Anwendung der Indocyanin-Grün-Fluoreszenz-Bildgebungstechnologie in der laparoskopischen Duodenum-erhaltenden Pankreaskopfresektion

Zusammenfassung

Dieses Protokoll bietet einen fluoreszenzgesteuerten, laparoskopischen Ansatz für die Duodenum-erhaltende Pankreas-Kopfresektion unter Verwendung präoperativer Indokyaningrün, um die gallenartige Anatomie klar sichtbar zu machen, mit dem Ziel, häufige Gallengangsverletzungen zu reduzieren und die Sicherheit sowie Reproduzierbarkeit des Eingriffs zu erhöhen.

Zusammenfassung

Dieses Protokoll zielt darauf ab, die Integration der indocyaningrünen (ICG)-Fluoreszenzbildgebung in die laparoskopische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (LDPPHR) zu demonstrieren, um eine Echtzeitvisualisierung des Gallenweis zu ermöglichen und das Risiko einer Schädigung des Gallengangs (CBD) zu minimieren. Erwachsene Patienten mit gutartigen oder niedriggradigen bösartigen Tumore des Bauchspeicheldrüsenkopfes werden ausgewählt. Präoperativ werden 5 mg ICG intravenös verabreicht, um eine optimale Leberaufnahme und Gallenausscheidung zu erreichen. Während LDPHR wird ein Nahinfrarot-Kamerasystem eingesetzt, um Fluoreszenz zu erkennen und CBD sowie seine anatomischen Beziehungen abzugrenzen. Es werden Trophäen platziert, um den Zugang zu den Instrumenten zu optimieren, und eine stufenweise Dissektion legt die Bauchspeicheldrüse und den Gallengang frei. Die Fluoreszenzbildgebung führt eine präzise Skelettierung und Schutz des CBD während der Trennung des Bauchspeicheldrüsenkopfes an. Der Bauchspeicheldrüsenhals wird mittels Ultraschallenergie geteilt; Die Rekonstruktion erfolgt mittels Duct-to-Mucosa Pancreaticojejunostomie. Der intraoperative Ultraschall wird als Ergänzung eingesetzt, um anatomische Ränder und die Gefäßnäherung zu bestätigen. Die postoperative Behandlung umfasst das Einsetzen und die Überwachung des Drains, geleitet durch Amylasemessungen. Bei einer Serie von sechs Patienten ermöglichte dieses Protokoll eine genaue Identifikation der Gallengänge, verhinderte Schäden am Gallengang und war mit günstigen Ergebnissen verbunden. Diese fluoreszenzgesteuerte Technik erhöht die chirurgische Sicherheit und kann die Anwendung organerhaltender Strategien bei ausgewählten Pankreas-Kopfläsionen erleichtern.

Einleitung

Gutartige und niedergradige bösartige Tumore der Bauchspeicheldrüse haben im Allgemeinen eine günstige Prognose und umfassen hauptsächlich seröse zystische Neoplasien (SCN), muzinöse zystische Neoplasien (MCN), neuroendokrine Tumoren, solide pseudopapilläre Neoplasien (SPN) und intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN). Klinisch weist SCN oft keine spezifischen Symptome auf und wird meist zufällig bei routinemäßigen bildgebenden Untersuchungen^{entdeckt 1,2}. Einige Patienten können Bauchbeschwerden, Blähungen oder Gelbsucht erleben. Epidemiologische Daten zeigen, dass SCN etwa 25 % der zystischen Pankreastumoren ausmacht und überwiegend bei Frauen mittleren Alters und älteren vorkommt. In den letzten Jahren zeigte seine Häufigkeit einen Aufwärtstrend, möglicherweise im Zusammenhang mit Fortschritten bei Bildgebungstechnologien und gesteigertem Bewusstsein für die öffentliche Gesundheit. Obwohl SCN ein geringes bösartiges Potenzial aufweist, kann sein Wachstum umliegende Gewebe und Organe komprimieren, was zu einer Reihe klinischer Symptome führt und die Krankheitsbelastung für die Patienten erhöht. Aktuelle Behandlungsstrategien umfassen hauptsächlich eine enge Überwachung und eine chirurgische Resektion. Für asymptomatische SCN-Patienten mit kleinem Tumordurchmesser und keinem Risiko für eine Malignität können regelmäßige Nachbeobachtungen erfolgen. Bei Fällen mit signifikanten Symptomen, Tumorvergrößerung oder Verdacht auf Bösartigkeit ist jedoch die chirurgische Resektion die bevorzugte Behandlungsmethode.

Die laparoskopische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion ^3,4,5 (LDPPHR) als fortschrittliche minimalinvasive chirurgische Technik hat in den letzten Jahren breite Aufmerksamkeit für die Behandlung gutartiger und niedergradiger bösartiger Erkrankungen des Bauchspeicheldrüsenkopfes erlangt. Das Kernkonzept von LDPPHR besteht darin, die Läsion im Bauchspeicheldrüsenkopf durch minimalinvasive Chirurgie zu entfernen, wobei der Duodenum und der Gallengang erhalten bleiben, um so die Erhaltung der endokrinen und exokrinen Funktionen der Bauchspeicheldrüse zu maximieren. Im Vergleich zur klassischen Pankreatikoduodenektomie (PD) vermeidet LDPPHR eine übermäßige Entfernung von Bauchspeicheldrüsengewebe und umliegenden Organen, reduziert die Beeinträchtigung der anatomischen Struktur des Verdauungstrakts, senkt die Häufigkeit postoperativer Komplikationen und verbessert die lebensqualität der Patienten^{nach der Operation 6}. Aufgrund der komplexen anatomischen Struktur der Bauchspeicheldrüse und der Nähe des Bauchspeicheldrüsenkopfes zu lebenswichtigen Blutgefäßen und dem Gallensystem steht LDPPHR jedoch vor bestimmten Herausforderungen, insbesondere hinsichtlich der Exposition und des Schutzes des intrapankreatischen Segments des gemeinsamen Gallengangs. Die Zerlegung des intrapankreatischen gemeinsamen Gallengangs ist anfällig für Gallengangverletzungen, mit einer höheren Häufigkeit postoperativer Galleleckage und gallenförglicher Striktur, was die weitere Förderung von LDPPHR einschränkt.

