Robotergestützte laparoskopische Aneurysmaresektion der Milzarterie

Zusammenfassung

Aneurysmen der Milzarterie (SAA) gelten mit etwa 60 % der Fälle als die häufigste Art von Aneurysmen der viszeralen Arterien. In der Vergangenheit umfasste das Management von SAA ein offenes, chirurgisches, endovaskuläres oder nicht-operatives Management. In dieser Arbeit wird eine roboterassistierte laparoskopische Operationstechnik zur Resektion von Milzarterienaneurysmen beschrieben.

Zusammenfassung

Milzarterienaneurysmen (SAA) sind die häufigsten viszeralen Aneurysmen und können ein erhebliches Risiko für Rupturen und lebensbedrohliche Komplikationen entwickeln, wenn sie mehr als 3 cm groß sind, in der Schwangerschaft oder wenn sie Pseudoaneurysmen ähneln. Traditionelle Behandlungsoptionen der offenen chirurgischen Reparatur und der endovaskulären Reparatur wurden ausgiebig untersucht, aber die Rolle der robotergestützten laparoskopischen Chirurgie bei der endgültigen Behandlung von SAA entwickelt sich zu einer vielversprechenden minimal-invasiven Alternative in ausgewählten Pathologien. In diesem Fall sollen die technischen Details, Herausforderungen und Ergebnisse einer SAA bei einer jungen Frau, die mit robotergestützter laparoskopischer Resektion behandelt wurde, vorgestellt und die Machbarkeit und Wirksamkeit dieses Ansatzes hervorgehoben werden. Bei einer 38-jährigen Frau ohne nennenswerte Vorgeschichte wurde zufällig ein distales Aneurysma der dritten Milzarterie mit einem Durchmesser von 2,2 cm festgestellt und sie zur weiteren Untersuchung an eine gefäßchirurgische Klinik überwiesen. Obwohl sie zu diesem Zeitpunkt noch nicht schwanger war, unterzog sie sich einer Fruchtbarkeitsbehandlung mit dem Plan einer assistierten Schwangerschaft. Sie beantragte eine definitive Aneurysmabehandlung, wollte mehrere Eingriffe vermeiden und beabsichtigte, innerhalb des kommenden Jahres durch IVF schwanger zu werden, so dass eine wiederholte axiale Bildgebung für die Nachsorge ungeeignet war. Die bildgebende Auswertung ergab, dass der Aneurysmasack eine prominente Fraßarterie und zwei stark gewundene Drainageäste enthielt. Nach Erteilung der Einverständniserklärung wurde der Patient erfolgreich einer robotergestützten laparoskopischen Exzision des Aneurysmas der Milzarterie unterzogen. Die robotergestützte laparoskopische Chirurgie stellt einen wertvollen Ansatz für die definitive Behandlung von distalen Aneurysmen der Milzarterie oder von Aneurysmen mit stark gewundenen Gefäßen dar, Erkrankungen, die in der Vergangenheit eine offene chirurgische Ligatur, Resektion oder Gefäßrekonstruktion erforderten. Dieser Artikel veranschaulicht, wie schwierige Aneurysmen mittels robotergestützter Laparoskopie mit dem DaVinci-Operationssystem präzise sichtbar, präpariert und behandelt werden können, und hebt wichtige minimal-invasive Techniken für eine optimale Exposition und Gefäßkontrolle bei der Reparatur von Milzarterienaneurysmen hervor.

Einleitung

Milzarterienaneurysmen (SAA) gelten mit etwa 60 % der Fälle als die häufigste Art von Aneurysmen (VAAs) der viszeralen Arterie¹. Diese Aneurysmen können ein erhebliches Rupturrisiko bergen, wenn sie die Größenkriterien erfüllen (mehr als 3 cm) oder in der Schwangerschaft mit einem erhöhten Plasmavolumen und Herzzeitvolumen, was zu potenziell lebensbedrohlichen Blutungen führt². In der Vergangenheit umfasste die Behandlung von SAA die offene chirurgische Reparatur und die konservative Behandlung (nicht-operative Behandlung bei Patientinnen, die die Größenkriterien nicht erfüllten, bei der Pseudoaneurysma-Morphologie oder bei jungen fruchtbaren Frauen)^3,4. In den letzten zehn Jahren wurden endovaskuläre (EV) Ansätze zunehmend eingesetzt, da sie weniger invasiv sind und im Vergleich zur offenen Reparatur günstige kurzfristige Ergebnisse erzielen⁵.

