Die Rekonstruktion von Aortenbogengefäßen ist einer der wichtigsten und schwierigsten Prozesse bei der Behandlung von Aortenbogenerkrankungen. In diesem Artikel wird die Anwendung der chirurgisch unterstützten retrograden Kurzstrecken-Nadelpunktionstechnik für Stenttransplantate mit drei Fenstern bei der Behandlung von Aortenaneurysmen, Dissektionen oder penetrierenden Geschwüren mit Beteiligung des Aortenbogens vorgestellt.
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Forschungsartikel
Ergebnisse der chirurgisch assistierten SDRNP für Stenttransplantate mit drei Fenstern bei der Behandlung von Aortenbogenpathologien
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) hat sich mittlerweile zur bevorzugten Methode bei der Behandlung von Erkrankungen des Aortenbogens entwickelt. Aufgrund der komplexen anatomischen Struktur und der Rekonstruktionstechniken ist es schwierig, bei Patienten mit Aortenbogenläsionen eine endovaskuläre Aortenbogenbehandlung durchzuführen. Unser Team beginnt mit der Rekonstruktion von Aortenbogengefäßen mit der chirurgisch assistierten retrograden Kurzstreckennadelpunktion (SDRNP) für Stenttransplantate mit drei Fenestrationen. Dieser Artikel zielt darauf ab, die Machbarkeit und Sicherheit der Durchführung der SDRNP-Technik für Stenttransplantate mit drei Fenstern bei der Behandlung von Aortenaneurysmen, Dissektionen oder penetrierenden Geschwüren mit Beteiligung des Aortenbogens zu demonstrieren. Eine retrospektive Übersichtsarbeit wurde an 12 Patienten mit Aortenbogenerkrankungen durchgeführt, die sich einer chirurgisch unterstützten SDRNP-Technik für Stenttransplantate mit drei Fenstern unterzogen, um supragewölbte Äste zu revaskularisieren. Die technische Erfolgsquote lag bei 100,0 % (12/12). Die durchschnittliche Operationszeit und die intraoperativen Blutungen betrugen 228,5 ± 69,6 min bzw. 74,5 ± 26,9 ml. Die Komplikationen bestanden aus 1 Schlaganfall, 1 akutem Myokardinfarkt und 2 Endoleaks (1 Typ III und 1 Typ I). Bei Patienten mit Typ-III-Endoleaks ging es nach einer Coil-Embolisation nach einer erneuten Intervention besser. Während der durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 10,3 ± 2,8 Monaten gab es keine aortenbedingten Todesfälle. Alle Überbrückungs-Stents waren patentiert und ohne Migration. Die Stenttransplantate mit drei Fenstern in der chirurgisch assistierten SDRNP-Technik bieten einen großen Fortschritt für die Behandlung von Aortenbogenerkrankungen, die ein ideales Operationsverfahren für Aortenbogengefäße darstellen könnten.
Einleitung
Der totale Zahnbogenersatz galt als konventionelle chirurgische Behandlung. Frühere Studien zeigten, dass trotz Verbesserungen der Operationstechniken das Trauma und die Risiken im Zusammenhang mit einem Totalbogenersatz relativ hoch blieben 1,2. Die derzeitigen Strategien der thorakalen endovaskulären Reparatur (TEVAR) mit der Rekonstruktion von Astgefäßen, einschließlich TEVAR + DeBranching, TEVAR + Chimney /in situ Fenestrationstechnologie usw., weisen einige Einschränkungen auf, wie z.B. die Aortentortuosität und die unzureichende Landezone 3,4. Aufgrund der komplexen Anatomie des Aortenbogens und der Einschränkungen der derzeitigen Geräte bleibt die endovaskuläre Gesamtbehandlung von Aortenbogenläsionen eine chirurgische Herausforderung. Daher war es bis dato erforderlich, eine optimale Methode zur Behandlung von Aortenbogenläsionen zu entwickeln.