Indocyanin Green ^7,8 (ICG) ist ein sicherer, ungiftiger nahinfrarot-fluoreszierender Farbstoff mit ausgezeichneten Gewebedurchdringungs- und Fluoreszenzeigenschaften. ICG ist ein amphiphiler Jodid-Farbstoff mit einer schnellen hepatischen Clearance-Rate von 18–24 % pro^{Minute 9}. Nach der intravenösen Injektion kann das ICG innerhalb von zwei Minuten in die extrahepatischen Gallengänge eindringen, wodurch das Gallenwegssystem sichtbar wird, und während der Operation mehrfach injiziert werden kann. Die Fluoreszenzbildgebung mit Indocyaningrün (ICG) hat sich als vielversprechendes intraoperatives Werkzeug in der Hepatopankreatabiliären Chirurgie erwiesen und bietet eine Echtzeitabgrenzung der Gallen- und Gefäßanatomie^10,11. Im Vergleich zu herkömmlichen Ansätzen, die ausschließlich auf visuellen anatomischen Orientierungspunkten oder intraoperativem Ultraschall basieren, bietet ICG-Fluoreszenz eine verbesserte Visualisierung und Präzision, wobei aktuelle Studien eine deutliche Verringerung der Gallengangsverletzungsraten zeigen. Außerdem erfordert die Fluoreszenzbildgebung keine intraoperative Strahlung, ist leicht wiederholbar und kann in standardisierte hochauflösende laparoskopische Plattformen integriert werden.

Das Hauptziel dieses Protokolls ist die onkologisch sichere und dennoch organerhaltende Resektion geeigneter Pankreas-Kopfläsionen mittels laparoskopischer Duodenum-erhaltender Pankreaskopfresektion (LDPPHR), integriert mit indocyaningrüner (ICG) naheinfraroter Fluoreszenzbildgebung (Abbildung 1). Durch die Erhaltung sowohl des Duodenums als auch der nativen Gallenanatomie zielt LDPPHR darauf ab, die gastrointestinale Kontinuität aufrechtzuerhalten, die endokrine und exokrine Pankreasfunktion zu schützen und die postoperative Morbidität im Vergleich zur herkömmlichen Pankreatikoduodenektomie deutlich zu reduzieren. Dieses Protokoll ist am besten für Erwachsene geeignet, die mit gutartigen oder niedriggradigen bösartigen Tumoren (wie Branch-duct intraduktale papillare mucinöse Neoplasien oder neuroendokrine Tumore unter 3 cm) auftreten, die auf den Pankreaskopf beschränkt sind, ohne vaskuläre oder duodenale Invasion bei der präoperativen Bildgebung. Die beschriebene Technik eignet sich am besten in Hochmengenzentren mit fortgeschrittener laparoskopischer Erfahrung und Zugang zu Fluoreszenzbildgebungssystemen.

Protokoll

Die Operation wurde vom Ersten Angeschlossenen Krankenhaus der Medizinischen Universität Kunming genehmigt, und von allen Patienten wurde die informierte Zustimmung sowohl für die Teilnahme als auch für die Veröffentlichung eingeholt.

1. Patientenauswahl

1. Beziehen Sie Patienten ein, bei denen gutartige oder niedriggradige bösartige Tumore diagnostiziert wurden, mit besonderem Fokus auf die Identifizierung seröser zystischer Neoplasien (SCNs).
2. Überprüfen Sie alle präoperativen Bildgebungsuntersuchungen (Abbildung 2A-I), wie kontrastverstärkte CT oder MRT, und bestätigen Sie, dass der Tumor im Bauchspeicheldrüsenkopf lokalisiert ist und alle Kriterien für die chirurgische Resektion erfüllt, einschließlich Größe, Rand und anatomische Zusammenhänge.
3. Untersuchen Sie bildgebende und intraoperative Befunde, um Patienten mit einer größeren vaskulären Invasion, wie etwa der Beteiligung der Pfortvene oder der oberen Mesenterienvene oder einer Invasion umliegender Organe, auszuschließen. Wählen Sie Patienten aus, die somit für eine laparoskopische Duodenum-erhaltende Pankreas-Kopfresektion (LDPPHR) geeignet sind.
4. Führen Sie eine gründliche präoperative Untersuchung durch, einschließlich körperlicher Untersuchung, Laboruntersuchungen und kardiopulmonaler Untersuchung, um sicherzustellen, dass der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten zufriedenstellend ist und der Patient eine Vollnarkose und laparoskopische Operation vertragen kann.
5. Erhalte und dokumentiere schriftliche informierte Einwilligung, damit die Patienten den chirurgischen Eingriff, Risiken und mögliche Komplikationen verstehen und der Operation sowie der Nutzung von chirurgischen Bildern/Videos für die Forschung zustimmen.