Jüngste Studien, die endovaskuläre und offen-chirurgische Ansätze für das SAA-Management vergleichen, haben vielversprechende Ergebnisse für endovaskuläre Techniken gezeigt. Die endovaskuläre Reparatur ist im Vergleich zur offenen Chirurgie mit geringeren Komplikationsraten, kürzeren Krankenhausaufenthalten und einer geringeren Ressourcenauslastung verbunden ^5,6. Eine Metaanalyse ergab eine signifikant niedrigere Gesamtsterblichkeitsrate bei endovaskulärer Reparatur⁷. Randomisierte Studien zeigten jedoch ähnliche Splenektomieraten und technische Optionen für beide Ansätze, wobei die Laparoskopie kürzere Eingriffe und eine geringere Morbidität bot⁸. Während die endovaskuläre Reparatur Vorteile bei den perioperativen Ergebnissen aufweist⁹, bleibt die Notwendigkeit einer erneuten Intervention nach endovaskulärer Reparatur ein Problem, wobei die Freiheit von einer erneuten Intervention 3 Jahre nach der Operation mit 82,4 % angegeben wurde, hauptsächlich aufgrund der Reperfusion der Sackreperfusion⁶. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die endovaskuläre Reparatur eine bevorzugte anfängliche Strategie für das SAA-Management sein könnte, aber weitere vergleichende Studien sind erforderlich.

Die robotergestützte und laparoskopische Chirurgie hat sich als praktikable minimal-invasive Optionen zur Behandlung von SAA herausgestellt. Diese Ansätze zeigen vergleichbare Operationszeiten, niedrige offene Konversionsraten und eine reduzierte Morbidität im Vergleich zur offenen Operation². Die robotergestützte laparoskopische Chirurgie ermöglicht komplexe Eingriffe, einschließlich der Aneurysma-Exzision mit arterieller Rekonstruktion, und zeigt vielversprechende mittelfristige Ergebnisse ^4,9. Eine randomisierte Studie, in der das offene und laparoskopische SAA-Management verglichen wurde, ergab, dass die Laparoskopie mehrere technische Optionen ermöglichte, ohne die Splenektomieraten zu erhöhen und gleichzeitig postoperative Komplikationen und Krankenhausaufenthalte zu reduzieren⁸. Laparoskopische arterielle Anastomosen zeigten jedoch schlechte Langzeitergebnisse. Komplexe Gefäßrekonstruktionen wurden nun in der Transplantationsliteratur und von internationalen Gefäßchirurgen auf der DaVinci Xi-Plattform demonstriert, wobei die erhöhte Geschicklichkeit und das Handgelenksinstrument der Roboterplattform hervorgehoben werden, eine frühere Einschränkung der laparoskopischen Chirurgie¹⁰. Sowohl robotische als auch laparoskopische Ansätze führen zu kürzeren Krankenhausaufenthalten und niedrigeren Gesamtmorbiditätsraten im Vergleich zur offenen Operation ^2,8. Diese minimal-invasiven Techniken stellen einen wichtigen Fortschritt in der SAA-Behandlung dar und bieten maßgeschneiderte Optionen für Patienten, insbesondere für Patienten mit hohem Operationsrisiko.

Trotz dieser Fortschritte hat die Seltenheit von SAA die Durchführung großer randomisierter kontrollierter Studien ausgeschlossen, was dazu führte, dass man sich auf Fallberichte und -reihen verlassen musste, um die klinische Praxis zu informieren⁴. Die vorhandene Literatur deutet darauf hin, dass endovaskuläre Ansätze zwar bessere kurzfristige Ergebnisse liefern können, aber im Vergleich zur offenen Operation, die mit weniger Spätkomplikationen verbunden ist, auch mehr Reinterventionen erfordern⁵. Darüber hinaus werden Milzinfarkt und Pankreatitis als häufige Komplikationen bei minimal-invasiven Zugängen genannt¹¹.

