Method Article

Anteromesielle temporale Lobektomie bei medizinisch nicht behandelbarer Temporallappenepilepsie: Eine operative Studie

DOI:

10.3791/67658

⸱

August 15th, 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Epilepsy Center, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 2Department of Neurological Surgery, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 3Department of Neurosurgery, University of Arizona, 4Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hier geben wir einen Überblick über das Verfahren der anteromesiellen temporalen Lobektomie, das bei der Behandlung von Patienten mit medizinisch refraktärer Temporallappenepilepsie eingesetzt wird. Insbesondere beschreiben wir hierin die Details der Operationsmethode und der damit verbundenen Operationstechnik, zusätzlich zur Zusammenfassung der Indikationen und Ergebnisse des Verfahrens.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die anteromesielle temporale Lobektomie, einschließlich der chirurgischen Resektion der mesialen temporalen Strukturen, ist ein wichtiger chirurgischer Eingriff zur Behandlung der medizinisch refraktären Temporallappenepilepsie. Angesichts der weit verbreiteten Anwendung dieser Technik bei angemessen gescreenten Patienten mit hartnäckiger fokaler Epilepsie (ganz zu schweigen von anderen nicht-epileptischen neurochirurgischen Erkrankungen, einschließlich Hirntumoren und vaskulären Läsionen), ist es für den behandelnden Neurochirurgen wichtig, ein umfassendes Verständnis der komplexen Anatomie und der Operationstechnik zu haben, um eine erfolgreiche Resektion durchzuführen.

Im Folgenden beschreiben wir die wichtigsten Schritte und wichtigen technischen Perlen für eine standardmäßige anteromesiale temporale Lobektomie. Dies beginnt bei der richtigen Patientenauswahl und der präoperativen Optimierung. Im Operationssaal sind die Positionierung des Patienten, das vorsichtige Öffnen der Kopfhautschichten und eine gut geplante Kraniotomie unerlässlich, um die nachfolgenden kritischen Schritte der Operation vorzubereiten. Die anschließende Entfernung des Temporallappens erfolgt zunächst mit der Resektion des lateralen temporalen Neokortex, gefolgt von den mesialen temporalen Strukturen (einschließlich der Entfernung der Amygdala und des Hippocampus). Der Wundverschluss erfordert die richtige Aufmerksamkeit für die Blutstillung und die Annäherung an die Gewebeschichten. Diese Schritte können in einigen Fällen je nach Anatomie des Patienten und/oder der Art der aufgetretenen Pathologie weiter modifiziert werden. Die sorgfältige Durchführung der hier vorgestellten Operationstechniken ist unerlässlich, um in dieser Patientenpopulation erfolgreiche anfallsfreie Ergebnisse zu erzielen und gleichzeitig das Risiko chirurgischer Komplikationen zu verringern.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Epilepsie ist nach wie vor eine erhebliche globale Belastung für das Gesundheitswesen und betrifft 1 % der Bevölkerung in den Vereinigten Staaten1. Etwa 40 % aller Patienten mit Epilepsie (das entspricht fast 1 Million Patienten) sind nach wie vor resistent gegen Medikamente, die als medizinisch refraktäre Epilepsie (MRE) bezeichnet werden. MRE ist definiert als das Versagen von zwei oder mehr angemessen angewendeten Anti-Krampf-Medikationsregimen (ASM), eine anhaltende Anfallsfreiheit zu gewährleisten2. Patienten mit MRE erleben eine signifikante Verschlechterung der Lebensqualität, der neurokognitiven Funktion sowie des psychischen und physischen Wohlbefindens. Ein chirurgischer Eingriff wird daher für die langfristige Behandlung der MRE für betroffene Patienten von entscheidender Bedeutung und bietet eine Chance auf Anfallsfreiheit, zusätzlich zu der Möglichkeit, Medikamente gegen Krampfanfälle (die selbst kumulative Nebenwirkungen und medizinische Risiken mit sich bringen) abzusetzen.

Die anteromesiale temporale Lobektomie (ATL) ist die am häufigsten durchgeführte Operation zur Behandlung von MRE, die zu hervorragenden anfallsfreien Ergebnissen und signifikanten Verbesserungen der Lebensqualität führt 3,4,5,6,7. Es gibt eine gewisse Variabilität bei den chirurgischen Ansätzen und Techniken zur Durchführung des Eingriffs, die von einer umfangreicheren Resektion der lateralen und mesialen temporalen Strukturen (Kortikoamygdalohippokampektomie) bis hin zu einer begrenzteren Resektion mit Fokus auf die mesialen Strukturen über ein kleineres Operationsfenster (selektive Amygdalohippokampektomie) reichen. Dies kann weiter durch die zugrunde liegende Pathologie, die neurokognitive Ausgangsfunktion, die hemisphärische Dominanz für die Sprech-/Sprachfunktion und die Präferenz des Chirurgen beeinflusst werden. Zu den häufigen Pathologien des Temporallappens, die eine ATL in Betracht ziehen, gehören mesiale Temporalsklerose, fokale kortikale Dysplasie, neoplastische oder vaskuläre Läsionen sowie nicht-läsionale Fälle, bei denen Elektrokortikographie-Untersuchungen ebenfalls eine hilfreiche Strategie sein können. Im letzteren Fall kann zunächst eine präoperative invasive Abklärung mittels Stereoelektroenzephalographie oder subduralem Gittermapping mit/ohne intraoperative Elektrokortikographie als chirurgische Ergänzung zum Zeitpunkt der Resektion durchgeführt werden.

