Methodenartikel

Ein standardisiertes Verfahren des Verbandsmanagements bei toxischer epidermaler Nekrolyse

DOI:

10.3791/67566

⸱

14. März 2025

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1Nursing Department, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, 2Department of Dermatology, The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Hierbei handelt es sich um ein standardisiertes Verbandsprotokoll für Patienten mit toxischer epidermaler Nekrolyse. Dieses robuste Protokoll verwendet Silberionenverbände, die die Heilung beschleunigen und Schmerzen lindern sollen, wodurch Krankenhausaufenthalte minimiert werden.

Zusammenfassung

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Die toxische epidermale Nekrolyse (TEN) ist eine schwere kutane unerwünschte Arzneimittelwirkung mit hohen Mortalitätsraten, die eine spezialisierte Wundversorgung erfordert, um die epidermale Ablösung und die Bildung von Blasen zu behandeln. Diese Studie fasst ein standardisiertes Verbandsmanagementprotokoll zusammen, um den Heilungsprozess zu verbessern, Komplikationen zu reduzieren und den Patientenkomfort beim Verbandswechsel für TEN-Patienten zu verbessern. Das Protokoll legt den Schwerpunkt auf einen systematischen Ansatz für die Patientenvorbereitung, die Umweltkontrolle und die Verwendung von Verbandsmaterialien auf Silberionenbasis. Insbesondere integriert es sanfte Reinigungstechniken mit einer erwärmten Povidon-Jod-Kochsalzlösung, einer präzisen nekrotischen Gewebeentfernung und Silbersulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-Verbänden, um eine optimale Heilungsumgebung aufrechtzuerhalten. Die Wirksamkeit dieses Protokolls wurde durch eine retrospektive Analyse weiter validiert, die eine signifikante Verringerung des Beginns der Reepithelisierung, der Wundheilungszeit und der Krankenhausaufenthalte zeigte, was zu einer Verringerung der Schmerzen beim Verbandswechsel führte. Darüber hinaus bietet dieses Protokoll auch maßgeschneiderte Strategien für den Verbandswechsel in sensiblen Bereichen, um eine umfassende Versorgung zu gewährleisten. Das standardisierte Protokoll rationalisiert den Verbandsprozess und trägt zu einer effizienteren Zuweisung von Gesundheitsressourcen bei, indem es eine robuste Grundlage für die TEN-Behandlung schafft, die in der klinischen Praxis übernommen werden und die zukünftige Forschung beeinflussen kann.

Einleitung

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Die toxische epidermale Nekrolyse (TEN) ist eine schwere kutane unerwünschte Arzneimittelwirkung, die sich durch eine weit verbreitete epidermale Ablösung und Blasenbildung auszeichnet und eine erhöhte Anfälligkeit für Komplikationen wie Infektionen und Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts verleiht1. Diese Erkrankung führt ausnahmslos zu einer Vielzahl von Komplikationen, insbesondere zu Infektionen und Flüssigkeits- und Elektrolytungleichgewichten, wobei der Schweregrad von TEN untrennbar mit der Manifestation und dem Fortschreiten solcher Komplikationen verbunden ist. In der Literatur ist dokumentiert, dass die TEN-Sterblichkeitsraten zwischen 12 % und 30 % liegen2. Bei TEN sind Bereiche mit diffusem Erythem zu sehen, mit einzelnen Makulaläsionen an der Peripherie. Große, schlaffe Bläschen entstehen durch die Ablösung der Epidermis von der darunter liegenden Dermis. Die Dächer der Blasen verfärben sich nekrotisch und große 5 cm große Blätter zeigen die Entblößung der Epidermis3. Die wirksame Behandlung von TEN beruht auf dem sofortigen Absetzen des auslösenden Medikamentenschemas und einer sorgfältigen Wundversorgung4. Besonders hervorzuheben ist, dass die Wundversorgung eine zentrale Stellung im Behandlungsparadigma für TEN-Patienten einnimmt. Seine Hauptziele sind die Eindämmung des okkulten Flüssigkeitsverlusts, die Verhinderung des Auftretens einer Sepsis und die Förderung der Epithelregeneration5. Zu den übergeordneten Prinzipien der Wundversorgung gehören der Schutz der darunter liegenden exponierten Dermis, die Minderung des Infektionspotenzials, die Minderung des Risikos von Pigmentveränderungen und Narbenbildung sowie die Optimierung des Prozesses der Epithelreformierung. Genauer gesagt fällt die Wundversorgung in den Bereich des chirurgischen Debridements, und ihre operativen Modalitäten beinhalten die Auswahl von Debridement-Verfahren oder unterstützenden Verbänden. Dies bedeutet entweder die Exzision von abgelöstem und nekrotischem Epidermisgewebe oder die Beibehaltung lebensfähiger Epidermis als biologischer Verband, gefolgt von der Anwendung von unterstützenden Verbänden, um die epitheliale Reformation zu erleichtern4.

