Methodenartikel

Anwendung der intragastrischen Laparoskopie mit nur einem Schnitt bei der Behandlung von gastroösophagealen gastrointestinalen Stromatumoren

DOI:

10.3791/67663

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17. Juni 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Department of Gastrointestinal Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 3Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die intragastrische laparoskopische Chirurgie mit einem einzigen Schnitt bietet einen minimal-invasiven Ansatz zur Resektion von GISTs des gastroösophagealen Übergangs. Es verbessert die Tumorvisualisierung und erhält die Funktion, während Komplikationen minimiert werden. Diese Studie zeigte eine erfolgreiche Tumorentfernung mit schneller Genesung. Weitere Forschung ist erforderlich, um diese Technik für eine breitere klinische Anwendung zu validieren.

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Gastrointestinale Stromatumoren (GISTs) am gastroösophagealen Übergang (GEJ) stellen aufgrund ihrer Nähe zu kritischen Strukturen eine erhebliche chirurgische Herausforderung dar. Traditionelle laparoskopische Techniken können zu einer übermäßigen Gewebeentfernung und Komplikationen wie gastroösophagealem Reflux oder Pylorusstenose führen, während transgastrische Ansätze das Risiko von Tumorseeding und intraperitonealen Infektionen erhöhen. Die intragastrische laparoskopische Chirurgie mit einem Schnitt (I-SILS) bietet eine neuartige Lösung, indem sie die intragastrische Visualisierung des Tumors und die laparoskopische Präzision mit einem Single-Port-Zugang kombiniert und so eine direkte Tumorvisualisierung und -resektion unter Beibehaltung der GEJ-Funktion ermöglicht. In diesem Beitrag wird repräsentativ für einen 43-jährigen Patienten mit einem endophytischen GEJ GIST (46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm Größe) vorgestellt, der erfolgreich mit I-SILS behandelt wurde. Der Eingriff wurde in 42 Minuten mit minimalem Blutverlust abgeschlossen. Der Schleimhaut- und submuköse Defekt wurde mit kontinuierlichen Nähten entlang der Längsachse des Magens repariert, um den Funktionserhalt zu maximieren, und der Patient erholte sich ohne Zwischenfälle ohne postoperative Komplikationen. Der Patient wurde ein Jahr nach der Operation untersucht, und es wurde keine Stenose oder Reflux beobachtet. Dieser Ansatz bietet mehrere Vorteile, darunter eine verbesserte Tumorvisualisierung, ein geringeres Risiko einer Tumoraussaat und die Erhaltung der normalen Magen- und Speiseröhrenfunktion. Diese Technik ist jedoch nicht für alle GISTs geeignet, insbesondere nicht für solche, die größer als 5 cm sind. Die Patientenauswahl und die präoperative Beurteilung sind entscheidend. Weitere Forschung, einschließlich groß angelegter, randomisierter kontrollierter Studien, ist erforderlich, um die Indikationen, Sicherheit und Wirksamkeit von I-SILS bei GEJ-GISTs zu bestätigen.

Einleitung

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In den letzten Jahren ist die Erkennungsrate von gastrointestinalen Stromatumoren (GISTs) aufgrund des weit verbreiteten Einsatzes endoskopischer Untersuchungen und der Fortschritte in der endoskopischen Ultraschalltechnologie deutlich gestiegen1. Im Gegensatz zu gastrischen Adenokarzinomen weisen GISTs eine geringe Rate an Lymphknotenmetastasen auf, und eine lokale Resektion mit negativen mikroskopischen Rändern ist der empfohlene Ansatz2. In den letzten Jahren hat sich die chirurgische Behandlung von Magen-GISTs hin zu minimal-invasiven Techniken entwickelt, wobei einige kleinere Magen-GISTs nun endoskopisch entfernt werden, während größere nicht-metastasierte Magen-GISTs laparoskopisch exzidiert werden können3.

