Arthroskopische Rekonstruktion der oberen Kapsel bei irreparablen posterosuperior Rotatorenmanschettenrissen mit autologen Faszien-Lata-Transplantaten

Zusammenfassung

Dieses Protokoll beschreibt die Schritte für die überlegene Kapselrekonstruktion mit Fascia Lata Autotransplantat, mit dem Ziel, die Stabilität und Funktion der Schulter bei Patienten mit irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette wiederherzustellen, gefolgt von einer strukturierten postoperativen Rehabilitation für eine optimale Heilung.

Zusammenfassung

Diese Studie untersucht die Wirksamkeit der Rekonstruktion der oberen Kapsel (SCR) mit Hilfe eines Faszien-Lata-Autotransplantats zur Behandlung von irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette. Basierend auf unseren Erfahrungen und der vorhandenen Literatur hat die SCR vielversprechende Ergebnisse gezeigt, die eine verbesserte Schulterstabilität, weniger Schmerzen und eine Prävention der Humeruskopfmigration bieten. Patienten, die sich einer SCR mit Faszien-Lata-Autotransplantat unterzogen, erreichten postoperativ einen nahezu normalen Schulterbewegungsbereich, wobei bei der Röntgenkontrolle ein Schulter-Humerus-Abstand beobachtet wurde. Verschiedene Modifikationen des Transplantats, einschließlich der Verwendung von Hauttransplantaten und des langen Kopfes der Bizepssehne, wurden untersucht. Studien zeigen jedoch, dass die überlegene Dicke und Zugfestigkeit des Faszien-Lata-Autotransplantats dauerhaftere Ergebnisse ermöglicht. Das in dieser Studie beschriebene SCR-Protokoll umfasst eine sorgfältige Transplantatentnahme, eine arthroskopische Untersuchung und eine präzise Transplantatplatzierung mit Nahtankern, um die Stabilität zu gewährleisten. Die postoperative Pflege umfasst eine Immobilisierung, gefolgt von einer schrittweisen Rehabilitation, die eine effektive Heilung und funktionelle Wiederherstellung fördert. Dieser Ansatz unterstreicht das Potenzial der SCR als wertvolle Behandlung für aktive Patienten mit irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette.

Einleitung

Trotz Fortschritten in der medizinischen Wissenschaft muss sich noch ein endgültiger Goldstandard für die Behandlung von massiven irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette etablieren. In der Vergangenheit wurden mehrere Behandlungsoptionen versucht, darunter Debridement, Teilreparatur und konservative Behandlung 1,2,3,4. In den letzten Jahren wurden zahlreiche innovative Operationstechniken eingeführt, die kurzfristig günstige Ergebnisse gezeigt haben 3,5,6,7,8. Eine der entwickelten Techniken ist die Superior Capsule Reconstruction (SCR), die von Mihata et al. im Jahr 2013 eingeführt wurde⁹. Das primäre Ziel der SCR ist die Wiederherstellung der überlegenen glenohumeralen Stabilität und Schulterfunktion, indem eine überlegene Migration des Humeruskopfes bei Patienten mit irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette verhindert wird. Bemerkenswert ist, dass SCR ursprünglich in Japan entwickelt wurde, wo die umgekehrte Schultertotalendoprothetik (RTSA) zu diesem Zeitpunkt noch nicht zugelassen war. Dieser historische Kontext verdeutlicht, dass die SCR als gelenkerhaltende Alternative für irreparable Risse der Rotatorenmanschette gedacht war. Es ist biomechanisch erwiesen, dass es das Glenohumeralgelenk stabilisiert und die proximale Migration des Humeruskopfes verhindert¹⁰. Derzeit wird die am besten geeignete Indikation für SCR als irreparable posterosuperiore massive Rotatorenmanschettenrisse mit Hamada-Stadium 2 oder weniger angesehen. Umgekehrt gilt SCR bei irreparablen posterosuperioren massiven Rotatorenmanschettenrissen mit Hamada-Stadium 3 oder höher oder bei Begleitung eines irreparablen Subscapularis-Risses als kontraindiziert.

