Neue Thrombektomietechnik bei Pfortaderthrombose bei Lebertransplantation

Zusammenfassung

Die Pfortaderthrombose (PVT) ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit portaler Hypertonie infolge einer Lebererkrankung im Endstadium. In bestimmten Fällen kann PVT eine Kontraindikation für eine Lebertransplantation sein. Wir haben einen neuartigen Ansatz für die Behandlung von PVT-Fällen entwickelt, bei denen der Hauptstamm der Pfortader vollständig verschlossen wird.

Zusammenfassung

Eine Pfortaderthrombose tritt bei etwa 5-16% der Patienten mit Lebererkrankung im Endstadium auf, die sich einer Lebertransplantation unterziehen. In diesem Bericht beschreiben wir einen neuen Operationsansatz, der sich in unserem Zentrum etabliert hat. Zwei Patienten mit einer totalen Thrombose des Hauptstamms der Pfortader wurden derzeit behandelt. Kurz gesagt, die Pfortader wurde so kaudal präpariert, wie es nötig war, um einen Bereich ohne Thrombus zu erreichen und ihren kranialen Teil in der Nähe der Leber zu verschließen. Die Inzision der Pfortader erfolgte dann, ohne den Thrombus zu durchtrennen und die Pfortaderwand umzukehren, wobei sie vorsichtig vom Thrombus befreit wurde, bis sie vollständig entfernt wurde und an der nativen Leber befestigt blieb. Mit dieser neuen Thrombektomietechnik erreichten wir in beiden Fällen einen hervorragenden Pfortaderfluss, da der Thrombus nicht frakturiert und vollständig entfernt wurde, was zu einer optimalen Reperfusion des Lebertransplantats führte. Beide Patienten wurden Tage nach der Lebertransplantation einer Kontroll-CT-Untersuchung des Abdomens unterzogen, bei der keine Restthromben und ein ausgezeichneter Pfortaderfluss im Transplantat beobachtet wurden. Diese neuartige Thrombektomietechnik scheint sicher und machbar zu sein, obwohl weitere Erfahrungen erforderlich sind, um ihre langfristigen Ergebnisse zu bewerten.

Einleitung

Die Pfortader ist eine wichtige Struktur im Körper, die etwa 75 % des Blutes aus dem Magen-Darm-Trakt und der Milz zur Leber transportiert¹. Bei Patienten mit fortgeschrittenen Lebererkrankungen kann sich eine Pfortaderthrombose entwickeln, die in der Bildung von Blutgerinnseln in der Vene besteht und den Blutfluss behindert². Die Pfortaderthrombose (PVT) ist eine komplexe Komplikation, die bei der Lebertransplantation eine große Herausforderung darstellt³. Um ein optimales Transplantat- und Überleben des Patienten zu gewährleisten, ist es wichtig, einen guten portalen Zufluss^{aufrechtzuerhalten 1,3}.

Die Pfortaderthrombose kann als akut oder chronisch klassifiziert und nach dem Ausmaß der Venenbeteiligung kategorisiert^{werden 4}. Unter den zahlreichen PVT-Kategorisierungen wird die Yerdel-Klassifikation häufig als Leitfaden für chirurgische Ansätze bei der Lebertransplantation verwendet (Tabelle 1)⁴. Sie besteht aus vier Kategorien: beschränkt auf den Hauptstamm der Pfortader und betrifft weniger als 50 % seines Lumens; Grad 1 mit mehr als 50 % verschlossenem Lumen, einschließlich vollständiger Obstruktion des Hauptpfortaderstamms; vollständige Obstruktion der Pfortader und des proximalen Teils der Vena mesenterica superior; Thrombose des gesamten venösen Splanchnikussystems mit Entwicklung großer oder kleiner Kollateralen ^3,4.

Intraoperativ kann die Yerdel Grad I/II oder frühe PVT mit einer einfachen Thrombektomie (Durchtrennen der Vene und des Thrombus zusammen mit einer Eversion der Venenwand und Entfernung des Thrombus mit Hilfe eines Nadelhalters) oder sogar einer Thromboendovenektomie (Resektion des betroffenen Teils der Vene mit dem Thrombus) behandelt ^{werden1, 5}. Aufbereitung Zu den Komplikationen bei diesen beiden Techniken (traditionelle Thrombektomie und Thromboendovenektomie) gehören jedoch eine Thrombusfragmentierung, eine unvollständige Entfernung oder Venenverletzungen in anatomisch schwierigen Positionen, wie z. B. dem retropankreatischen Teil der Pfortader⁵.

