In diesem Artikel wird eine offene anteriore Kapselrekonstruktionstechnik unter Verwendung eines humanen dermalen Allotransplantats für irreparable Subscapularisrisse beschrieben, die strukturelle Unterstützung bietet und die funktionellen Ergebnisse durch präzise Transplantatfixierung und Rehabilitation verbessert.
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Methodenartikel
Vordere Kapselrekonstruktion mit humanem dermalem Allotransplantat bei irreparablen Subscapularis-Rissen
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die anteriore Kapselrekonstruktion (ACR) mit humanem dermalem Allotransplantat (HDA) ist eine innovative Operationstechnik zur Behandlung von irreparablen Subscapularis-Rissen (SSc). Dieses Verfahren beginnt mit der Positionierung des Patienten in der Strandkorbkonfiguration unter Vollnarkose, kombiniert mit einem Interskalenblock zur postoperativen Schmerzkontrolle. Es wird ein deltopektoraler Zugang verwendet, bei dem sich ein 8-10 cm langer Schnitt von der Coracoidspitze bis zur Tuberositas deltoideus erstreckt. Nach der Identifizierung und Retraktion des deltopektoralen Intervalls wird das vordere Glenoid durch Dekortikation der Knochenoberfläche präpariert, um die Transplantatintegration zu fördern. Zwei Nahtanker werden an der 2- und 4-Uhr-Position des vorderen Glenoids platziert. Der HDA mit den Maßen 50 mm × 40 mm und 3-4 mm Dicke wird je nach Patientenwunsch zu einer Doppelschichtkonfiguration gefaltet oder als Einzelschicht verwendet. Das Transplantat wird mit Nähten an den Glenoidankern befestigt, wobei der Arm in neutraler Beugung, 30°-Abduktion und 30°-Außenrotation für eine optimale Spannung positioniert ist. Eine zusätzliche Fixierung an der kleinen Tuberositas wird durch eine zweireihige Nahtbrückentechnik mit Ankern erreicht. In Fällen mit einer lebensfähigen, aber zurückgezogenen SSc-Sehne wird eine Augmentation über dem Transplantat durchgeführt. Die postoperative Ruhigstellung in einer Abduktionsorthese wird 6 Wochen lang aufrechterhalten, gefolgt von einer schrittweisen Rehabilitation. Die präzise Fixierung, Spannung und strukturelle Unterstützung des Transplantats, die diese Technik bietet, machen ACR mit HDA zu einer wertvollen Alternative zu Sehnentransfers, die die native Biomechanik der Schulter bewahrt und eine praktikable nicht-endoproplastische Lösung für schwere anteriore Kapseldefekte bietet.
Einleitung
Die Subscapularis (SSc) ist eine kritische Komponente der Rotatorenmanschette, die für die Aufrechterhaltung der Schulterstabilität, die Erleichterung der Innenrotation und die Rückhaltung gegen anteriore Instabilität verantwortlich ist1. Eine Schädigung oder irreparable Risse des SSc können zu erheblichen Schmerzen, Funktionsstörungen und fortschreitender Schulterinstabilität führen, die oft in einer Manschettenrissarthropathie gipfeln2. Chirurgische Techniken wie Sehnentransfers werden zwar häufig eingesetzt, um diese Risse zu behandeln, aber sie sind mit inhärenten Einschränkungen verbunden. Sehnentransfers, einschließlich des Pectoralis major-Transfers, des Latissimus-dorsi-Transfers und des Latissimus dorsi mit Teres-major-Transfers, sind biomechanisch nicht-anatomisch und stellen die native Schulterkinematik oft nicht wieder her, was zu hohen Ausfallraten und Komplikationen führt 3,4,5,6.
Die anteriore Kapselrekonstruktion (ACR) mit Allotransplantat hat sich als vielversprechende Alternative zur Behandlung irreparabler SSc-Risse erwiesen 5,7. Diese Technik bietet eine biomechanisch anatomische Lösung, indem die vordere Kapsel nachgebildet wird, ohne zukünftige chirurgische Optionen zu beeinträchtigen8. Es bewahrt die Biomechanik der Schulter und sorgt für ein stabiles und funktionelles Gelenkmilieu8. Der Erfolg der ACR beruht auf den Prinzipien der überlegenen Kapselrekonstruktion, die bei anderen Erkrankungen der Rotatorenmanschette verbesserte Ergebnisse bei der Wiederherstellung der Schulterstabilität gezeigt haben9.
Auf der anderen Seite haben zahlreiche Studien die Wirksamkeit von humanen dermalen Allotransplantaten als Augmentation bei der Reparatur der Rotatorenmanschette hervorgehoben, wobei ihre klinischen Vorteile auch bei der Rekonstruktion der oberen Kapsel gut dokumentiert sind 9,10,11.