2. Präoperative Vorbereitung

1. Bereiten Sie die Indocyanin-grüne (ICG)-Lösung gemäß den Empfehlungen des Herstellers vor. Berechne die genaue Dosis basierend auf dem Patientengewicht (0,5 mg/kg).
2. ICG intravenös über eine periphere Vene genau 24 Stunden vor der Operation injizieren, um eine optimale Aufnahme für die intraoperative Fluoreszenznavigation sicherzustellen.
3. Überwachen Sie den Patienten auf etwaige Nebenwirkungen nach der ICG-Injektion und dokumentieren Sie die Injektionszeit und -dosierung in der Patientenakte des Patienten.
4. Stellen Sie sicher, dass alle notwendigen Geräte, einschließlich des verwendeten fluoreszenz-laparoskopischen Systems mit Anregungswellenlänge von 780–790 nm, Sammelwellenlänge von 800–900 nm und Kameraentfernung von 3–150 mm, vor Beginn der Operation funktionsfähig und verfügbar sind.

3. Positionierung des Patienten und Verteilung des Trokars

1. Legen Sie den Patienten in die Rückenposition mit beiden Beinen auseinander. Beginnen Sie die Analgesie mit einem langsamen intravenösen Bolus von Remifentanil (0,5–1,0 μg/kg), gefolgt von der Hypnose mit intravenöser Propofol (1,5–2,0 mg/kg). Bestätigen Sie eine erfolgreiche Maskenbeatmung und erreichen Sie dann eine neuromuskuläre Blockade mit intravenösem Rocuronium (0,6–0,9 mg/kg). Nach der Trachealintubation wird die Anästhesie mit kontinuierlichen Infusionen von Propofol (75–150 μg/kg/min) und Remifentanil (0,05–0,2 μg/kg/min) aufrechterhalten; Verwenden Sie geeignete Patientenmonitore und Wärmedecken.
2. Desinfizieren Sie die Bauchhaut mit Povidon-Jod-Lösung, beginnend am Umbilicus und spiralförmig nach außen. Decken Sie den Patienten steril ein.
3. Machen Sie am unteren Rand des Nabels einen 1,5 cm langen Querschnitt. Führe eine Veressnadel ein, um ein CO2-Pneumoperitoneum zu erzeugen, und stelle den intraabdominalen Druck auf 14 mmHg. Ersetzen Sie die Nadel durch eine 12-mm-Trokar für die Beobachtungsöffnung und setzen Sie ein Laparoskop ein, um die Bauchhöhle sichtbar zu machen.
4. Identifizieren Sie die Schnittstelle der linken und rechten mittelklavikulären Linien mit einer horizontalen Ebene 2 cm oberhalb des Nabels. Machen Sie an diesen Stellen zwei kleine Schnitte. Fügen Sie rechts einen 12-mm-Trokar und einen 5-mm-Trokar links unter direkter Sicht ein.
5. Lokalisieren Sie die linke und rechte vordere Achsellinie und markieren Sie die Punkte zwei Fingerbreiten unterhalb des Rippenrandes. Mach Schnitte und setze an jeder Stelle einen 5-mm-Trokar.
6. Positionieren Sie den Chirurgen auf der rechten Seite des Patienten, den ersten Assistenten auf der linken Seite und den Kameraassistenten zwischen die Beine des Patienten für optimalen Zugang und Visualisierung.

4. Kopfdissoziation des Bauchspeicheldrüsenkopfes

1. Freilegung des Bauchspeicheldrüsenkopfes
   1. Öffnen Sie das hepato-gastrische Band mit einem laparoskopischen Ultraschallskalpell. Hängen Sie den linken lateralen Lappen der Leber mit einer Pursennaht auf.
   2. Schneiden Sie das gastrokolische Band nahe der Dickdarmseite mit einem Energiegerät ein. Wickle ein kleines Stück steriler Mullbinde um den Magen, um eine Schlinge zu bilden, dann den Magen anzuheben und die Schlinge mit einer 2-0-Naht an der oberen Bauchwand zu befestigen, um die Bauchspeicheldrüse vollständig freizulegen.
   3. Reinigen Sie das Gewebe zwischen dem rechten Ende des Querdarms und dem Duodenum, um die absteigenden und horizontalen Bereiche des Duodenums sowie die vordere Oberfläche der Bauchspeicheldrüse freizulegen.
2. Dissektion der Gastroduodenalarterie (GDA)
   1. Identifizieren Sie den oberen Rand des Pylorus. Sezieren Sie vorsichtig, um die gemeinsame Leberarterie, die richtige Leberarterie und die gastroduodenale Arteria (GDA) freizulegen. Verwenden Sie Gummischläuche, um diese Gefäße für eine bessere Visualisierung zu befestigen.
   2. Verfolgen Sie die GDA distal und sezieren, um sowohl vordere als auch hintere Äste zu entdecken, die den Bauchspeicheldrüsenkopf und den Zwölffingerdarm versorgen. Transektieren Sie Äste der arteria superior pankreaticoduodenalis arteria (ASPDA) mit einem ultraschallgestützten Skalpell für die Hämostase, während die hintere arteriore superiore pankreaticoduodenalarterie (PSPDA) erhalten bleibt.
3. Heben Sie den queren Dickdarm an und zerlegen Sie die vordere Schicht des transversalen Mesokolons. Ligate und teilte den gastrokolischen Stamm (Henles Stamm) und seine Zuflüsse mit Hämolipsen. Gewebe wird nach unten zurückgezogen und der Hauptstamm der oberen Mesenterienvene (SMV) am unteren Rand des Bauchspeicheldrüsenhalses freigelegt.