Laparoskopische Magen-GIST-Operationen können grob in drei Typen eingeteilt werden: (1) Exogastrische Operationen beziehen sich auf die konventionelle Resektion von Magentumoren ohne Öffnung des Magenlumens. Dieser Ansatz kann mit einer Endoskopie zur besseren Lokalisierung des Tumors kombiniert werden (laparoskopische und endoskopische kooperative Operationen, LECS)4,5; (2) Bei transgastrischen Operationen wird das Magenlumen in der Nähe der Läsion geöffnet, der Tumor reseziert und dann das Magenlumen von außen verschlossen6; (3) Bei intragastrischen Operationen werden Trokare direkt in das Magenlumen platziert, wobei der Tumor aus der Magenhöhle herausgeschnittenwird 7.

Bei submukösen Tumoren, die in bestimmten Bereichen des Magens lokalisiert sind, insbesondere am gastroösophagealen Übergang (GEJ), stellen große und tief gelegene Läsionen sowohl für die laparoskopische als auch für die endoskopische Resektion eine große Herausforderung dar8. Die konventionelle exogastrische laparoskopische Chirurgie kann zu einer übermäßigen Resektion des normalen Gewebes führen, die möglicherweise die damit verbundenen Funktionen beeinträchtigt, wobei eine postoperative Refluxösophagitis in 22 % bis 58,8 % der Fälle auftritt, abhängig von der verwendeten Anastomosentechnik 9,10,11. Transgastrische laparoskopische Eingriffe bergen das Risiko einer Tumoraussaat in der Bauchhöhle, da das Magenlumen vollständig geöffnet ist und eine direkte Manipulation des Tumors erforderlich sein kann12,13. Als Reaktion auf diese Einschränkungen entwickelte S. Ohashi eine neue Technik namens laparoskopische intragastrische Chirurgie (LIGS), die die sichere Entfernung von Magenläsionen aus dem Magenlumen ermöglicht und eine hervorragende Visualisierung und die Möglichkeit bietet, eine Resektion in voller Dicke durchzuführen und Perforationen zu behandeln14.

Mit den Fortschritten bei Operationen mit nur einem Port kann eine zunehmende Anzahl von laparoskopischen Eingriffen mit einem einzigen Port durchgeführt werden15. In dieser Studie wird eine Methode vorgeschlagen, die die Einschnittstechnologie mit laparoskopischen Techniken kombiniert. Bei der intragastrischen laparoskopischen Chirurgie mit einem Schnitt (I-SILS) wird ein Einschnitt in die Magenhöhle eingeführt, um submuköse Magentumoren zu entfernen, wodurch die Anzahl der erforderlichen Schnitte sowohl an der Bauch- als auch an der Bauch- und Magenwand reduziert wird. Das primäre Ziel dieser Studie war es, die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Methode zu untersuchen und sie mit traditionellen GIST-Operationen in Bezug auf operative Ergebnisse wie gastroösophagealen Reflux, Pylorusstenose und Blutungen zu vergleichen.

Dieser Artikel zeigt das repräsentative Beispiel eines 43-jährigen männlichen Patienten, der mit einer Beschwerde über "Melena für 7 Tage" eingeliefert wurde. Die Gastroskopie zeigte eine Raumforderung am gastroösophagealen Übergang, die den halben Umfang der Kardia umgibt, mit zentralen Ulzerationen. Computertomographie (CT) und endoskopischer Ultraschall zeigten einen Tumor mit den Maßen 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, der von der Muscularis propria des Magens ausging, ohne Hinweise auf eine Lymphadenopathie (siehe Abbildung 1). Am 16. Januar 2024 wurde der Patient im GEJ einer intragastrischen laparoskopischen Resektion des Tumors mit einem einzigen Schnitt unterzogen, und die postoperative Pathologie bestätigte die Diagnose eines GIST mit mittlerem Risiko. Der Patient erholte sich ohne Zwischenfälle.