Dieser technische Hinweis bietet einen umfassenden Überblick über die ACR-Technik, bei der humane dermale Allotransplantate zur Behandlung irreparabler SSc-Risse verwendet werden. Durch die Fokussierung auf diese spezielle Technik wollen wir Chirurgen durch die wesentlichen Schritte und Überlegungen für eine erfolgreiche ACR führen, wobei wir verfahrenstechnische Nuancen und das Potenzial für verbesserte klinische Ergebnisse betonen. Dieser Ansatz zielt darauf ab, die funktionelle Wiederherstellung und Schmerzlinderung für Patienten mit schweren SSc-Schäden zu optimieren und bietet eine praktikable Lösung für Patienten mit eingeschränkten Behandlungsmöglichkeiten.
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Protokoll
Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für die Humanforschung unserer Institution.
1. Patientenpositionierung und -vorbereitung
- Positionieren Sie den Patienten in einer Strandkorbkonfiguration (Materialtabelle) unter Vollnarkose, um einen optimalen Zugang zum Schultergelenk zu gewährleisten.
- Verabreichen Sie einen interskalenen Block zur postoperativen Schmerzbehandlung.
HINWEIS: Ein Interskalenblock wird vom Anästhesisten durchgeführt, indem er ein Lokalanästhetikum in der Nähe des Plexus brachialis auf Höhe der vorderen und mittleren Skalenmuskulatur injiziert. Das Verfahren wird durch Ultraschall gesteuert, um eine genaue Platzierung zu gewährleisten und gezielte Nervenblockaden für Schulter- und Oberarmoperationen bereitzustellen. - Bereiten Sie das Operationsfeld mit einer sterilen Standard-Drapiertechnik vor, um die vordere Schulterregion freizulegen.
2. Operationstechnik
- Ansatz und Exposition
- Machen Sie einen 8-10 cm langen deltopektoralen Schnitt, der an der Coracoidspitze beginnt und sich distal in Richtung des Tuberositas deltoideus erstreckt (Abbildung 1).
- Identifizieren Sie das deltopektorale Intervall und ziehen Sie die Kopfvene medial oder lateral zurück, um sie vor Schäden zu schützen.
- Schneiden Sie die Clavikopektoralfaszie mit elektrochirurgischen Stiften an, um die vordere Gelenkkapsel freizulegen (Abbildung 2).
- Verwenden Sie Retraktoren, um ein klares Operationsfeld zu erhalten und das Trauma der umgebenden Strukturen zu minimieren (Abbildung 3).
- Beurteilung und Vorbereitung der Subscapularis
- Verwenden Sie eine Kürette, um eine blutende Knochenoberfläche auf dem Humerus zu erzeugen, um die Integration des Allotransplantats zu verbessern (Abbildung 4).
- Mobilisieren Sie die SSc-Sehne mit scharfer und stumpfer Dissektion, um Adhäsionen zu lösen.
- Bewerten Sie visuell die Machbarkeit einer spannungsfreien Reparatur durch Beurteilung der Sehnenqualität und des Rückzugs.
- Fahren Sie mit der vorderen Kapselrekonstruktionfort 5 , wenn die Sehne stark zurückgezogen oder von schlechter Qualität ist.
- Glenoid-Vorbereitung
- Setzen Sie einen Fukuda-Retraktor (Materialtabelle) ein, um die Sichtbarkeit des Glenoids zu verbessern (Abbildung 5).
- Dekorieren Sie die vordere Glenoidoberfläche in der 2- und 4-Uhr-Position mit einem Periostlift, einer Raspel und einer Kürette, um eine blutende Knochenoberfläche zu erzeugen.
- Platzieren Sie zwei Nahtanker (Materialtabelle) an der vorbereiteten Glenoidstelle, um eine stabile Transplantatfixierung zu gewährleisten (Abbildung 6).
- Vorbereitung der Transplantate
- Wählen Sie ein humanes dermales Allotransplantat (Materialtabelle) mit einer Größe von ca. 50 mm × 40 mm und einer Dicke von 3-4 mm.
- Wenn zusätzliche Dicke erforderlich ist, falten Sie das Transplantat in zwei Hälften, um ein doppelschichtiges Konstrukt zu erhalten. Das Falten ist optional und liegt im Ermessen des Chirurgen.
- Verstärken Sie die Ränder des Transplantats mit 1-0 Seidennähten, um Stabilität und einfache Handhabung während der Fixation zu gewährleisten (Abbildung 7).
- Fixierung des Transplantats
- Platzieren Sie zwei zusätzliche Nahtanker (Materialtabelle) in der humeralen Tuberositas, um das Transplantat zu sichern (Abbildung 8).
- Fädeln Sie die Nähte von den Glenoidankern durch das Transplantat und befestigen Sie sie mit festen Knoten am vorderen Glenoid (Abbildung 9 und Abbildung 10).
HINWEIS: In diesem abgebildeten Fall wird das Transplantat nicht gefaltet, um seine Dicke zu erhöhen. Je nach Vorliebe des Chirurgen kann das Transplantat jedoch gefaltet werden, um ein dickeres Konstrukt zu erhalten. - Positionieren Sie den Arm in neutraler Beugung mit 30° Abduktion und 30° Außendrehung, um eine korrekte Spannung der rekonstruierten Kapsel zu gewährleisten.
