Dekompression nach posteriorer lumbaler interkorporeller Fusion ohne bewegliches Implantat mittels unilateraler biportaler endoskopischer Technik

Zusammenfassung

In dieser Studie führen wir ein Protokoll für die Dekompression 3 Jahre nach der posterioren lumbalen interkorporellen Fusion (PLIF) unter Verwendung einer unilateralen biportalen endoskopischen (UBE) Technik ein, ohne das Implantat zu entfernen. Dieses Protokoll zeigt, wie die UBE-Technik die intraoperative Visualisierung verbessern, die Effizienz verbessern, die Operationszeit verkürzen und eine angemessene Dekompression der Nervenwurzel erreichen kann.

Zusammenfassung

Die Komplexität und Vielfalt der Gründe für eine Revision der posterioren lumbalen interkorporellen Fusion (PLIF) sind gut dokumentiert. Häufige Auslöser sind schwache initiale chirurgische Indikationen, verzögerte Interventionen, diagnostische Versäumnisse oder Fehleinschätzungen, unzureichende Dekompression, Komplikationen bei der internen Fixation, postoperatives Fortschreiten oder Rezidiv der Erkrankung und Degeneration der angrenzenden Segmente. Krankhafte Treiber wie Bandscheibendegeneration, Facettengelenksdegeneration, Wirbelsäuleninstabilität und Spondylolisthesis in operierten Segmenten verursachen häufig Nervenkompressionen, Rückenmarksverletzungen oder Wirbelbrüche. Diese Zustände manifestieren sich als Schmerzen im unteren Rückenbereich, ausstrahlende Nervenschmerzen und Claudicatio intermittens.

Zu den kritischen Determinanten für die Revision gehören das Alter des Patienten, die Operationstechnik, die Anzahl der operierten PPPP-Segmente, das Alter bei der Erstoperation und der Status der vorherigen Laminektomie. Die traditionelle Revision umfasst eine offene Operation, bei der Fixationsstäbe entfernt werden, gefolgt von einer Dekompression und einer erneuten Instrumentierung. Adhäsionen an der Operationsstelle erhöhen jedoch die Komplexität des Verfahrens und riskieren Duralrisse und Nervenwurzelverletzungen bei der direkten Visualisierung. Die minimal-invasive unilaterale biportale endoskopische (UBE) Dekompression hat sich herausgebildet, um unilaterale Nervenwurzelkanalstenosen nach der Fusion ohne Entfernung der Hardware zu behandeln. Obwohl UBE Sicherheit und Wirksamkeit bewiesen hat, bleibt seine Einführung durch hohe technische Anforderungen begrenzt, die den Zugang der Patienten einschränken.

Dieser Artikel untersucht die Rolle der UBE in der Revisionschirurgie und betont ihre Fähigkeit, eine neuronale Dekompression unter Beibehaltung der Instrumente zu erreichen. Die steile Lernkurve der Technik erfordert eine spezielle Schulung, was zu geografischen Unterschieden in der Verfügbarkeit beiträgt. Um den Zugang zu erweitern, plädieren die Autoren für die Klärung der Begründung und die Definition von Verbreitungsstrategien von UBE, einschließlich standardisierter Schulungen, expliziter chirurgischer Indikationen und Rahmenwerken für die Ergebnisbewertung. Die Bewältigung dieser Herausforderungen könnte die Patientenergebnisse verbessern und die minimalinvasive Wirbelsäulenversorgung voranbringen, insbesondere in Revisionskontexten, in denen traditionelle Ansätze ein höheres Morbiditätsrisiko darstellen. Die Demokratisierung der Vorteile von UBE erfordert strukturierte Anstrengungen, um technische Barrieren abzubauen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit zu fördern, um eine gerechte Integration dieser Innovation zu gewährleisten.

