Dieses Protokoll stellt die Behandlung von gastroösophagealen Varizen (GEVs) mit endoskopischer Injektionssverödung mit Hilfe von Cyanacrylat und Clips (CISC) vor, die die Wirksamkeit der Sklerotherapie verbessern und Komplikationen reduzieren kann.
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Methodenartikel
Endoskopische Injektionsverödung mit Hilfe von Cyanacrylat und Clips bei gastroösophagealen Varizen
* These authors contributed equally
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Gastroösophageale Varizenblutungen (GEVB) sind die häufigste Komplikation der Leberzirrhose und die häufigste Todesursache bei Patienten mit Leberzirrhose. Die traditionelle endoskopische Sklerotherapie wird häufig zur Behandlung von Krampfaderblutungen eingesetzt. Es hat jedoch immer noch eine hohe Rate an Nachblutungen und kann Ulzerationen, Verengungen oder Perforationen der Speiseröhre verursachen. Hier stellen wir eine Sklerotherapiemethode, die endoskopische Injektionsverödung mit Hilfe von Cyanoacrylat und Clips (CISC), als praktikables und sicheres Verfahren bei gastroösophagealen Varizen (GEVs) vor. Bei der Methode werden Clips verwendet, um die orale Seite (Ausflussvene) von GEVs zu blockieren, Lauromacrogol zur Sklerose des Hauptkörpers von GEVs und Cyanacrylat zum Verschluss der Einstichstelle an der Analseite (Einflussvene) von GEVs. Zur Veranschaulichung des Verfahrens vor dem CISC wird ein Fall eines 47-jährigen männlichen Patienten mit GEVB vorgestellt. In diesem Fall war CISC bei der Behandlung von gastroösophagealen Varizenblutungen wirksam. Wir schlagen vor, dass CISC als erste Option für die klinische endoskopische Blutstillung in Betracht gezogen werden kann.
Einleitung
Gastroösophageale Varizen (GEVs) sind eine häufige, aber signifikante Komplikation der Leberzirrhose mit portaler Hypertonie. Die Ruptur von GEVs kann zu akuten Blutungen führen, die die häufigste tödliche Komplikation der Zirrhose1 sind. Die häufigste Behandlung von gastroösophagealen Varizenblutungen (GEVB) ist die endoskopische Hämostase2, einschließlich der endoskopischen Varizenligatur (EVL), der endoskopischen Injektionsverödung (EIS) und der endoskopischen Injektion von n-Butyl-2-cyanacrylat.
Die endoskopische Injektionssklerotherapie (EIS) wird seit Mitte der 1970er Jahre zur Behandlung von GEVs eingesetzt. Es kann eine sterile Entzündung der Gefäße verursachen, die bei der lokalen Obliteration und Sklerose von GEVswirksam ist 3. Im Vergleich zur EVL hat die EIS ein höheres Risiko für Nachblutungen und Komplikationen. Eine Metaanalyse4, an der 1236 Patienten mit Varizenblutungen der Speiseröhre teilnahmen, hatte zuvor gezeigt, dass die Nachblutungsrate in der EVL-Gruppe niedriger ist als in der EIS-Gruppe (RR = 0,68, 95%CI: 0,57 ~ 0,81). Die Gesamtnachblutungsrate in der EVL-Gruppe betrug 21,7 %, in der EIS-Gruppe 33,1 % (Die mittlere Nachbeobachtungszeit lag zwischen 6 und 34 Monaten). Die Komplikationsrate (Ulzerationen, Strikturen und Perforationen) war in der EVL-Gruppe ebenfalls niedriger als in der EIS-Gruppe (RR = 0,28; 95%CI: 0,13-0,58).
Im Jahr 1986 setzten Soehendra et al. erstmals eine endoskopische Injektion von n-2-Butylcyanacrylat zur Behandlung von Magenvarizenein 5. Die Injektion von Cyanacrylat wird inzwischen als Standardbehandlung für isolierte Magenvarizen vom Typ 1 (IGV1) und gastroösophageale Varizen vom Typ 2 (GOV2) empfohlen6. Cyanacrylat kann bei Kontakt mit Blut schnell polymerisieren und die Blutung sofort stoppen, kann aber das Risiko einer Eileiterembolie erhöhen (6 von 140 Patienten (4,3 %))3,7,8.
Die Titanklammern sind nützlich für die Behandlung von nichtvarizenalen Blutungen des oberen Gastrointestinaltrakts9, die das Gefäß durch ein mechanisches Verfahren ohne zusätzliche Gewebeschädigung verstopfen können10. Clips wurden in letzter Zeit auch bei Krampfaderblutungen untersucht und eingesetzt, aber sie können nur als vorübergehende Blutstillungsmethode verwendet werden 11,12.
Um die Wirksamkeit von EIS zu erhöhen, haben wir in den letzten zwei Jahren an der Entwicklung einer CISC-Methode zur Behandlung von GEVs gearbeitet. Bei dieser Methode werden Clips verwendet, um die orale Seite (Ausflussvene) von GEVs zu blockieren, Lauromakrogol zur Verödung der Anastomosenäste von GEVs und Cyanacrylat zum Verschluss der Einstichstelle an der Analseite (Zuflussvene) von GEVs, was in Abbildung 1 dargestellt ist. Dieses Verfahren gilt für Patienten mit GEVB (aktive Blutungen oder hohes Blutungsrisiko), einschließlich Ösophagusvarizen (EV), gastroösophagealen Varizen Typ 1 (GOV 1) oder gastroösophagealen Varizen Typ 2 (GOV 2), die durch CT-Scan und Gastroskopie diagnostiziert werden. Patienten mit Kontraindikationen für eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts, eine nicht korrigierbare diffuse intravaskuläre Gerinnung (DIC) oder ein Multiorgan-Dysfunktionssyndrom (MODS) oder eine Allergie gegen Cyanacrylat oder Lauromakrogol sind für dieses Verfahren nicht geeignet.
