Methodenartikel

Arthroskopisch geführte Synovektomie, Synovialbiopsien und Pathotypidentifikation bei refraktärer rheumatoider Arthritis

DOI:

10.3791/67924

⸱

7. November 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Rheumatology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, 2Department of Orthopedics, School of Medicine, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Diese Studie stellt ein umfassendes Verfahren der Synovektomie und Synovialbiopsien mittels Arthroskopie in der Schulter bei einem RA-Patienten sowie die pathologischen Klassifikationen und Behandlungen vor.

Zusammenfassung

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung, die durch Synovialhyperplasie und Gelenkzerstörung gekennzeichnet ist. Synovektomie und Synovialbiopsien sind wertvolle Verfahren für Diagnose- und Forschungszwecke. In ausgewählten Fällen, in denen die medikamentöse Therapie unzureichend ist, kann die Synovektomie auch eine symptomatische Linderung bringen. Arthroskopisch geführte Techniken bieten einen minimal-invasiven Ansatz mit erhöhter Genauigkeit bei der Gewebeprobenahme. Diese Technik bietet den entscheidenden Vorteil der direkten Visualisierung, die eine gezielte Biopsie bestimmter Bereiche innerhalb des Gelenks und die Entnahme von Gewebe, einschließlich der entscheidenden Auskleidungsschicht, ermöglicht. Wichtige Einblicke in die Pathobiologie der RA wurden durch die Untersuchung der Synovia, die mit dieser Methode gewonnen wurde, gewonnen. Darüber hinaus deuten neue Erkenntnisse darauf hin, dass durch Arthroskopie entnommenes Synovialgewebe die Identifizierung von Pathotypen erleichtern kann, was einen präziseren, personalisierten Ansatz bei der Behandlungsauswahl für einzelne Patienten ermöglicht. Daher wird in dieser Arbeit eine detaillierte Beschreibung der arthroskopisch geführten Synovektomie in der Schulter und der Synovialbiopsien und der Identifizierung von Pathotypen bei einem RA-Patienten vorgestellt, wobei auf den umfangreichen Erfahrungen am Renji-Krankenhaus zurückgegriffen wird.

Einleitung

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Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Autoimmunerkrankung, die durch eine anhaltende Synovialentzündung gekennzeichnet ist, die zu Gelenkzerstörungen und erheblichen Behinderungen führt1. Während Fortschritte bei krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) die Ergebnisse verbessert haben, sprachen bis zu 30-40 % der RA-Patienten nicht auf einzelne Wirkstoffe an1. Angesichts der Heterogenität des Ansprechens auf die Behandlung besteht ein zunehmender Bedarf an Synovektomie und Synovialbiopsien in der klinischen Praxis, um eine frühzeitige Diagnose zu erleichtern, personalisierte therapeutische Strategien zu leiten und die Patientenergebnisse zu verbessern2.

Die Synovektomie, die chirurgische Entfernung von entzündetem Synovialgewebe, kann die Symptome lindern, die Zerstörung der Gelenke verzögern und Gewebe für die pathologische Analyse bereitstellen3. Die Synovialbiopsie wird häufig zu diagnostischen Zwecken eingesetzt, da sie eine histopathologische Beurteilung des Gewebes ermöglicht, um das Vorhandensein einer rheumatoiden Synovitiszu bestätigen 4. Dies ermöglichte eine detaillierte Charakterisierung der synovialen Pathotypen, die mit unterschiedlichen Krankheitsmechanismen und Therapieansprechen assoziiert sind5. Darüber hinaus bieten arthroskopisch geführte Techniken einen minimal-invasiven Ansatz mit erhöhter Genauigkeit bei der Gewebeprobenahme, wodurch die Morbidität der Patienten im Vergleich zu offenen chirurgischen Methoden reduziert wird. Es fehlten jedoch noch Berichte über integrale Verfahren der Synovektomie und der Synovialbiopsie bei RA, insbesondere bei der prä- und postoperativen Behandlung und Beurteilung. Ein Protokoll für eine effektivere klinische Praxis und die Minimierung postoperativer Komplikationen ist gerechtfertigt.

Während die ultraschallgesteuerte Synovialbiopsie eine weniger invasive Alternative ist und sich in vielen Gelenken als nützlich erwiesen hat, ermöglicht die Arthroskopie eine direkte Visualisierung, eine gezielte Probenahme aus mehreren intraartikulären Regionen und bei Indikation einen gleichzeitigen therapeutischen Eingriff. Daher konzentriert sich dieses Protokoll auf den arthroskopischen Ansatz.