Wichtig ist, dass die Entscheidung für eine Epilepsieoperation (einschließlich ATL, falls indiziert) üblicherweise von einem multidisziplinären Team in einem Epilepsiezentrum der tertiären oder quartären Versorgung getroffen wird, an dem mehrere Spezialisten beteiligt sind, die auf die Behandlung von Patienten mit komplexer MRE8 spezialisiert sind. Dazu gehören unter anderem Epileptologen (Neurologen, die sich auf Epilepsie spezialisiert haben), Neurochirurgen, Neuroradiologen, Nuklearmediziner, Neuropsychologen, Ethiker, Sozialarbeiter, Apotheker, EEG-Techniker und Krankenschwestern. Ein sorgfältiges Verständnis der klinischen Abklärung und des chirurgischen Entscheidungsprozesses für einen Patienten mit fokaler Temporallappenepilepsie, einschließlich der Implikationen, Indikationen und Risiken einer ATL-Operation, muss sorgfältig besprochen werden. Ein formelles Einverständnisgespräch ist ebenfalls erforderlich, bevor dem Patienten eine Operation angeboten werden kann. Von Bedeutung für dieses Projekt ist, dass der Neurochirurg, der das Verfahren anbietet, mit der Anatomie und der Operationstechnik der ATL vertraut sein muss, zusätzlich zu der wachsenden Literatur und der ergebnisorientierten Forschung zu diesem Thema. Diese Details werden in diesem Artikel über das Standard-ATL-Verfahren bei hartnäckiger Epilepsie mit einem schrittweisen Ansatz beleuchtet.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die chirurgische Zustimmung des Patienten für den Eingriff wurde im Rahmen der medizinischen Standardversorgung gegeben. Es wurde eine schriftliche Erlaubnis des Patienten eingeholt, um die Videoaufzeichnung während der Operation zum Zwecke der Veröffentlichung zu Bildungszwecken zu ermöglichen.

1. Positionierung im Operationssaal und Wundöffnung

  1. Anästhesie und Positionierung
    1. Setzen Sie den Patienten im Operationssaal (OP) unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation. Verabreichen Sie präoperative Antibiotika und führen Sie eine Hyperventilation durch.
      HINWEIS: Steroide und Medikamente gegen Krampfanfälle (ASM) können nach Ermessen des Anästhesie- und neurochirurgischen Teams verabreicht werden. Eine Hyperventilation durch das Anästhesieteam sollte durchgeführt werden, um die Entspannung des Gehirns zu fördern, typischerweise unter Verwendung eines endtidalen PaCO2-Spiegels von 26-30 mm Hg.
    2. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage auf dem OP-Tisch, wobei der Kopf in Richtung der kontralateralen Schulter gedreht und leicht gestreckt ist, um die Visualisierung entlang der antero-posterioren Achse der intrakraniellen mesialen temporalen Strukturen zu erleichtern.
      HINWEIS: Je nach Vorliebe des Chirurgen kann der Kopf starr in einem Kopfgerüst befestigt sein oder nicht.
    3. Führen Sie eine Desinfektion des Operationsfeldes mit einem bevorzugten Mittel Ihrer Wahl (z. B. Betadin, Peeling auf Alkoholbasis) durch und hüllen Sie das Feld steril.
  2. Inzision und Belichtung
    1. Machen Sie mit einem #10 Skalpell einen umgekehrten Fragezeichen-Schnitt (krummliniger) Schnitt über die Schläfenregion, beginnend mit dem Jochbein nach unten, zurück zur hinteren Grenze des Ohres und bis zu einigen Zentimetern über der oberen Schläfenlinie, dorsal. Heben Sie den Kopfhautlappen unter Beibehaltung des darunter liegenden Schläfenmuskels an.
    2. Öffne den Muskel in einer T-förmigen oder krummlinigen Weise. Machen Sie mit einer T-förmigen Öffnung eine Bisektion auf Höhe des Jochbeins und lassen Sie eine kleine Manschette oben, um den späteren Verschluss des Muskels zu ermöglichen.
      HINWEIS: Dadurch wird auch die Muskelmasse anterior im Arbeitsbereich reduziert.
    3. Minimieren Sie den Einsatz von Elektrokauter und erhalten Sie die tieferen Faszien, um die Blutversorgung aufrechtzuerhalten und Muskelatrophie zu reduzieren.
    4. Verwenden Sie Haken für ein sanftes Zurückziehen des muskulokutanen Lappens, wenn sich die Exposition weiter entwickelt. Die Oberfläche des Schläfenbeins und des unteren Stirnbeins sollte nun sichtbar sein.

