Massive irreparable Risse der Rotatorenmanschette (MIRCTs) stellen aufgrund ihrer komplexen Pathologie und der begrenzten Behandlungsmöglichkeiten eine große klinische Herausforderung dar. In dieser Studie wird die Rekonstruktion des gesamten Rotatorenkabels (WRCR) unter Verwendung eines proximalen Bizepssehnen-Autotransplantats als neuartige Operationstechnik für MIRCTs vorgestellt.
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Methodenartikel
Arthroskopisches Management von massiven irreparablen Rissen der Rotatorenmanschette: Rekonstruktion des gesamten Rotatorenkabels mittels proximalem Bizepssehnen-Autotransplantat
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Massive irreparable Rotatorenmanschettenrisse (MIRCTs) sind in der klinischen Praxis keine Seltenheit und beeinträchtigen die Schulterfunktion und die täglichen Aktivitäten erheblich. Ausgedehnte Rissgrößen, Sehnenkontrakturen und Fettinfiltration innerhalb der Rotatorenmanschette stellen sowohl für Patienten als auch für Ärzte erhebliche Herausforderungen dar. Diese Art von Riss ist ein zentrales Interessengebiet und eine Herausforderung in Forschung und Behandlung. Zu den aktuellen Behandlungsoptionen gehören konservatives Management, Debridement, Teilreparatur, Rekonstruktion der oberen Kapsel (SCR), Sehnentransfers und umgekehrte Schultertotalendoprothetik (RTSA). Die klinischen Ergebnisse sind jedoch sehr unterschiedlich.
Das Rotatorenseil (RC) weist eine senkrechte Ausrichtung in Bezug auf die oberen Rotatorenmanschetten auf, bildet dadurch eine bogenförmige Befestigung am proximalen Humerus und spielt eine wesentliche Rolle bei der Aufrechterhaltung des Kraftpaares der Rotatorenmanschette. Die Befestigungen sowohl des vorderen als auch des hinteren RC spielen eine entscheidende Rolle bei der Erleichterung von Überkopfbewegungen. Wenn eine vollständige spannungsfreie Abdeckung der Grundfläche nicht erreicht werden kann, stellt die Rekonstruktion des gesamten Rotatorkabels (WRCR) einen alternativen Ansatz für MIRCTs dar. Wir verwendeten autologe Sehnen, die aus der proximalen Bizepssehne entnommen wurden, für die arthroskopische WRCR. Die vorgeschlagene Technik bietet deutliche Vorteile: Die autologe Gewebeverwertung eliminiert die Immunogenität; Vereinfachtes Harvesting reduziert die operative Komplexität; und der minimierte Ankerverbrauch erhöht die Wirtschaftlichkeit. In dieser Studie unterzogen sich 12 Patienten einer WRCR, wobei während einer 1-jährigen Nachbeobachtung signifikante Verbesserungen der Schulterfunktion und der Schmerzlinderung beobachtet wurden.
Einleitung
Massive Risse der Rotatorenmanschette (MRCTs) sind definiert als Risse, an denen mindestens zwei Sehnen beteiligt sind oder die breiter als 5 cm sind. Etwa 20 % der primären Risse der Rotatorenmanschette und 80 % der rezidivierenden Risse fallen in diese Kategorie 1,2. Die dokumentierte Rate des Behandlungsversagens bei MRCTs liegt bei etwa 40 %3. In einigen Fällen gelten MRCTs aufgrund von Muskelatrophie, Fettinfiltration und schwerer Sehnenkontraktur als irreparabel, was eine anatomische Reparatur mit geringer Spannung unmöglich macht 4,5. Einige Forscher haben von einer Inzidenz von MIRCTs von bis zu 30 % berichtet6,7. Aufgrund der zunehmenden Prävalenz von Schulterschmerzen bei älteren Patienten und der eskalierenden Anforderungen an tägliche Aktivitäten und Bewegung sowie der einzigartigen Eigenschaften von MIRCTs erfordert die Behandlung einen äußerst komplizierten und entscheidenden Entscheidungsprozess.