Das übergeordnete Ziel dieser Studie ist es, ein umfassendes, standardisiertes Protokoll für die arthroskopische Synovektomie und Synovialbiopsie bei RA zu etablieren, wobei der Schwerpunkt auf der Schulterbeteiligung liegt. Der Grund für diese Arbeit ergibt sich aus dem ungedeckten Bedarf an verfahrenstechnischer Konsistenz, die für die Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit, die Ermöglichung reproduzierbarer Forschung in der synovialen Pathobiologie und die Verbesserung der Patientenversorgung unerlässlich ist. Im Vergleich zu alternativen Techniken (z. B. Blindnadelbiopsie oder offene Synovektomie) bietet die Arthroskopie eine bessere Visualisierung, gezielte Gewebeprobenahme und niedrigere Komplikationsraten, wie frühere Studien belegen 6,7. Darüber hinaus steht diese Technik im Einklang mit den wachsenden Bemühungen, die Analyse des synovialen Gewebes in das RA-Management zu integrieren, wie in den jüngsten Konsensusleitlinienhervorgehoben wird 8.

Dieses Protokoll trägt zur Weiterentwicklung des Rahmens der Präzisionsmedizin bei RA bei, in der die Charakterisierung des Synovialgewebes zunehmend zur Stratifizierung von Patienten für zielgerichtete Therapien eingesetzt wird9. Durch die Beschreibung von Verfahrensschritten, perioperativer Versorgung und pathologischer Klassifikationen soll diese Arbeit Klinikern helfen, die Anwendbarkeit der Methode für ihre Praxis zu bestimmen, insbesondere in Fällen von refraktärer RA oder diagnostischer Unsicherheit. Letztendlich kann dieses Protokoll als Referenz dienen, um die Probenahme von synovialem Gewebe zu standardisieren, die chirurgischen Ergebnisse zu verbessern und die Forschung zur Heterogenität der RA voranzutreiben.

Daher zielte diese Arbeit darauf ab, ein umfassendes Verfahren der Synovektomie und Synovialbiopsien mittels Arthroskopie in der Schulter bei einem RA-Patienten zu beschreiben, sowie die pathologischen Klassifikationen und Behandlungen.

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Protokoll

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Alle Verfahren, die in den Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, entsprachen den ethischen Standards des institutionellen und/oder nationalen Forschungsausschusses sowie der Erklärung von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards. Die Ein- und Ausschlusskriterien sind der Zusatzdatei 1 zu entnehmen.

1. Vorbereitung des Patienten

  1. Untersuchen Sie den Patienten, um die Bereitschaft für die arthroskopisch geführte Synovektomie und Synovialbiopsie zu bestätigen.
  2. Holen Sie eine Einverständniserklärung ein und informieren Sie den Patienten über das Verfahren, einschließlich potenzieller Risiken und erwarteter Ergebnisse.
  3. Durchführung klinischer und biochemischer Beurteilungen, einschließlich vollständigem Blutbild, Erythrozytensedimentationsrate (ESR), C-reaktivem Protein (CRP), Rheumafaktor (RF), anti-citrulliniertem Peptid-Antikörper (ACPA), Leber- und Nierenfunktionstests, Gerinnungsprofil und Serologie10,11.
  4. Beraten Sie den Patienten über das präoperative Fasten und passen Sie die Medikation an, setzen Sie Antikoagulanzien und Antirheumatika gemäß den klinischen Leitlinienab 12.

2. Zusammenfassung der Krankengeschichte

  1. Überprüfen Sie die Krankengeschichte des Patienten und konzentrieren Sie sich dabei auf den Beginn, die Dauer und die Schwere der RA-Symptome.
  2. Dokumentieren Sie eine Vorgeschichte von Gelenkschwellungen, Steifheit und Schmerzen, insbesondere in den kleinen Gelenken der Hände und Füße.
  3. Erfassen Sie relevante Begleiterkrankungen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose und frühere Gelenkoperationen.
  4. Bewerten Sie die Medikation des Patienten, einschließlich krankheitsmodifizierender Antirheumatika (DMARDs), Biologika und Kortikosteroide, aufgrund ihrer potenziellen Auswirkungen auf die Synovialpathologie und die Verfahrensergebnisse.