Es wurde berichtet, dass die In-situ-Fenestration (ISF) den Blutfluss in den supraaortalen Ästen so weit wie möglich erhält 5,6. Im Vergleich zur Schornsteintechnik waren die Endoleaks und die Kompression von Aststents bei der ISF-Technik viel geringer, und diese Technik wurde weithin akzeptiert7. Einige Studien zeigten, dass es viele Methoden zur Fenestration von supraaortalen Ästen gibt, darunter Radiofrequenz, Laser und Punktion. Bei diesen Fenestrationsverfahren waren große Entfernungen erforderlich, über die der Radiofrequenzkatheter, der Laserkatheter oder die Punktionsnadel die Zielstellen in den supraaortalen Ästen erreichenkonnte 8,9. Darüber hinaus würde die Verzerrung der Zielgefäße es schwierig machen, den Winkel der Spitzen in den Kathetern einzustellen, was dazu führen würde, dass die gewünschte Position nur schwer erreicht werden kann. Diese führten häufig zum Versagen der Punktion an der Membran oder sogar zu Verletzungen der Blutgefäße, was zu Komplikationen wie Blutungen führte, insbesondere bei dem großen Winkel der supraaortalen Äste oder dem AortenbogenTyp III 10. Darüber hinaus kann die Kauterisation von Stentmembranen durch Laser- oder Radiofrequenz-In-situ-Fenestration während der TEVAR zu Trümmern führen, die das Risiko einer Delokation von Debris verursachen könnten, die zu einem distalen Infarkt führenkönnte 11.
Um die Erfolgsrate der Punktion zu verbessern und das Trauma zu reduzieren, wurde in dieser Studie ein neuer Ansatz vorgeschlagen, der auf den bisherigen Fenstermethoden basiert12. In unserem Zentrum haben wir die In-situ-Fenestration von Aortenbogengefäßen unter Verwendung der chirurgisch unterstützten retrograden Kurzstreckennadelpunktion (SDRNP) für Stenttransplantate mit drei Fenstern entwickelt. Bei dieser Technik wurden eine Punktionsnadel, auch Sonoguide perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) Nadel genannt, und eine 10Fr-Entwicklungskurzschleuse schnell für die Kurzstrecken-In-situ-Fenestration verwendet, und das Bypass-System der Oberschenkelarterie und der Arteria carotis communis wurde verwendet, um den Blutfluss der Halsschlagader und die zerebrale Perfusion aufrechtzuerhalten. Dieser Ansatz könnte den Einstichabstand von der Einstichnadel zur Stentmembran erheblich reduzieren, die Einstichkraft besser kontrollieren und den Einstichwinkel leicht einstellen. In dieser Studie wurden die Daten von 12 Patienten mit Aortenbogenläsionen, die diese Technik verwendeten, analysiert, um die Anwendungswerte der chirurgisch assistierten SDRNP in situ Fenestration bei TEVAR zu untersuchen. Die Ergebnisse dieser Studie würden eine experimentelle Grundlage und Grundlage für die chirurgisch assistierte (SDRNP) Technik für Drei-Fenestrations-Stenttransplantate zur Behandlung von Aortenbogenerkrankungen bieten.
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Protokoll
In dieser Studie wurden retrospektiv die Daten von 12 Patienten mit Aortenbogenläsionen analysiert, die von März 2021 bis März 2024 in unser Zentrum aufgenommen wurden und mit TEVAR in Kombination mit der chirurgisch assistierten (SDRNP) Technik für Stenttransplantate mit drei Fenstern behandelt wurden. Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Shanghai General Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, genehmigt (2021-N-17). Für diese Studie wurde von allen Patienten eine Einverständniserklärung eingeholt.
