Minimalinvasive anatomische Resektion des Lebersegments VIII auf Basis eines Portalgebiets zur Behandlung des hepatozellulären Karzinoms

Zusammenfassung

Diese Studie beschreibt laparoskopische S8-Segmentektomietechniken und betont den Übergang von der partiellen zur anatomischen Resektion, die durch portale Pedikelnavigation gesteuert wird. Ein verbessertes anatomisches 3D-Verständnis, verfeinerte minimal-invasive Fähigkeiten und die Beherrschung des intraoperativen Ultraschalls verbesserten die Präzision und Sicherheit des Verfahrens, reduzierten Komplikationen und optimierten gleichzeitig die chirurgischen Ergebnisse in der Leber durch systematisierte anatomische Resektionsprotokolle.

Zusammenfassung

Die Hepatektomie ist die primäre Behandlung des hepatozellulären Karzinoms (HCC) und wird je nach Ausmaß der Resektion in anatomische Hepatektomie und nicht-anatomische Hepatektomie eingeteilt. Bei der anatomischen Hepatektomie wird das Lebersegment oder -untersegment des Pfortaders (PT) als anatomische Grundeinheit verwendet, wobei die tumortragende PT systematisch reseziert und das Glisson-System, das diesen Bereich versorgt und abgrenzt, vollständig entfernt wird, um die onkologische Wirksamkeit zu verbessern. Die nicht-anatomische Hepatektomie folgt dem Prinzip der radikalen onkologischen Resektion, wobei der Schwerpunkt auf der Entfernung von Lebergewebe in einem Abstand von mehr als 1 cm vom Tumorrand liegt. Mit der Popularisierung von Konzepten der Präzisionschirurgie wurde die minimalinvasive anatomische Hepatektomie auf der Grundlage von PTs in großem Umfang angewendet. Die minimalinvasive Resektion des Segments S8 der Leber gilt jedoch nach wie vor als eine der anspruchsvollsten Leberresektionen. Wir führten erfolgreich eine anatomische Resektion des portalen Territoriums Segment S8 der Leber mittels intraoperativem Ultraschall, Fluoreszenz-Laparoskopie und Lannaec-Membrandissektion durch und erzielten gute kurzfristige klinische Ergebnisse.

Einleitung

Das hepatozelluläre Karzinom, allgemein bekannt als Leberkrebs, ist eine der häufigsten bösartigen Tumoren in China. Im Jahr 2022 gab es in China 367.700 neue Fälle von Leberkrebs und damit die vierthöchste Inzidenz; Die Zahl der Todesfälle erreichte 316.500 und ist damit die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache¹. Die Hepatektomie bietet eine der besten Möglichkeiten für ein langfristiges Überleben bei Patienten mit HCC². Die Leberresektion kann je nach Ausmaß der Resektion in eine anatomische Leberresektion (AR) und eine nicht-anatomische Leberresektion (NAR) eingeteilt werden. Bei der AR handelt es sich um die vollständige Resektion von anatomisch unabhängigen Lebersegmenten oder kombinierten Segmenten zusammen mit dem Leberparenchym innerhalb der tumortragenden Pfortaderäste, um bessere onkologische Ergebnisse zu erzielen und Komplikationen durch verbleibende ischämische oder verstopfte Bereiche zu vermeiden. Der Vorteil der AR spiegelt sich in der Gründlichkeit der Tumorexzision und dem vollständigen Erhalt der Zu- und Abflussgänge der Leber wider³. Auf der anderen Seite bezieht sich die NAR, auch als irreguläre Leberresektion bekannt, auf die Resektion von Lebergewebe mehr als 1 cm vom Tumorrand entfernt, basierend auf den Prinzipien der onkologischen radikalen Resektion. Diese Operationsmethode hält sich nicht strikt an die anatomische Segmentierung der Leber, sondern wird auf die Lage und Größe des Tumors zugeschnitten, mit dem Ziel, so viel normales Lebergewebe wie möglich zu erhalten und gleichzeitig einen sicheren Spielraum für die Tumorentfernung zu gewährleisten.