3. Körperliche Untersuchung

  1. Führen Sie eine gezielte Untersuchung des Bewegungsapparates durch, um Gelenkempfindlichkeit, Schwellungen, Bewegungsumfang und Deformitäten zu beurteilen.
  2. Zählen Sie die Anzahl der empfindlichen und geschwollenen Gelenke und beurteilen Sie sie auf extraartikuläre Manifestationen.
  3. Berechnen Sie den Disease Activity Score 28 (DAS28) anhand der Anzahl der empfindlichen und geschwollenen Gelenke, der Gesamtbeurteilung des Patienten und der ESR oder CRP.
  4. Untersuchen Sie die Integrität von Nerven und Gefäßen und untersuchen Sie alle Operationsnarben im Operationsbereich, um mögliche anatomische Veränderungen zu identifizieren.

4. Bildgebende Beurteilung

  1. Führen Sie vor der Operation eine digitale Radiographie durch, um eine Verengung des Gelenkspalts oder strukturelle Schäden zu beurteilen. Bei Patienten mit refraktärer rheumatoider Arthritis ist eine präoperative Magnetresonanztomographie (MRT) durchzuführen, um unerkannte Begleiterkrankungen auszuschließen und die synoviale Hypertrophie, den Erguss, die erosiven Veränderungen und das Ausmaß der Gelenkpathologie klar abzugrenzen, wodurch das Risiko iatrogener Schäden während der Operation verringert wird.
  2. Beurteilen Sie die anatomische Beziehung der betroffenen Regionen zu angrenzenden Nerven und Blutgefäßen.
  3. Nutzen Sie bildgebende Befunde, um die Arthroskopie zu leiten und geeignete Biopsiestellen auszuwählen, wobei Sie sich auf die am stärksten betroffenen Bereiche für die Synovialbiopsie konzentrieren.

5. Vorbereitung auf die Operation

  1. Verabreichen Sie eine Vollnarkose oder eine regionale Nervenblockade, abhängig vom betroffenen Gelenk, dem Zustand des Patienten und der chirurgischen Komplexität.
  2. Stellen Sie alle erforderlichen Instrumente und Materialien zusammen, einschließlich eines Standard-Operationssets für arthroskopische oder offene Eingriffe, eines 30°- oder 70°-Winkelarthroskops, eines motorisierten Shaver-Systems mit Vollradius-Resektoren mit unterschiedlichen Durchmessern, eines Radiofrequenz-Ablationssystems, einer Synovialbiopsiezange in verschiedenen Größen und Winkeln sowie steriler wasserdichter Abdecktücher und Kittel, um ein steriles Feld zu gewährleisten.
  3. Sammeln Sie die notwendigen Anästhetika (einschließlich derer, die vom Anästhesieteam benötigt werden), Nähte und Verbände für den Wundverschluss und stellen Sie sicher, dass alle Artikel steril und gebrauchsbereit sind.

6. Vorbereitung des Patienten

  1. Verabreichen Sie eine Vollnarkose mit oder ohne Nervenblockade gemäß dem vom Anästhesieteam erstellten Anästhesieplan.
  2. Verwenden Sie eine blutdrucksenkende Anästhesie, um Blutungen zu minimieren und die Visualisierung während des Eingriffs zu verbessern.
  3. Positionieren Sie den Patienten je nach Präferenz des Chirurgen entweder in einer lateralen Dekubitus- oder Strandstuhlposition für die Schultersynovektomie.
  4. Bereiten Sie den Schulterbereich mit sterilen Techniken vor und drapieren Sie ihn, um ein steriles Feld zu erhalten.