Protokoll

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Dieses Verfahren war ein chirurgischer Standardeingriff, der von der Ethikkommission des Sechsten angeschlossenen Krankenhauses der Sun Yat-sen Universität genehmigt wurde. Die schriftliche Einverständniserklärung des Patienten wurde eingeholt. Die Forschungsinhalte und -methodik hielten sich an etablierte Standards und Anforderungen der Medizinethik. Vor der Operation wurde der Patient über die Neuartigkeit von I-SILS aufgeklärt, einschließlich seiner potenziellen Risiken, Vorteile und alternativen Behandlungsmöglichkeiten, wie z. B. traditionelle laparoskopische und offene Operationen. Es wurde eine detaillierte Einverständniserklärung unterschrieben, in der das Verständnis und die Zustimmung des Patienten dokumentiert wurden. Die in dieser Studie verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Vorbereitung des Patienten

  1. Patientenauswahl
    1. Einschlusskriterien: Eingeschlossen Patienten mit GISTs des gastroösophagealen Übergangs (GEJ), die durch präoperatives abdominales CT bestätigt wurden und keine vergrößerten Lymphknoten um den Magen und keine Fernmetastasen aufweisen; mit einem maximalen Tumordurchmesser von 5 cm; insbesondere submuköse GISTs am GEJ, die schwer zu behandeln oder endoskopisch zu entfernen sind.
    2. Ausschlusskriterien: Patienten sind auszuschließen, wenn die Tumoren in die gesamte Dicke der Magenwand eingedrungen sind oder sich in der Serosalschicht befinden.
  2. Präoperative Vorbereitung, chirurgische Positionierung und Anästhesie
    1. Präoperative Vorbereitung: Befolgen Sie das ERAS-Protokoll (Enhanced Recovery After Surgery)16: Weisen Sie den Patienten an, vor der Operation 6 Stunden lang zu fasten und 2 Stunden lang auf Flüssigkeit zu verzichten.
    2. Chirurgische Lagerung: Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit gespreizten Beinen und einem um 15° angehobenen Kopf.
      HINWEIS: Der Primärchirurg steht auf der rechten Seite des Patienten, während der Assistent zwischen den Beinen des Patienten steht, um das Zielfernrohr zu halten. Durch die Positionierung des primären Chirurgen auf der rechten Seite wird der Abstand zwischen dem Chirurgen und dem SIL-Anschluss verringert. Durch die leichte Ausrichtung zum Kopf des Patienten wird eine geradlinige Trokarausrichtung von der Hand des Chirurgen durch den SIL-Port bis zur Läsion erreicht. Dieser Aufbau verbessert die Ergonomie, reduziert die Belastung der Handgelenksbeuge und -drehung, verbessert die Kraftübertragung während der Dissektion und minimiert die Kollision des Instruments (allgemein als "Schwertkampf" oder "Schereneffekt" bezeichnet).
    3. Anästhesie: Verabreichen Sie eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation nach institutionell anerkannten Protokollen.