Durch die Untersuchung dieses Falles wollen wir durch die Bereitstellung eines umfassenden Protokolls weitere Einblicke in die technischen Details der robotergestützten laparoskopischen Chirurgie bei SAA geben. Dieses Papier und das dazugehörige Video dienen als Vorlage für die Anweisung zur Auswahl des robotischen Instruments, zur Platzierung des Ports und zum Andocken des DaVinci Xi-Roboters, zur Visualisierung der Gastropexie, zur Freilegung eines distalen Aneurysmas der Milzarterie, zur vaskulären Kontrolle der zuführenden und drainierenden Arterien und zur Ligatur eines Aneurysmas der Milzarterie.

FALL-PRÄSENTATION:

Eine 38-jährige kaukasische Frau stellte sich zur Untersuchung in der Klinik für Gefäßchirurgie vor, nachdem bei einem MRT zur Beurteilung der Nebennieren zufällig ein Aneurysma der distalen Milzarterie festgestellt worden war. Sie hatte eine chirurgische Vorgeschichte mit früheren Kaiserschnitten und keine andere nennenswerte medizinische Vorgeschichte. Zu ihren Hausmedikamenten gehörten Aspirin 81 mg täglich, Folsäure, Fischöl und pränatale Vitamine. Sie unterzog sich einer Fruchtbarkeitsbehandlung mit Plänen für eine In-vitro-Fertilisation in diesem Jahr. Sie trank Alkohol und leugnete Tabak- und Drogenkonsum. In Bezug auf die SAA war sie asymptomatisch, und bei der Überprüfung ihrer Bildgebung wurden keine weiteren viszeralen Aneurysmen identifiziert. Die körperliche Untersuchung verlief unauffällig, abgesehen von einem gut verheilten Pfannenstiel-Schnitt.

Diagnose, Beurteilung und Planung
Die Entscheidung fiel auf eine neue kontrastierende CT-Bildgebung, um die Anatomie des Aneurysmas der Milzarterie zu untersuchen und eine Operationsplanung zu ermöglichen. CTA Abdomen/Becken zeigte ein 2,2 cm x 1,9 cm großes distales 1/3 Milzarterienaneurysma mit zwei drainierenden Ästen und einer Zuführarterie. Alle Arterien wiesen ein hohes Maß an Tortuosität auf (Abbildung 1A-B). Die Patientin wurde über die Empfehlung zur Reparatur beraten, da sie für die bevorstehende Schwangerschaft geplant war, die sie einem erhöhten Risiko für eine Aneurysmaruptur aussetzen würde. Sie stimmte einer chirurgischen Reparatur zu, bat aber darum, den endovaskulären Ansatz zu vermeiden, da sie angesichts ihrer Fruchtbarkeitsbehandlungen und der Pläne für eine bevorstehende assistierte Schwangerschaft keine erhöhte Strahlenbelastung während ihrer Operation und ihres Nachsorgeverlaufs haben wollte. Ihr wurden die Optionen der offenen Operation durch Mittellinien-Laparotomie mit einem Plan für die Reparatur des Milzarterienaneurysmas im Vergleich zur robotergestützten laparoskopischen Resektion des Milzarterienaneurysmas und einer möglichen Reparatur beschrieben. Sie entschied sich für den minimalinvasiven, robotergestützten Ansatz. Risiken und Folgen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf perioperative Blutungen, perioperative Pankreatitis, Milzarterienverschluss und Milzinfarkt, Sekundärinfektionen, die Notwendigkeit von Bluttransfusionen, Splenektomie und die Notwendigkeit von Impfstoffen nach Splenektomie, wurden ausführlich mit der Patientin besprochen. Alle Fragen waren beantwortet, und sie wollte fortfahren.

Protokoll

Die Patientin gab ihre Einverständniserklärung zu dem Bericht über ihre Falldetails und bildgebenden Untersuchungen. Diese Studie wurde durchgeführt, und das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit den ethischen Richtlinien und Vorschriften des Ethikkomitees des Houston Methodist Hospital verfasst.