Die PVT Yerdel Grad III kann andere Techniken erfordern, wie z. B. ein Sprungtransplantat aus der Vena mesenterica superior oder der Vena splenica². Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass Krampfadern oft dünne Wände haben, was die Handhabung während der Anastomose erschwert ^2,6. Bei einem Sprungtransplantat aus der Vena mesenterica superior müssen wir zuerst das vom Leichenspender gewonnene venöse Transplantat durch das transversale Mesokolon führen und es anatomisch gerade in Richtung der Pfortader platzieren, um eine Kompression oder ein Abknicken zu vermeiden ⁶. Danach wird die Vena mesenterica superior isoliert, um die Gefäßkontrolle zu verbessern. Nach dem Einklemmen der Vene wird eine End-to-Side-Anastomose der Vena mesenterica superior und des venösen Transplantats durchgeführt⁵. Die Operation wird dann mit einer End-to-End-Anastomose des Venentransplantats und der Pfortader des Lebertransplantats^{abgeschlossen 6}.

Der Grad IV stellt eine große Herausforderung dar, abhängig vom Vorliegen von portosystemischen Shunts, einer vergrößerten linken Magenvene oder pericholedokhalen Varizen ^3,6. Zu den besten Optionen gehören eine Renoportal-Anastomose, wenn ein großer splenorenaler Shunt vorliegt, oder eine direkte Anastomose zwischen dem Transplantat und einer vergrößerten Seitenvene⁴. In Fällen, in denen mit diesen Maßnahmen kein adäquater portaler Zufluss erreicht werden kann, kann eine multiviszerale Transplantation die beste Option^{sein 6}.

Diese neue Technik sorgt für ein geringeres Risiko einer Thrombusfragmentierung, einer unvollständigen Entfernung oder einer Venenverletzung⁵. Die behutsame Durchführung dieser Technik kann in ausgewählten Fällen eine integrale Entfernung des Thrombus garantieren, daher haben wir diese neue Art der Thrombektomie^{entwickelt 6}.

Es werden zwei Fälle von Pfortaderthrombosen Grad II vorgestellt, bei denen eine neue Technik zur Thrombektomie angewendet wurde.

Fall 1: Bei einem 64-jährigen Mann wurde eine Leberzirrhose mit hepatozellulärem Karzinom diagnostiziert. Als Komplikation der Lebererkrankung stellte er sich mit einer Leberenzephalopathie und Aszites vor. Der Patient hatte in der Vergangenheit starken Alkoholkonsum gehabt, der zu einer Leberzirrhose führte. Laboruntersuchungen ergaben einen MELD-Na (Model of End-Stage Liver Disease-Sodium) Score von 17 und CHILD-PUGH Klasse C11. Die triphasische dynamische kontrastmittelverstärkte abdominale Computertomographie (CT) zeigte eine hämatische Thrombose des Hauptstamms sowie des rechten und linken Astes der Pfortader (Abbildung 1).

Fall 2: Ein 37-jähriger Mann stellte sich mit primär sklerosierender Cholangitis vor, die zu einer Zirrhose führte. Als Komplikation der Lebererkrankung stellte er sich mit akutem bis chronischem Leberversagen vor, das durch eine spontane bakterielle Bauchfellentzündung ausgelöst wurde und zu Leberenzephalopathie, Aszites und hepatorenalem Syndrom führte. Laboruntersuchungen ergaben einen MELD-Na-Score von 36 und CHILD-PUGH Klasse C11. Eine triphasische dynamische kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung des Abdomens zeigte eine chronische hämatische Thrombose im Hauptstamm der Pfortader, die sich bis zu den intrahepatischen Ästen erstreckte, die teilweise rekanalisiert wurden (Abbildung 2).

Protokoll

Die Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung für die Operation und die Verwendung medizinischer Daten für wissenschaftliche Zwecke. Diese Forschung wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und vom Ethikausschuss für Humanforschung der örtlichen Institution und dem Institutional Review Board genehmigt. Zur Darstellung und Erläuterung des Protokolls stellen wir zwei Fallberichte von PVT Grad II vor, die mit einer neuartigen Thrombektomietechnik behandelt wurden.

1. Präoperatives Verfahren

1. Verbieten Sie dem Patienten, 8 Stunden vor der Operation zu essen und zu trinken.
2. Verwenden Sie eine tracheale Intubation unter Vollnarkose. Legen Sie einen zentralen Venenkatheter, einen Swan-Ganz-Katheter und einen intraarteriellen Druckkatheter an.
3. Sterilisieren Sie die Haut mit einem Peeling auf 2% Clorhexidin-Basis. Legen Sie sterile Handtücher auf die Verbindung zwischen den Brustwarzen, die Symphyse des Schambeins, die rechte Mittelaxilläre und die linke Mittelklavikularlinie.