2. Operationstechnik

  1. Machen Sie einen 4 cm langen vertikalen Schnitt 1 cm über dem Nabel, um Zugang zur Bauchhöhle zu erhalten. Setzen Sie ein Gerät mit einem Anschluss ein und richten Sie ein Pneumoperitoneum ein.
  2. Nachdem Sie die Bauchhöhle untersucht haben, entfernen Sie das Gerät mit einem Anschluss. Identifizieren Sie den Magen und verdeutlichen Sie ihn mit einer Ringzange. Machen Sie einen 3 cm langen Schnitt in voller Dicke an der Vorderwand des Magenantrums.
  3. Befestigen Sie die Wände des Magens, die den Magenschnitt umgeben, mit intermittierenden Nähten in voller Dicke am Bauchschnitt. Setzen Sie die Einschnittsöffnung direkt in das Lumen des Magens ein und befestigen Sie die inneren Manschetten an der Magenwand, um eine optimale Abdichtung zwischen der vorderen Magen- und Bauchdecke zu gewährleisten.
    1. Etablieren Sie ein Pneumogastrum, indem Sie den Magen direkt mit Kohlendioxid bei einem Druck von 10-12 mmHg aufblasen.
  4. Erkunden Sie vorsichtig die gesamte Magenhöhle.
    HINWEIS: Im GEJ wurde ein 3 cm × 5 cm × 4 cm großer Tumor mit Oberflächenulzeration identifiziert (siehe Abbildung 2) (das repräsentative Beispiel in diesem Artikel).
  5. Schützen Sie das umgebende Gewebe mit Gaze und führen Sie eine Magensonde ein, um die Speiseröhre zu identifizieren.
  6. Tragen Sie biologischen Kleber auf die ulzerierte Tumoroberfläche auf, um das Risiko einer Tumorzellverbreitung zu verringern.
    HINWEIS: Biologischer Kleber wird nach Ermessen des Chirurgen aufgetragen, typischerweise wenn der Tumor ulzeriert ist und ein hohes Risiko für die Ausbreitung von Tumorzellen besteht17.
  7. Verwenden Sie einen elektrischen Haken und ein Ultraschallskalpell, um die Schleimhaut und Submukosa etwa 0,5 cm vom Tumorrand entfernt zu schneiden, um die Tumorgrenze freizulegen. Präparieren Sie den Tumor mit dem Ultraschallskalpell, wobei die Tumorkapsel und die Funktion des gastroösophagealen Übergangs erhalten bleiben (siehe Abbildung 3).
  8. Legen Sie die Probe in einen Probenbeutel und entnehmen Sie sie durch das Gerät mit einem Anschluss.
  9. Reinigen Sie das Operationsfeld gründlich, indem Sie es mit Kochsalzlösung spülen (Abbildung 4). Verschließen Sie die Wunde mit einer 3-0-Stachelnaht und nähen Sie durchgehend entlang der Längsachse des Magens.
    1. Fixieren Sie die letzte Naht mit einem Clip. Schneiden Sie die Stachelnaht 3-5 mm vom Clip ab und entfernen Sie die Nadel (siehe Abbildung 5).
  10. Untersuchen Sie die Magenhöhle, um die Blutstillung, die richtige Naht und das Fehlen von Stenose oder Torsion am GEJ zu bestätigen. Lassen Sie die Magensonde an Ort und Stelle.
  11. Entfernen Sie das Gerät mit einem Schnitt und schließen Sie die Magen- und Bauchschnitte unter direkter Sicht, um die Operation abzuschließen.

3. Postoperatives Management

  1. Fördern Sie die frühzeitige Mobilisierung nach dem Aufwachen aus der Narkose.
  2. Entfernen Sie die Magensonde am postoperativen Tag 1 und beginnen Sie mit einer flüssigen Diät.
  3. Beginnen Sie am postoperativen Tag 2 mit der Einnahme von oralen Nahrungsergänzungsmitteln (ONS), gefolgt von einer allmählichen Umstellung auf eine halbflüssige Diät vor der Entlassung.
  4. Postoperative Nachsorge: Führen Sie in den ersten 3-5 Jahren alle 3-6 Monate eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung und eine Computertomographie (CT) durch, danach jährlich.
    HINWEIS: In diesem Fall wurden mit Zustimmung des Patienten einen Monat postoperativ eine Nachuntersuchung der Gastroskopie und eine Kontrastbildgebung des oberen Gastrointestinaltrakts durchgeführt, um die Heilung der Operationswunde im Magen zu beurteilen und auf Stenosen zu prüfen (siehe Abbildung 6). Der Operationserfolg wurde durch das Fehlen eines Resttumors, eine Stenose des gastroösophagealen Übergangs (GEJ) und eine Refluxösophagitis angezeigt.

Ergebnisse

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Dieser Artikel beschreibt einen 43-jährigen männlichen Patienten mit einem gastrointestinalen Stromatumor (GIST) des endophytischen gastroösophagealen Übergangs (GEJ) mit den Maßen 46,8 mm × 33,9 mm × 30,0 mm, der als repräsentativer Fall erfolgreich mit I-SILS behandelt wurde. Die Operation war in 42 Minuten abgeschlossen, mit einem minimalen Blutverlust von 5 ml. Die Tumorkapsel und der gastroösophageale Übergang wurden während des Eingriffs eindeutig identifiziert und konserviert, was eine vollständige Tumorresektion bei gleichzeitiger Maximierung des gastroösophagealen Schließmuskels ermöglichte. Der Patient wurde am postoperativen Tag 4 entlassen. Eine Nachuntersuchung der Gastroskopie einen Monat später zeigte einen guten Verschluss des gastroösophagealen Übergangs, wobei das Endoskop reibungslos in den Magen gelangte. Es wurden keine Anzeichen für eine Refluxösophagitis beobachtet, und die Kontrastmittelbildgebung des oberen Gastrointestinaltrakts zeigte eine ungehinderte Passage am gastroösophagealen Übergang ohne Hinweise auf Stenose oder Reflux (siehe Abbildung 6).