5. Bauchspeicheldrüsenkopfresektion

1. Durchtrennung des Bauchspeicheldrüsenhalses
   1. Zerlege das lose Bindegewebe, das das SMV umgibt. Identifizieren und teilen Sie die kleinen Bauchspeicheldrüsenzweige, die in die SMV abfließen, einzeln mit geeigneten Energiegeräten oder Klammern.
   2. Erzeugen Sie einen hinteren Tunnel durch den Bauchspeicheldrüsenhals, vor dem SMV, mit stumpfer Sektion und rechtwinkliger Pinzette. Führen Sie eine Seidennaht durch den Tunnel und verwenden Sie sie, um die distale Bauchspeicheldrüse anzuheben und zu stabilisieren.
   3. Führen Sie einen intraoperativen Ultraschall am Bauchspeicheldrüsenhals an. Überprüfen Sie vor dem Fortfahren, ob die chirurgischen Ränder negativ sind. Klemmen Sie den Hals mit einer atraumatischen Zange zusammen und schneiden Sie den Bauchspeicheldrüsenhals mit einem Ultraschallskalpell unter direkter Sicht durch.
   4. Schneiden Sie den Hauptgang der Bauchspeicheldrüse scharf mit einer laparoskopischen Schere durch. Bestätigen Sie das Vorhandensein von klarer Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit, die aus dem Gang austritt.
2. Handhabung der Portalader (PV)
   1. Heben Sie vorsichtig den Bauchspeicheldrüsenkopf an und entinieren Sie den Prozess von links nach rechts. Trennen Sie alle kleinen Äste der Pfortader, die die Bauchspeicheldrüse versorgen, mit Ligaturen oder Klemmen, während der Hauptstamm der unteren Pankreaticoduodenalgefäße erhalten bleibt.
3. Exposition des Gallengangs (CBD)
   1. Man dreht den Uncinate-Prozess und den Bauchspeicheldrüsenkopf nach rechts und seziert die retro-pankreasische Faszienebene mit einem Ultraschallskalpell, das auf niedrige oder mittlere Leistung eingestellt ist. Bleiben Sie in der Nähe des Pankreasparenchyms, um Verletzungen der oberen Mesenterienvene und des Gallengangs zu vermeiden. Identifizieren und bewahren Sie kleine Gefäßäste und legen Sie den gemeinsamen Gallengang in der Nähe der Papille frei.
   2. Aktivieren Sie das fluoreszenz-laparoskopische System, um das CBD klar zu visualisieren und zu identifizieren. Sezieren und schützen Sie den Gallengang während des gesamten Eingriffs sorgfältig.
4. Schließung des Hauptpankreaskanals
   1. Trennen Sie den Bauchspeicheldrüsenkopf von der Duodenalschleife. Schneiden Sie den Hauptgang der Pankreasdrüse am Pankreatobiliären Übergang durch und schließen Sie ihn mit unterbrochenen, langsam absorbierenden Nähten, um ein Auslaufen der Pankreatais zu verhindern.
   2. Bringen Sie das entfernte Bauchspeicheldrüsenkopf-Exemplar in einen sterilen Entnahmebeutel und entnehmen Sie es bei Bedarf durch einen verlängerten Schnitt am Hafenstandort.
5. Chirurgische Felduntersuchung
   1. Bewässern Sie das Operationsfeld mit warmer, steriler Kochsalzlösung. Verwenden Sie Saugkraft, um Flüssigkeit abzusaugen und ein sauberes Operationsfeld sicherzustellen.
   2. Senden Sie bei Bedarf Proben von Tiefschnitten ein, um negative chirurgische Ränder zu bestätigen.
   3. Untersuchen Sie die Blutversorgung zum Gallengang und zur Duodenalwand sowie zur Darmperistaltik. Teste die Darmperistaltik durch vorsichtiges Abtasten mit laparoskopischer Zange. Verwenden Sie eine Fluoreszenzlaparoskopie, um auf Galleleckage zu prüfen.

6. Rekonstruktion des Verdauungstrakts

1. Identifizieren Sie das Jejunum und messen Sie 20 cm distal vom Band von Treitz. Schneiden Sie das Jejunum an dieser Stelle mit einem laparoskopischen linearen Tacker durch.
2. Heben Sie den distalen Arm des Jejunum durch ein Fenster im transversalen Mesokolon an, um ihn zum Bauchspeicheldrüsenstumpf für eine anschließende Pankreatikojejunostomie zu bringen.
3. Führen Sie einen Silikonstent in das abgeschnittene Ende des Haupt-Pankreaskanals ein, um den Abfluss zu lenken und die Anastomose zu unterstützen.
4. Die hintere Seite der Bauchspeicheldrüse und die seromuskuläre Schicht des Dünndarms werden kontinuierlich mit einer langsam absorbierenden Naht vernäht. Bei direkter Visualisierung wird eine unterbrochene Naht der hinteren Schleimhaut der Pankreaticojunostomie mit langsam absorbierenden Nähten durchgeführt. Wiederholen Sie diese Technik für die vordere Schleimhautschicht.
   1. Die vordere Seite der Bauchspeicheldrüse und die seromuskuläre Schicht des Dünndarms wird kontinuierlich mit einer langsam absorbierenden Naht vernäht. Zum Schluss spülen Sie die Anastomose und prüfen Sie sorgfältig die Luftdichtheit und das Fehlen von Leckigkeiten.
5. Erstellen Sie eine seitliche Jejunojejunostomie ~35 cm von der Pankreaticojejunostomie-Stelle, indem Sie den Darm ausrichten und einen laparoskopischen linearen Tacker verwenden. Inspizieren Sie die Klammerlinie und verstärken Sie sie bei Bedarf mit zusätzlichen Nähten.