Die ausgedehnten Hautläsionen, die mit TEN in Verbindung gebracht werden, sind besonders anfällig für das Eindringen von Mikroben wie Bakterien, Pilzen und anderen Krankheitserregern6. Herkömmliche Verbände wie Gaze und Wattepads, weisen eine eingeschränkte Wasseraufnahmefähigkeit auf und neigen dazu, an den Wundoberflächen zu haften, was zu iatrogenen Traumata, verschlimmerten Schmerzen und Blutungen während des Verbandswechsels führt7. Diese Materialien sorgen für eine unzureichende Luftdurchlässigkeit, die die Wundheilung behindert8. Darüber hinaus sind herkömmliche Verbände bei der Vorbeugung und Behandlung von Infektionen unwirksam, was das Risiko einer Wundsepsis erhöht9. Ihre Unfähigkeit, die Wundheilung zu erleichtern, führt zu einer verlängerten Rekonvaleszenz, erhöhtem Unbehagen der Patienten und höheren Gesundheitskosten10.

Neuartige Verbände, wie z. B. Zinkoxid-Talkumpuderwickel und Silberionenverbände, wurden für das TEN-Managementuntersucht 11. Insbesondere Silbersulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-Verbandsverband, ein typischer Silberionenverband, der die Freisetzung von Silbersulfadiazin aufrechterhält, hat sich als vielversprechend erwiesen, um einen angemessenen antibakteriellen Spiegel aufrechtzuerhalten, eine feuchte Heilungsumgebung zu fördern und Reizungen und Schmerzen während des Verbandwechsels zu verringern 12,13,14,15. Jüngste Studien deuten darauf hin, dass Silbersulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-Verbände die Heilungszeit, die Infektionsraten und die Beschwerden des Patienten im Vergleich zu herkömmlichen Verbänden reduzieren können16,17. Für TEN-Patienten müssen jedoch noch standardisierte Verbandswechselprotokolle entwickelt werden.

Derzeit fehlen standardisierte Protokolle für die Wundversorgung von Patienten mit toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN). Darüber hinaus unterscheiden sich die Wundbehandlungspraktiken zwischen den verschiedenen medizinischen Einheiten. Die Etablierung eines standardisierten Wundmanagements für TEN-Patienten stellt daher eine wesentliche, aber unerfüllte klinische Prioritätdar 18. Das primäre Ziel dieser Forschung ist es, die Verfahren zum Wundverbandswechsel für TEN-Patienten zu standardisieren. Konkret wird versucht, die Wundheilungszeit zwischen zwei verschiedenen Verbandswechselschemata zu vergleichen: Eines konzentriert sich auf den Silbersulfadiazin-Liposomen-Hydrokolloid-Verband und das andere ist der konventionelle Verbandwechselansatz. Das sekundäre Ziel ist es, die Wirksamkeit von Silbersulfadiazin-Liposomen-Hydrokolloid-Verbänden bei der Erleichterung der Wundheilung bei diesen Patienten zu untersuchen.