Die derzeitigen Therapiestrategien für MIRCTs umfassen ein Spektrum von Eingriffen, das von der konservativen Behandlung bis hin zu fortschrittlichen chirurgischen Techniken wie der Superior-Kapselrekonstruktion (SCR) und der reversen Schultertotalendoprothetik (RTSA) reicht 8. Die richtige Behandlung hängt von einer umfassenden Abwägung verschiedener Faktoren ab. Die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette gilt als primäre Behandlung für ältere Patienten mit geringem Bedarf und nicht-schulterbezogener Arthrose9.
Das Rotatorenseil (RC), das sich vom vorderen Rand des Supraspinatus bis zum hinteren Rand des Infraspinatus erstreckt, fungiert als biomechanisches Aufhängungssystem, das das Kraftgleichgewicht in der koronalen Ebene innerhalb des Rotatorenmanschettenkomplexes10 aufrechterhält. Es gibt Hinweise darauf, dass die kombinierte Technik der Reparatur der Rotatorenmanschette und der Rekonstruktion des vorderen Kabels unter Verwendung der proximalen Bizepssehne bei Patienten mit massiven retrgezogenen anterosuperior L-förmigen Rissen der Rotatorenmanschette zufriedenstellende funktionelle und anatomische Ergebnisse erzielt11. In einer früheren Studie wurde die Rekonstruktion des vorderen Rotatorenkabels mit einem V-förmigen Allotransplantat der Kniesehne zur Behandlung von MIRCTs erfolgreich erreicht, was eine günstige biomechanische Funktionalität zeigte12.
Es wurde berichtet, dass die Hintere Kabeleinführung eine entscheidende Rolle als Verbindungsstruktur zwischen dem Teres minor (TM), dem Infraspinatus (ISP) und dem Supraspinatus (SSP) spielt. Dies hat zur Folge, dass ein vollständiger Riss des gesamten Kabels bei Patienten zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Schulterfunktion führenkann 13. In einer früheren Studie wurde die Wirksamkeit der nahtbasierten Kabelrekonstruktion bei der teilweisen Reparatur der Rotatorenmanschetteuntersucht 14. Basierend auf früheren Forschungen wenden wir die Technik der Ganzrotatorenkabelrekonstruktion (WRCR) zur Behandlung von MIRCTs an. Theoretisch bietet diese Technik ein größeres Potenzial zur Wiederherstellung eines optimalen Gleichgewichts in der koronalen Ebene und verbessert mit größerer Wahrscheinlichkeit die Schulterfunktion des Patienten, wenn die Rotatorenmanschette nicht vollständig repariert werden kann, ohne Spannung anzuwenden.
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Protokoll
Diese Studie hielt sich an die Richtlinien der Ethikkommission des 909. Krankenhauses der Xiamen University School of Medicine. Von allen Teilnehmern wurde eine Einverständniserklärung eingeholt. Die Studie umfasste 12 Patienten (7 Frauen und 5 Männer) im Alter von 50 bis 70 Jahren.
1. Präoperative Vorbereitung
- Legen Sie die folgenden Einschlusskriterien fest: Patienten mit einer vorläufigen Diagnose von MIRCT durch Magnetresonanztomographie (MRT) und Hamada Typ 2 oder Typ 1 MIRCT15, im Alter zwischen 50 und 70 Jahren, und Patienten mit Behandlungsversagen nach konservativer Standardbehandlung.
HINWEIS: Bestätigen Sie die MIRCT unter Arthroskopie, wenn spannungsfreie Nähte den Fußabdruck nicht ausreichend abdecken können. - Legen Sie die folgenden Ausschlusskriterien fest: Patienten mit einer Vorgeschichte von früheren Schulteroperationen; solche mit Fettinfiltration Grad 416; Verletzung, die mehr als die Hälfte der Sehne des langen Kopfes des Bizeps brachii betrifft, oder Fehlen der Sehne; Patienten mit Unverträglichkeit gegenüber Vollnarkose; und solche mit irreparablen Rissen der vorderen oder hinteren Rotatorenmanschette, die das Gleichgewicht der horizontalen Kraftpaar nicht wiederherstellen konnten.