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Abbildung 1: Tumor-Bildgebung. Computertomographie und endoskopischer Ultraschall zeigten, dass der Tumor von der Muscularis propria am gastroösophagealen Übergang ausging. Es wurden keine Hinweise auf eine Lymphadenopathie beobachtet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 2: Erkundung der Magenhöhle. Der Plattenepitolosäulenübergang (SCJ) und der Tumor am gastroösophagealen Übergang wurden innerhalb der Magenhöhle mittels intragastrischer laparoskopischer Chirurgie (I-SILS) mit einem einzigen Schnitt sichtbar gemacht. Der Tumor maß etwa 3 cm × 5 cm × 4 cm und wies oberflächliche Ulzerationen auf. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 3: Tumorresektion. Der Tumor wurde mit einem Ultraschallskalpell unter I-SILS-Anleitung präpariert. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 4: Chirurgische Wunde. Es wurde ein Schleimhautdefekt infolge der Tumorexzision beobachtet, der eine sichelförmige Form aufwies, die die Hälfte der Kardia umgab. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 5: Wundverschluss. Die Magenwunde wurde durch kontinuierliche Naht mit 3-0 Stachelfäden verschlossen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

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Abbildung 6: Postoperative Beurteilung der Anastomosenheilung und der Ösophagusfunktion 1 Monat nach der Operation. (A) Nachsorge-Gastroskopie mit einer gut verheilten Anastomose (weiße Pfeile) ohne Anzeichen einer Striktur oder Schleimhautunregelmäßigkeit. (B) Endoskopische Ansicht der Magenseite der Anastomose (weiße Pfeile), die das Fehlen von Ulzerationen, Leckagen oder Reflux-bedingten Veränderungen bestätigt. (C) Röntgenaufnahme des oberen gastrointestinalen Kontrastmitteltrakts, das den reibungslosen Durchgang des Kontrastmittels durch den ösophagogastrischen Übergang (roter Pfeil) ohne Verengung oder retrograde Strömung zeigt und keine Anzeichen einer gastroösophagealen Stenose oder eines Reflux zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Diskussion

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Die intragastrische laparoskopische Chirurgie mit einem Schnitt (I-SILS) bietet deutliche Vorteile bei der Behandlung von GISTs des gastroösophagealen Übergangs. Erstens ermöglicht der Vergrößerungseffekt des Laparoskops innerhalb der Magenhöhle eine präzise Identifizierung und Resektion des Tumors unter direkter Sicht, wodurch die Erhaltung des normalen Magengewebes und die funktionelle Integrität des gastroösophagealen Übergangs maximiertwerden 18. Zweitens isoliert der Single-Port-Ansatz die Magenhöhle von der Bauchhöhle und verhindert so wirksam die Tumoraussaat innerhalb der Bauchhöhle19. Die Entnahme der Probe erfolgt über das Gerät mit einem Anschluss, wodurch zusätzliche Schnitte und die Herausforderungen, die mit der endoskopischen Entnahme großer Proben verbunden sind, vermiedenwerden 20. Darüber hinaus erleichtert der nahtlose Übergang zwischen intragastrischer und transgastrischer Einzelschnitt-Laparoskopie die Lösung von Herausforderungen in der Magenhöhle und ermöglicht bei Bedarf eine abdominale Exploration21. So kann beispielsweise eine Perforation des Magens während des Eingriffs von außen repariert werden, indem eine schnelle Umstellung auf eine konventionelle laparoskopische Operation durchgeführt wird. Die postoperative Versorgung umfasst die Einhaltung der ERAS-Protokolle mit frühzeitiger Mobilisierung, und die Patienten nehmen die orale Einnahme am ersten postoperativen Tag wieder auf und werden in der Regel innerhalb von 2-3 Tagen entlassen16. Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen werden alle 3-6 Monate nach der Operation empfohlen, wobei CT oder endoskopische Bildgebung verwendet werden, um das Rezidiv zu überwachen. Langzeituntersuchungen konzentrieren sich auf die Bewertung von Reflux, Magenmotilität und anderen funktionellen Ergebnissen.