2. Kraniotomie und Duralöffnung

  1. Kraniotomie
    1. Führen Sie eine frontotemporale Kraniotomie durch, um den Zugang zur mittleren Schädelgrube und anterior zum Schlüsselloch zu ermöglichen, mit minimaler Exposition des suprasylvianischen frontalen Operculums.
    2. Bohrlöcher mit einem Perforatorbohrer oder einem Schneidfräser an der Zygoma, am Schlüsselloch und hinten bohren.
      HINWEIS: Auf diese Weise können mehrere Access Points die Dura aus dem inneren kortikalen Tisch entfernen. Dies kann besonders wichtig sein bei älteren Patienten und Patienten, die sich einer präoperativen Stereoelektroenzephalographie (SEEG) unterzogen haben, bei der mehrere durale Adhäsionspunkte gebildet werden können, die eine zusätzliche Dissektion und Freigabe erfordern.
    3. Verwenden Sie ein Kraniotom, um Schnitte zwischen den Bohrlöchern zu machen. Die Dura wird von der inneren Rinde des Knochenlappens abgestreift, die dann vorsichtig entfernt wird. Verätzen Sie die großen Duralgefäße schonend mit bipolarem Kauter.
    4. Falls erforderlich, führen Sie eine zusätzliche Knochenentfernung mit einem Rongeur entlang des Keilbeins und des unteren Plattenepithelknochens durch, um die Öffnung weiter zu optimieren.
    5. Wachsen Sie freiliegende Luftzellen ab, um Komplikationen bei Liquorleckagen zu vermeiden. Legen Sie zu diesem Zeitpunkt Heftnähte an, um die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Bildung eines epiduralen Hämatoms zu minimieren.
  2. Durale Öffnung
    1. Öffnen Sie die Dura krummlinig mit einem Skalpell #11 oder #15. Reflektieren Sie die Dura nach vorne, um Verletzungen der darunter liegenden Gefäße oder der Hirnrinde zu vermeiden. Retraktionsnähte werden gelegt, um die Duralkanten offen zu halten.
    2. Visualisieren Sie die durale Öffnung der anterolateralen Oberfläche des Schläfenlappens und der Sylvian-Fissur.