1. Präoperative Planung

1. Holen Sie die vollständige schriftliche Einverständniserklärung des Patienten ein. Bei der Einwilligung sollte Folgendes besprochen werden: Robotergestützte laparoskopische Milzarterien-Aneurysma-Ligatur und/oder -Resektion, Rekonstruktion der Milzarterien, Umwandlung in eine offene Milzarterien-Aneurysmaresektion (Laparotomie), Splenektomie (vollständig oder teilweise), Reparatur von Pankreasverletzungen, Reparatur von Darmverletzungen, Bluttransfusionen, Platzierung von chirurgischen Drainagen, Impfstoffe nach Splenektomie.
2. Verwenden Sie ein geeignetes Timeout-Verfahren, um den richtigen Patienten, das richtige Verfahren und den operierenden Chirurgen zu identifizieren.
3. Bringen Sie den Patienten in den Operationssaal, bringen Sie ihn in Rückenlage und verabreichen Sie eine endotracheale Vollnarkose. Sichern Sie den Patienten mit einem Sitzsack oder Gel-Pads.
4. Bereiten Sie die Operationsstelle mit einer antiseptischen Lösung (2% Chlorhexidin- oder Betadinlösung) vor und legen Sie sie standardmäßig steril ab (wobei der Patient von der Schambeinsymphyse dem Xiphoid-Prozess ausgesetzt ist). 2 g Ancef intravenös vor der Einleitung zur Antibiotikaprophylaxe verabreichen.

2. Laparoskopischer und robotergestützter Zugang

1. Markieren Sie die vier robotischen Portstellen im Abstand von 8 cm in einer horizontalen Linie, die dem Xiphoid-Prozess etwa 14 cm unterliegt. Machen Sie einen horizontalen Schnitt von 8 mm in der Haut im linken paramedianen Bereich und verwenden Sie einen optischen Trokar, um mit der Standardtechnik Zugang zur Bauchhöhle zu erhalten (Abbildung 2).
2. Etablieren Sie ein Pneumoperitoneum. Platzieren Sie unter laparoskopischer Visualisierung drei zusätzliche 8-mm-Ports an den markierten Portstellen und platzieren Sie einen zusätzlichen 5-mm-Port in der rechten Subkostalregion für einen linken Leberretraktor mit der Standardtechnik und befestigen Sie ihn am Bett. Kippen Sie das Bett in umgekehrter Trendelenburg (15°-20°), um eine bessere Visualisierung des Oberbauchs zu ermöglichen.
3. Platzieren Sie einen 12-mm-Assistenzport unterhalb und zwischen dem supraumbilikalen und dem linken Paramedianport (Abbildung 2).
4. Entfernen Sie den 12-mm-Port und verwenden Sie ein PMI-Gerät und 0 Vicryl-Naht, um den Fasziendefekt vorzuschließen, indem Sie eine Naht durch die Bauchfaszie legen, aber binden Sie sie an dieser Stelle nicht ab. Setzen Sie dann den 12-mm-Assistentenanschluss wieder ein.

3. Andocken und Einrichten von Robotern

1. Docken Sie den DaVinci Xi Roboter mit der Standardtechnik von der rechten Seite des Patienten an. Richten Sie den Auslegerarm parallel zur Mittellinie des Patienten aus. Drücken Sie die Taste für die Portzuweisung auf dem Touchscreen-Monitor und wählen Sie Vierarm-Setup. Stellen Sie sicher, dass der Kameraausleger über dem geplanten Kameraanschluss (Anschluss #2) zentriert ist, indem Sie das lasergestützte Fadenkreuz zur Unterstützung verwenden.
2. Befestigen Sie die Roboterarme an den Anschlüssen: Roboterarm 1 (linker seitlicher Anschluss) am gefensterten bipolaren Greifer, Arm 2 (Mittellinienanschluss) an der Kamera, Arm 3 (rechter seitlicher Anschluss) an der Gefäßversiegelung, Arm 4 (ganz rechts seitlicher Anschluss) an der Cadière-Pinzette.
3. Führen Sie die Freilegung der Milzarterie wie unten beschrieben durch.
   1. Führen Sie mit einem bipolaren fenestrierten Greifer, einem Gefäßversiegeler und einer Cadière-Pinzette eine Dissektion entlang der größeren Krümmung des Magens durch, um das vordere Segel des Omentums major zu teilen und in den kleinen Sack einzudringen. Führen Sie eine weitere Dissektion nach oben und unten durch, überlegen bis zur Entnahme der kurzen Magenarterien, die intakt bleiben sollten, und unterhalb des unteren Teils der großen Krümmung.
   2. Verwenden Sie Nahtfäden mit 2-0 Vicryl V-Loc Nähten, um den Magen an der vorderen Bauchdecke zu befestigen.
   3. Nach dem Öffnen des kleinen Sackes wurde das hintere Magenfettpolster sichtbar gemacht. Man sah eine pulsierende Masse; Verwenden Sie es als Orientierungspunkt, um das Fettpolster zu öffnen und die Milzarterie zu visualisieren. Identifizieren Sie die Milzarterie am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse (Abbildung 1D). Führen Sie eine Dissektion mit einem gefensterten bipolaren Greifer und einem monopolaren Haken um die proximale Milzarterie durch und erhalten Sie eine proximale Kontrolle.