7. Drainageplatzierung

1. Spülen Sie die gesamte Bauchhöhle gründlich mit warmer Kochsalzlösung und saugen Sie die Restflüssigkeit mit Absaugung an.
2. Zwei Silikon-Bauchdrainagen einführen; Positionierung eines vorderen und eines hinter der Pankreaticojunostomiestelle. Nehmen Sie sie durch separate Stichschnitte heraus und nähen Sie die Haut um die Schläuche herum, um sie zu sichern.
3. Entfernen Sie alle Trokaren unter direkter Visualisierung. Geschlossene Fasziendefekte ≥ 10 mm mit absorbierbaren Nähten. Schließen Sie alle Hautschnitte mit nicht absorbierbaren Nähten oder Hautklammern und legen Sie sterile Verbände an.

8. Postoperative Behandlung

1. Intravenöse Breitbandantibiotika prophylaktisch verabreichen, um eine Infektion gemäß dem institutionellen Protokoll zu verhindern.
2. Verabreichen Sie Medikamente wie Somatostatin-Analoga intravenös oder subkutan, um die Sekretion von Pankreasenzymen zu unterdrücken und die Hämostase zu fördern, wenn angezeigt (z. B. Somatostatin, kontinuierliche intravenöse Infusion mit 0,25 mg/h über eine Spritzenpumpe).
3. Beginn der enteralen Ernährung nach der Wiederherstellung der Darmfunktion (gastrointestinale Motilität), üblicherweise innerhalb von 72 Stunden. Wenn enterale Ernährung nicht möglich ist, beginnen Sie mit der gesamten parenteralen Ernährung, um den Kalorien- und Elektrolytbedarf aufrechtzuerhalten.
4. Postoperatives Drainagemanagement: Überwachen Sie täglich die Amylasewerte und das Austrittsvolumen des Abflusses. Entferne den Drain, wenn der Amylasewert am postoperativen Tag 3 weniger als das Dreifache des oberen normalen Serumamylases beträgt und das Ausgangsvolumen weniger als 50 mL/Tag beträgt, ohne Anzeichen einer Infektion. Wenn ein biochemisches Leck auftritt, sollten Sie eine konservative Behandlung fortsetzen und die Entnahme des Abflusses verzögern, bis das Leck abgeklungen ist. Beobachten Sie genau Anzeichen von Infektionen oder Blutungen und greifen Sie bei Bedarf umgehend ein.
5. Führen Sie tägliche Laboruntersuchungen durch, einschließlich weißer Blutkörperchenzählung, Leber- und Nierenfunktion, Serumamylase und -lipase sowie Entzündungsmarkern. Passen Sie Medikamente und Ernährungsunterstützung je nach Bedarf an den Fortschritt des Patienten an.

Ergebnisse

Von Januar 2022 bis Januar 2024 wurden insgesamt sechs Patienten in die Studie aufgenommen, mit einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten.

Intraoperative Zustände
Die Operation wurde bei allen Patienten erfolgreich durchgeführt, mit einer Operationszeit von 370–560 Minuten und einem intraoperativen Blutverlust von 150–350 ml (Tabelle 1). Während der Pankreaskopfresektion kann ICG-Fluoreszenzbildgebung deutlich helfen, den gemeinsamen Gallengang sichtbar zu machen (Abbildung 3A, B). Nach der Resektion kann die ICG-Fluoreszenzbildgebung verwendet werden, um Galleleckage zu erkennen (Abbildung 3C-F).

Postoperativer Status
Alle Patienten erholten sich gut und konnten an den postoperativen Tagen 1-3 gehen. Die nasogastrische Sonde wurde an den postoperativen Tagen 3-7 entfernt. Postoperative Blutzuckerwerte blieben bei allen Patienten innerhalb von 10 mmol/L (Tabelle 1).

Keine Patientin erlebte Gallenleck, Bauchinfektion, anastomotische Blutungen oder Striktur oder Duodenalperforation. Fünf Patienten entwickelten postoperativ biochemische Leckage. Die Drainageschläuche wurden an den postoperativen Tagen 5-7 entfernt, und die Patienten wurden an den postoperativen Tagen 5-8 entlassen (Tabelle 1).

Histopathologische Ergebnisse
Die postoperative pathologische Untersuchung ergab, dass bei fünf Patienten ein seröses zystisches Neoplasie (SCN) diagnostiziert wurde (Abbildung 4A), und bei einem Patienten intraduktale papilläre muzinöse Neoplassie (IPMN) (Abbildung 4B).

Folgestatus
Alle Patienten wurden 6 Monate lang postoperativ nachgefasst (Abbildung 2J-L). Der allgemeine Zustand war gut, ohne Tumorrückfall, chronischen Durchfall, Diabetes, Dyspepsie, Magen-Darm-Leckage oder Gallengangsverengung. Der Patient behielt eine gute Lebensqualität aufrecht.