- Verwenden Sie Nähte von den Ankern der humeralen Tuberositas (Materialtabelle), um das Transplantat zu durchlaufen (Abbildung 11). Befestigen Sie das Transplantat auf der Humerusseite mit einer zweireihigen Nahtbrückentechnik (Abbildung 12).
- Vervollständigung und Erweiterung
- Wenn der SSc-Sehnenstumpf zurückgezogen, aber lebensfähig ist, nähen Sie ihn über das Transplantat, um die Rekonstruktion zu verbessern.
- Schließen Sie das Rotatorenintervall (Abbildung 13) und die untere Kapsel (Abbildung 14) mit benachbarten Gewebenähten, um die native Weichteilhülle wiederherzustellen.
3. Postoperative Rehabilitation
HINWEIS: Cephalosporine der ersten Generation wurden bis zum postoperativen Tag 1 als Antibiotika verabreicht. Für die Schmerztherapie wurden NSAIDs neben Opioiden auf PRN-Basis zur Verfügung gestellt. Opioide wurden verabreicht, wenn der postoperative Schmerzwert der visuellen Analoga (VAS) 7 überstieg.
- Immobilisierungsphase
- Immobilisieren Sie die Schulter für 6 Wochen in einer Abduktionsorthese, um die Rekonstruktion zu schützen und die erste Heilung zu erleichtern.
- Initiieren Sie in dieser Zeit den passiven Bewegungsumfang von Vorwärtsbeugeübungen, um Steifheit zu verhindern und die Beweglichkeit der Gelenke zu erhalten, ohne die Fixierung des Transplantats zu beeinträchtigen.
- Frührehabilitationsphase
- Beginnen Sie nach 6 Wochen mit einem schrittweisen Rehabilitationsprogramm, das sich auf passive und aktiv unterstützte Bewegungsübungen konzentriert.
- Begrenzen Sie die Außendrehung zunächst auf 30°, um eine übermäßige Belastung des Transplantats zu vermeiden.
- Kräftigende Phase
- Führen Sie nach drei Monaten isometrische Kräftigungsübungen ein, um die Muskelkraft allmählich wieder aufzubauen.
- Erreichen Sie nach sechs Monaten den vollen aktiven Bewegungsumfang und fortgeschrittene Kräftigungsübungen.
- Rückkehr zur Aktivität
- Stellen Sie die Patienten allmählich auf tägliche Aktivitäten und sportliche Aktivitäten um, nachdem sie eine angemessene Kraft und Stabilität erreicht haben.
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Ergebnisse
Diese retrospektive Studie5 wurde mit Patienten durchgeführt, die sich zwischen August 2020 und Januar 2022 einer offenen ACR mit humanem dermalem Allotransplantat für irreparable SSc-Risse unterzogen hatten.
Insgesamt 18 Patienten (Durchschnittsalter: 63,7 Jahre) unterzogen sich einer offenen anterioren Kapselrekonstruktion (ACR) mit humanen dermalen Allotransplantaten für irreparable Subscapularis (SSc)-Risse mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 17 Monaten. Zu...
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Diskussion
Der Erfolg der ACR bei humanen dermalen Allotransplantaten hängt von der sorgfältigen Operationstechnik und der Einhaltung wichtiger Verfahrensschritte ab. Eine genaue Präparation des vorderen Glenoids und der geringeren Tuberositas des Humerus ist entscheidend, um eine optimale Fixierung zu erreichen und die Integration des Transplantats zu erleichtern. Die richtige Spannung der rekonstruierten Kapsel ist ebenso wichtig und wird erreicht, indem der Arm während des Eingriffs in neutraler...
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Offenlegungen
Die Autoren haben nichts offenzulegen.
Danksagungen
Die Autoren haben keine Danksagung.
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Lift-Assist Strandkorb-Positionierer | Arthrex, Neapel, FL, USA | AR-1627 | Operationsbett |
| Universeller Kopfpositionierer | Arthrex, Neapel, FL, USA | AR-1627-05 | Kopfhalterung |
| SPIDER2 | Smith & Neffe, Watford, Großbritannien | 72203299 | Pneumatische Armhalterung |
| HEALICOIL | Smith & Neffe, Watford, Großbritannien | 72203707 | Anker für Glenoid |
| HiFi-Band | CONMED, Utica, NY, USA | YRC03 | Anker für Humerus, mediale Reihe |
| Kreuzung FT | CONMED, Utica, NY, USA | CFK-55DT | Anker für den Oberarmknochen, |
| Knotenlos DT | CONMED, Utica, NY, USA | CFK-55DT | Seitliche Reihe |
| Elektrochirurgische Stifte | CONMED, Utica, NY, USA | Artikel-Nr.: 131307A | Elektrokauterisation |
| BellaCell HD | Hans, Daejeon, Korea | Nicht zutreffend | Humane dermale Allotransplantate |
| Modifizierter Retraktor vom Typ Fukuda | Innomed, Savannah, GA, Vereinigte Staaten von Amerika | 1930 | Retraktor zur Optimierung der chirurgischen Sicht auf das Schulterpfnick |
Referenzen
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