3. Temporale kortikale Resektion

  1. Laterale temporale neokortikale Resektion
    1. Führen Sie eine posteriore Kortikektomie mit bipolarem Kauter und Mikroschere durch, um die Pialoberfläche zu öffnen.
      HINWEIS: Bei einer typischen nicht-dominanten (konventionell rechtsseitigen) Resektion wird die posteriore Dissektion ~5,5 bis 6 cm vom Schläfenpol entfernt, gemessen entlang des mittleren Schläfengyrus. Auf der sprachdominanten (konventionell linken) Seite wird ein konservativeres Maß von ~4 bis 4,5 cm verwendet.
    2. Identifizieren und erhalten Sie die große drainierende Ader von Labbé. Der hintere Schnitt wird bis zum mittleren Boden der Schädelgrube geführt, um das Tentorium sichtbar zu machen.
    3. Führen Sie die Kortikektomie superior entlang des Gyrus temporalis superior durch und führen Sie sie anterior in Richtung des Schläfenpols.
    4. Führen Sie eine subpiale Dissektion und eine mikrochirurgische Aspiration durch, um die Anatomie und die Pialebenen im gesamten Fall zu visualisieren. Dies kann mit bipolaren Kauter- und Mikroabsauggeräten erreicht werden. Aspirieren Sie den Gyrus temporalis superior, um die darunter liegenden Insula- und MCA-Äste freizulegen, die sorgfältig erhalten bleiben.
    5. Folgen Sie dem Gyrus temporalis superior anterior in den Schläfenpol und entfernen Sie dieses Gewebe ebenfalls subpial.
    6. Identifizieren Sie den Sulcus circularis inferior, den unteren Rand der Insula. Folgen Sie der weißen Substanz auf dieser Höhe sicher in den Schläfenstamm, wobei Sie je nach Anatomie oft einen Winkel von 30-45° einnehmen.
      HINWEIS: Das Schläfenhorn des lateralen Ventrikels wird häufig angetroffen, typischerweise weiter posterior, und ein cottonoider Patty wird eingeführt, um zu verhindern, dass Blut in das ventrikuläre System gelangt.
    7. Identifizieren Sie visuell den Hippocampus mit einem kleinen dazwischenliegenden lateralen ventrikulären Sulcus und der stärker lateral gelegenen Kollateraleminenz (d. h. der Wölbung lateral des Hippocampus), die eine identifizierbare Prominenz darstellt, die durch den darunter liegenden Kollateralsulcus verursacht wird.
      HINWEIS: Dies ist ein sicherer Orientierungspunkt, der den Chirurgen über dem Tentorium hält.
    8. Wenn man die posteriore Trennung lateral um und bis zum Boden der mittleren Schädelgrube abschließt, lässt man die Resektionslinie den lateralen occipitalen Temporalsulcus und den Gyrus fusiformis durchqueren, um sich am Collateralsulcus zu treffen.
    9. Folgen Sie an dieser Stelle der Kollateraleminenz/dem Sulcus anterior, um sich mit der vorderen Trennlinie zu verbinden. Trennen Sie die Pia scharf und schließen Sie die laterale temporale neokortikale Resektion en bloc ab.
    10. Untersuchen Sie sorgfältig die kortikalen Drainagevenen entlang des Schläfenpols und koagulieren Sie entsprechend, wobei die Verbindung unterbrochen wird, um das Gewebe freizusetzen. Die Probe wird zur Orientierung markiert und an die Pathologie geschickt.
  2. Resektion der mesialen temporalen Strukturen (z.B. Amygdalohippokampektomie)
    1. Öffnen Sie das Schläfenhorn weiter, um den Hippocampus und den Aderhautpunkt zu identifizieren. Identifizieren Sie im Inneren des Ventrikels den Kopf und den Körper des Hippocampus entlang des unteren Aspekts, innerhalb des Bodens des Ventrikels. Der Plexus choroideus und der untere Aderhautpunkt befinden sich hinter dem Kopf des Hippocampus.
    2. Platzieren Sie ein Cottonoid in dieser Hippocampusregion, um die vordere Aderhautarterie zu schützen, die in die Aderhautspalte eintritt.
    3. Identifizieren Sie die Amygdala als anterior und oberhalb des Hippocampuskopfes, getrennt durch einen kleinen Sulcus, d.h. den uncal Recessus.
      HINWEIS: Die Amygdala erstreckt sich oberhalb des Striatums ohne klare Abgrenzung, und daher ist ihr oberes Resektionsausmaß auf der Grundlage einer Linie begrenzt, die vom unteren Aderhautpunkt bis zur Bifurkation der mittleren Hirnarterie (MCA) gezogen wird, effektiv innerhalb derselben Ebene wie die Aderhautfissur selbst.
    4. Dann resezieren Sie die Amygdala. Teilen Sie den uncalen Recessus und führen Sie die Amygdalaresektion mesial durch den vorderen Uncus durch, um die mesiale Pia zu erreichen, die erhalten bleiben sollte.
    5. Sezieren Sie den unter dem Hippocampus befindlichen Gyrus parahippocampalis subpial, um den Hippocampus zu untergraben und ihm zu ermöglichen, sich nach außen zu mobilisieren (und zu drehen), nachdem seine hintere Begrenzung weiter hinten entlang des Schwanzes getrennt wurde.
    6. Um die Resektion des Hippocampus abzuschließen, wird die Alveus und Fimbria des Fornix (die sich mesial an der Krümmung des Hippocampus befinden, von oben gesehen) bis zur Pia geteilt.
    7. Koagulieren Sie die perforierenden Gefäße von Uchimura, die mesial aus der hinteren Hirnarterie als kleine arterielle Äste entspringen, die den Hippocampus versorgen. Teilen Sie diese dann ebenfalls scharf, wenn der Hippocampuskörper weiter präpariert und seitlich gedreht wird.
      HINWEIS: In vielen Fällen kann der Hippocampus mit einem Penfield-Instrument vom Sulcus hippocampalis abgezogen werden. Wenn es fest haftet und klebt, kann es stückweise mit Kauter und Absaugen reseziert werden. Es ist zu beachten, dass auch Proben der Amygdala und des Hippocampus routinemäßig in die Pathologie geschickt werden.
    8. Zum Schluss resezieren Sie den verbleibenden Schwanz des Hippocampus weiter nach posterior, bis zu dem Punkt der Krümmung hinter dem Mittelhirn. Den verbleibenden hinteren Uncus subpial resektionieren.
      HINWEIS: Der Tentorialrand und der Nervus oculomotorius sind nun zu sehen, oft mit der hinteren Hirnarterie, die weiter posterior sichtbar ist. Die sorgfältige Blutstillung wird durchgehend mit einer Kombination aus bipolaren Kauter- und hämostatischen Materialien aufrechterhalten.

