Verbesserte Blutdruckkontrolle zu Hause durch CT-gesteuerte Ozon-vermittelte renale Denervierung bei Patienten mit resistenter Hypertonie

Zusammenfassung

Die CT-gesteuerte ozonvermittelte renale Denervierung (RDN) durch Injektion eines O2-O-3-Gasgemisches um die Lendenganglien reduziert die Belastung durch blutdrucksenkende Medikamente und erreicht eine verbesserte Blutdruckkontrollrate zu Hause. Wir stellen eine neuartige, vereinfachte, einseitige und kontrastmittelfreie RDN-Technik vor, die die Schädigung der Nierenarterie bei der Behandlung von Patienten mit resistenter Hypertonie (RH) minimiert.

Zusammenfassung

Die in den letzten Jahren gesammelten Beweise aus klinischen Studien haben die blutdrucksenkende Wirksamkeit der renalen sympathischen Denervierung (RDN) durchweg unterstützt. Die am weitesten verbreitete katheterbasierte RDN-Technik hat in der klinischen Praxis jedoch noch Einschränkungen. Daher ist es notwendig, einen alternativen RDN-Ansatz für die Blutdruckkontrolle zu entwickeln. In unserer vorherigen klinischen Studie haben wir gezeigt, dass CT-gesteuertes ozonvermitteltes RDN 12 Wochen nach dem Eingriff bei Patienten mit resistenter Hypertonie (RH) sowohl den büroärztlichen als auch den ambulanten Blutdruck wirksam reduzierte. In dieser Studie untersuchten wir die Wirksamkeit dieser Technik bei der Kontrolle des Blutdrucks zu Hause bei 15 Patienten mit RH. Basierend auf dem reduzierten Einsatz von Anti-Hypertonie-Medikamenten nach dem Eingriff betrugen die Kontrollraten des Heim-Blutdrucks (<140/90 mmHg) für die Gesamtkohorte 60,0 %/93,3 %, 80,0 %/100 % bzw. 80,0 %/100 % in den Wochen 4, 8, 12 bzw. 57,1 %/90,91, 81,8 %/100 % und 90,9 %/100 % in den Wochen 4, 8, 12 für Patienten mit normaler Nierenfunktion zu Studienbeginn. Darüber hinaus erreichten 33,3 % der Patienten das optimale morgendliche Blutdruckziel von ≤135/85 mmHg. Es wurden keine Komplikationen innerhalb oder nach dem Eingriff berichtet. Wir stellen eine vereinfachte, einseitig betriebene, kontrastmittelfreie RDN-Technik vor, die eine Verletzung der Nierenarterie bei der Behandlung der relativen Luftfeuchtigkeit vermeidet.

Einleitung

Resistente Hypertonie (RH) wird diagnostiziert, wenn Personen trotz Einnahme von drei blutdrucksenkenden Medikamenten die Blutdruckziele nicht erreichen, oder wenn Personen das Blutdruckziel erreichen, aber vier oder mehr blutdrucksenkende Medikamente benötigen¹. RH ist mit einem signifikant höheren Risiko für kardiovaskuläre und renale Nebenwirkungen verbunden². Die renale sympathische Denervierung (RDN) -- durch chirurgische Sympathektomie oder die derzeitige katheterbasierte RDN -- erwies sich bei der Behandlung von RH^{als wirksam 3,4,5}.

Aufgrund der Invasivität und der schweren Nebenwirkungen wurde die chirurgische Sympathektomie eliminiert. Es gibt noch einige Einschränkungen für die katheterbasierte RDN, darunter Kontrastmittelabhängigkeit, mögliche Schädigung der Nierenarterien, relativ geringere Kosteneffizienz und die Notwendigkeit einer speziellen Katheterunterstützung⁶. Diese Einschränkungen unterstreichen die Notwendigkeit verbesserter RDN-Ansätze. In den letzten Jahren wurden andere RDN-Techniken eingeführt, wie z. B. die CT-gesteuerte perivaskuläre Ethanol-vermittelte RDN, die transurethrale laparoskopische RDN und die laparoskopische perivaskuläre unilaterale RDN, die eine wirksame Blutdruckreduktion demonstrieren 7,8,9,10.