Einleitung

Mit der zunehmenden Anwendung der internen Fixationstechnologie ist jährlich ein stetiger Anstieg des Volumens und der Qualität der posterioren lumbalen interkorporellen Fusion (PLIF) und Fusionsoperationen zu verzeichnen¹. Trotz dieser Fortschritte ergibt sich die Notwendigkeit von Revisionsoperationen in einigen Fällen aufgrund des Wiederauftretens von Symptomen nach der Operation, was auf Faktoren wie die ungeeignete Auswahl von Operationsstrategien, intraoperative Fehler und Komplikationen bei internen Fixationsverfahren zurückzuführen^{ist 2}. Primäres Ziel von Revisionsoperationen bei PLIF ist es, die Nervenkompression zu lindern und die Stabilität der Lendenwirbelsäule wiederherzustellen³. Traditionell werden bei diesen Revisionsoperationen die vorhandenen internen Fixationsvorrichtungen entfernt, gefolgt von einer erneuten Dekompression der Nervenwurzeln. Dieser Ansatz kann jedoch zu einer großflächigen Gewebedissektion, einem bemerkenswerten Muskeltrauma, einem erheblichen Blutverlust und einem erhöhten Infektionsrisiko führen. Der Eingriff, der unter direkter Sicht durchgeführt wird, birgt das Risiko einer Schädigung der Dura mater und der Nervenwurzeln, was zu einem langwierigen und komplexen postoperativen Genesungsprozess führen kann ^4,5.

Die Durchführung von Dekompressionsoperationen bei einseitigen Nervenwurzelkanalstenosen nach lumbaler Fusion stellt erhebliche Herausforderungen^{dar 6}. Es kann zu unzureichenden Ergebnissen kommen, die nicht nur wertvolle Ressourcen im Gesundheitswesen erschöpfen, sondern auch die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen⁷. Glücklicherweise hat unser Krankenhaus mit den kontinuierlichen Fortschritten bei minimal-invasiven Operationstechniken einen spezialisierten Ansatz verfeinert. Wir haben die UBE-Dekompression eingeführt, um eine einseitige Nervenwurzelkanalstenose nach einer lumbalen Fusionsoperation zu behandeln und die Entfernung der internen Fixation zu vermeiden. Diese minimal-invasive Technologie hat in unserer Institution einen Reifegrad erreicht und bietet eine effektive Alternative für diese komplexen Fälle.

Die lumbale Dekompressionsoperation der UBE wird mit einem methodischen Ansatz durchgeführt, der wie folgt beschrieben wird: Patientenlagerung: Bauchlage. Segmentlokalisierung und -markierung: Wir verwenden das Eisengitter-Locator, das mit Hilfe eines C-Bogen-Röntgenbildes auf der Haut des Patienten angebracht wird. Portalerstellung: Richten Sie einen Visualisierungs- und Arbeitskanal ein. Dekompression der Nervenwurzel; intraoperative Überwachung; postoperativer Verschluss. Diese verfeinerte Beschreibung des UBE-Lumbaldekompressionsverfahrens unterstreicht die chirurgische Präzision und den minimal-invasiven Charakter der Technik und unterstreicht ihr Potenzial, die Patientenergebnisse zu verbessern.

Ursprünglich wurde die UBE-Technologie im Bereich der Gelenkchirurgie eingesetzt. Mit dem Fortschreiten des technologischen Fortschritts wurde UBE in den Bereich der Lumbalchirurgie eingeführt, wenn auch zunächst mit einem geringeren technischen Raffinessegrad. Im Laufe der Zeit haben sich jedoch die Anwendung und die Wirksamkeit von UBE bei lumbalen Eingriffen deutlich verbessert, was zu einem Reifezustand führte ^8,9. Die Einzigartigkeit der UBE-Technologie liegt in ihrem Unterschied zur transforaminalen endoskopischen Technologie. Die Operation wird durch einen Zweikanalansatz auf einer Seite des Körpers des Patienten erreicht. Unter ihnen ist der Beobachtungskanal mit einem Endoskop mit hoher Vergrößerung ausgestattet, das ein klares und breites Sichtfeld bieten kann. Der Operationskanal kann herkömmliche chirurgische Instrumente aufnehmen, was eine präzise Bedienung während des chirurgischen Prozesses ermöglicht. Diese innovative Technologie hat die Vorteile der offenen Chirurgie und der traditionellen minimal-invasiven Chirurgie erfolgreich integriert. Es hilft, chirurgische Eingriffe flexibel und in einem hochauflösenden Sichtfeld durchzuführen. Darüber hinaus sind die Vorteile der UBE-Technologie vielfältig, einschließlich der Verringerung postoperativer Schmerzen und der Beschleunigung der Genesungszeit, was sie zu einer günstigen Wahl für Patienten macht, die sich einer Lendenwirbeloperation unterziehen.