4. Schädelplastik und Wundverschluss

  1. Die Dura verschließen und mit einem Duralersatzmittel (Onlay) verstärken. Setzen Sie den Knochenlappen wieder ein und sichern Sie ihn mit einer Schädelplattenfixierung aus Titan.
  2. Nähern Sie sich dem Schläfenmuskel mit Nähten wieder an und legen Sie eine subgaleale Drainage und einen Tunnel aus der Kopfhaut heraus.
  3. Schließen Sie die Kopfhaut in Schichten, hauptsächlich die Galea, gefolgt von den Unterhautgeweben. Verschließen Sie die Wunde in erster Linie mit einer Laufnaht.
  4. Tragen Sie nach dem Hautverschluss einen sterilen Verband und eine saubere Kopfbedeckung auf, um die Ansammlung von subgalealer Flüssigkeit weiter zu minimieren.
  5. Überwachen Sie den Patienten postoperativ auf einer Neuro-Stepdown-Einheit oder einer Intensivstation. Verabreichen Sie postoperativ Antibiotika zusammen mit einer kurzen Kur mit Steroiden (bis zu 48 Stunden) und den Medikamenten gegen Krampfanfälle des Patienten.
    HINWEIS: In den nächsten Stunden kann eine frühe postoperative CT-Untersuchung (Abbildung 1) durchgeführt werden, um die Hämatombildung zu beurteilen und Komplikationen auszuschließen.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Etwa sechs Monate nach der Operation werden häufig ein EEG und ein MRT durchgeführt, um den Patienten klinisch neu zu beurteilen. Die MRT (Abbildung 2) wird durchgeführt, um die vollständige Entfernung des lateralen temporalen Neokortex und der mesialen temporalen temporalen Struktur röntgenologisch zu dokumentieren.

Der Erfolg der ATL bei der Behandlung der refraktären Temporallappenepilepsie ist in der Literatur ausführlich dokumentiert, wobei das wichtigste Ziel die Anfallsfreiheit ist9. Das Ausmaß der Trennung und die vollständige Resektion der lateralen und mesialen temporalen Strukturen sind essentiell für die Optimierung dieser Ergebnisse. In einer randomisiert-kontrollierten Studie von Wiebe et al. wurden 80 Patienten mit MRE, die aus dem Temporallappen stammten, nach dem Zufallsprinzip einer ATL (40 Patienten) oder einer fortgesetzten Behandlung mit ASM allein (40 Patienten) zugeteilt, mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr7. Der primäre Endpunkt war die Freiheit von Anfällen, die das Bewusstsein beeinträchtigten, die bei 58 % für die chirurgische Gruppe und 8 % für die medizinische Gruppe lag. Die chirurgische Gruppe erlebte auch eine verbesserte Lebensqualität. In einer anderen Studie von Engel et al. wurden Patienten mit Temporallappen-MRE in ähnlicher Weise entweder einer ATL (15 Patienten) oder einer alleinigen medikamentösen Behandlung (23 Patienten) zugeteilt10. Nach zwei Jahren waren 73 % der Patienten im chirurgischen Arm anfallsfrei, während keiner der mit ASM allein behandelten Patienten Anfallsfreiheit erreichte.

Suboptimale Ergebnisse und Komplikationen beziehen sich in erster Linie auf die chirurgischen Risiken in dieser Hirnregion. Ein postoperatives Gesichtsfelddefizit, typischerweise eine kontralaterale obere Quadratananopsie, kann bei 28 % bis 52 % der Patienten als Folge einer Manipulation der visuellen Fasern der Meyer-Schleife auftreten, die entlang der oberen/lateralen Wand des Schläfenhorns verlaufen11. Dies kann durch eine reduzierte Retraktion, den Einsatz von intraoperativer Neuronavigation und präoperativer Traktographie-Bildgebung minimiert werden. Ein Namensdefizit wird bei 25 % bis 60 % der Patienten nach einer dominanten (typischerweise links) temporalen Lobektomie beobachtet, besonders ausgeprägt bei Patienten ohne vorbestehende Sprachdefizite9. Es ist nach wie vor schwierig, genau vorherzusagen, welche Patienten dieses Symptom entwickeln könnten, daher sind umfangreiche präoperative neuropsychologische Tests und Patientenberatung wichtig. Weitere chirurgische Komplikationen sind das Risiko für Infektionen, Blutungen (die eine Transfusion erfordern), neurologische Defizite (Schwäche, Hirnnervenfunktionsstörung usw.), Hydrozephalus, Wiederauftreten von Anfällen, medizinische Komplikationen (Lungenentzündung, Blutgerinnsel, Myokardinfarkt) und/oder Tod. Auch hier ist eine sorgfältige präoperative Beratung und Besprechung der Indikationen, Schritte und Risiken einer Operation während des Einwilligungsprozesses unerlässlich, damit der Patient (und seine Familie) über die Erwartungen und Risiken einer Operation gut informiert ist.