Mit der Weiterentwicklung von Konzepten der Präzisionschirurgie und einem tieferen Verständnis der Anatomie der Leber haben Theorie und Praxis der anatomischen Leberresektion auf der Grundlage des Portalterritoriums (PT-AR) in den letzten Jahren Anerkennung und erste Förderung erfahren⁴. PT-AR umfasst eine präoperative dreidimensionale Rekonstruktion und Beckenanalyse, um das tumortragende Portalgebiet (PT) zu identifizieren und die Operation entsprechend zu planen. Intraoperativ werden Lebersegmente oder Untersegmente innerhalb des Beckens als grundlegende anatomische Einheiten verwendet, wobei die Navigation mit Indocyaningrün (ICG)-Fluoreszenzfärbung die primäre Methode ist, ergänzt durch die Freilegung repräsentativer intersegmentaler Lebervenen (IHVs). Die Leber wird dann entlang physiologischer Fissuren präpariert, um eine vollständige Resektion des tumortragenden Pfortaderbeckens zu erreichen und gleichzeitig die Integrität und Funktionserhaltung des zukünftigen Leberrests (FLR) zu gewährleisten. Die überlagerte intraoperative ultraschallgesteuerte Punktion für die portale positive Färbung oder retrograde Färbung nach Ligatur des hepatischen Zielpedikels ist eine grundlegende technische Voraussetzung für das Erreichen der PT-AR.

Die laparoskopische Leberresektion ist bekannt für ihren minimal-invasiven Ansatz und ihre überlegenen Genesungsergebnisse im Vergleich zur herkömmlichen offenen Chirurgie. Die Komplexität der Resektion verschiedener Lebersegmente ist jedoch unterschiedlich. Die Lage des Segments VIII der Leber tief im Oberbauch, in der Nähe der Lebervenen und der unteren Hohlvene, zusammen mit der Herausforderung, direkt auf den Glissone-Stiel des Segments VIII zuzugreifen, macht die laparoskopische anatomische Leberresektion für dieses Segment^{besonders schwierig} 5,6,7,8,9.

Diese Studie zeigt die portalvenöse regionalanatomische Resektion des Lebersegments S8 beim hepatozellulären Karzinom. Unser Ziel ist es, die Technik und die wichtigsten Schritte dieser Operation zu beschreiben, einschließlich der laparoskopischen, ultraschallgesteuerten Punktionstechnik und der Leberpedikeldissektion auf der Grundlage der Lannaec-Membran. Durch die Weitergabe dieses Protokolls hoffen wir, Beweise für die Machbarkeit und Sicherheit der laparoskopischen portalvenösen regionalen anatomischen Leberresektion bei der Behandlung des hepatozellulären S8-Karzinoms zu liefern und letztendlich die Behandlungsergebnisse der Patienten zu verbessern.

Protokoll

Die Studie mit laparoskopischer anatomischer Leberresektion für Segment 8 (LALR-S8) hat sich an die ethischen Standardpraktiken gehalten. Es erhielt die Genehmigung der Ethikkommission des Shenzhen People's Hospital (LL-KY-2020462). Darüber hinaus wurde von jedem Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt, um sicherzustellen, dass die Forschung den medizinischen Ethiknormen und -anforderungen entspricht.

1. Auswahl des Patienten

1. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien:
   1. Führen Sie LALR-S8 bei Patienten mit gutartigen oder bösartigen Lebertumoren durch und stellen Sie sicher, dass sie sich standardmäßigen kardiopulmonalen Untersuchungen, Bluttests und biochemischen Untersuchungen unterziehen; Stellen Sie sicher, dass sie keine Kontraindikationen für eine Operation oder Anästhesie haben.
   2. Durchführung präoperativer Bildgebung, einschließlich CT-Angiographie des Abdomens, dreidimensionaler Rekonstruktion der Leber und des Gefäßsystems und erweiterter MRT sowie Berechnungen des Rest- und Standardlebervolumens.
2. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Patienten mit Leberfunktion, die als Pugh-Child-Klasse C eingestuft sind; diejenigen, die eine Vollnarkose nicht vertragen; Patienten mit intrahepatischen oder extrahepatischen Metastasen; diejenigen, die sich einer offenen Operation unterzogen haben; und Patienten, die segmentale Resektionen oder andere kombinierte chirurgische Behandlungen erhalten haben.