Während die UBE-Technologie immer beliebter wird und sowohl national als auch international aktiv beworben wird, konzentriert sich ihre Verfügbarkeit nach wie vor weitgehend auf große medizinische Zentren in zentralen Städten. Dieser Artikel skizziert akribisch die kritischen technischen Aspekte von UBE und dient als wertvolle Referenz für den zukünftigen klinischen Einsatz in einem breiteren Spektrum von Gesundheitseinrichtungen. Durch die Erläuterung der Schlüsselkomponenten der UBE-Technologie zielt dieser Artikel darauf ab, ihre Reichweite und Anwendung zu erweitern und dadurch die chirurgischen Fähigkeiten und Patientenergebnisse in verschiedenen medizinischen Einrichtungen zu verbessern. Die detaillierte Darstellung der Grundlagen der Technik soll eine neue Generation von Chirurgen befähigen und die Integration von UBE in verschiedene klinische Praktiken erleichtern.

Die Patientin, eine 63-jährige Frau, klagte hauptsächlich über "wiederkehrende lumbosakrale Schmerzen seit 9 Jahren, mit einer kürzlichen Verschlimmerung der Taubheit und Schmerzen in der linken unteren Extremität in den letzten 2 Monaten". Drei Jahre zuvor unterzog sie sich einer PLIF-Operation im angeschlossenen Krankenhaus der Chengdu University of Traditional Chinese Medicine wegen eines Bandscheibenproblems der Stufe L4/5. Postoperativ erlebte sie eine deutliche Verbesserung ihrer lumbosakralen Schmerzen. Sie hatte jedoch weiterhin intermittierende Taubheitsgefühle und Schmerzen in ihrer linken unteren Extremität, die sich vor 2 Monaten verschlimmerten. Weitere bildgebende Untersuchungen deuteten auf eine Verengung des linken Nervenwurzelkanals bei L4 und L5 aufgrund von hyperplastischem Gewebe hin, was auf eine mögliche Ursache für ihre Symptome hindeutet. Der VAS-Wert (Visual Analog Scale) des Patienten wurde mit 6 aufgezeichnet, was auf ein moderates Schmerzniveau^{von 10} hinweist. Während dieser Zeit besserten sich die Symptome des Patienten nach 3 Monaten konservativer Behandlung nicht; Daher fiel die endgültige Entscheidung für eine chirurgische Behandlung.