figure-results-1
Abbildung 1: Repräsentative postoperative Computertomographie (CT). Dies ist ein typischer CT-Scan, der in der unmittelbaren postoperativen Phase durchgeführt wird. Es gibt keine Hinweise auf Hämatome oder andere postoperative Komplikationen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

figure-results-2
Abbildung 2: Repräsentative Magnetresonanztomographie (MRT). Hier sehen wir eine prä- (linkes Bild) und postoperative MRT-Untersuchung (rechtes Bild), die die erfolgreiche Entfernung des rechten Schläfenlappens einschließlich der mesialen Strukturen zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

figure-results-3
Abbildung 3. Kaplan-Meier-Kurve der langfristigen Anfallsergebnisse. Kaplan-Meier-Kurve der langfristigen Anfallsergebnisse (bis zu 23 Jahre) bei 621 Patienten mit refraktärer Temporallappenepilepsie, stratifiziert nach Art der Operation (anteromesiale temporale Lobektomie, d. h. ATL, versus selektive Amygdalohippocampektomie), wie in einer Studie mit 621 Patienten mit Hippocampussklerose berichtet. Die Ergebnisse zeigen, dass die Standard-ATL zu besseren Ergebnissen führte (78,6%, Engel-Klasse I), verglichen mit dem selektiveren Verfahren, das den temporalen Pol verschonte (67,2%, Engel-Klasse 1; p = 0,002). Diese Abbildung ist eine Reproduktion von Dalio et al. (2022), mit Genehmigung der JNS Publishing Group12. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

figure-results-4
Abbildung 4. Verteilung der Patientenergebnisse über mehrere kognitive Bereiche. Verteilung der Patientenergebnisse über mehrere kognitive Bereiche nach stereotaktischer Laserablation bei 408 Patienten mit refraktärer Temporallappen-Epilepsie, wie in einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse von 14 Studien berichtet. Auf der horizontalen Achse werden proportionale Prozentsätze für Patienten angezeigt, die sich in den verschiedenen auf der vertikalen Achse dargestellten Funktionstestbereichen verschlechtert, beibehalten oder verbessert haben. Diese Abbildung ist eine Reproduktion von Brenner et al. (2024), einem Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License (CC BY)13 vertrieben wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die strukturelle und funktionelle Anatomie des Temporallappens ist komplex, und dies erfordert ein sorgfältiges Studium, um vom angehenden Neurochirurgen gut verstanden zu werden. Kurz gesagt, vom rostralen bis zum kaudalen Gyrus besteht der Neokortex lateralis temporal aus fünf Gyri (Gyrus temporalis superior, Gyrus temporalis superior, Gyrus temporalis inferior, Gyrus fusiformis und Gyrus parahippocampalis) und vier intervenierenden Sulci (Sulcus temporalis superior, Sulcus temporalis inferior, Sulcus occipitotemporalis lateralis und Sulcus collateralis)14. Der Gyrus temporalis superior ist am dorsalsten, liegt an der Sylvian-Fissur und besteht in seiner anteroposterioren Ausrichtung aus dem Planum polare, dem vorderen transversalen Gyrus temporalis (Gyrus Heschl) und dem Planum temporale (mittlerer und hinterer transversaler Temporallyr)15. Der Gyrus temporalis superior verläuft auch anterior mit dem Schläfenpol, der die Amygdala umschließt (letztere bildet die Vorderwand des Schläfenhorns des lateralen Ventrikels). Neben der Amygdala sind weitere wichtige mesiale temporale Strukturen der Hippocampus, die Aderhautfissur (die den Plexus choroidus und die Arteria choroidalis anterior enthält) und der darunter liegende Gyrus parahippocampalis (einschließlich des Uncus)16.

Die Technik der standardmäßigen anterioren temporalen Lobektomie (ATL) hat sich im Laufe der Zeit weiterentwickelt. Penfield und Baldwin (1952) berichteten über ihre frühen Erfahrungen mit der subtotalen temporalen Lobektomie bei Patienten mit Temporallappenanfällen und identifizierten eine Reihe von Personen mit "incisuraler Sklerose" des Gyrus temporalis superior, des temporalen Pols und der mesialen Strukturen17. Das moderne "Standard"-ATL-Verfahren beinhaltet die Entfernung des darüber liegenden Neokortex zusammen mit der Resektion der mesialen Strukturen, insbesondere der Amygdala und des Hippocampus. Im Allgemeinen hat ATL eine hohe Anfallsfreiheitsrate bei erwachsenen und pädiatrischen Patienten, die sorgfältig untersucht und für das Verfahren ausgewählt wurden, und kann bei der Behandlung verschiedener Pathologien eingesetzt werden, einschließlich mesialer temporaler Sklerose, neokortikaler Temporallappenepilepsie (einschließlich fokaler kortikaler Dysplasie); temporale Enzephalokelen, Kavernome, Hirntumoren und andere neurochirurgische oder pathologische Erkrankungen. Gleichzeitig kann das Verfahren den Ergebnissen einer präoperativen invasiven Bewertung folgen, sei es durch Stereoelektroenzephalographie oder subdurale Gitterüberwachung, oder es kann in Verbindung mit einer intraoperativen Elektrokortikographie zur In-vivo-Führung während der resektiven Chirurgie durchgeführt werden18,19.