Patientenauswahl
Für diese Studie wurden Patienten im Alter von >18 Jahren mit Aortenbogenläsionen (Abbildung 1) wie retrograde Aortendissektion Typ A, Typ B-Aortendissektion, Aortenbogenaneurysmen und penetrierende Aortengeschwüre des Fußbogens eingeschlossen, die sich einer TEVAR-Behandlung in Kombination mit der chirurgisch unterstützten (SDRNP) Technik für Stenttransplantate mit drei Fenstern unterzogen. Bogenläsionen, die die aufsteigende Aorta mit ≤ 20 mm von der Koronarostia oder der proximalen Verankerungszone mit einem Durchmesser von ≥ 45 mm betreffen Kerne der American Society of Anesthesiologists mit einer Dominanz der linken Wirbelarterie mehr als Grad III, die aus der Aortenarchardiabe und der Lungenpathologiesenalinsuffizienz hervorgeht; und unvollständige klinische Daten
Präoperative Vorbereitung
Die Patienten wurden gebeten, zu fasten, beginnend 6 Stunden vor der Operation für Flüssigkeit und 8 Stunden für feste Nahrung. Eine intravenöse 14G-Kanüle wurde sowohl in eine periphere Vene als auch in den zentralen Venenzugang gelegt. Es wurden das Elektrokardiogramm, die Sauerstoffsättigung und der Kapnograph, der arterielle Druck (Kanülierung der rechten Arteria radialis und der Arteria dorsal des linken Fußes), des Harnvolumens, der Pulsoximetrie und der Körpertemperatur überwacht. Der Patient erhielt eine Vollnarkose (Inhalation und intravenöse Anästhesie) durch tracheale Intubation in Rückenlage. Prophylaktische Antibiotika mit Cephalosporinen der zweiten Generation wurden 30 Minuten vor der Operation verabreicht.
Linke Schlüsselbeinarterie (LSA) isolation
Ein 4 cm langer Querschnitt mit dem Rundmesser wurde im linken supraklavikulären Bereich durchgeführt. Das Gewebe wurde präpariert, um den vorderen schrägen Muskel freizulegen, wobei auf den rekurrenten Schutz des Nervus laryngeus geachtet wurde. Um einen retrograden Zugang für die SDRNP-Fenestration des LSA zu ermöglichen, wurde das zweite Segment der linken Arteria subclavia durch Durchtrennen des Musculus obliquus anterior freigelegt.
Isolierung der linken Arteria carotis communis (LCCA)
Das Gewebe wurde präpariert, um die Vena jugularis interna in einem linken supraklavikulären Querschnitt freizulegen. Um einen retrograden Zugang für die SDRNP-Fenestration des LCCA zu ermöglichen, wurde der LCCA auf der Innenseite der Vena jugularis interna isoliert, wobei auf den Schutz des Vagusnervs geachtet wurde.
Trennung der rechten Arteria carotis communis (RCCA)
Ein 3 cm langer Längsschnitt wurde mit dem Rundmesser im rechten Hals durchgeführt. Um einen retrograden Zugang für die SDRNP-Fenestration des RCCA und den femoro-carotis-Bypass zu ermöglichen, wurden die Gewebe präpariert, um den RCCA zu trennen.
Punktion der Arterie
Zunächst wurden 62,5 U Heparin-Natrium/kg Körpergewicht vor der Arterienpunktion verabreicht. Dann wurde eine Handtaschennaht in LSA und LCCA oder zwei Handtaschennähte in RCCA mit 5-0-Polypropylen-Naht durchgeführt. Als nächstes wurde die sich entwickelnde kurze 10Fr-Schleuse durch retrograde Punktion in die Beutelnähte von LSA, LCCA und RCCA eingesetzt (Abbildung 2A). Stellen Sie sicher, dass die Spitzen der Scheide den Aortenbogen erreichen. Die kurze 11Fr-Schleuse wurde durch anterograde Punktion in die Beutelnähte der RCCA eingesetzt, um den Bypass der Arteria communis communis (Arteria femoralias) vorzubereiten (Abbildung 2A). Der richtige Zugang zur Arteria femoralis communis wurde gewählt, wenn nach Beurteilung der Risikofaktoren keine Auffälligkeiten auftraten. Der Zugang zur linken Arteria femoralis communis wurde bevorzugt, wenn der Zugang zur rechten Arteria iliofemoralis dünn war oder die Dissektionsläsionen betraf. Die Gefäßnahtinstrumente wurden in der Arteria femoralis communis reserviert, um die Punktionsstellen zu blockieren. Die kurze 11Fr-Schleuse wurde in die Arteria femoralis communis gelegt.