2. Präoperative Vorbereitung, chirurgische Position und Anästhesie

1. Präoperative Vorbereitung
   1. Anamnese und körperliche Untersuchung: Beurteilung der Leberfunktion, des Gerinnungsprofils, des ICG-Clearance-Tests und des allgemeinen Gesundheitszustands.
   2. Bildgebung: Erhalten Sie eine detaillierte präoperative Bildgebung (z. B. verbesserte abdominale CT, MRT und dreidimensionale Rekonstruktion der Leber und des Gefäßsystems), um die Anatomie des Segments 8 der Leber und ihres Gefäßsystems abzugrenzen (Abbildung 1)
   3. Fasten: Stellen Sie sicher, dass sich der Patient an die Fastenanweisungen hält, in der Regel ab Mitternacht am Tag vor der Operation.
   4. Medikamente: Verabreichen Sie bei Bedarf prophylaktische Antibiotika und überprüfen Sie alle Medikamente, die sich auf Blutungen oder Leberfunktion auswirken können.
   5. Einwilligungserklärung und Aufklärung: Erklären Sie das laparoskopische Verfahren, einschließlich seiner Methoden, Risiken und Vorteile, und holen Sie die Einwilligungserklärung ein.
2. Chirurgische Position
   1. Rückenlage: Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage auf dem Operationstisch.
   2. Umgekehrte Trendelenburg-Position: Kippen Sie den Operationstisch leicht, um die Belichtung und den Zugang zur Leber zu erleichtern.
      HINWEIS: Diese Position hilft, die Leber nach oben und vom Oberbauch weg zu bewegen.
   3. Stabilisierung: Sichern Sie den Patienten auf dem Operationstisch, um Bewegungen während des Eingriffs zu verhindern.
3. Anästhesie
   1. Vollnarkose: Verabreichen Sie eine Vollnarkose, um sicherzustellen, dass der Patient während der gesamten Operation bewusstlos bleibt und sich wohl fühlt.
   2. Induktion und Erhaltung: Verwenden Sie zur Intubation intravenöse Induktionsmittel (z. B. Propofol) und Muskelrelaxantien (z. B. Succinylcholin). Halten Sie die Anästhesie mit inhalativen Mitteln (z. B. Sevofluran) und ergänzenden Analgetika (z. B. Fentanyl) aufrecht. Passen Sie die Anästhesietiefe an, um eine angemessene Anästhesie und Patientensicherheit zu gewährleisten.
   3. Überwachung: Überwachen Sie kontinuierlich Herzfrequenz, Blutdruck, Blutsauerstoffsättigung und Kohlendioxidspiegel am Ende der Tidalzeit.

3. Chirurgische Techniken

1. Nach der intravenösen Inhalationsanästhesie wird der Patient in einer 30° linken lateralen Dekubitusposition mit Kopferhöhung und getrennten Beinen positioniert. Verwenden Sie für die Leberresektion einen Fünf-Port-Ansatz mit einem Insufflationsdruck von 11-13 mmHg, einem zentralvenösen Druck von 3-5 cmH₂O und dem Pringle-Manöver für 10-15 Minuten Okklusion, gefolgt von einer 5-minütigen Freisetzung.
2. Machen Sie einen vertikalen Schnitt 2 cm unterhalb des rechten Nabelrandes und öffnen Sie die Bauchwandschichten nacheinander, um Zugang zum Bauch zu erhalten. Führen Sie einen 12-mm-Trokar ein, um ein Pneumoperitoneum zu etablieren, und führen Sie dann das Laparoskop in die Bauchhöhle ein.
3. Platzieren Sie fünf Trokare wie folgt: einen 12-mm-Trokar zur Beobachtung in den Suprumbilikalbereich; ein 5-mm-Trokar an der rechten vorderen Achsellinie; ein 12-mm-Trokar unterhalb des rechten medialen Schlüsselbeins; ein 5-mm-Trokar horizontal 2 cm unterhalb des Xiphoid-Processus; und ein 12-mm-Trokar 2 cm über dem Nabel (Abbildung 2).
   HINWEIS: Zu den gängigen chirurgischen Instrumenten, die bei der Leberresektion verwendet werden, gehören intraoperativer laparoskopischer Ultraschall, harmonisches Skalpell und bipolare Gerinnungsgeräte.
4. Intraoperativer laparoskopischer Ultraschall (LUS) zur Steuerung der Punktion verwenden, mit ICG zur positiven Färbung der anatomischen Resektion des Lebersegments S8:
   1. Dissektion der umgebenden Bänder und Identifizierung von P8: Präparieren Sie die umgebenden Bänder des rechten Leberlappens und identifizieren Sie mit der LUS-Sonde den Pfortaderast für Segment 8 (P8), wobei Sie die Punktionsposition und den Nadelwinkel nach Bedarf anpassen.
   2. Einführen der Ultraschallsonde und positive Färbung mit ICG: Führen Sie die laparoskopische Ultraschallsonde BK durch den 12-mm-Trokaranschluss ein. Punktion des P8 mit einer 21 G perkutanen transhepatischen Cholangiographie (PTC) Nadel unter Führung des LUS. Injizieren Sie 5-10 ml 1,25 % ICG durch die Nadel, um Segment VIII zu färben, wobei sichergestellt wird, dass kein retrograder Fluss in benachbarte Segmente erfolgt (Abbildung 3)
5. Negative Färbung der anatomischen Resektion des Lebersegments S8 über den hilären Zugang:
   1. Dissektion des Leberstiels S8: Freilegung des rechten vorderen Leberhilums in Anlehnung an die Lannaec-Membran zwischen Tor VI und Tor V¹⁰. Präparieren Sie dann entlang der ventralen Seite des rechten vorderen Leberstiels und zur Kopfseite auf der linken Seite, um den Leberstiel S8 freizulegen. Mobilisieren und heben Sie diesen Pedikel.
   2. Blutstillung und Negativfärbung: Nach der Hilumdissektion wird eine Gefäßklemme zur Blutstillung des Leberstiels S8 angelegt (Abbildung 4) und die ischämische Linie des Segments S8 wird bestätigt, um den Tumor einzuschließen. Injizieren Sie 5-10 ml 1,25 % ICG durch die periphere Vene. Suchen Sie nach Segment VIII, das nach 5 min durch die Fluoreszenz abgegrenzt wird (Abbildung 5).
6. Leberresektion mit fluoreszierender Grenzfläche: Überwachen Sie die Fluoreszenz, um zu bestätigen, dass der gefärbte Bereich den Tumor bedeckt. Nehmen Sie Schnitte entlang der Grenzfläche zwischen fluoreszierenden und nicht fluoreszierenden Bereichen mit einem Ultraschallskalpell oder CUSA vor, wobei die intersegmentalen Lebervenen erhalten bleiben (Abbildung 6).
   HINWEIS: Sowohl der Tumor als auch das PT-Lebersegment oder -Untersegment können auf diese Weise vollständig reseziert werden.
7. Blutstillung und Inspektion: Erreichen Sie die Blutstillung durch Elektrokauterisation oder Nähen nach einer Läsionsresektion. Untersuchen Sie die Resektionsstelle, um sicherzustellen, dass keine Restblutungen oder Gallenleckagen vorhanden sind. Im Querschnitt sind die intersegmentalen Venen und das Ende des P8-Segments zu beobachten (Abbildung 7).