Die Wahl des Schnittes ist bei I-SILS entscheidend. Wir empfehlen, einen oberen Mittellinienschnitt oberhalb des Nabels zu wählen, der eine übermäßige Traktion am Magen vermeidet und den Abstand von der Operationsöffnung zum gastroösophagealen Übergang verkürzt, wodurch der "Schwertduell"- oder "Scheren"-Effekt reduziert wird. Vor dem Einsetzen des Geräts mit einem Inzisionsport sollte der Schlauch an der Magenwand mit der Haut der Bauchwand vernäht werden, um die Magenhöhle von der Bauchhöhle zu isolieren und eine Kontamination, insbesondere durch Tumordissemination, zu verhindern. Dies erleichtert auch die Platzierung und Stabilisierung des Single-Port-Geräts. Die Fixierung der ventralen Gastrotomie an der Bauchdecke kann jedoch zu einer Kontamination des Bauchschnitts und einer Tumoraussaat führen. Daher sollte der Bauchschnitt vor dem Verschluss gründlich gespült und desinfiziert werden, oder es kann zusätzlich zu dem Gerät mit einem Anschluss ein Alexis-Port verwendet werden, um bessere Ergebnisse zu erzielen22. Die Weiterentwicklung einer Ein-Schnitt-Öffnung mit Doppelmanschette könnte eine solche Kontamination ebenfalls reduzieren. Es ist wichtig zu beachten, dass es bei adipösen Patienten schwierig sein kann, die Magenwand herauszuziehen, um die Gastrotomie zu erstellen, und sie anschließend mit der Bauchwandhaut zu vernähen. In solchen Fällen kann die Schutzhülle direkt in die Magenhöhle eingesetzt werden, um den Single-Port-Kanal zu etablieren. Während des Eingriffs kann Gas durch den Pylorus oder den gastroösophagealen Übergang entweichen. Um dies zu beheben, wird ein Insufflationsdruck von 10-12 mmHg empfohlen (etwas niedriger als der Ruhetonus der pylorischen und gastroösophagealen Schließmuskeln). Nasse Gaze kann auch am Pylorus oder gastroösophagealen Übergang positioniert werden, um Gasleckagen zu reduzieren. In Bezug auf die Positionierung des Chirurgen gibt es unterschiedliche Präferenzen, wobei einige Literatur darauf hindeutet, dass der Primärchirurg zwischen den Beinen des Patienten operiert. Bei Eingriffen mit nur einem Schnitt, bei denen sich der Chirurg zwischen den Beinen des Patienten befindet, liegen die Hände des Chirurgen eng beieinander und führen hauptsächlich Vorwärts- und Rotationsbewegungen aus7. Aus ergonomischer Sicht sind Rotationsbewegungen vor dem Brustkorb flexibler als Vorwärts- und Rückwärtsrotationen, so dass in dieser Studie der Primärchirurg auf der rechten Seite des Patienten stand.