7. Ablauf der Operation (als Beispiel für eine Schultersynovektomie)

  1. Portale
    1. Richten Sie ein posteriores mittleres Glenoidportal (PMGP), ein vorderes mittleres Glenoidportal (AMGP) und ein laterales Portal ein, die für den Eingriff in der Regel ausreichend sind.
    2. Verwenden Sie bei Bedarf ein anterior-superiores Portal (ASP), um den Zugang zum Subcoracoidraum zu erleichtern.
  2. Inspektion
    1. Führen Sie eine arthroskopische Untersuchung des vorderen Teils des Gelenks und des Subcoracoideusraums mit dem Zielfernrohr im PMGP durch.
    2. Schalten Sie das Arthroskop auf das AMGP um, um den hinteren Teil des Glenohumeralgelenks zu untersuchen.
    3. Nach dem Eingriff im Glenohumeralgelenk führen Sie mit dem PMGP und den lateralen Portalen eine subacromiale Bursoskopie durch, bei der Synovialhypertrophie und andere Pathologien festgestellt werden.
  3. Biopsie
    1. Es werden mindestens sechs Proben aus verschiedenen Regionen des Glenohumeralgelenks13 entnommen.
    2. Stellen Sie sicher, dass die Proben für die anschließende histologische Analyse entnommen werden.
  4. Synovektomie
    1. Führen Sie eine globale Synovektomie mit einem Elektrorasierer durch.
    2. Debriden Sie den vorderen Teil des Glenohumeralgelenks, wobei der Rasierer im AMGP positioniert ist, während Sie das Zielfernrohr im PMGP belassen.
    3. Tauschen Sie das Zielfernrohr und den Rasierer aus, um die Synovektomie im Glenohumeralgelenk abzuschließen.
    4. Sezieren Sie das entzündliche und verdickte Schleimbeutelgewebe im subacromialen und subdeltoiden Raum mit dem Rasierer im lateralen Portal.
    5. Vervollständigen Sie mit AMGP und PMGP den subacromialen und subdeltoiden Raum mit dem Rasierer, während Sie das Zielfernrohr im lateralen Portal belassen.
    6. Stellen Sie eine sorgfältige Blutstillung in jedem Bereich mit einem Radiofrequenz-Ablationssystem sicher.
  5. Kapselfreisetzung
    1. Führen Sie eine Kapselfreigabe mit einem Radiofrequenzgerät oder einer Korbzange für Patienten durch, die unter Narkose eine erhebliche Steifheit aufweisen, wie z. B. einen Vorwärtsbeugewinkel von weniger als 120°, einen Außendrehwinkel von weniger als 30°, wenn der Arm an der Seite des Körpers platziert wird, oder einen Innendrehwinkel unterhalb des fünften Lendenwirbels.
    2. Beurteilen Sie den Bewegungsumfang vor und nach dem Eingriff sorgfältig, um die Wirksamkeit der Freisetzung zu bewerten.
  6. Schließung
    1. Verschließen Sie die Wunde mit nicht resorbierbaren Nähten.
    2. Decken Sie die Wunde mit einem sterilen Verband ab, um eine ordnungsgemäße Heilung zu gewährleisten und Infektionen zu vermeiden.
  7. Tipps und Fallstricke
    1. Achten Sie darauf, dass die Sehnen der Rotatorenmanschette und der lange Kopf des Bizeps erhalten bleiben.
    2. Halten Sie die Instrumente seitlich zum Coracoid, um iatrogene Verletzungen der Achselgefäße und des Plexus brachialis zu vermeiden.
    3. Sorgen Sie für eine gründliche Blutstillung, um das Risiko von Gelenkhämatomen zu verringern; Betrachten Sie die lokale Injektion von Tranexamsäure als vorteilhafte Ergänzung.

8. Verfahren nach der Biopsie

  1. Sofortige postoperative Versorgung, einschließlich Schmerzbehandlung, und Beginn einer strukturierten Physiotherapie mit überwachten aktiven und passiven Bewegungsübungen so früh wie möglich nach der Kapselfreisetzung, um die Beweglichkeit der Gelenke zu erhalten und postoperative Steifheit zu verhindern.
  2. Verabreichen Sie Antibiotika gemäß dem Protokoll, um Infektionen zu verhindern14.
  3. Planen Sie die Nahtentfernung nach 14 Tagen postoperativ.
  4. Die biologische Therapie wird wieder aufgenommen, sobald die Wunde Anzeichen einer Heilung zeigt, alle Nähte entfernt wurden und keine signifikanten Schwellungen, Rötungen, Drainagen oder Anzeichen von nicht-chirurgischen Infektionen an der Stelle vorliegen15.
    HINWEIS: Synovektomie und Kapselfreisetzung sind nicht routinemäßig indiziert und sollten auf der Grundlage des intraoperativen Befundes und der klinischen Notwendigkeit durchgeführt werden.

9. Pathologische Klassifikation

  1. Beurteilen Sie Hämatoxylin- und Eosin (HE)-gefärbte und immunhistochemisch (IHC) gefärbte Objektträger, um das Ausmaß der Synovitis anhand des Krenn-Synovitis-Scores16 zu bewerten.
  2. Identifizieren Sie Synovialbiopsien in histologischen Mustern, die auch als Pathotypen bezeichnet werden, basierend auf den folgenden Kriterien17:
    Lympho-myeloisch: Vorhandensein von CD20+-Aggregaten mit Score 2-3, CD20 ≥ 2 und/oder CD138 ≥ 2;
    Diffus-myeloisch: CD68SL ≥ 2, CD20 ≤ 1 und/oder CD3 ≥ 1 und CD138 ≤ 2;
    Pauci-Immun-Myom: CD68SL < 2 und CD3, CD20 und CD138 < 1.