Protokoll

Das Operationsprotokoll wurde von der Ethikkommission des angeschlossenen Krankenhauses der Chengdu University of Traditional Chinese Medicine sorgfältig geprüft und genehmigt. Vor der Operation gaben die Patientin und ihre engsten Familienangehörigen eine unterschriebene Einverständniserklärung ab, in der sie ihr Verständnis und ihre Zustimmung zu dem vorgeschlagenen chirurgischen Eingriff zum Ausdruck brachten und sicherstellten, dass der medizinische Plan strikt dem Kernsystem für medizinische Qualität und Sicherheit entspricht. Eine detaillierte Liste der für dieses Verfahren verwendeten chirurgischen Instrumente und Geräte finden Sie in der Materialtabelle.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Lassen Sie die Krankenschwester Blutproben entnehmen und an das Labor senden, um präoperative Blutuntersuchungen durchzuführen, einschließlich der Untersuchung von routinemäßigem Blut, Leber- und Nierenfunktionen, Gerinnung, routinemäßigem Urin und Kot, Hepatitis B, AIDS sowie serologischen Tests auf Syphilis, um chirurgische Kontraindikationen auszuschließen.
2. Führen Sie präoperative bildgebende Untersuchungen durch, einschließlich des Elektrokardiogramms, des Thorax-CT, der Bildgebung der Iumbar-Wirbelsäule (Abbildung 1 und Abbildung 2), der CT des Lendenwirbels (Abbildung 3), der MRT der Lendenwirbelsäule (Abbildung 4) sowie anderer damit zusammenhängender Untersuchungen.

Abbildung 1: Lendenwirbelsäule anterior-laterale Position DR. Abkürzung: DR = Digital Radiography. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Lendenwirbelüberstreckung und Beugeposition DR. Abkürzung: DR = Digital Radiography. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: CT des Wirbels L4/5. Drei verschiedene Farben (grün, rot, gelb) sind Positionierungsmarker in der CT-3D-Bildgebung. (A) Axiale Ansicht. (B) Sagittale Ansicht. (C) Koronale Ansicht. Abkürzung: CT = Computertomographie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: MRT des Wirbels L4/5. Der Pfeil zeigt auf den Bereich der Nervenwurzelkanalstenose. Abkürzung: MRT = Magnetresonanztomographie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

HINWEIS: In dieser Studie zeigte die bildliche Untersuchung dieser Patientin, dass ihr linker Nervenwurzelkanal von L4 und L5 aufgrund von hyperplastischem Gewebe verengt war (Abbildung 4).