Abbildung 1: Schematisches Diagramm der ICG-Fluoreszenzbildgebungstechnologie bei laparoskopischer Duodenum-erhaltender Pankreaskopfresektion. Abkürzungen: ICG = Indocyaningrün. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: Präoperative und postoperative Bilder. (A-C) Präoperative CT-Bilder, (A) Plain-Scan, (B) arterielle Phase, (C) venöse Phase; (D-F) Präoperative MRT-Aufnahmen, (D) T₂, (E) MRCP, (F) T1-Verstärkung; (G-I) Präoperative EUS-Bilder, (G) Tumor, (H) Beziehung zwischen Bauchspeicheldrüsengang und Tumor, (I) Gallengang; (J-L) Postoperative MRT-Bilder, (J) T2, (K) MRCP, (L) T1-Verbesserung. Hinweis: gelber Pfeil: Tumor; Green Arrow: Gallengang; Blauer Pfeil: Bauchspeicheldrüsengang. Abkürzungen: CT = Computertomographie; MRT = Magnetresonanztomographie; MRCP = Magnetresonanzcholangiopankreatographie; EUS = endoskopischer Ultraschall. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3: Intraoperative Zustände. (A) CBD während der Pankreas-Kopfresektion; (B) CBD mit ICG-Fluoreszenzbildgebung während der Bauchspeicheldrüsenkopfresektion; (C) CBD nach der Bauchspeicheldrüsenkopfresektion; (D) CBD mit ICG-Fluoreszenzbildgebung nach der Pankreas-Kopfresektion; (E) Der Gefäßverlauf im chirurgischen Bereich; (F) Entferntes Tumorgewebe. Abkürzungen: CBD = gewöhnlicher Gallengang; ICG = Indocyaningrün. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 4: Histopathologische Ergebnisse. (A) SCN; (B) IPMN. Abkürzungen: SCN = seröse zystische Neoplasie; IPMN = intraduktale papilläre mucinöse Neoplasmatik. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Fall	Operativ Zeit (Min)	Intraoperativ Blutverlust (mL)	Gehen (Tag)	Nasogastrische Röhre entfernt (Tag)	Entwässerungsrohr entfernt (Tag)	Postoperativ Krankenhausaufenthalt (Tag)	Pathologisch Befund
1	420	200	2	3	5	6	SCN
2	480	300	1	5	5	6	SCN
3	560	350	3	7	7	8	SCN
4	370	150	3	5	5	5	SCN
5	390	200	1	5	5	5	IPMN
6	550	300	3	5	6	7	SCN

Tabelle 1: Intraoperative und postoperative Zustände von Patienten, die eine LDPPHR mit ICG erhielten.

Diskussion

In dieser Studie haben wir die Schritte zur Anwendung der Indocyanine Green (ICG) Fluoreszenzbildgebungstechnologie auf die laparoskopische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (LDPPHR) dargelegt, mit Schwerpunkt auf ihrer Rolle bei der intraoperativen anatomischen Identifikation und der Prävention postoperativer Komplikationen. Durch die präoperative intravenöse Injektion einer angemessenen Dosis ICG wurde das Gallensystem während des Eingriffs unter nahezu infraroter Fluoreszenzbildgebung deutlich sichtbar. Diese Technik ermöglichte es uns, das Bauchspeicheldrüsensegment des gemeinsamen Gallengangs präzise zu lokalisieren und zu schützen, wodurch das Risiko einer durch die Komplexität der anatomischen Strukturen verursachten Gallengangsverletzungen reduziert und die Präzision sowie Sicherheit der Operation erhöht wurden.

Gutartige oder niedriggradige bösartige Tumore des Bauchspeicheldrüsenkopfes^12,13 sind die primären chirurgischen Indikationen für laparoskopische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (LDPPHR), darunter seröse zystische Tumore, muzinöse Cystadenome, intraduktale papilläre mucinöse Neoplasien, solide pseudopapilläre Tumore und neuroendokrine Tumore. Sowohl LDPPHR als auch laparoskopische Pankreatikoduodenektomie (LPD) können therapeutische Ziele für diese Erkrankungen erreichen. LDPPHR bewahrt jedoch die Kontinuität des Verdauungstrakts und entfernt dabei das pathologische Gewebe, was zu deutlich weniger chirurgischen Verletzungen im Vergleich zu LPD, weniger Komplikationen und einer verbesserten Lebensqualität der Patienten führt. Die präoperative qualitative Diagnose der Läsion ist Voraussetzung für die Durchführung dieser Operation. Obwohl derzeit verschiedene diagnostische Methoden zur Lokalisierung und Charakterisierung von Pankreas-Kopfläsionen verfügbar sind, bleibt eine genaue qualitative Diagnose eine Herausforderung. Daher wird die intraoperative Schnelluntersuchung des Frorenschnitts besonders wichtig. In dieser Studie wurden chirurgische Indikationen für den Patienten erfüllt. Die präoperative Beurteilung des Läsionstyps und der Art wurde durchgeführt, indem die Krankengeschichte, die körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen und bildgebende Ergebnisse des Patienten mit einer anfänglichen Berücksichtigung einer gutartigen Läsion integriert wurden. Nach der Probenresektion deutete die intraoperative Schnelluntersuchung des Eingefrorenschnitts auf eine hohe Wahrscheinlichkeit einer gutartigen Bauchspeicheldrüsen-Kopfläsion hin, was die Anforderungen für LDPPHR erfüllte.

Der Erfolg von LDPPHR liegt in der Erhaltung der Blutversorgung zum Duodenum und zum Gallengang (CBD)¹⁴. Der Duodenum und der Bauchspeicheldrüsenkopf teilen eine gemeinsame Blutversorgung und einen venösen Rückfluss, hauptsächlich über die vorderen und hinteren pankreatikoduodenalen arterielle/venenartige Arkaden, zu denen die hintere obere pankreatikoduodenalarterie/-vene (PSPDA/V), die vordere obere pankreatikoduodenalarterie/-vene (ASPDA/V), die anteriore untere pankreatikoduodenalarterie/-vene (AIPDA/V) sowie die posteriore inferiore pankreatikoduodenalarterie/-vene (PIPDA/V) gehören. Das klassische Beger-Verfahren¹⁵ erhält einen Teil des Pankreasgewebes entlang des Duodenalrandes, um die Integrität der vorderen und hinteren pankreatikoduodenalen arteriellen Arkaden zu erhalten und so eine ausreichende Durchblutung zum Duodenum und zur distalen CBD zu gewährleisten.