4. Gefäßkontrolle und Ligatur

1. Kontrollieren Sie die Arterie mit einer Gefäßschlaufe und einem 1 cm langen roten Gummikatheter, um eine modifizierte Rumel-Technik durchzuführen. Clipsen Sie die Gefäßschlaufen ab, um sie an Ort und Stelle zu sichern. Führen Sie anschließend eine Dissektion um die Zuflussarterie und die Abflussarterien des Aneurysmas mit einem gefensterten Greifer und einem Haken-Elektrokauter durch.
2. Umkreisen Sie die arteriellen Zu- und Abflussäste und erhalten Sie eine Gefäßkontrolle mit Gefäßschlingen. Verschließen Sie die Fraßarterie und überprüfen Sie die Glühwürmchenfluoreszenz auf eine ausreichende Durchblutung der Milz.
3. Führen Sie eine sorgfältige Inspektion der distalen Abflusszweige durch. Dieser zeigte drei Äste, von denen zwei groß und einer klein war. Die beiden großen Äste waren extrem dünnwandig, was dann ein Risiko für die Dehiszenz und den Abbau der Anastomosennaht mit Pseudoaneurysmabildung darstellte und daher das Risiko einer primären Reparatur nicht wert wäre. Daher wurde die Entscheidung getroffen, die Arterie zu ligieren und das Aneurysma zu resezieren.
4. Schneiden Sie alle arteriellen Zu- und Abflussäste ab und teilen Sie sie mit dem Gefäßverschließer unter Verwendung der Standardtechnik (Abbildung 1E).

5. Entnahme der Aneurysmaprobe, Blutstillung und Verschluss

1. Präparieren Sie das Aneurysma aus dem Retroperitoneum mit einem Haken-Elektrokauter unter Verwendung der Standardtechnik. Halten Sie die Blutstillung mit einem gefensterten bipolaren Greifer aufrecht. Entfernen Sie das Aneurysma vollständig und legen Sie es in einen Endo-Catch-Rückholbeutel (Abbildung 1C).
2. Spülen Sie den Bereich mit normaler Kochsalzlösung, bis die zurückfließende Flüssigkeit klar ist. Sichere Blutstillung. Entfernen Sie die verirrten Nähte am Magen für die Gastropexie. Entfernen Sie den Leberretraktor aus dem rechten Subkostalport.
3. Entfernen Sie die Ports unter Visualisierung. Sichere Blutstillung an den Portstandorten. Entfernen Sie den Endo-Catch-Beutel mit der Probe aus dem 12-mm-Hilfsanschluss. Brechen Sie das Pneumoperitoneum vollständig ab.
4. Binden Sie die Vicryl-Nähte fest, die zuvor in der Faszie an der 12-mm-Portstelle platziert wurden. Spülen Sie alle Schnitte mit normaler Kochsalzlösung und schließen Sie die verbleibenden 8 mm und 5 mm Portstellen mit einer 3-0 PDS tiefen dermalen einfachen unterbrochenen Naht. Extubieren Sie den Patienten und begeben Sie sich in den Aufwachraum.