Das sympathische Ganglion, insbesondere die Ganglien von T9-L2, sind wichtige Bestandteile der renalen sympathischen Innervation und lassen sich unter CT-Kontrolle bequem anvisieren^11,12. Das smpathische Ganglion war das früheste Ziel für RDN in der Chirurgie. Ein kürzlich durchgeführter Tierversuch hat gezeigt, dass die Injektion von Ethanol in das Ganglion des Zöliakie-Stammes zu einer signifikanten Senkung des Blutdrucks führte. Hohe Ozonkonzentrationen (18-30 μg/ml) begünstigen einen Anstieg der Apoptoserate und des Zelltods von Neuroblasten¹³. Unsere vorherige Studie zeigte, dass CT-gesteuertes ozonvermitteltes RDN den Blutdruck in der Praxis und im ambulanten Bereich 12 Wochen nach dem Eingriff bei RH-Patienten effektiv senkte¹⁴. In dieser Studie untersuchen wir die Veränderungen des blutdrucksenkenden Regimes und die Wirkung der Heim-Blutdruckkontrollrate durch diesen Ansatz der RDN.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Ethikrat des Krankenhauses des Roten Kreuzes in Guangzhou genehmigt (Nr. 2022-145-01), und vor der Rekrutierung wurde von allen Teilnehmern eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Diese einarmige klinische Studie wurde in Chictr.org.cn konzipiert und registriert (ChiCTR2300071375).

1. Studiendesign

HINWEIS: Hierbei handelte es sich um eine prospektive, einarmige klinische Studie, die darauf abzielte, die Heim-Blutdruckkontrollrate bei Patienten vor und nach dem Eingriff zu beobachten.

1. Legen Sie die folgenden inklusiven Kriterien fest: Alter zwischen 18 und 80 Jahren; Bluthochdruckpatienten mit einem Blutdruck, der auch bei gleichzeitiger Anwendung von drei blutdrucksenkenden Medikamenten aus verschiedenen Klassen, häufig einschließlich eines Diuretikums, über 140/90 mmHg erhöht bleibt; oder Patienten, deren Blutdruck unter ≥4 blutdrucksenkenden Medikamenten weniger als 140/90 mmHg erreicht.
2. Schließen Sie die folgenden Patienten aus: diagnostizierte sekundäre Hypertonie; Wirbelsäulendeformitäten oder infektiös; vorherige Angioplastie der Nierenarterie oder katheterbasierte Denervierung; frühere Bandscheibenablation des inneren Lendenwirbels oder Sympathikusblockade; und eine Vorgeschichte von Myokardinfarkt, zerebralem Gefäßunfall oder transitorischer ischämischer Attacke innerhalb von 3 Monaten vor der Aufnahme; Patienten, die die Waage nicht rechtzeitig wie erforderlich während der Nachbeobachtungszeit hochgeladen haben.
3. Bewertung der Belastung durch blutdrucksenkende Medikamente (AHMB)
   1. Beurteilen Sie die Belastung durch blutdrucksenkende Medikamente, indem Sie die Anzahl der Medikamentenklassen ohne Berücksichtigung der Dosen zählen. Wenn die Kriterien für die Reduzierung der Medikation erfüllt sind, sollten Sie das Absetzen einer Medikamentenklasse, unabhängig von der Dosierung, als Verringerung einer Belastung in Betracht ziehen. Um die Adhärenz aufrechtzuerhalten und unbewiesene Medikationsänderungen zu vermeiden, lassen Sie das Follow-up-Team den Medikationsplan wöchentlich mit den Patienten überprüfen und sicherstellen, dass diejenigen, die für eine Reduktion in Frage kommen, die vorgeschriebenen Anpassungen befolgen.
4. Legen Sie die Kriterien für die Reduzierung von blutdrucksenkenden Arzneimitteln wie systolischem Blutdruck (SBP) ≤ 110 mmHg bei mindestens zwei aufeinanderfolgenden Messungen nach dem Eingriff fest.
5. Blutdruckmessgerät für zu Hause
   1. Um die Genauigkeit der Blutdruckmessung zu Hause zu gewährleisten, schulen Sie alle Patienten formell darin, ihren Blutdruck zu Hause jeden Tag zu vier verschiedenen Zeitpunkten auf standardisierte Weise zu messen: nach dem Aufwachen, um 10:00 Uhr, um 16:00 Uhr und vor dem Schlafengehen. Fordern Sie die Patienten auf, ihre Blutdruckwerte zu Hause auf einem Aufzeichnungsformular zu protokollieren, das vom Studienteam jede Woche während der Nachbeobachtung erfasst wird. Definieren Sie die Blutdruckkontrolle zu Hause als einen SBP von ≤140 mmHg und einen diastolischen Blutdruck (DBP) von ≥90 mmHg.
      HINWEIS: Zur Messung des Blutdrucks der Arteria brachialis wurde ein elektronisches automatisches Gerät verwendet.
6. Sicherheit: Melden und protokollieren Sie alle möglichen unerwünschten Ereignisse über Telefonanrufe, Messaging-Apps oder in der Ambulanz. Mögliche Komplikationen sind orthostatische Hypotonie, gastrointestinale Dysfunktion, Dysurie und erektile Dysfunktion bei Männern.