Die größte Herausforderung bei der intragastrischen laparoskopischen Chirurgie mit einem Schnitt (I-SILS) ist der begrenzte Operationsraum und die Interferenz der Instrumente14. Dies kann gemildert werden, indem eine Gegentraktion zwischen der unterstützenden Pinzette und der Magenwand angewendet wird, um Spannung zu erzeugen, die Pinzette an Ort und Stelle gedreht wird, um den Klemmpunkt zu ändern, und die Nadel und die Naht nach hinten gezogen werden, um den "Scheren"-Effekt zu mildern und mehr Operationsraum zu gewinnen. Darüber hinaus ist oft ein einhändiges Nähen erforderlich, wenn die Hilfszange nicht verfügbar ist. Das Vernähen der Operationswunde ist eine der Hauptschwierigkeiten bei I-SILS. In der Literatur wird über die Verwendung eines linear schneidenden Klammergeräts für die submuköse Tumorresektion und den Verschluss berichtet, aber die Verwendung eines Klammergeräts auf engstem Raum des gastroösophagealen Übergangs ist eine Herausforderung und kann zu einer gastroösophagealen Stenose oder einer Schließmuskelverletzung führen 7,22. Das Nähen entlang der Längsachse des Magens ist entscheidend, um eine gastroösophageale Stenose zu verhindern, und die Verwendung von Widerhakennähten kann die Schwierigkeit des Nähens erheblich reduzieren.

Diese Technik ist jedoch nicht für alle GIST-Operationen geeignet. Präoperative Gastroskopie und CT sollten durchgeführt werden, und endoskopischer Ultraschall kann erforderlich sein, um den Ort und die Art des GIST zu bestimmen. Endophytische GISTs an der Kardia, am Pylorus und an der hinteren Wand, die endoskopisch oder mit einer exo-/transgastrischen laparoskopischen Operation schwer zu behandeln sind, sind ideale Kandidaten für dieses Verfahren. Umgekehrt werden Tumoren mit exophytischem Wachstum, ausgedehnter seröser Beteiligung oder solchen, die größer als 5 cm sind, im Allgemeinen von diesem Ansatz ausgeschlossen, da sie besser für eine exogastrische laparoskopische Resektion geeignet sind, die potenzielle Schwierigkeiten bei der Tumorextraktion, das Risiko einer unvollständigen Resektion oder eine Beeinträchtigung der Magenfunktion verringern kann23. Bei größeren GISTs (>5 cm) am gastroösophagealen Übergang kann eine neoadjuvante zielgerichtete Therapie vor der Operation in Betracht gezogen werden, um die Tumorgröße zu reduzieren und einen Spielraum zum Schutz der Integrität des GEJ zu schaffen, wodurch ein weniger invasiver chirurgischer Ansatz wie I-SILS ermöglicht wird. Daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, um die geeignete Größe von GISTs für die intragastrische laparoskopische Chirurgie mit nur einem Schnitt zu bestimmen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die intragastrische laparoskopische Resektion von GISTs am gastroösophagealen Übergang eine sichere, effektive und minimal-invasive Technik mit potenziellem klinischem Wert ist. Es sind jedoch prospektive, randomisierte kontrollierte Studien mit großen Stichproben erforderlich, um den chirurgischen und therapeutischen Wert dieser Technik weiter zu validieren, Patientenpopulationen zu identifizieren, die am wahrscheinlichsten davon profitieren, langfristige funktionelle Ergebnisse (z. B. Reflux, Magenmotilität) zu untersuchen und I-SILS mit anderen innovativen Techniken wie der endoskopischen submukösen Dissektion (ESD) zu vergleichen. Darüber hinaus ist eine standardisierte und systematische Ausbildung in laparoskopischen Techniken mit einem Schnitt für die sichere und erfolgreiche Durchführung dieses Verfahrens unerlässlich.

Offenlegungen

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Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Diese Arbeit wurde unterstützt von der National Natural Science Foundation of China (Förderkennzeichen 82070684), dem Guangdong Natural Science Fund for Outstanding Youth Scholars (Förderkennzeichen 2020B151502005) und dem Projekt Bethune Aixikang Distinguished Surgical Fund (Förderkennzeichen HZB-20190528-5).

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
HARMONIC Ace + SchereETHICONHAR36
Laparoskopische Inzision mit einem Port und flacher TypSURGAIDIA-3A-50x150
Stratafix Symemetric PDS PlusETHICONSXPP1A400

Referenzen

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Gastroesophageal Junction GISTIntragastric Laparoscopic SurgerySingle Incision LaparoscopyTumor ResectionGastrointestinal Stromal TumorFunction PreservationTumor VisualizationPatient SelectionLaparoscopic PrecisionPostoperative Complications
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