Darüber hinaus ist bei ausgewählten Fällen von Hippocampus-Sklerose (röntgenologisch bestätigt durch MRT) und bei denen eine Übereinstimmung von EEG und anderen klinischen Daten vorliegt, die eine Resektion unterstützen, die selektive Amygdalohippocampektomie eine weitere alternative resektive Option, die den lateralen temporalen Neokortex schont20. Wie in Abbildung 1 gezeigt, korrelieren die anfallsfreien Ergebnisse mit dem Ausmaß des resezierten Gewebes, wobei verbesserte Ergebnisse bei der standardmäßigen temporalen Lobektomie im Vergleich zu selektiveren Verfahren berichtet werden, die den temporalen Polschonen 12. In der Neuzeit wird dieses selektive Verfahren allmählich durch die stereotaktische Laserablationstherapie ersetzt, bei der ein faseroptischer Laser verwendet wird, um eine minimalinvasive, MRT-aktivierte Kauterisierung von Gewebe durchzuführen, die nahezu in Echtzeit verfolgt werden kann. Eine Reihe von Studien, in denen diese Methoden verglichen wurden, haben begonnen, die aufkommende Rolle weniger invasiver Optionen bei der Behandlung von Temporallappenepilepsie zu definieren, wobei eine Reihe von Studien zeigten, dass die Anfallsfreiheitsraten bei der Laserablation im Allgemeinen niedriger sind als beim Standard-ATL-Verfahren, während sie eine bessere Erhaltung der Sprache und der neuropsychologischen Funktion bieten (aufgrund einer geringeren Störung der umgebenden Netzwerke). wie in Abbildung 2gezeigt, 13,21,22. Nichtsdestotrotz bleibt das hier beschriebene Standard-ATL-Verfahren das Arbeitspferd des vollendeten Epilepsie-Neurochirurgen, der sich zunehmend mit einem ständig wachsenden Arsenal an offenen und minimal resektiven Techniken vertraut machen muss, zusätzlich zur stereotaktischen Laserablation und den aufkommenden neuromodulationsbasierten Behandlungen für refraktäre Epilepsie.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Für diese Studie wurden keine externen Mittel in Anspruch genommen.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
Bipolare KauterzangeÄskulapUS801SUAntihaftbeschichtete, isolierte Pinzette
VerbandszeugeKendall6725Kerlix Mullrollen
Dural Ersatz-OnlayStrykerNr. DMOP33DuraMatrix-Onlay Plus
Mayfield KopfhalterIntegraNr. A1059Mayfield Schädel Klemme
Monopolare KauterzangeValleylabE2516HValleylab Bleistift-Elektrode
NadelhalterSymmetrie36-2001Crile-Wood Nadelhalter
Penfield dissektoriertV MüllerNL1090Penfield #1 Dissektor
Pneumatischer chirurgischer BohrerStryker5400-201-000Maestro-Bohrer
Rhoton MikroschereBoss Instrumente71-5300TRhoton Mikroschere - 7"
Skalpell - #10, 11 und 15 KlingenSymmetrie11-5530, 32-5000Skalpell und Klingen aus Chirurgenstahl
Absaugungen, einschließlich MikroskopabsaugungenRugglesR8988, R8983Fukushima konische/tropfenförmige Absaugung
Chirurgische DrainageZimmer Biomet00-2500-700-10Hemovac 10 Französische Drainage
Chirurgische ZangeSymmetrie30-1186Adson-Gewebezange