Ergebnisse

Zwischen Januar 2022 und Dezember 2023 wurden insgesamt 17 Patienten einer Hepatektomie des Segments S8 unterzogen. Davon handelte es sich in sieben Fällen um nicht-anatomische Resektionen, in sechs Fällen um anatomische Resektionen über den hepatischen parenchymalen Zugang und in vier Fällen um anatomische Resektionen des Portalterritoriums. Es gab keine signifikanten Unterschiede in den präoperativen Child-Pugh-Scores, der Tumorgröße und der Leberreservefunktion zwischen den Gruppen. Die Operationszeit für die PT-Grupp...

Diskussion

Die Resektion des Segments S8 der Leber, insbesondere die anatomische Resektion, stellt nach wie vor eine große Herausforderung^{dar 11}. Die theoretische Grundlage der portalpedikelbasierten anatomischen Hepatektomie muss sich in der Leberchirurgie noch durchsetzen. Folglich verfolgen hepatobiliäre Chirurgen weiterhin robuste klinische Evidenz, um den therapeutischen Wert der anatomischen Leberresektion objektiv zu bewerten. Jüngste Fortschritte in der hepatischen a...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Bipolare elektrische Gerinnungszange	Mindray	Seal 7	Für die Gerinnung und Teilung von Blutgefäßen
Fluoreszenz Endoskopisches Kamerasystem	Mindray	R1	Ein endoskopisches Kamerasystem mit 4K-Fluoreszenzbildgebung
Intraoperatives Ultraschall-Bildgebungssystem	ALOKA	UST-5418	Mit dem vierdirektionalen, flexiblen laparoskopischen Ultraschallschallkopf mit linearem Array unterstützt der intraoperative Ultraschall die Ultraschall-Elastographie, den Kontrastultraschall und die magnetische Navigation mit geführter Punktion
Intraoperatives Ultraschall-Bildgebungssystem	Mindray	LAP13-4Cs Vierdirektionaler	, flexibler Ultraschall-Laparoskop-Schallkopf mit linearem Array, der die Unterstützung der Ultraschall-Elastographie und den Kontrastultraschall unterstützt.
SPSS 20.0			Software für statistische Analysen
Ultraschall-Skalpell	Johnson & Johnson	ETHICON GEN11	Zur Gerinnung und Teilung von Blutgefäßen