2. Chirurgie

1. Führen Sie einen umgekehrten Makuuchi-Schnitt durch und befreien Sie die Leber von allen Bändern. Beginnen Sie mit der Dissektion des hepatischen Hilums und der Ligatur der Leberarterie und des Gallengangs, isolieren Sie die Pfortader im Leberstiel und individualisieren Sie die rechte und linke Lebervene.
2. Setzen Sie die Isolierung der Pfortader fort und ligieren Sie alle Kollateralen so lange wie möglich kaudal, bis die linke Magenvene oder sogar der retropankreatische Teil der Vene erreicht ist.
3. Sobald die Pfortader isoliert ist, legen Sie eine deutsche Klemme an oder ligieren Sie die rechte und linke Pfortader, um den Thrombus innerhalb der Vene zu stabilisieren, um eine kontrolliertere und einfachere Thrombektomie zu ermöglichen (Abbildung 3A).
   HINWEIS: Bei der traditionellen Technik wird die Vene entlang des Thrombus durchtrennt.
4. Führen Sie eine Gefäßschlaufe zweimal als Tourniquet so kaudal wie möglich ein, um die Blutstillung zu verbessern und übermäßige Blutungen während der Thrombektomie zu vermeiden.
5. Nachdem die Gefäßkontrolle der Vene etabliert ist, führen Sie eine zirkuläre Inzision in der Pfortader durch, ohne den Thrombus zu reißen (Abbildung 3B). Es ist wichtig, diesen Schritt mit sanften Bewegungen auszuführen.
6. Sobald der Thrombus an der Inzisionsstelle vollständig von der Vene getrennt ist, wird die Thrombektomie durchgeführt, indem die Pfortaderwand mit einer anatomischen Pinzette kaudal umgestülpt wird (Abbildung 3C).
7. In Bereichen, in denen der Thrombus fest mit der Vene verbunden ist, machen Sie kleine Schnitte in den Adhäsionen oder verwenden Sie einen kleinen Knochenhautdissektor, um den Thrombus von der Venenwand zu trennen.
8. Nachdem Sie den Thrombus vollständig von der Pfortader befreit haben, entfernen Sie ihn vorsichtig und sichern Sie die Gefäßschlaufe vorsichtig, um Blutungen aus der Pfortader zu verhindern (Abbildung 3D).
   HINWEIS: Bei dieser Technik bleibt der Thrombus an der nativen Leber befestigt (Abbildung 4).
9. Thrombektomie durchführen
   1. Bringen Sie eine Portalklemme über der Gefäßschlaufe an, die anschließend entfernt wird. Der Pfortaderfluss wird getestet und das Transplantationsverfahren wird mit einer totalen Hepatektomie unter Verwendung der Huckepack-Technik fortgesetzt.
   2. Führen Sie die Implantation der neuen Leber mit einer End-to-End-Anastomose der Pfortader, der Leberarterie und des Gallengangs communis durch.
   3. Legen Sie eine Jackson-Pratt-Drainage in das Leberhilum. Schließen Sie die Schnitte mit Polypropylen-Naht 0 für Aponeurose, Polyglactin-Naht 2-0 für tiefes Zellgewebe und Nylon-Naht 3-0 für die Haut.

3. Postoperativer Eingriff

1. Entfernen Sie die Magensonde am Tag nach der Operation. Beginnen Sie mit einer flüssigen enterischen Diät und erweitern Sie sie in 3 Tagen auf eine normale Diät.
2. Beginnen Sie am postoperativen Tag 1 mit Tacrolimus und einer hohen Dosis Prednison. Führen Sie auch einen Doppler-Ultraschall der transplantierten Leber durch, um das Portal und den arteriellen Fluss zu identifizieren. Entfernen Sie den Orotrachealtubus, falls dies zulässig ist.
3. Am 3. postoperativen Tag entfernen Sie alle Katheter und wechseln Sie zum peripheren Zugang.
4. Am postoperativen Tag 4 entlassen Sie den Patienten von der Intensivstation.
5. Führen Sie täglich eine Routineuntersuchung des Blutes, eine Tacrolimus-Dosierung und eine biochemische Untersuchung des Blutes durch, um die postoperative Kontrolle der transplantierten Leber zu beurteilen.
6. Am 10. postoperativen Tag wird der Patient aus dem Krankenhaus entlassen.

Ergebnisse

Diese neue Thrombektomietechnik ermöglichte in beiden Fällen eine vollständige Entfernung des Thrombus, was zu einer hervorragenden Pfortaderströmung führte. Es konnte eine End-to-End-Portal-Anastomose durchgeführt werden, um eine schnelle und homogene Reperfusion des Transplantats zu erreichen (Abbildung 5 und Abbildung 6). Die Gesamtoperationszeit betrug 600 min in Fall 1 und 365 min in Fall 2, mit einer Transfusion von jeweils 3 Einheiten gep...

Diskussion

Die Pfortaderthrombose ist eine signifikante und wichtige Komplikation bei Patienten, die eine Lebertransplantation benötigen⁷. Bei einem Thrombus, der das gesamte Lumen der Vene verschließt, ist es oft schwierig, eine Thrombektomie durchzuführen, insbesondere bei chronischen Thrombosen mit fibrotischen Veränderungen im Gefäß und Thrombus, der teilweise oder vollständig an der Gefäßwand haftet ^6,8. Zu den ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
SILK 2-0 PRECUTTED	SHALON MEDICAL, USA.	W3410013	Synthetisches, nicht resorbierbares Nahtmaterial
PROLENE 5-0	ETHICON, USA.	W8556	Synthetisches nicht resorbierbares Nahtmaterial
GEFÄSSSCHLAUFE	ASPEN SURGICAL PRODUCTS, USA.		Steriles Silikon