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. What can we do for people with drug-resistant epilepsy? The 2016 Wartenberg Lecture. Neurology. 87 (23), 2483-2489 (2016).">Engel, J. What can we do for people with drug-resistant epilepsy? The 2016 Wartenberg Lecture. Neurology. 87 (23), 2483-2489 (2016).
  2. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 51 (6), 1069-1077 (2010).">Kwan, P., et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 51 (6), 1069-1077 (2010).
  3. Surgical techniques for the treatment of temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res Treat. 2012, 374848(2012).">Al-Otaibi, F., Baeesa, S. S., Parrent, A. G., Girvin, J. P., Steven, D. Surgical techniques for the treatment of temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res Treat. 2012, 374848(2012).
  4. Microsurgical techniques in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 58 Suppl 1, 10-18 (2017).">Alonso Vanegas, M. A., Lew, S. M., Morino, M., Sarmento, S. A. Microsurgical techniques in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 58 Suppl 1, 10-18 (2017).
  5. Modified anterior temporal lobectomy: anatomical landmarks and operative technique. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 76 (5), 407-414 (2015).">Ghizoni, E., et al. Modified anterior temporal lobectomy: anatomical landmarks and operative technique. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 76 (5), 407-414 (2015).
  6. Anterior temporal lobectomy. Acta Neurochir (Wien). 158 (1), 161-166 (2016).">Schaller, K., Cabrilo, I. Anterior temporal lobectomy. Acta Neurochir (Wien). 158 (1), 161-166 (2016).
  7. N Engl J Med. 345 (5), 311-318 (2001).">Wiebe, S., Blume, W. T., Girvin, J. P., Eliasziw, M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 345 (5), 311-318 (2001).
  8. Determinants of seizure outcome after resective surgery following stereoelectroencephalography. J Neurosurg. 136 (6), 1638-1646 (2022).">Bulacio, J. C., et al. Determinants of seizure outcome after resective surgery following stereoelectroencephalography. J Neurosurg. 136 (6), 1638-1646 (2022).
  9. Mesial temporal lobe epilepsy - An overview of surgical techniques. Int J Surg. 36 (Pt B), 411-419 (2016).">Muzumdar, D., et al. Mesial temporal lobe epilepsy - An overview of surgical techniques. Int J Surg. 36 (Pt B), 411-419 (2016).
  10. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 307 (9), 922-930 (2012).">Engel, J., et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 307 (9), 922-930 (2012).
  11. Preoperative visual field deficits in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav Case Rep. 7, 37-39 (2017).">Grewal, S. S., Tatum, W. O., Brazis, P. W., Shih, J. J., Wharen, R. E. Preoperative visual field deficits in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav Case Rep. 7, 37-39 (2017).
  12. Long-term outcome of temporal lobe epilepsy surgery in 621 patients with hippocampal sclerosis: clinical and surgical prognostic factors. Front Neurol. 13, 833293(2022).">Pereira Dalio, M. T. R., et al. Long-term outcome of temporal lobe epilepsy surgery in 621 patients with hippocampal sclerosis: clinical and surgical prognostic factors. Front Neurol. 13, 833293(2022).
  13. Functional outcomes in MRI-guided laser interstitial therapy for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 141 (2), 362-371 (2024).">Brenner, D. A., et al. Functional outcomes in MRI-guided laser interstitial therapy for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 141 (2), 362-371 (2024).
  14. Journal of the Neurological Sciences. 100 (1990), Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. (1990).">Ono, M., Kubik, S., Abernathey, C. D. Atlas of the Cerebral. Journal of the Neurological Sciences. 100 (1990), Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. (1990).
  15. Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat. 2012, 769825(2012).">Kucukyuruk, B., Richardson, R. M., Wen, H. T., Fernandez-Miranda, J. C., Rhoton, A. L. Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat. 2012, 769825(2012).
  16. The Human Hippocampus: Functional Anatomy, Vascularization and Serial Sections with MRI. , Springer-Verlag. (2005).">Duvernoy, H. M., et al. The Human Hippocampus: Functional Anatomy, Vascularization and Serial Sections with MRI. , Springer-Verlag. (2005).
  17. Temporal lobe seizures and the technic of subtotal temporal lobectomy. Ann Surg. 136 (4), 625-634 (1952).">Penfield, W., Baldwin, M. Temporal lobe seizures and the technic of subtotal temporal lobectomy. Ann Surg. 136 (4), 625-634 (1952).
  18. Paediatric epilepsy surgery: Techniques and outcomes. J Paediatr Child Health. 58 (11), 1952-1957 (2022).">Almojuela, A., Xu, Q., O'Carroll, A., Ritchie, L., Serletis, D. Paediatric epilepsy surgery: Techniques and outcomes. J Paediatr Child Health. 58 (11), 1952-1957 (2022).
  19. Surgical Management of Epilepsy in Adolescent Patients. J. Pediatr. Epilepsy. 04 (03), 102-108 (2015).">Albert, G., Serletis, D. Surgical Management of Epilepsy in Adolescent Patients. J. Pediatr. Epilepsy. 04 (03), 102-108 (2015).
  20. Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol. 17 (6), 445-457 (1982).">Wieser, H. G., Yaşargil, M. G. Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol. 17 (6), 445-457 (1982).
  21. Outcomes after laser interstitial thermal ablation for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 46 (1), 261(2023).">Alomar, S. A., Moshref, R. H., Moshref, L. H., Sabbagh, A. J. Outcomes after laser interstitial thermal ablation for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 46 (1), 261(2023).
  22. Long-term outcomes of mesial temporal laser interstitial thermal therapy for drug-resistant epilepsy and subsequent surgery for seizure recurrence: a multi-centre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 94 (11), 879-886 (2023).">Youngerman, B. E., et al. Long-term outcomes of mesial temporal laser interstitial thermal therapy for drug-resistant epilepsy and subsequent surgery for seizure recurrence: a multi-centre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 94 (11), 879-886 (2023).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Anteromesial Temporal LobectomyTemporal Lobe EpilepsyMesial Temporal StructuresAmygdala ResectionHippocampus ResectionTemporal Neocortex ResectionCraniotomy TechniqueSub Pial DissectionSeizure Free OutcomesNeuropsychological Testing

Related Articles