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Protokoll

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Alle in dieser Studie durchgeführten Verfahren entsprechen den ethischen Standards des First Affiliated Hospital der Chongqing Medical University und der Deklaration von Helsinki und ihren späteren Änderungen oder ähnlichen moralischen Standards. Diese Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Universität Chongqing genehmigt (Nummer: 2024-155-01), Die Teilnehmer wurden vor Beginn der Studie über den Ablauf, den Inhalt und mögliche medizinische Phänomene informiert, um ihr Recht auf Wissen zu gewährleisten. Die Patienten und ihre Angehörigen wurden konsultiert, um ihre Bereitschaft zur Teilnahme an den Studienaktivitäten zu ermitteln. Vor der Aufnahme dieses Patienten wurde seine Einverständniserklärung für die Verwendung von Fotos und die Teilnahme an dieser Studie eingeholt. Dieses Verbandsmanagementprotokoll wurde in erster Linie für Patienten entwickelt, bei denen TEN diagnostiziert wurde. Dieses Protokoll ist jedoch auch für Patienten mit ausgedehnten Körperbereichen der Epidermolyse anwendbar, wie z. B. Pemphigus, bullöses Pemphigoid und Epidermolysis bullös.

1. Vorbereitungen

  1. Vorbereitung auf die Umwelt
    1. Den Patienten in einem einzigen Raum mit Schutzisolierung unterbringen und bei 25-28 °C und 40-50 % Luftfeuchtigkeit halten, mit täglicher UV-Bestrahlung und Beatmung. Stellen Sie einen Ferninfrarotgrill 30-50 cm vom Patienten entfernt für 30-60 Minuten auf, um das Trauma zu behandeln. Lassen Sie sie ihre Position für eine optimale Belichtung anpassen.
    2. Desinfizieren Sie den Raum, einschließlich des Bodens und des Bettes, zweimal täglich mit einer Chlorlösung von 500 mg/l.
    3. Stellen Sie sicher, dass es sich bei dem Bett um eine aufblasbare Matratze gegen Dekubitus mit sterilen Laken, sterilen Wattepads und Einweg-Stilleinlagen handelt. Verwenden Sie während des Verbandswechsels eine Ganzkörper-Expositionstherapie mit desinfizierten Bettgestellen, um das Abstreifen der Epidermis zu minimieren.
      HINWEIS: Es wurden Einweg-Stilleinlagen verwendet, um das Eindringen von Flüssigkeit zu verhindern.
  2. Vorbereitung des Patienten
    1. Bei bettlägerigen Patienten sollten Sie lokalisierte Hautrisse vorsichtig abspülen und verbinden, ohne sie vom Bett zu bewegen.
    2. Für ambulante Patienten, die am Krankenbett stehen können, legen Sie einen Beutel für medizinische Abfälle unter ihre Füße, um sicherzustellen, dass Müll und Flüssigkeiten gesammelt und gespült werden.
      HINWEIS: Diese Vorsichtsmaßnahme verhindert, dass der Stationsboden durch Spülflüssigkeit nass wird.
  3. Materialaufbereitung
    1. Halten Sie wichtige Gegenstände bereit, darunter einen Behandlungswagen, sterile Mullrollen, Handschuhe (sowohl sterile als auch Folienhandschuhe), leere Nadeln, einen Verbandswickelkasten mit steriler Schere und medizinische Tupfer.
      1. Stellen Sie sicher, dass die Verbandswechselbox große und kleine Mullblöcke, Bactroban-Salbe, Fu-Fang-Beinwellöl, Povidon-Jod, 0,9 % Natriumchlorid in 500-ml-Flaschen, Silbersulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-Verbände, rb-bFGF, sterile Wattepads, Bettbezüge, Kissenbezüge und Vaselineölgaze enthält.
    2. Halten Sie persönliche Schutzausrüstung bereit: sterile Einweg-OP-Kittel, Mützen, Schuhüberzieher, Masken sowie Müllsäcke für den Haushalt und medizinische Zwecke.