Präsentation des Falles:
Ein 47-jähriger Mann mit einer 20-jährigen Vorgeschichte von Hepatitis-B-Leberzirrhose wurde in das Second Affiliated Hospital der Soochow University verlegt, wo er sich am 1. Januar 2023 mit Hämatemesis und Melena vorstellte. CT und Gastroskopie bestätigten die Leberzirrhose, die Splenomegalie, den Aszites und die gastroösophagealen Varizen (Abbildung 2). Bei der CT-Untersuchung wurden keine Hinweise auf einen portosystemischen Gefäßshunt beobachtet. Im Jahr 2002 unterzog er sich einer Milzembolisation wegen Splenomegalie und Hypersplenismus. Von da an wurde er 20 Jahre lang mit einer antiviralen Therapie und Propranolol behandelt. Nach der Aufnahme lag sein Child-Pugh-Score bei 7 und sein MELD-Score bei 12.
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Protokoll
Das Verfahren wurde vom Second Affiliated Hospital der Soochow University ethisch genehmigt und von diesem Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Zulassungsnummer lautet JD-LJ-2023-005-01.
1. Präoperative Vorbereitung
- Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage oder Seitenlage. Stellen Sie sicher, dass der Patient unter Vollnarkose mit trachealer Intubation steht.
2. Endoskopische Eingriffe
- Blockieren der Abflussvarizen mit Klammern
- Verwenden Sie Titanclips, um die orale Seite (Abflussvene) der gastroösophagealen Varizen zu blockieren, um den Blutfluss zu verlangsamen oder zu unterbrechen. Für diesen speziellen Fall wurden immer 3-4 Clips verwendet.
- Sklerotherapie und Cyanacrylat-Injektion
- Führen Sie vor der Verödung eine 23 G Nadel in die Krampfadern ein. Die Einstichstelle sollte auf der Analseite (Zuflussvene) der Krampfadern (der Kardia, des Fundus des Magens oder der unteren Speiseröhre) gewählt werden.
- Injizieren Sie eine Mischung aus Lauromakrobol und Methylenblau in die Vene. Die Menge an Lauromakrogol hängt vom Durchmesser und der Länge der Vene ab.
- Injizieren Sie das Cyanacrylat durch dieselbe Nadel, um die Einstichstelle nach der Lauromakrogol-Sklerotherapie zu verschließen.
- Inspektion
- Kontrollieren Sie Speiseröhre und Magen erneut endoskopisch, um sicherzustellen, dass sich alle Krampfadern blau verfärbt haben, was bedeutet, dass die CISC erfolgreich abgeschlossen wurde.
- Bei unvollständig sklerotischen Krampfadern führen Sie zusätzliche Injektionen durch, indem Sie die gleichen Schritte wie oben befolgen, bis alle Krampfadern blau werden.
3. Nachsorge
- Behandeln Sie den Patienten nach dem CISC-Verfahren drei Tage lang mit Ceftizoxim, Ornidazol und Esomeprazol, um Infektionen und erneute Blutungen zu verhindern.
- Lassen Sie den Patienten am postoperativen Tag 2 mit einer flüssigen Diät beginnen.
- Entlassen Sie den Patienten an Tag 4.
- Verfolgen Sie die Patienten, indem Sie die Magenspiegelung nach 3 Monaten und 12 Monaten nach der Entlassung wiederholen, um sicherzustellen, dass alle Varizen erfolgreich beseitigt wurden. Unvollständig sklerosierte Varizen und rezidivierende Varizen wurden wie bisher behandelt.
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Ergebnisse
Bei dem Verfahren wurden drei Clips, 40 ml Lauromokrobol und 3,5 ml Cyanacrylat, verwendet. Endoskopische Untersuchungen wurden 3 Monate und 1 Jahr nach der Entlassung durchgeführt, die eine glatte und flache Ösophagusschleimhaut ohne gewundene Venenvorsprünge zeigten. Man kann mit Sicherheit sagen, dass die Eliminationsrate der Varizen nahezu 100 % erreichte (Abbildung 3). Es gab kein Wiederauftreten der Blutungen und während der Nachbeobachtung traten keine schwerwiegenden Komplikationen a...
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Diskussion
Sowohl EIS- als auch endoskopische Cyanacrylat-Injektionen sind sichere und wirksame Behandlungen für GEVB. Es gibt jedoch bei jeder Technik Komplikationen wie Ulzerationen, Strikturen und distale Embolien 6,13. Um diese Komplikationen zu reduzieren und die Erfolgsrate der Blutstillung zu erhöhen, wurden verschiedene neuartige Verfahren vorgestellt. In jüngster Zeit wurde berichtet, dass Clips zur Unterstützung endoskopischer Inj...
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Offenlegungen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Danksagungen
Diese Studie wurde von der Suzhou Municipal Health and Family Planning Commission No. GSWS2022033.
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L/I | |
| Titan Clips | Micro-Tech(Nanjing)Co., Ltd. | ROCC-D-26-195 | |
| Lauromacrogol Injektion | Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd. | ||
| Methylthioniniumchlorid-Injektion | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTD | H32024827 | |
| Gewebekleber | B. Braun Surgical S.A | . 1050060 | |
| Injektionskatheter für die Therapie, | Boston Scientific Corporation |
Referenzen
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Nachdrucke und Genehmigungen