In jüngster Zeit wurden mehrere modifizierte SCR-Techniken entwickelt, die verschiedene Ansätze und unterschiedliche Transplantatmaterialien beinhalten, einschließlich der Verwendung des langen Kopfes der Bizepssehne (LHBT) oder der Hauttransplantate 11,12,13,14. Biomechanische Studien deuten jedoch darauf hin, dass das traditionelle Faszien-Lata-Autotransplantat im Vergleich zu azellulären dermalen Allotransplantaten eine überlegene Transplantatdicke, Steifigkeit und Zugfestigkeit aufweist^15,16. In diesem Protokoll beschreiben wir unseren Ansatz mit einem autologen Faszien-Lata-Transplantat, um eine SCR zu erreichen. Diese Methode eignet sich am besten für jüngere Patienten mit irreparablen posterosuperioren Rissen der Rotatorenmanschette mit Hamada-Stadium 2 oder weniger, bei denen eine gelenkerhaltende Behandlung Vorrang vor dem Prothesenersatz hat.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde vom Institutional Review Board der Chang Gung Medical Foundation genehmigt (IRB Nr. 202000604B0), und es wurde die Einverständniserklärung aller Teilnehmer eingeholt.

1. Entnahme des Tensor Fascia Lata Autotransplantats

1. Unter Vollnarkose wird der Patient zunächst in die laterale Dekubitusposition gebracht, um die Transplantatentnahme zu erleichtern.
2. Nach der üblichen sterilen Präparation der Haut mit Povidon-Jod-Lösung und dem sterilen Abdecken des Operationsfeldes wird mit einer Skalpellklinge Nr. 10 ein einzelner Längsschnitt von ca. 8 cm Länge über dem proximalen lateralen Oberschenkel vorgenommen, der über dem Tensor fascia lata zentriert ist. Führen Sie eine vorsichtige Dissektion durch das Unterhautgewebe bis hinunter zu den Faszien Lata mit einer Metzenbaumschere und einem Elektrokauter durch und sorgen Sie dabei für eine sorgfältige Blutstillung.
3. Entnehmen Sie mit einem Skalpell und einer Metzenbaumschere einen ca. 4 cm breiten und 12 cm langen Streifen der Faszienlata. (Abbildung 1) Achten Sie darauf, eine gleichmäßige Dicke zu erhalten und Verletzungen des darunter liegenden Muskels zu vermeiden. Wickeln Sie das Transplantat in feuchte, in Kochsalzlösung getränkte Gaze und stellen Sie es steril beiseite.
4. Nachdem Sie die Blutstillung erreicht haben, spülen Sie die Entnahmestelle mit steriler Kochsalzlösung. Verschließen Sie die tiefen Faszien und subkutanen Schichten mit unterbrochenen resorbierbaren Nähten mit 1-0 Vicryl. Verschließen Sie die Haut entweder mit unterbrochenen oder subkutikulären Nähten mit einem 2-0 und 3-0 Vicry, gefolgt von der Anwendung eines sterilen Kompressionsverbandes.
5. Bringen Sie den Patienten in die Strandkorbposition, um sich auf die arthroskopische Rekonstruktion der oberen Kapsel vorzubereiten.

2. Arthroskopische Untersuchung

1. Erstellen Sie fünf arthroskopische Standardportale - posterior, anterior, lateral, anterolateral und posterolateral -, die jeweils mit einem 5-mm-Hautschnitt unter Verwendung einer Klinge Nr. 11 hergestellt werden.
2. Führen Sie eine systematische arthroskopische Untersuchung durch, um die intraartikuläre Pathologie zu beurteilen. Beginnen Sie mit einem standardmäßigen posterioren Portal, um das Glenohumeralgelenk zu beurteilen, und richten Sie bei Bedarf ein anteriores Portal unter direkter Visualisierung ein.
3. Untersuchen Sie den Gelenkknorpel des Oberarmkopfes und des Schulterpfnickers auf chondrale Läsionen oder Degeneration. Untersuchen Sie das Labrum glenoidale umlaufend auf Ablösungen, Ausfransungen oder Risse, insbesondere im oberen und posterosuperioren Bereich.
4. Untersuchen Sie die Gelenkkapsel auf Synovitis, Redundanz oder Narbenbildung. Besonderes Augenmerk legen Sie auf den langen Kopf der Bizepssehne (LHBT), einschließlich seines Ursprungs am Labrum superior und seines Verlaufs durch die Furche bicipitalis. Beurteilen Sie Tendinopathie, Subluxation oder SLAP-Läsionen (Superior Labrum anterior and posterior). (Abbildung 2A).
5. Bei Rissen der Gelenkseite oder der oberen Subscapularis in voller Dicke ist ein doppelt belasteter Nahtanker zu verwenden, um die Sehne wieder am Fußabdruck der Tuberositas minor zu befestigen.
6. Führen Sie eine Arthroskopie in den subacromialen Raum ein, um den posterosuperioren massiven Manschettenriss zu überprüfen.