Tatsächlich versorgen die hintere Pankreaticoduodenalarterienarkade und ihre Äste hauptsächlich das distale CBD und die Ampullen von Vater. Die Erhaltung dieser Arkade ist entscheidend, um postoperative ischämiebedingte Komplikationen wie Duodenalnekrose und CBD-Striktur zu verhindern. Da diese Arterien hauptsächlich von der dorsalen Seite der Bauchspeicheldrüse ausgehen und hinter dem CBD verlaufen, sind sie relativ leichter zu erhalten. Andererseits erleichtert die Teilung des ASPDA die Mobilisierung und Resektion des Bauchspeicheldrüsengewebes im Kopfbereich. Daher schlugen Takada et ^al.16 vor, dass die arterielle Arkade der vorderen Pankreatikoduodenal vollständig oder teilweise entfernt werden kann, solange die hintere pankreatikoduodenale arterielle Arkade erhalten bleibt, um eine ausreichende Blutversorgung zum Duodenum und zum Pankreassegment des Gallengangs sicherzustellen. In dieser Studie haben wir die ASPDA durchquert und dabei die PSPDA, AIPDA und PIPDA erhalten. Außerdem haben wir während der Zerlegung des Bauchspeicheldrüsensegments des CBD die Verwendung des Ultraschallskalpells minimiert, um eine Schädigung der Blutversorgung rund um den Gallengang zu vermeiden.

Ein weiterer entscheidender Aspekt der LDPPHR ist die anatomische Exposition des Bauchspeicheldrüsensegments des gemeinsamen Gallengangs (CBD)¹⁷. Dieses Segment des Gallengangs ist von Bauchspeicheldrüsengewebe umgeben, was es schwierig macht, es während einer laparoskopischen Operation zu lokalisieren und freizulegen, da das taktile Feedback zur Bestimmung des Gallengangs fehlt. Diese Schwierigkeit führt häufig zu intraoperativen Umwandlungen und einer höheren Häufigkeit postoperativer Gallenwegskomplikationen. Eine intraoperative Cholangiographie¹⁸ über den zystischen Gang wurde versucht, um dieses Problem zu beheben, aber der Eingriff ist komplex, erfordert erhebliche Strahlenbelastung und ist zeitaufwendig. Um das CBD besser freizulegen und zu schützen, führte Ishizawa ^19,20 eine Fluoreszenzbildgebung mit Indocyanin Green (ICG) zur Visualisierung des intraoperativen Gallenwegs ein. Diese Technik ermöglicht die Echtzeit-Identifikation der Gallenanatomie und verringert so das Risiko einer Gallengangsverletzung. Die ICG-Bildgebungstechnologie ermöglicht die intraoperative Überwachung und Visualisierung des CBD in Echtzeit, was dazu beiträgt, Gallenwegsverletzungen zu verhindern und die Häufigkeit postoperativer Gallenlecks und Gallenwegsverengung zu verringern. Zusätzlich kann die ICG-Fluoreszenzbildgebung okkulte Gallelecks erkennen, die während der Operation mit bloßem Auge nicht sichtbar sind, sodass der Chirurg sie schnell reparieren kann. Faktoren, die die Qualität der ICG-Fluoreszenzbildgebung beeinflussen, sind unter anderem die Dosis und der Zeitpunkt der ICG-Injektion. In unserer Studie erhielten Patienten, die sich LDPPHR mit ICG-Fluoreszenzbildgebung unterzogen hatten, eine präoperative periphere intravenöse Injektion von 0,5 mg/kg ICG 24 Stunden vor der Operation. Die Qualität der intraoperativen Fluoreszenzbildgebung war im Allgemeinen ausreichend, um die chirurgischen Anforderungen zu erfüllen.

In dieser Studie ist die präzise Anwendung der ICG-Fluoreszenzbildgebung bei LDPPHR entscheidend für die Optimierung der intraoperativen anatomischen Identifikation und Sicherheit. Wichtige Schritte umfassen die präoperative intravenöse Verabreichung von ICG in einer Dosis von 0,5 mg/kg 24 Stunden vor der Operation, was einen klaren Fluoreszenzkontrast im Gallengang^{gewährleistet}. Während der Resektion des Bauchspeicheldrüsenkopfes zeichnet die Nahinfrarot-(NIR)-Fluoreszenzbildgebung den gemeinsamen Gallengang (CBD) zuverlässig ab, was dessen Exposition und Schutz, insbesondere für das intrapankreatische Segment, erleichtert. Ein weiterer wichtiger Schritt ist die sorgfältige Gefäßkonservierung: nämlich die Erhaltung der arterioren pankreaticoduodenalen arterie (PSPDA), der arterioren pankreaticoduodenalarterie (AIPDA) und der arterioren pankreaticoduodenalarterie (PIPDA) hinter der vorderen superioren pankreatikoduodenalarterie (ASPDA) zur Erleichterung der Mobilisation. Diese Maßnahmen minimieren gemeinsam eine intraoperative Gallengangsverletzung, Ischämie und anatomische Störungen.