2. Chirurgische Eingriffe in der Arthroskopie
- Anästhesie und Patientenpositionierung
- Führen Sie die Operation unter Vollnarkose mit einem Block des Plexus brachialis durch. Legen Sie den Patienten auf die Seite. Polstern Sie alle knöchernen Vorsprünge mit Schwammpolstern auf, um Druckgeschwüren vorzubeugen. Beurteilen Sie den Grad der Adhäsion im Schultergelenk und lösen Sie das Gelenk manuell.
- Den Operationsarm mit einer Zughülse aus Schaumstoff ruhigstellen. Bringen Sie eine Zugkraft von 3-6 kg mit einem einfachen Zugrahmen auf. Kippen Sie den Rumpf in einem Winkel von 30° nach hinten, halten Sie die Abduktion des Operationsarms bei 60° und stellen Sie die Flexion auf 30° ein. Markieren Sie anatomische Orientierungspunkte und Portalpositionen vor der Desinfektion mit Jodtinktur und Alkohol (Abbildung 1).
- Etablierung der arthroskopischen Zugänge
- Erstellen Sie ein standardmäßiges posteriores Portal. Machen Sie einen 0,5 cm langen Hautschnitt mit einer 11 G Klinge.
- Führen Sie ein 30°-Arthroskop in Richtung des Rotatorenintervalls ein. Richten Sie sich durch einen Schnitt entlang des Processus coracoideus lateralis auf den vorderen Lichtfleck. Beobachten Sie den Inhalt der Schulterhöhle, beurteilen Sie die lange Kopfsehne des Bizeps und lassen Sie das Rotatorenintervall los, wenn es eingehalten wird.
- Betreten Sie den subacromialen Raum über den posterioren arthroskopischen Zugang. Antargeolaterale und laterale Zugänge 4 cm hinter dem lateralen Schulterdachrand etablieren (Abbildung 2).
- Bewertung des Subacromialraums
- Beobachten Sie den subacromialen Raum vom hinteren Portal aus und führen Sie einen Rasierer durch den anterolateralen Zugang ein, um verdickte Schleimbeutel und Adhäsionsgewebe zu debridieren. Verwenden Sie eine Radiofrequenzsonde zur Blutstillung und markieren Sie das anterolaterale Schulterdach, wenn eine Hyperplasie oder ein Impingement beobachtet wird. Debriden Sie subakromiale Weichteile mit Hyperplasie mit einem arthroskopischen Rasierer und entfernen Sie subakromiale Sporne mit einem Fräser.
- Neubewertung von Rotatorenmanschettenrissen aus dem lateralen Portal, einschließlich Tränenmuster, Extension, Fettatrophie, Retraktion und Lokalisation. Bewerte die lange Kopfsehne des Bizeps. Fahren Sie mit WRCR fort, wenn MIRCTs nach dem Lösen nicht ohne Spannung auf dem Fußabdruck wiederhergestellt werden können (Abbildung 3).
- Präparation der langen Kopfsehne des Bizeps
- Verwenden Sie eine Radiofrequenzsonde, um das distale Ende des langen Kopfes der Bizepssehne sorgfältig zu präparieren und vollständig freizulegen, um eine klare Visualisierung der umgebenden Strukturen zu gewährleisten. Durchtrennen Sie die Sehne am Ansatz vorsichtig mit einem Basket Punch und halten Sie die Sehnenlänge von 6-7 cm aufrecht (Abbildung 4).
- Flechten Sie die lange Kopfsehne mit vier geflochtenen Kompositnähten Nr. 2 Nr. 2 an beiden Enden und in der Mitte (Abbildung 5).
- Lösen der Rotatorenmanschette und Präparation des Fußabdrucks
- Frischen Sie den Fußabdruck auf der Knochenoberfläche vorsichtig mit einem Fräser auf. Es entsteht eine U-förmige Furche, die sich vom Knorpelrand bis zum distalen Ende des Tuberkels major erstreckt und an den ursprünglichen Positionen des vorderen und hinteren Kabels positioniert ist (Abbildung 6).