2. Chirurgische Techniken

1. Anästhesie über endotracheale Intubation (nach Genehmigung der Anästhesie) oder intravenöse Injektion: Midazolam, 0,2 mg/kg, intravenöse Injektion, Propofol, 6 mg∙^kg-1∙^h-1, Natrium-Atracuriumbesylat, 0,15 mg/kg, Sufentanil, 1 μg/kg.
2. Halten Sie den Patienten in Bauchlage, mit Polstern unter Gesicht, Brust, beidseitigen Knien und beiden Seiten des Beckenkamms, um einen geraden und ebenen Rücken zu gewährleisten.
3. Lokalisieren Sie das Segment mittels C-Bogen-Fluoroskopie und markieren Sie den Zwischenwirbelplattenraum von L4/5 sowie die projizierten Positionen der Verbindungszone zwischen den oberen und unteren Gelenkfortsätzen auf dem Körper des Patienten mit einem Markierungsstift.
4. Führen Sie eine routinemäßige Desinfektion mit Povidon-Jodlösung durch, legen Sie drei Schichten OP-Blatt in Reihenfolge, kleben Sie die Membran ein, schließen Sie das einseitige biportale endoskopische Operationssystem, die LED-Lumineszenz, das endoskopische Videosystem, das Radiofrequenz-Plasma-Chirurgiesystem (60 W), das chirurgische dynamische System (8.000 U/min) und die anderen chirurgischen Instrumente an (Abbildung 5).
5. Lassen Sie den Chirurgen und die Assistentin auf der Seite des Patienten stehen, auf der die Symptome auftreten, und das Display auf der gegenüberliegenden Seite, direkt mit Blick auf den Chirurgen.
   HINWEIS: Da sich die Symptome des Patienten auf der linken Seite befinden, befanden sich der Chirurg und der Assistent auf der linken Seite des Patienten, während sich der Ausstellungsständer auf der rechten Seite des Patienten befand, direkt gegenüber dem Chirurgen.
6. Führen Sie den Positionierer 1 cm links von der Medianlinie des L5-Wirbelkörpers ein, um den interlaminaren Raum L4/5 zu erreichen, und führen Sie die C-Bogen-Durchleuchtung erneut durch, um die Operationsposition zu lokalisieren.
7. Bestätigen Sie die genaue Position, machen Sie einen 8-mm-Schnitt mit dem Positionierer als Mittelpunkt (Abbildung 6, Punkt A) und einen weiteren 8-mm-Schnitt an einem niedrigeren Punkt (Abbildung 6, Punkt B); Der Abstand zwischen den beiden Schnitten beträgt 15 mm.
8. Entfernen Sie den Positionierer. Platzieren Sie das endoskopische Operationssystem an der Stelle, an der sich früher der Positionierer befand. Verwenden Sie den unteren Schnitt, um ein chirurgisches Werkzeug wie eine Pinzette oder einen Positionierer zu führen.
9. Reinigen Sie die Weichteile mit dem bipolaren Elektrodensystem und der Biopsiezange in der endoskopischen Ansicht. Finden Sie den Kanal, der durch die Entfernung eines Teils des Gelenkfortsatzes und der Laminae während der letzten Operation gebildet wurde (Abbildung 7A).
10. Verwenden Sie das Schleifbohren und die Lamina rongeur, um einen Teil des Gelenkfortsatzes zu entfernen, und die Lamina, um den Spinalkanal freizulegen (Abbildung 7B,C).
    HINWEIS: In diesem Stadium kann das Auffinden des Operationsbereichs der letzten Operation und der installierten internen Fixationsvorrichtung helfen, die richtige Position im akkretierten Narbenbereich im Spinalkanal zu lokalisieren.
11. Fahren Sie mit der Reinigung der Weichteile im Wirbelkanal fort. Verwenden Sie das Elektrodensystem, um die Blutung zu stoppen.
    HINWEIS: Die Nervenwurzel wurde durch hypertrophes Narbengewebe befestigt, was aufgrund der ersten Operation zu einer schlechten Beweglichkeit führte (Abbildung 7D).
12. Verwenden Sie die neuronale Sonde, um die Position der Nervenwurzel diskret zu sondieren. Finden Sie den Ursprung der Nervenwurzel und resezieren Sie mit der neuralen Sonde das komprimierte hypertrophe Gewebe entlang der Nervenwurzel nach unten (Abbildung 7E).
13. Verwenden Sie den Neurostripper, um die Nervenwurzel vorsichtig zu zupfen und ihre ventrale Seite auf Restdepressoren zu untersuchen (Abbildung 7F). Bewegen Sie das Endoskop, um das Sichtfeld einzustellen, die Entspannung der Nervenwurzel zu überprüfen und zu bestätigen, dass die Dekompression der Nervenwurzel vollständig und erfolgreich ist (Abbildung 7G).
14. Überprüfen Sie die Anzahl der chirurgischen Instrumente und der Gaze. Ziehen Sie dann das endoskopische Operationssystem unter direkter Sicht heraus.
15. Legen Sie die Drainage an, nähen Sie die Schnitte des chirurgischen Segments subkutan und intradermal mit resorbierbaren Leitungen, desinfizieren Sie sie und wickeln Sie sie mit einem aseptischen Verband ein. Der Vorgang ist abgeschlossen.

Abbildung 5: Chirurgische Instrumente und Systeme, die im Protokoll verwendet werden. (A) Medizinischer Wagen, der Displayer, endoskopische Kamera, chirurgisches dynamisches System, LED-Lumineszenz, endoskopisches Videosystem, chirurgisches Hochfrequenz-Plasma-Chirurgiesystem und Pedal enthält. (B) 0° endoskopisch, (C) endoskopische Linsenscheide, (D) Plasma, (E) Schleifer und Griff, (F) Griff der Knochenrongeure, (G) Pinzette des Nucleus pulposus und Kopf der Knochenrongeuren, (H) Neuralhaken und Knochenschneidewerkzeuge, (I) Vorrichtungen zur Einrichtung des Zugangs und der Neuroprotektion. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6: Lage der Schnitte. Platzieren Sie das endoskopische Operationssystem in Inzision A. Verwenden Sie Inzision B, um ein chirurgisches Instrument wie eine Pinzette oder bipolare Elektroden zu durchlaufen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