2. Hautreinigung und Desinfektion

  1. Bereiten Sie die Reinigungslösung vor, indem Sie Povidon-Jod mit Kochsalzlösung in Flaschen im Verhältnis 1:9 mischen. Die Mischung in heißem Wasser auf eine Temperatur von ca. 35 °C erwärmen.
    HINWEIS: Die Temperatur der Mischung sollte sich nach dem Komfort des Patienten richten. Iodophor wirkt in erster Linie als Desinfektions- und Sterilisationsmittel. Wenn ein Patient allergisch gegen Jodophor ist, kann seine Anwendung je nach Schwere der Allergie selektiv in Betracht gezogen werden. Dennoch kann Chlorhexidin als Alternative dienen.
  2. Beurteilen Sie den Zustand des Patienten, um sicherzustellen, dass die Reinigungstechnik geeignet ist.
  3. Entfernen Sie den vorherigen Verband, indem Sie ihn mit Ozonwasser befeuchten, um die Ablösung von der Haut zu erleichtern.
  4. Reinigen Sie den gesamten Körper des Patienten mit der vorbereiteten Povidon-Jod-Kochsalzlösung und trocknen Sie die Haut des Patienten vorsichtig mit einer großen sterilen Gaze ab.
    1. Für den ersten Verbandswechsel spülen Sie den Läsionsbereich mit der Povidon-Jod-Kochsalzlösung.
      HINWEIS: Es ist nicht erforderlich, die gesamte nekrotische Epidermis vollständig zu entfernen. Warten Sie einfach, bis sie auf natürliche Weise abfallen. Wenn der Verband beim Entfernen früherer Verbände fest an der Haut haftet, vermeiden Sie eine gewaltsame Trennung, um eine Beschädigung des empfindlichen Epithels des Neugeborenen zu vermeiden.
  5. Verwenden Sie während des gesamten Prozesses Ferninfrarot-Wärmerückhaltevorrichtungen, um den Patienten zu erwärmen und vor Kältezu schützen 19.