HINWEIS: Zurückgezogenes Gewebe der Rotatorenmanschette sollte gründlich gelöst werden, um eine Verletzung des Nervus suprascapularis zu vermeiden. Falls vorhanden, sollten gerissene subscapularische Sehnen mit Ankernähten repariert werden.
- Frischen Sie den Fußabdruck auf der Knochenoberfläche vorsichtig mit einem Fräser auf. Es entsteht eine U-förmige Furche, die sich vom Knorpelrand bis zum distalen Ende des Tuberkels major erstreckt und an den ursprünglichen Positionen des vorderen und hinteren Kabels positioniert ist (Abbildung 6).
- Rekonstruktion des gesamten Rotatorkabels
- Platzieren Sie zwei 4,5-mm-Anker (jeweils mit zwei Nähten #2 belastet). Positionieren Sie den ersten Anker am vorderen Rand der U-förmigen Rille entlang des Knorpelrands. Platzieren Sie dann den zweiten Anker am hinteren Rand der Rille. Ziehen Sie die gewebte lange Kopfsehne vorsichtig in den Subacromialraum und befestigen Sie die Sehne am distalen Ende der U-förmigen Rille mit zwei Fußabdruckankern. Stellen Sie sicher, dass beide Enden des langen Kopfes der Bizepssehne sicher im distalen Teil der U-förmigen Rille verankert sind (Abbildung 7).
- Wählen Sie die weiße Naht aus dem Knorpelrandanker aus und führen Sie die weiße Naht durch die lange Kopfsehne, um einen sicheren Halt zu gewährleisten. Binden Sie die weiße Naht mit einem SMC-Knoten, um die Sehne fest in der Knochenrille zu befestigen. Sorgen Sie für eine gleichmäßige Spannung und einen korrekten Sitz der Sehne in der Rille. Schneiden Sie den vernähten Schwanz nicht ab, sondern lassen Sie ihn für das anschließende Nähen der eingezogenen Rotatorenmanschette.
- Führen Sie mit einem Nahtshuttle nacheinander die Nähte vom Knorpelrandanker und den geflochtenen Nähten in der Mitte des langen Kopfes der Bizepssehne durch das eingezogene Gewebe der Rotatorenmanschette. Sichern Sie die Reparatur mit Hilfe eines Full-Loop-Knotenmanipulators mit einem SMC-Knoten. Verwenden Sie eine Kanüle, um die Nähte zu verwalten und ein Verheddern während des gesamten Eingriffs zu verhindern. (Abbildung 8).
- Beurteilen Sie die Naht mit einem arthroskopischen Sondenhaken. Fügen Sie bei Bedarf Anker oder Kompositnähte zur Verstärkung hinzu, um das Glenohumeralgelenk und den Subacromialraum zu schließen.
HINWEIS:Die Anzahl der Anker oder Kompositnähte, die zur Verstärkung der Naht erforderlich sind, sollte auf der Grundlage der intraoperativen Situation bestimmt werden. Dies wird an dem im Video vorgestellten Fall veranschaulicht.
- Naht des Schnittes
- Führen Sie eine Radiofrequenzablation zur Blutstillung durch. Lassen Sie Flüssigkeit aus dem Subacromialraum ab. Vernähen Sie den Schnitt mit einer 3-0 geflochtenen Seidennaht.
3. Rehabilitation und Nachsorge
- Weisen Sie die Patienten an, sechs Wochen nach der Operation eine Abduktionsorthese zu tragen. Lassen Sie Handgelenk- und Ellbogenbewegungen ab postoperativem Tag 1 zu. Beginnen Sie mit passiven Schulterbewegungen nach 3 Wochen, aktiven Bewegungen nach 6 Wochen und Muskelkrafttraining nach 12 Wochen. Erlauben Sie volle Aktivität, einschließlich Kontaktsportarten mit 6 Monaten.
- Ermutigen Sie die Patienten, am postoperativen Tag 2 zu gehen.
- Wechseln Sie die Verbände alle 3 Tage. Entfernen Sie die Fäden 14 Tage postoperativ.
- Führen Sie vor der Entlassung eine Schulterröntgenaufnahme (AP- und Supraspinatus-Auslassansichten) durch.