2. Vorbereitung vor dem Eingriff (Bauchlagetraining für Patienten auf der Station)

1. Lassen Sie den Patienten eine Bauchlage auf dem Bett einnehmen und die Arme parallel über den Kopf strecken.
2. Lege ein Kissen unter den Unterbauch, um die Lendenwirbelsäule abzuflachen und sicherzustellen, dass Rücken und Gesäß auf gleicher Höhe sind.
   HINWEIS: Die Platzierung des Kissens kann je nach Körpertyp variieren.
3. Führen Sie diese Übung 2-3 Tage lang zweimal täglich durch, mit dem Ziel, die Position mindestens 20 Minuten lang stationär zu halten.

3. Ozon-vermittelte renale Denervierung (im CT-Labor)

1. Entfernen Sie die Oberbekleidung des Patienten, um den Oberkörper freizulegen.
2. Befestigen Sie die Elektroden und schließen Sie sie an einen Elektrokardiogramm-Monitor an.
3. Messen Sie den Blutdruck in Rückenlage.
4. Lassen Sie den Patienten in eine Bauchlage wechseln, um Komfort und Stabilität zu gewährleisten.
5. Platzieren Sie für Referenzpunkte auf der Körperoberfläche einen Metalldraht auf der Mittellinie des Rumpfes (ungefähr auf Höhe T12-L3), der als Referenz für den Abweichungsabstand von der Mittellinie des Einstichpunkts der Körperoberfläche unter CT-Führung dient (Punkt C in Abbildung 1).
6. Identifizieren Sie das Einstichziel
   1. Verwenden Sie einen CT-Scanner, um anteroposteriore und laterale Bilder der Lendenwirbelsäule (Bereich: S2 bis T11) für die Wirbelzählung und die Beurteilung von Übergangswirbeln zu erhalten.
   2. Identifizieren Sie auf den Querbildern die Ursprungsebene der linken Nierenarterie und bestimmen Sie den Injektionszielpunkt (Punkt A in Abbildung 1) im anterolateralen Drittel des rechten Wirbelrandes auf dieser Ebene.
      HINWEIS: Wenn sich die Nierenarterie direkt unter dem Querfortsatz auf gleicher Höhe befindet, passen Sie die Injektionshöhe an, um den Querfortsatz zu vermeiden.
   3. Notieren Sie die entsprechende Position der Querebene.
7. CT-gesteuerte Messung von Punktionsparametern
   1. Identifizieren Sie auf dem ausgewählten Querbild in Schritt 3.6.2 den Injektionszielpunkt A (Abbildung 1) im anterolateralen Drittel der Wirbelseite.
      HINWEIS: Der Zielpunkt sollte unterhalb der Faszie des ipsilateralen Musculus psoas major liegen, ~2-3 mm von der linken Nierenarterie entfernt.
   2. Ziehe eine Linie von A entlang des äußeren lateralen Randes des linken Psoas major. Der Schnittpunkt dieser Linie mit der Körperoberfläche ist der Hauteinstichpunkt B, wobei der Metalldraht auf der Lendenwirbelsäule dem Punkt C entspricht. Messen Sie die Länge von AB (Einstichtiefe der Nadel), den Winkel zwischen AB und BC (Einstichwinkel Q) und die Länge von BC (lateraler Abstand des Einstichpunkts der Körperoberfläche von der Mittellinie (Abbildung 1)).
      HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass die Nadel während ihrer gesamten Flugbahn vollständig innerhalb des Psoas major bleibt.
8. Positionierung der Einstichstelle an der Oberfläche
   1. Stellen Sie das Bett in die in Schritt 3.6.2 aufgenommene Position ein. Aktivieren Sie die Laserpositionierungslinie und markieren Sie mit einem Marker zwei Linien: eine entlang der Projektionslinie (A-Linie) und die andere entlang der ersetzten Metalllinie auf der Mittellinie der Körperoberfläche (B-Linie). Der Schnittpunkt dieser beiden Linien ist der Punkt C in Schritt 3.5.
   2. Entfernen Sie den Metalldraht und markieren Sie die Einstichstelle B auf Linie A entsprechend der in Schritt 3.7 gemessenen BC-Segmentlänge.
9. Protokoll der Punktion
   1. Führen Sie eine 21 G Nadel mit Längenmarkierungen an Punkt B ein und stechen Sie sie im vorgegebenen Winkel zur vorhergesagten Tiefe. Führen Sie kontinuierliche Scans mit einer Schichtdicke von 2 mm um die Einstichstelle ± 0,4 bis 0,8 cm durch, um die Nadelspitze zu bestätigen.
      HINWEIS: Wenn ein Widerstand auftritt, der auf einen übermäßigen Einstichwinkel und Nadel-Wirbel-Kontakt hinweist, ziehen Sie den Einstichwinkel unter CT-Anleitung zurück und stellen Sie ihn neu ein.
   2. Schließen Sie eine 10-ml-Spritze an, stellen Sie sicher, dass kein Blut oder Gas aspiriert wird, und injizieren Sie dann 2 ml 10 % Ropivacain. Verwenden Sie eine 20-ml-Spritze, um 10 ml O_2-O 3-Gasgemisch aus einem medizinischen Ozongenerator zu entnehmen und injizieren Sie langsam entlang der Nadel. Wiederholen Sie den CT-Scan, um die Ozonverteilung anzuzeigen.
      HINWEIS: Die Ozonkonzentration beträgt 30 μg/ml.
10. Bitten Sie den Patienten nach dem Eingriff, sich in Rückenlage zu legen, und messen Sie alle 5 Minuten den Blutdruck der Manschette. Stellen Sie sicher, dass die Überwachung im CT-Raum mindestens 20 Minuten dauert.