Operation zur endovaskulären Aortenreparatur (TEVAR) des Thorax
Die Lokalisation der Fenestration und die Stentspezifikationen wurden auf der Grundlage der präoperativen Computertomographie, der Angiographie (CTA) und pathologischer Merkmale bestimmt. Es ist sicherzustellen, dass die proximale Verankerungszone von TEVAR (mehr als 1,5 cm) ausreichend ist, um eine ausreichende proximale Fenestrationsfläche für SDRNP zu ermöglichen. Das proximale Ende des ersten Stents wurde gegen die LSA-Ostien in der absteigenden Aorta gelegt. Das proximale Ende des zweiten Stents (c-TAG aortenbedeckter Stent) war in der aufsteigenden Aorta, etwa 3-4 cm über der Koronararterienostia, verankert, und das distale Ende des zweiten Stents überlappte sich mit dem ersten Stent in der absteigenden thorakalen Aorta. Ein präpariertes provisorisches System eines Bypasses der rechten Arteria femoralis und der rechten Arteria carotis communis wurde sofort durchgeführt (Abbildung 2B), wobei der Blutfluss in der rechten Arteria carotis communis aufrechterhalten und die zerebrale Perfusion erhalten blieb.
SDRNP-Fenster von LCCA
Der vorgekrümmte zerebrale Saugschlauch wurde durch die sich entwickelnde kurze 10Fr-Hülle eingeführt (Abbildung 2C). Die Position und der Winkel des zerebralen Saugrohrs sowie die Spitze der sich entwickelnden kurzen 10Fr-Schleuse wurden unter den Bedingungen des perspektivischen Positionierers (Abbildung 2D) angepasst und erreichten die größere gekrümmte Seite des bedeckten Stents. Es wurden das zerebrale Saugrohr, das den Stent direkt berührt, und die minimale Winkelung durch die Normalposition und die laterale Projektion identifiziert. Die Punktionsnadel wurde durch den zerebralen Saugschlauch eingeführt. Der abgedeckte Stent wurde durch ein leichtes Durchbruchgefühl punktiert, und es wurde bestätigt, dass die Punktionsnadel in den abgedeckten Stent eindringt. Der Supercore-Draht wurde durch den Punktionsnadelschlauch in die aufsteigende Aorta eingeführt, und dann wurden der zerebrale Saugschlauch und die Punktionsnadel zurückgezogen. Das Fensterloch wurde erweitert, indem ein Hochdruckballon mit 16 Standard-Atmosphärendruck eingeführt wurde, der 2 mm kleiner war als das Zielgefäß. Es wurde ein abgedeckter Stent implantiert, der 1 bis 2 mm größer war als das Zielgefäß. Die poststenotische Dilatation wurde mit dem gleichen Ballondurchmesser durchgeführt. Es war sicher, dass keine Stenose im Stent vorhanden war und der Kontrast durch die digitale Subtraktionsangiographie aus der kurzen Gefäßhülle des LCCA in den Aortenbogen eintrat.
SDRNP-Fenestration des Truncus brachiocephalicus (BCT)
Das provisorische System des Bypasses der rechten Oberschenkelarterie und der rechten Arteria carotis communis wurde zurückgezogen. Die BCT-Fenestration wurde nach der gleichen Methode wie die LCCA-Fenestration durchgeführt. Nach der Ballondilatation wurde ein abgedeckter Stent implantiert (Abbildung 2E). Die Morphologie des abgedeckten Stents und des Blutflusses wurde mittels digitaler Subtraktionsangiographie aus einer kurzen BCT-Schleuse beurteilt.