3. Verfahren zum Verbandswechsel

  1. Verbandswechsel im Erythem- und Bullae-Stadium
    HINWEIS: Bewahren Sie die Integrität der Haut, um die Schutzbarriere zu verbessern und sekundäre Hautinfektionen zu verhindern. Vermeiden Sie die gewaltsame Entfernung ausgedehnter Blasen und gelockerter Epidermis; Lassen Sie sie an Ort und Stelle, um als biologische Verbände zu dienen.
    1. In Fällen, in denen die Epidermis abgestoßen wurde und Ablagerungen vorhanden sind, entfernen Sie vorsichtig nekrotisches Gewebe und Ablagerungen, die sich leicht und ohne Gewalt lösen lassen.
      HINWEIS: In Schritt 2.3, wenn der vorherige Verband mit Ozonwasser befeuchtet wird, würde sich die nekrotische, abgelöste Epidermis mit dem Entfernen der Gaze lösen oder kann vorsichtig von Hand entfernt werden.
    2. Bewahren Sie das ungeschälte Hautgewebe auf (die gerissene Epidermis, die nicht zusammen mit der Gaze entfernt werden kann). Verwenden Sie eine sterilisierte Schere, um loses oder abblätterndes Hautgewebe zu entfernen.
    3. Lassen Sie kleine Bullae und solche mit minimalem Exsudat unbehandelt und lassen Sie die Bullae-Wand für eine natürliche Resorption intakt.
    4. Bei großen Bullae mit einem Durchmesser von >2 cm, die mit Flüssigkeit gefüllt sind, verwenden Sie Iodophor zur Sterilisation. Verwenden Sie dann eine sterile 2-ml-Spritze, um die Flüssigkeit durch eine niedrige Punktion aus den Bullae zu aspirieren, und senden Sie die Flüssigkeit für Bakterien- und Pilzkulturen. Alternativ können Sie mit einer chirurgischen Klinge einen kleinen Schnitt am tiefsten Punkt der Blasen machen, um eine natürliche Drainage zu gewährleisten.
    5. Mit steriler Gaze überziehen.
  2. Verbandswechsel in der Peeling-Phase
    1. Vergewissern Sie sich, dass die Epidermis des Patienten locker und abgeblättert ist, mit der damit verbundenen Exsudation und erhöhten Schmerzen.
    2. Verwenden Sie die numerische Bewertungsskala, um das Schmerzniveau des Patienten zu beurteilen.
    3. Um die Beschwerden zu lindern, verabreichen Sie 30 Minuten vor dem Verbandswechsel 100 mg Tramadol intramuskulär.
    4. Messen Sie die Abmessungen und die Kontur der Hautläsion, um die geeignete Verbandsgröße zu bestimmen.
    5. Tragen Sie einen Silbersulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-Verband auf, der eine vollständige Abdeckung gewährleistet und 0,5 bis 1 cm über den Wundrand hinaus reicht.
    6. Tränken Sie einen großen sterilen Mullblock mit Beinwellöl und Bactroban-Salbe und legen Sie ihn auf den Silberionenverband.
    7. Mit steriler Gaze überziehen und mit sterilen Wattepads sichern.
      HINWEIS: Vermeiden Sie die Verwendung von Bändern, die direkt auf der Haut haften und die Haut beim Verbandswechsel zerreißen. Stattdessen sollten sterile Wattepads, wie Kleidung, den ganzen Körper bedecken.
  3. Verbandswechsel in der Reepithelisierungsphase
    1. Beachten Sie, dass sich die Haut in der Reepithelisierungsphase befindet und eine Tendenz zur Heilung zeigt, aber brüchig bleibt.
    2. Beenden Sie die Verwendung von Silbersulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-Verbänden und wechseln Sie zu rb-bFGF, um den Heilungsprozess zu beschleunigen.
      HINWEIS: Schützen Sie das neu gebildete Hautgewebe, indem Sie Handlungen vermeiden, die zu Ziehen, Ziehen oder Zerren führen könnten.
    3. Implementieren Sie einen zweistündlichen axialen Umsatz, um das Risiko der Entwicklung von Druckgeschwüren aufgrund eines anhaltenden Anpressdrucks zu verringern.

4. Wirksamkeit und Anzahl der Verbandswechsel

  1. Bei starkem Exsudat den Verband 1-2x täglich wechseln. Ist das Exsudat hingegen spärlich, wechseln Sie den Verband alle 2-3 Tage.
  2. Die drei oben genannten Stadien könnten gleichzeitig existieren. Überwachen Sie den Hautzustand des Patienten und passen Sie die Pflegeverfahren an, um den Heilungsprozess effektiv zu unterstützen.
  3. Überwachen Sie das Exsudat aus kutanen Läsionen genau und dokumentieren Sie dessen Volumen, Farbe und Geruch. Wiederholen Sie bei Bedarf die vorherigen Verfahren. Halten Sie sich beim Verbandswechsel an das folgende standardisierte Protokoll: Erstdesinfektion, anschließende Reinigung, gründliches Trocknen und Anlegen eines neuen Verbandes.