3. Postoperative Eingriffe

1. Bringen Sie den Patienten nach der Wiederbelebung sicher auf die Station zurück.
2. Nach der Operation geben Sie dem Patienten intravenös Ibuprofen zur Linderung von Entzündungen und Schmerzen, Famotidin zur Hemmung der Säure und zum Schutz des Magens, Dexamethason zur Entzündungshemmung und Mannitol zur Verringerung der Nervenschwellung.
3. Geben Sie dem Patienten 4 Stunden nach der Operation eine verdauliche Diät und bitten Sie ihn, sich am selben Tag im Bett auszuruhen.
4. Lassen Sie einen Arzt den Verband wechseln, beobachten Sie die Wunde, entfernen Sie den Drainageschlauch und bitten Sie den Patienten, am ersten Tag nach der Operation einen Hüftgürtel zu tragen, um sich auf dem Boden zu bewegen.

Ergebnisse

Die Operation wurde am 3. Juni 2024 durchgeführt und dauerte 1,5 Stunden. Der Patient kehrte sicher auf die Station zurück, mit stabilen Vitalparametern und einem VAS-Wert (Visual Analog Scale) von 3. Am postoperativen Tag 1 hatten sich die Schmerzen und das Taubheitsgefühl in der linken unteren Extremität signifikant verbessert und der VAS-Score konnte auf 2 gesenkt werden. Wir empfahlen dem Patienten, sich mehr im Bett auszuruhen und Knöchelpumpübungen durchzuführen, um Thrombosen vorzubeugen. Am 2. postoperativen Tag ...

Diskussion

Die lumbale interkorporelle Fusion (LIF) ist ein weit verbreitetes orthopädisches Verfahren, das seine Wirksamkeit bei der Behandlung von degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule, Skoliose, Wirbelsäulendeformitäten und Traumata unter Beweis stellt¹¹. Degenerative Bandscheiben, kleine Wirbelsäulengelenke und eine unzureichende initiale Dekompression können jedoch bei einigen Patienten zu einer erneuten Operation führen¹². Eine offene...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
0&Grad; Endoskopische	Bonss		Hochauflösende
			Blendfreier Bildschirm, zeigt realistische Bilder
Endoskopische	Kamerabonss		IP8X wasserdichte Einstufung, die die Sterilisation erleichtert
Endoskopische Linsenhülle	Bonss		Einventil-Design, das Einlassventil kann um 360 ° gedreht werden;
Endoskopisches Videosystem	bonss		4K ultraklare Bildgebung
Einrichtung von Zugang- und neuroprotektiven Geräten	bonss		Sehr zielgerichtet und einfach zu bedienen
Schleifer und	Handgriff bonss		Effizient, reibungslos laufend, mit hoher Festigkeit.
Griff des Knochen-Rongeurs	Bonss		Guter Griff, leicht austauschbarer
LED-Lumineszenz-Bonss		Ultrahohe Helligkeit, mit 20 verfügbaren Helligkeitsstufen
Neuraler Haken und Knochenschneidewerkzeuge	Bonss		Eine Vielzahl von Modellen, einfach zu bedienen
Nucleus pulposus-Pinzette und Kopf des Knochen-Rongeur-Bonss			Die Modelle sind vielfältig und können für den mehrteiligen Betrieb angepasst werden
	Pedalbonss		Wasserdicht, druckfest und praktisch
	Plasmabonss		Integriertes Design, leistungsstark in der Leistung, hohe chirurgische Effizienz
Radiofrequenz-Plasma-Chirurgiesystembons			Endoskopische Schneidablationsfunktion
Chirurgisches dynamisches	Systembonss		Großformatiger Touchscreen, reichhaltiges Display und bequeme Bedienung.