3. Platzieren von Nahtankern an den Schulter- und Oberarmstellen

1. In der Regel ist die stark zurückgezogene Manschette durch das posterolaterale Portal deutlich zu sehen. Führen Sie eine gründliche subakromiale Bursektomie und ein Debridement des Sehnenstumpfes mit einem motorisierten Rasierer und einem Radiofrequenzgerät durch die anterolateralen und lateralen Arbeitsportale durch.
2. Beginnen Sie mit der Bursektomie, um die Visualisierung und den Arbeitsraum im subacromialen Raum zu verbessern. Als nächstes entfernen Sie die Sehnenstümpfe der Rotatorenmanschette, um ausgefranstes oder degeneriertes Sehnengewebe zu entfernen und eine gesunde Blutungsoberfläche zu schaffen, die die Heilung des Transplantats erleichtert.
3. Führen Sie eine Akromioplastik mit einem Fräser durch das laterale Portal durch, um die Unterseite des Schulterdachs abzuflachen. Dieser Schritt trägt dazu bei, den subacromialen Arbeitsbereich zu vergrößern und das Risiko eines postoperativen Transplantatimpingements zu verringern. Führen Sie diese vorbereitenden Verfahren durch, um einen reibungslosen Transplantatdurchgang und eine optimale Visualisierung während der Transplantatfixation zu gewährleisten.
4. Schaffen Sie eine blutende Oberfläche durch Debridement über dem oberen Glenoid. Platzieren Sie zwei 2,3 mm Nahtanker am anterosuperioren und posterosuperioren Rand des Glenoids. Eine Bohrschablone wird durch das Arbeitsportal eingeführt, und ein spezieller Bohrer wird verwendet, um Pilotlöcher zu erstellen. Anschließend werden die Anker nach der Technik des Herstellers eingesetzt und entfaltet, um eine sichere Fixierung am Schulterpfannenrand zu gewährleisten. (Abbildung 2B,C).
5. Dekorieren und legen Sie den größeren Fußabdruck der Tuberositas frei. Setzen Sie zwei zusätzliche Nahtanker am Knorpelrand des Supraspinatus-Fußabdrucks ein, um eine vollständige Defektabdeckung zu gewährleisten (Abbildung 2D).
6. Ziehen Sie alle Nähte an das laterale Portal, um den anschließenden Durchgang durch das Transplantat zu erleichtern.

4. Vorbereitung des Transplantats

1. Falten Sie das Faszien-Lata-Autotransplantat zu einem Pflaster mit einer Breite von 3 cm und einer Länge von 4 cm. Stellen Sie sicher, dass die Transplantatdicke zwischen 6 mm und 8 mm liegt (Abbildung 3A,B).
2. Platzieren Sie mehrere Krackow- und Matratzennähte entlang der medialen und lateralen Ränder des Transplantats mit resorbierbaren geflochtenen Nähten Nr. 2. Diese Konfiguration trägt dazu bei, ein Umdrehen des Transplantats während der arthroskopischen Insertion zu verhindern und ermöglicht eine bessere Kontrolle der Transplantatausrichtung während der Fixierung.
3. Verlängern Sie das laterale Portal um 2 mm, sowohl nach oben als auch nach unten, um eine reibungslosere Transplantatpassage zu ermöglichen (Abbildung 3C).