SDRNP-Fensterung von LSA
Die LSA-Fenestration wurde nach der gleichen Methode wie die LCCA-Fenestration durchgeführt. Nach der Ballondilatation wurde ein verdeckter Stent eingesetzt. Der Zustand der Stents wurde durch die digitale Subtraktionsangiographie aus kurzer Gefäßscheide des LSA erneut überprüft.
Ende des Verfahrens
Die Aortenangiographie ascendens wurde durchgeführt, um die Durchgängigkeit und Abwesenheit von Endoleaks bei BCT, LCCA und LSA zu identifizieren (Abbildung 2F). Alle kurzen Gefäßhüllen wurden zurückgezogen und alle Schnitte verschlossen.
Beobachtete Indikatoren
Die technische Erfolgsrate wurde wie folgt definiert: Die In-situ-Fenestration und die Stentimplantation waren bei Patienten, die sich einer TEVAR unterzogen, intraoperativ erfolgreich. Das Angiogramm zeigte, dass die Stents im Aortenbogen eine gute Morphologie aufwiesen, mit normalem Blutfluss und ohne Inzidenz von Endoleaks. Darüber hinaus wurden auch andere Indikatoren wie die Operationszeit, postoperative Komplikationen, die 30-Tage-Mortalität und der Zustand von Endoleaks während der Nachbeobachtung einbezogen (Abbildung 3).
Statistische Analyse
Die Datenerfassung erfolgte über die SPSS-Software. Die Messdaten wurden als Mittelwert ± Standardabweichung (SD) dargestellt, und die Zähldaten wurden als Fall/Prozentsatz [n(%)] ausgedrückt.
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Ergebnisse
Zwischen März 2021 und März 2024 wurden 12 Patienten erfolgreich mit TEVAR in Kombination mit der chirurgisch assistierten (SDRNP) Technik für Stenttransplantate mit drei Fenstern behandelt (Tabelle 1). Bei den Stents für die Fenestration von Aortenbogengefäßen handelte es sich um c-TAG-beschichtete Stents. Der Ankura-Stent wurde entsprechend den distalen Läsionen der absteigenden Aorta als implantiert angesehen. Das Durchschnittsalter betrug 62,1 ± 9,5 Jahre und die durchschnittliche Nachbeobachtungszei...
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Diskussion
Bei der TEVAR-Technik ist mindestens eine proximale Landezone von 15 mm erforderlich, um die Erkrankungen des Aortenbogens zu behandeln, da die Abdeckung der supraarchischen Gefäße notwendig ist, um eine adäquate Abdichtung zu erhalten. Die TEVAR + DeBranching-Technik kann ohne Rücksicht auf die proximale Landezone angewendet werden. Im Vergleich zum totalen Zahnbogenersatz war dieser Ansatz weniger traumatisch, zeigte aber immer noch eine gewisse Inzidenz von Hirninfarkt und Mortalität<...
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Offenlegungen
Keine Interessenkonflikte
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Ankura Stent | LifeTech Scientific Corporation, China | XJZDZ3026160 | |
| Ballonexpandierbarer verdeckter Stent | BARD HEALTHCARE SCIENCE CO., LTD., China | LSM0801038 | |
| C-TAG abgedeckter Stent | Gore Company, USA | TGU373720 | |
| Hochdruckballon | Boston Scientific Corporation, USA | H74939171100810 | |
| Lunderquist Wire | Cook Medical Trading Co., LTD, USA | TSMG-35-260-LES | |
| Polypropylen-Nahtmaterial (5-0) | PROLENE ETHICON, Johnson & Johnson Corporation, USA | EPH8710 | |
| Punktionsnadel | Hakko Co, LTD, Japan | 18G*150mm | |
| SPSS-Software | International Business Machines Corporation, USA | Version 22.0 | |
| Supercore-Draht | Abbott Laboratories, USA | Nr.100270302 | |
| Gefäßschleuse | Terumo Corporation, Japan | RS*A10K10SQ | |
| Instrumente für Gefäßnahtmaterial | Perclose ProGlide Fadenvermitteltes Verschlusssystem, Abbott Laboratories, USA | Nr. 12673 |
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