10. Behandlung und Überwachung

  1. Überwachen Sie den Fortschritt des Patienten genau durch Nachsorgeuntersuchungen, bildgebende Untersuchungen und klinische Bewertungen der Gelenkfunktion und der Krankheitsaktivität.
  2. Implementieren Sie langfristige Managementstrategien, die die Optimierung der pharmakologischen Behandlung umfassen, um zukünftige Gelenkschäden zu verhindern und die Funktionsfähigkeit zu erhalten.
    HINWEIS: Dieses Protokoll konzentriert sich auf die Technik der arthroskopischen Biopsie und der Klassifizierung des Synovialgewebes. Therapeutische Strategien sind nicht im Protokoll enthalten, da die pathotypbasierte Behandlung noch in der Erprobung ist und nicht Teil der aktuellen klinischen Leitlinien ist. Eine Zusammenfassung der vorgeschlagenen Therapieansätze auf der Grundlage synovialer Pathotypen ist jedoch in Tabelle 1 als Referenz enthalten.

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Ergebnisse

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Eine arthroskopische Synovialbiopsie wurde bei einem Patienten mit aktiver Schultersynovitis und systemischer entzündlicher Arthritis durchgeführt. Bei der klinischen Untersuchung zeigte die Schulter einen eingeschränkten Bewegungsumfang und eine lokalisierte Druckempfindlichkeit, insbesondere im Frontzahnbereich. Die Entzündungsmarker waren erhöht (CRP: 24,23 mg/L; ESR: 59 mm/h), während RA-bedingte Autoantikörper negativ waren. Der DAS28-Score für diesen Patienten betrug 5,81, was auf ...

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Diskussion

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In dieser Arbeit wurde ein detailliertes Verfahren der Synovektomie und Synovialbiopsie bei der Behandlung von RA beschrieben, insbesondere wenn sie in großen Gelenken wie der Schulter durchgeführt wird. Die Synovektomie kann symptomatische Linderung verschaffen, indem entzündetes Synovialgewebe entfernt wird, insbesondere bei gelenkspezifischer, behandlungsrefraktärer Synovitis. Sie wird in der Regel als Ergänzung zur pharmakologischen Therapie und nicht als primäre Intervention angeseh...

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Offenlegungen

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Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Danksagungen

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Wir danken dem Teilnehmer, der diese Studie möglich gemacht hat, und danken den Mitarbeitern der Abteilung für Rheumatologie und Orthopädie des Renji-Krankenhauses der Shanghai Jiaotong University School of Medicine.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
0,9 % Natriumchlorid-Injektion (1000 ml)BaxterA-WN-014-1
10 % Formalin Verschiedenen Nicht zutreffend
560 chirurgisches BildgebungssystemSmith-Nephew93300001
Α Dhesive sterile GazeVerschiedenen Nicht zutreffend
Arthroskop (1,9 mm, 30 °C)Smith-Nephew4184
Arthroskop (2,7 mm, 30 °C)Smith-Nephew7205682
Arthroskop (4 mm, 30 Grad)Smith-Nephew7220287
Biopsie-ZangeVerschiedenen Nicht zutreffend
Gliedmaßenposition (Spider 2)Smith-Nephew72203299
MückenzangeVerschiedenen Nicht zutreffend
Pneumatischer ToruniquetZimmer-Biomet60-2200-301-01
Povidon-Jod Verschiedenen Nicht zutreffend
RadiofrequenzablationssondeSmith-NephewASC4250-01
Radiofrequenzablationssonde (2,3 mm)Smith-NephewAC2823-01
RadiofrequenzablationssystemSmith-NephewH4500-00
Skalpell Nr. 11 Verschiedenen Nicht zutreffend
Schere gerade 11 cm;Verschiedenen Nicht zutreffend
Rasierklinge (2,0 mm)Smith-Nephew72201507
Rasierklinge (2,9 mm)Smith-Nephew72201509
Rasierklinge (3,5 mm)Smith-Nephew7205306
Rasierklinge (3,5 mm)Smith-Nephew7205345
RasierhandstückSmith-Nephew72201500
RasiersystemSmith-Nephew72200873
Sterile chirurgische Handschuhe Verschiedenen Nicht zutreffend
Naht 4.0 Vicryl Johnsons W4993
Wasserdichter DrapVerschiedenen Nicht zutreffend

Referenzen

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Arthroskopische Synovektomiesynovialer Pathotypsynoviale HyperplasieGelenkdestruktionGewebeprobeentnahmeminimalinvasivSynovialgewebepersonalisierte Behandlung

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