5. Einsetzen des Transplantats in den Subacromialraum

1. Führen Sie die vorgespannten hochfesten, nicht resorbierbaren Nähte Nr. 2 aus den beiden Nahtankern auf der Schulternickseite und den beiden auf der Humerusseite durch die entsprechenden medialen bzw. lateralen Ränder des Transplantats. Stellen Sie sicher, dass alle Nähte mindestens 5 mm vom Rand des Transplantats entfernt geführt werden (Abbildung 3C).
2. Führen Sie das Transplantat kontrolliert durch das laterale Portal ein. Um ein Verheddern der Naht zu verhindern, verwenden Sie einen Knotenschieber, um jeden Nahtstrang während des Transplantatvorschubs nacheinander anzuspannen und zu führen. Diese Technik trägt dazu bei, die richtige Nahtausrichtung beizubehalten und ermöglicht eine reibungslose Verabreichung des Transplantats in den Gelenkspalt.
3. Binden Sie die Nähte mit der Matratzenkonfiguration von den Glenoidankern ab, nachdem Sie die korrekte Positionierung des Transplantats auf der Glenoidseite bestätigt haben. Binden Sie dann die Nähte mit Matratzenkonfiguration vom Knorpelrand aus, um das Transplantat auf dem Supraspinatus-Fußabdruck zu befestigen (Abbildung 3D).
4. Setzen Sie zwei knotenlose Anker am lateralen Rand des Tuberositas ein, wobei Sie eine zweireihige Technik anwenden, um das Transplantat an Ort und Stelle zu befestigen (Abbildung 3E).
5. Die richtige Transplantatspannung ist entscheidend für die Wiederherstellung einer überlegenen glenohumeralen Stabilität bei SCR. Während der Transplantatfixation sollte das Glenohumeralgelenk in etwa 45° Abduktion gehalten werden, um die Transplantatspannung zu optimieren. Diese Position basiert auf der biomechanischen Evidenz, wonach eine Fixierung bei 15° bis 45° der Armabduktion zu günstigen Ergebnissen für autologe Faszien-Lata-Transplantate führt¹⁷.
6. Führen Sie eine seitliche Naht zwischen dem Faszien-Lata-Autotransplantat und der nativen Infraspinatussehne durch, um das hintere Kraftpaar zu verbessern. Verwenden Sie einen gebogenen Nahthaken, um die Passage der Nähte sowohl durch das dicke Autotransplantat als auch durch die Infraspinatussehne zu erleichtern.
7. Platzieren Sie 1-2 unterbrochene Stiche entlang der Seitenkante, um eine robuste Weichteilintegration zu gewährleisten. Den gesamten freigelegten Fußabdruck durch den Pfropf-Sehnen-Komplex überziehen (Abbildung 3F). Verschließen Sie die Wunden mit 3-0 Nylonnähten.

6. Nachsorge

1. Legen Sie dem Patienten eine Abduktionsspange an, um den Operationsarm für eine Dauer von 6 Wochen zu immobilisieren. Halten Sie den Arm während dieser Immobilisierungsphase in einem Winkel von 45° zur Abduktion, um die Heilung zu unterstützen.
2. Beginnen Sie nach 6 Wochen mit der Rehabilitation mit passiven und aktiv unterstützten Übungen, insbesondere mit Schwerpunkt auf der Erhöhung der Schulterblattebene oder Scaption. Der allmähliche Übergang von passiven Bewegungen zu aktiveren Übungen ist der Schlüssel, um eine frühzeitige Belastung der Reparatur zu vermeiden.
3. Führen Sie 8 Wochen nach der Operation Kräftigungsübungen ein, die sowohl auf die Muskeln der Rotatorenmanschette als auch auf die Stabilisatoren des Schulterblatts abzielen.
4. Beginnen Sie etwa 12 Wochen postoperativ mit der aktiven Bewegung, vorausgesetzt, die Patienten haben einen nahezu vollständigen passiven Bewegungsumfang erreicht. Diese Progression gewährleistet den Schutz der Rekonstruktion und erleichtert gleichzeitig die funktionelle Wiederherstellung.

Ergebnisse

1 Jahr postoperativ zeigten Patienten, die sich einer SCR mit der oben genannten Technik unterzogen, eine nahezu normale Wiederherstellung des Bewegungsumfangs des Schultergelenks, einschließlich Vorwärtsbeugung, Außenrotation und Innenrotation (Abbildung 4A). Die röntgenologische Nachuntersuchung zum gleichen Zeitpunkt zeigte, dass der Schultereckabstand (AHD) ebenfalls gut gehalten wurde. (Abbildung 4B).

Diskussion

Seit seiner Einführung durch Mihata et al. im Jahr 2013 hat SCR verschiedene Entwicklungen durchlaufen, insbesondere bei der Auswahl von Transplantatmaterialien, die erhebliche Unterschiede aufweisen. Dies ist wahrscheinlich einer der Gründe für die inkonsistenten klinischen Ergebnisse, die in der bisherigen Literatur zu SCR²⁰ beobachtet wurden. Frühere Studien von Mihata haben gezeigt, dass die Verwendung eines Faszien-Lata-Autotransplantats signifikante biomecha...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Fußabdruck knotenloser PEEK-Nahtanker	Smith & Neffe, Andover, MA		Zwei 4,5-mm-Anker für die laterale Reihenfixation über der Humerusstelle
Glenoid- und Humerusanker	Stryker	Iconix	All-Nahtanker
Iconix Nahtanker	Stryker Endoscopy, San Jose, CA		Zwei 2,3-mm-Anker für die Glenoidstelle und zwei 2,3-mm-Anker für die mediale Reihenfixation über der Humerusstelle
Seitlicher Reihenanker	Smith & Nephew	Footprint Ultra	für die Reparatur von Zukunftsbrücken