6. Nachsorge

1. Zur Schmerzkontrolle wenden Sie postoperativ das folgende Schema an. Verabreichen Sie Tylenol 650 mg pro oral (PO) alle 6 Stunden, Methocarbamol 500 mg PO 3x täglich, Gabapentin 200 mg PO 2x täglich, Lidocain 4% Pflaster täglich auf den Bauch und Tramadol 50 mg PO alle 6 Stunden nach Bedarf bei starken Schmerzen (Schmerzscore 7-10).
2. Intravenös (i.v.) Zofran nach Bedarf alle 8 h und i.v. Promethazin 6,25 mg alle 6 h bei Bedarf gegen Übelkeit verabreichen.
3. Rechnen Sie mit einem Krankenhausaufenthalt von 2-3 Tagen. Hier blieb der Patient insgesamt 4 Tage, bevor er aufgrund einer anhaltenden postoperativen Übelkeit, die sich mit der Verabreichung von 4 mg i.v. Zofran und 6,25 mg i.v. Promethazin besserte, nach Hause entlassen wurde.
4. Bitten Sie den Patienten, 1 Monat nach der Operation in der Klinik nachzuuntersuchung zu sein. Führen Sie eine körperliche Untersuchung und eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens durch, wobei der Ultraschall die proximale und mittlere Milzarterie ohne Restaneurysma oder Bildung eines neuen Pseudoaneurysmas bestätigt. Führen Sie 7 Monate nach der Operation einen wiederholten Milzultraschall mit normalen arteriellen und venösen Wellenformen durch, der eine ausreichende Durchblutung der Milz bestätigt.

Ergebnisse

Der Eingriff wurde von einem Gefäßchirurgen durchgeführt, der in Roboterchirurgie ausgebildet ist. Das chirurgische Team bestand aus dem behandelnden Chirurgen, einer Zirkulatorschwester, einer Scrub-Krankenschwester und einem chirurgischen Assistenzarzt. Die Gesamtoperationszeit betrug 233 min. Der geschätzte Blutverlust betrug 20 ml. Es gab keine intraoperativen Komplikationen oder Transfusionen. Der Patient wurde mit normaler Hämodynamik und kontrollierten Schmerzen vom Aufwachraum in ...

Diskussion

Laparoskopische und robotergestützte Behandlungen von Aneurysmen der viszeralen Arterie (VAA) werden in der Literatur^beschrieben 12,13,14,15. Dennoch sind sie in der täglichen klinischen Praxis in der Vergangenheit begrenzt, hauptsächlich aufgrund des begrenzten Fachwissens der Gefäßchirurgen und der Einrichtungskosten der Operationsroboter. Darüber hinaus stel...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
2-0 Vicryl V-Lock Nahtmaterial		VLOCM0115
8m Endoskop plus, 30 Grad	Intuitive Surgical 470057
8mm stumpfer Obturator	Intuitive Surgical	470008
8-mm-Kanüle	Intuitive Surgical	470002
BD Bard Allzweck Roter Gummi Unisex, 16FR, gerade	Bard	277716
Bipolares Energie-Instrumentenkabel	Intuitive Surgical	470384
Cadiere Pinzette	Intuitive chirurgische	471049
Da Vinci Xi Operationsroboter	Intuitive Surgical	380662-21	Robotergestützte chirurgische Plattform
Endo Catch Probenentnahmetasche	Medtronic	173050G
Fenestierte bipolare Pinzette	Intuitive chirurgische	471205
Heißschere (monopolar gebogene Schere)	Intuitive chirurgische	470179
Laparoskopischer Trokar 5 mm x 100 mm	Ethicon	2B12LT
Laparoskopischer Saugirrigator	Pilling-728145
Großer Clip-Applier	Intuitiv Chirurgisch	470230
Großer NahtCut Nadeltreiber	Intuitiv Chirurgisch	471296
Monopolar Energie Instrumentenkabel	Intuitive Chirurgische	470383
Permanenter monopolarer Kauterhaken	Intuitiver chirurgischer	470183
Schlangenleber-Retraktor 5mm 80mm Ende	Artisan Medical Devices	SNK-100
Tip-Up Fenestrated Greifer	Intuitiver chirurgischer	470347
Gefäßschlaufe McKesson Mini Rot Silikon röntgendicht	McKesson	487858
Vessel Sealer Extend	Intuitive Chirurgische	480422