- Entlassung der Patienten, sobald die Schmerzen nachlassen (VAS ≤ 4).
- Planen Sie Nachsorgeuntersuchungen nach 3 und 6 Wochen, 3 und 6 Monaten und 1 Jahr postoperativ.
- Beurteilung des VAS-Scores, des Schulter-ROM, des ASES-Scores, der Röntgenaufnahme und der MRT nach 6 Monaten, 12 Monaten und danach jährlich.
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Ergebnisse
Die WRCR unter Verwendung des proximalen Bizepssehnen-Autotransplantats wurde zwischen Februar 2021 und März 2023 bei 12 Patienten durchgeführt, wobei in vier Fällen von Teilrissen des subscapularen Muskels die Naht repariert wurde; 7 von 12 Patienten hatten Verwachsungen unterschiedlichen Ausmaßes, und alle von ihnen wurden nach der Anästhesie manuell freigesetzt. Postoperative Komplikationen wurden nicht beobachtet. Die einjährige Nachbeobachtung zeigte eine signifikante Verbesserung de...
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Diskussion
Das Management von MIRCTs ist nach wie vor eine kritische Herausforderung in der orthopädischen Chirurgie und erfordert die kontinuierliche Erforschung biomechanisch einwandfreier Rekonstruktionstechniken. Die spannungsfreie anatomische Versorgung der gerissenen Rotatorenmanschette stellt den optimalen Therapieansatz in unserer klinischen Praxis dar. Das Vorhandensein von ausgedehnten Rissen und schweren Sehnenkontrakturen bei Patienten mit MIRCTs wirkt sich nachteilig auf das Erreichen ...
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Offenlegungen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte anzugeben.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| ACCU-PASS Naht-Shuttle | Schmied& Neffe | 7210423 | 45°;, links |
| ACCU-PASS Naht-Shuttle | Schmied& Neffe | 7210424 | 45°;, rechts |
| Korb Stanze | Schmied& Neffe | 7207057 | 3,5 mm |
| Klinge | Schmied& Neffe | 72202534 | 4,5 mm |
| Grat | Schmied& Neffe | 7205668 | Gerade |
| Kamera-Steuereinheit | Schmied& Neffe | 72202334 | NTSC/PAL |
| Kamerakopf | Schmied& Neffe | 72200561 | NTSC/PAL |
| Diagnostische Kanüle | Schmied& Neffe | 72200829 | |
| Obturator für diagnostische Kanülen | Schmied& Neffe | 4356 | 100-240 VAC, 50/60 Hz |
| Arthroskope mit direkter Sicht | Schmied& Neffe | 72202087 | |
| DYONICS POWER Fußschalter | Schmied& Neffe | 7205399 | |
| DYONICS POWER II Rasiersystem | Schmied& Neffe | 72200873 | 6,0 mm, Doppelventil |
| DYONICS HF-System | Schmied& Neffe | 72202149 | konische Spitze |
| DYONICS Rasierer Handstück | Schmied& Neffe | 72200616 | 4,0 mm, 30°; |
| Lichtwellenleiter und Adapter | Schmied& Neffe | 7205180 | 4,5 mm |
| FOOTPRINT Ultra PK Nahtanker | Schmied& Neffe | 72202901 | 4,5 mm |
| Full Loop Knoten Manipulator | Schmied& Neffe | 72201213 | 4,0 mm x 10 ft |
| Healix advance BR Anker | DePuy Mitek | 222295 | 4,5 mm |
| Lichtquelle | Schmied& Neffe | 72200588 | 500XL |
| ORTHOCORD Violett Geflochtenes Komposit-Nahtmaterial | DePuy Mitek | 223104 | #2 |
| Spatenspitzen-Bohrer | Schmied& Neffe | 72202116 | 3,5 mm |
| Nahtschneider | Schmied& Neffe | 7209492 | |
| Nahtschlaufe Horizontaler Greifer | Schmied& Neffe | 72201179 | |
| Nahtschlaufe Vertikalgreifer | Schmied& Neffe | 7209494 | |
| Kanüle mit Gewinde | Schmied& Neffe | 72200905 | 7,0 mm x 72 mm; |
Referenzen
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