Unzureichende Gallenwegsvisualisierung kann durch suboptimale ICG-Nutzung oder bildgebende Parameter resultieren; Zu den Mitteln gehören eine ICG-Nachinjektion, eine Kameraanpassung oder eine sanfte Dissektion. Der Verdacht auf eine Duodenalischämie erfordert die Untersuchung der Pankreatikoduodenalarkaden; Bei einer Beeinträchtigung sollten Sie die Resektion begrenzen oder zu einem anderen Verfahren wechseln, um ischämische Komplikationen zu verhindern. Reduzieren Sie den Energieverbrauch in der Nähe des CBD. Wenn eine Verletzung auftritt, reparieren Sie sofort oder legen Sie eine T-Sonde ein oder ziehen Sie alternative chirurgische Methoden in Betracht, falls die Verletzung^{nicht behoben ist 22,23}.

Die Integration der ICG-Fluoreszenzbildgebung in LDPPHR bringt erhebliche Vorteile gegenüber herkömmlichen Techniken, darunter reduzierte chirurgische Traumata, Erhaltung der gastrointestinalen Kontinuität und eine bessere postoperative Genesung im Vergleich zu LPD oder einer traditionellen Pankreatikoduodenektomie. Die Echtzeit-Gallenteilskartierung mit ICG übertrifft die intraoperative Cholangiographie, da sie eine sofortige, strahlungsfreie Visualisierung ermöglicht und die Erkennung und Reparatur okkulter Gallelecks erleichtert, wodurch postoperative Gallenkomplikationen und Strikturen möglicherweise^{reduziert werden.} Mit Blick auf die Zukunft könnte die Kombination von ICG-Fluoreszenz mit fortschrittlichen bildgebenden Methoden – wie 3D-Navigation oder intraoperativem Ultraschall – die Grenzen der Stromdurchdringung überwinden und den Einsatz auf komplexere Fälle, anatomische Variationen und ausgewählte Malignitäten ausweiten. Darüber hinaus kann die Echtzeitbewertung der Gewebeperfusion helfen, ischämische Komplikationen zu verhindern und die vielversprechenden zukünftigen Entwicklungen dieser Technik unterstreichen.

Trotz verbesserter CBD-Identifikation weist die ICG-Fluoreszenzbildgebung inhärente Einschränkungen auf. Seine begrenzte Gewebepenetration (typischerweise einige Millimeter) erschwert die Sichtbarkeit bei übergewichtigen Patienten oder solchen mit erheblicher Entzündung²⁶. Die hepatische Hintergrundfluoreszenz kann anatomische Details verschleieren, insbesondere in komplexen Fällen. Unsere Studie beschränkt sich auf gutartige und niedergradige bösartige Pankreastumore; Seine Wirksamkeit wurde bei fortgeschrittenen Tumoren oder anatomischen Veränderungen nicht bestätigt.

Zusammenfassend bewahrt LDPPHR die Integrität und Kontinuität des Verdauungstrakts, erhält die normale physiologische Funktion der Organe aufrecht und verbessert die langfristige Lebensqualität von Patienten mit gutartigen oder niedriggradigen bösartigen Tumoren des Bauchspeicheldrüsenkopfes. Die Anwendung der ICG-Fluoreszenzbildgebung erleichtert die Sichtbarkeit des Bauchspeicheldrüsensegments des gemeinsamen Gallengangs, verringert die Komplexität des chirurgischen Eingriffs und birgt das Potenzial, die Häufigkeit postoperativer Komplikationen wie Gallenverengung und Gallenlecks zu verringern. Diese Technik zeigt einen erheblichen klinischen Wert.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
4K fluoreszenz-laparoskopisches Kamerasystem	Healnoc, Zhejiang, China	ECS-F400	Nahinfrarot-Fluoreszenzbildgebung (verwendet mit ICG)
Absorbierende Naht (4-0 PDS PLUS Pudis)	Johnson & Johnson, New Jersey, USA	PDP771D	Pankreaticojejunostomie
Clip-Anwender	Kang Ji, Zhejiang, China	101.113B	Anwendung von Polymerklammern zur Gewebe-/Gefäßligatur
CO2 Insufflator	Karl Storz, Thüringen, Deutschland	UI400	CO2 Insufflation zur Bildung des Pneumoperitoneums
Indocyaningrün (ICG)	Dandong Yichuang, Liaoning, China	Zustimmung Nr. (China): H20055881	Fluoreszenzfarbe zur Visualisierung der gallenartigen Anatomie
Intraoperatives Ultraschallsystem	BK Medical, Kopenhagen, Dänemark	BK5000	Intraoperative Abgrenzung der Tumorränder
Laparoskopischer linearer Tacker	Medtronic, Dublin, Irland	Endometriose GIA 45	Verwendet für die Jejunojejunostomie
Laparoskopischer Nadelhalter	Karl Storz, Thüringen, Deutschland	26173KL	Für intraoperative Nähte
Laparoskopisches Ultraschallskalpell	Ethicon, Ohio, USA	HARH36	Ultraschallenergiegerät für Dissektion und Hämostase
Polymer-Ligierungsklammern	Kang Ji, Zhejiang, China	103Y.301	Zur Verwendung mit Clip-Applier
Silikon-Bauchdrainagen	Diall, Zhengzhou, China	52-3522	Bauchdrainage
Silikon-Stent	Nantong Sanli, Jiangsu, China	FQ-Typ	Bauchspeicheldrüsengang-Stent/-Schiene für pankreatoenterische Anastomose
Trokar, 12 mm	Kang Ji, Zhejiang, China	101Y.307	Laparoskopische Instrumentenöffnungen (12 mm)
Troca, 5 mm	Kang Ji, Zhejiang, China	101Y.302	Laparoskopische Instrumentenanschlüsse (5 mm)
Ultraschallwandler (kurvilinear)	BK Medical, Kopenhagen, Dänemark	I12C4f (9066) 4	Verwendet mit BK5000; laparoskopische/kurvilineare Sonde