Modifizierte Oktopus-Technik für thorakabales Aortenaneurysma

Zusammenfassung

Diese Studie beschreibt eine modifizierte Oktopus-Technik zur endovaskulären Behandlung von thorakoabdominalen Aortenaneurysmen, die günstige klinische Ergebnisse zeigt.

Zusammenfassung

Das thorakabale Aortenaneurysma (TAAA) betrifft sowohl die thorakale als auch die abdominale Aorta, und die chirurgische Behandlung erfordert die Rekonstruktion mehrerer wichtiger viszeraler Astarterien. Die offene Operation gilt als Standardbehandlung für TAAA, birgt jedoch hohe Risiken und viele Komplikationen. Mit der Weiterentwicklung endovaskulärer Techniken ist die endovaskuläre Reparatur von TAAA allmählich zu einem neuen Behandlungstrend geworden.

In diesem Artikel wird der Fall einer 61-jährigen Frau mit TAAA vorgestellt. Der Patient unterzog sich nach einer Teratomoperation einer nachträglichen thorakoabdominalen CTA, bei der ein thorakoabdominales Aortenaneurysma (Crawford Typ III) festgestellt wurde, das sich vom sechsten Interkostalraum bis 5 cm unterhalb der Nierenarterien erstreckte. Die Herausforderung bei der Behandlung dieses Falles lag in der Rekonstruktion der viszeralen Arterien. Die Octopus-Technik, eine Art paralleles Stent, bietet Vorteile, hat aber inhärente technische Grenzen, wie z. B. mehrere Zugangswege für die gleichzeitige Stentplatzierung, das potenzielle Risiko von Rinnen-Endolecks und die gegenseitige Kompression zwischen parallelen Stents.

Um diese Nachteile zu vermeiden, sind Modifikationen an der Oktopus-Technik notwendig. Wir haben mehrere kleine Stenttransplantate nebeneinander und von Ende zu Ende mit einem einzigen Ast des Hauptastes des Aorten-Stenttransplantats verbunden. Dieses verbesserte Design umging effektiv die Probleme mit dem Rinnenendoleck und der Stentkompression und ermöglichte eine sequentielle Rekonstruktion der viszeralen Arterie durch einen einzigen Zugang der oberen Extremitäten. Diese modifizierte Oktopus-Technik lehnt sich eng an das Designkonzept von verzweigten Stents an. Dieser Artikel zielt darauf ab, einen Fall der vollständigen endovaskulären Rekonstruktion von TAAA unter Verwendung der modifizierten Oktopus-Technik in Kombination mit der externen Asttechnik zu beschreiben und eine eingehende Analyse der spezifischen Verfahrensschritte und ihres klinischen Anwendungswerts zu ermöglichen.

Einleitung

Das thorakabale Aortenaneurysma (TAAA) ist eine schwere Gefäßerkrankung, die sowohl den thorakalen als auch den abdominalen Bereich der Aorta betrifft. Obwohl es mit nur 10 % aller Aortenaneurysmen relativ selten ist¹, sind die Rupturrate und die Mortalität signifikant hoch, und die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt nur 10 %-20 %, wenn es unbehandelt bleibt². Aufgrund der Notwendigkeit einer sorgfältigen Behandlung des Truncus coeliacus, der Arteria mesenterica superior und der bilateralen Nierenarterien während der Behandlung war die Behandlung von TAAA lange Zeit eine große Herausforderung in der Gefäßchirurgie. Seit der ersten erfolgreichen TAAA-Reparatur im Jahr 1955³ gilt die offene Chirurgie als Standardbehandlung⁴. Trotz zahlreicher Fortschritte und Verfeinerungen der Operationstechniken und des perioperativen Managements weist die offene Chirurgie jedoch nach wie vor eine relativ hohe Mortalitätsrate und Komplikationsinzidenz auf ^5,6.

Mit der kontinuierlichen Weiterentwicklung von Medizinprodukten und endovaskulären Techniken wurden erhebliche Fortschritte bei der endovaskulären Behandlung von TAAA erzielt. Basierend auf unterschiedlichen Strategien zur Rekonstruktion von Astgefäßen können vollendovaskuläre Reparaturmethoden in gefensterte und verzweigte endovaskuläre Aortenreparatur (F/B EVAR) oder parallele Stenttechniken eingeteilt werden⁷. Die Oktopus-Technik ist eine Art parallele Stenttechnik, bei der mehrere kleine Stent-Transplantate parallel innerhalb eines großen Stent-Transplantats platziert werden. Dieser Ansatz rekonstruiert viszerale Astarterien unter Ausschluss des Aneurysmasacks, wodurch das doppelte Ziel erreicht wird, den viszeralen Blutfluss zu erhalten und das Aneurysma zu versiegeln⁸.