5. Verbandswechsel an bestimmten Standorten

  1. Mund und Lippen
    1. Um orale Beschwerden zu lindern, verwenden Sie eine 5%ige Natriumbicarbonatlösung und Lidocain zum Gurgeln.
    2. Tragen Sie eine dicke Bactrim- oder Erythromycin-Salbe auf die Lippen auf, um eine lokale antiseptische und schützende Wirkung zu erzielen.
    3. Mundhygiene-Praktiken
      1. Raten Sie den Patienten, ihre Lippen nicht über längere Zeit geschlossen zu halten.
      2. Ermutigen Sie die Patienten, den Mund häufig zu öffnen, um das Risiko von sekundären Rissen zu verringern und die Heilung zu fördern.
  2. Augenbereich
    1. In Fällen, in denen ein Patient Augensymptome aufweist, raten Sie ihm, einen Augenarzt zu konsultieren, um den Zustand zu beurteilen.
    2. Spülen Sie den Bindehautsack des Augenlids täglich mit 0,9 % Natriumchlorid, um die Sauberkeit zu erhalten.
    3. Reinigen Sie das Auge umgehend von Pseudomembranen und Entzündungssekreten mit sterilen Wattestäbchen.
    4. Verabreichen Sie Tobramycin und Levofloxacin Augentropfen 4x täglich zur Behandlung von Augeninfektionen und Entzündungen.
    5. Bedecken Sie beide Augen mit Vaseline-Gaze für einen Patienten, der nicht in der Lage ist, die Augen zu schließen.
      HINWEIS: Für regelmäßige Patienten wird auch empfohlen, beide Augen regelmäßig mit Vaseline-Gaze zu bedecken.
  3. Perineum
    1. Führen Sie eine tägliche Dammspülung mit einer Kochsalzlösung durch, um die Hygiene zu gewährleisten.
    2. Tragen Sie nach der Irrigation Silbersulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-Verbände auf die betroffenen Hautläsionen auf.
    3. Wickeln Sie die Stelle mit Beinwellölgaze ein.
    4. Raten Sie männlichen Patienten, Beinwellölgaze zu verwenden, um den Penis vom Hodensack zu trennen, um Adhäsionen zu verhindern und die Heilung zu erleichtern.

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Ergebnisse

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Wir haben die Ergebnisse dieser neuen Methode (basierend auf Silbersulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-Verbänden) retrospektiv mit der konventionellen Methode (bei der keine Silbersulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-Verbände, Verbände oder sterilen Wattepads verwendet wurden) in den Jahren 2023-2024 verglichen. Sechzig Patienten mit toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN) aus der Dermatologischen Abteilung des First Affiliated Hospital der Chongqing Medical University wurden für die statistische Analyse aufgenommen. Mittelwerte, Sta...

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Diskussion

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TEN ist eine seltene, aber verheerende Arzneimittelreaktion, die durch eine ausgedehnte Hautablösung gekennzeichnet ist, die mehr als 30 % der Körperoberfläche und der Schleimhäute betrifft18. TEN ist mit schweren Komplikationen wie Sepsis mit einer Mortalitätsrate von 14 % bis 30 % verbunden. Es wurde berichtet, dass die Mortalität stark mit den Bereichen der abgelösten Haut zusammenhängt, da die weit verbreiteten Hautbullen das Infektionsrisiko durch den Verlust...

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Offenlegungen

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Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
0,9% NatriumchloridSOUTHWEST PHARMACEUTICAL Co., Ltd.
Bactroban SalbeTianjin Shike Pharmaceutial Co., Ltd.
Einweg-Medical-Kit (eine Verbandswechselbox mit steriler Schere)Zhende Medical Co., Ltd.GB/T HYA-15
Fu Fang BeinwellölJian Min Ji Tuan Ye KaiTaiGuoYao Co.,Ltd.
Medizin  TupferZhende Medical Co., Ltd.
Vaseline Öl GazeHenan PiaoAn Group Co., Ltd.
Povidon-JodSHANDOING LIERKANG TECHOLOGY Co.,Ltd.
rb-bFGFZHU HAi Yi SHENG  Verifizierter Lieferant - BIOLOGISCH MEDIZINISCH Co., Ltd.
Silber-Sulfadiazin-Lipid-Hydrokolloid-VerbändeLABORATOIRES URO3546895089623
Sterile Einweg-OP-Handschuhe aus Gummi (sowohl steril als auch Film)SHANDOING YU YUAN RBBER GLOVES Co.,LTDGB/T 7543-2020
Sterile Dosierspritze zum Einmalgebrauch (leere Nadeln)SHANDON WEIGAO GROUP MEDICAL POLYER Co.,LTDGB/T
20142140076sterile MullrollenZhende Medical Co.,Ltd.
GBZ200443856926515436841GB20153140848GBS10980776959385745812

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