Ergebnisse

Ausgangsmerkmale:
Zunächst wurden 20 Patienten ausgewählt. Zwei Patienten, bei denen eine Nierenarterienstenose diagnostiziert wurde, und einer mit Schlafapnoe-Syndrom wurden ausgeschlossen, so dass 17 Patienten für einen Einschluss in Frage kamen. Von diesen 17 Patienten waren zwei nicht in der Lage, die Nachbeobachtung fortzusetzen. Schließlich wurden 15 Patienten im Alter von 65,1 ± 10,8 Jahren in diese klinische Beobachtung eingeschlossen. Sechs Patienten (6/15; 40,0 %) hatten eine chronische Nier...

Diskussion

Unsere vorherige Studie zeigte, dass ozonvermitteltes RDN den Blutdruck im Krankenhaus, in der Praxis und im ambulanten Krankenhaus sowie die Einnahme blutdrucksenkender Medikamente signifikant reduzierte. Die Blutdrucksenkung war schnell und hielt über die 12-wöchige Nachbeobachtung an. Darüber hinaus beobachteten wir, dass der Blutdruck-senkende Effekt bei Patienten mit normaler Nierenfunktion zu Studienbeginn besonders bemerkenswert war¹⁴. In dieser Studie zeig...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
CT-Scanner	General Electrics, Hi Speed ZX/I. USA
Messband	keine Angabe Marke
Markierungsstift	keine Angabe Marke
Medizinischer Ozongenerator	Medozon compact, Herrmann Apparatebau GmbH. Deutschland
Metalldraht	keine Angabe der Marke
Peit	Nadel Hakko Co., Ltd. JAPAN	21 G x 150 mm
Ropivacain Hydrochlorid Injektion	AstraZeneca AB	100 mg/10 mL
Einweg-Einstichpackung	keine angegebene Marke		enthält sterile Wattestäbchen, sterile Gaze, steriles OP-Tuch, eine 5-ml-Spritze und eine 20-ml-Spritze.