Die Oktopus-Technik nutzt vorhandene Stenttransplantate, ohne dass strukturelle Modifikationen erforderlich sind, und ermöglicht so die Behandlung komplexer Aortenläsionen durch spezifische Kombinationsdesigns. Sie weist jedoch unweigerlich die Einschränkungen auf, die mit parallelen Stenttechniken verbunden sind ^8,9. Um diese Mängel zu überwinden, wurde in diesem Fall eine modifizierte Oktopus-Technik eingesetzt. Mehrere kleine Stenttransplantate wurden parallel ausgerichtet und von Ende zu Ende mit einem einzigen Ast des Hauptastes des abdominalen Aorten-Stenttransplantats verbunden. Diese Modifikation bringt die verbesserte Oktopus-Technik näher an einen verzweigten Stentgraft-Ansatz.

Wir stellen den Fall einer 61-jährigen Frau mit TAAA vor. Bei der Patientin, die nach einer Teratomoperation einer Neubewertung mit kontrastmittelverstärkter CTA im Brust- und Bauchraum unterzogen wurde, wurde eine Crawford-Typ-III-TAAA festgestellt. Die proximale absteigende Aorta erschien mit einem Durchmesser von 24 mm normal. Eine aneurysmatische Dilatation wurde jedoch im mittleren und unteren Segment der thorakalen absteigenden Aorta sowie in der oberen Bauchaorta beobachtet, wobei der größte Durchmesser 65 mm betrug. Der Truncus coeliacus, die Arteria mesenterica superior und die bilateralen Nierenarterien stammen alle aus der Aneurysmawand mit Durchmessern von 8 mm, 5,3 mm, 4,5 mm (linke Nierenarterie) bzw. 5,5 mm (rechte Nierenarterie). Die infrarenale Aorta hatte einen Durchmesser von 20 mm. Die primäre Herausforderung in diesem Fall betraf die gleichzeitige Reparatur des Aneurysmas und die Revaskularisation des Truncus coeliacus, der Arteria mesenterica superior und der bilateralen Nierenarterien. Unter Berücksichtigung der Vorgeschichte der Patientin von abdominalen Operationen bei Teratomen und ihrer Vorliebe, eine offene Operation zu vermeiden, wurde eine modifizierte Oktopustechnik für die vollständige endovaskuläre Reparatur vorgeschlagen.

Protokoll

Diese Studie entsprach allen institutionellen, nationalen und internationalen Richtlinien für das Wohlergehen des Menschen. Der Patient gab seine schriftliche und mündliche Zustimmung zur Verwendung medizinischer Daten und chirurgischer Videos für pädagogische und wissenschaftliche Zwecke.

1. Wichtige Überlegungen für die chirurgische Planung

1. Durchmessermessungen: Beurteilen Sie die Durchmesser der proximalen thorakalen Aorta, der distalen Bauchaorta, des Aneurysmas, der vier viszeralen Arterien und des Zugangspunkts zur Oberschenkelarterie.
2. Position und Winkelung: Bestimmen Sie die 12-Uhr-Position der Öffnung jeder viszeralen Arterie und die ungefähren Winkel zwischen den Ästen und der proximalen Aortenachse.
3. Längenmessungen: Beurteilen Sie die Länge der gesunden Verankerungszone in der thorakalen Aorta, den Abstand vom Ursprung des Aneurysmas zu jeder viszeralen Arterie, die Länge des Aneurysmas, die Länge der Verankerungszone jeder viszeralen Arterie und die Länge der gesunden Verankerungszone in der distalen Bauchaorta.

2. Chirurgische Strategie

1. Hauptkörper des Stents
   1. Verlängern Sie das 30-200 mm thorakale Aorten-Stenttransplantat für die proximale Verankerungszone.
   2. Verwenden Sie einen modifizierten "Oktopus"-Stent, der von einem abdominalen Aorten-Stent-Transplantat abgeleitet ist, für die interne Überbrückung.
   3. Passen Sie die Auslösehöhe der Äste entsprechend an, um eine nahtlose Überbrückung der abgedeckten Stenttransplantate zu ermöglichen.
2. Modifizierte Oktopus-Technik
   1. Teilen Sie ein 6-150 mm Stenttransplantat in vier unterschiedlich lange Segmente und vernähen Sie die Äste entsprechend.
   2. Nähen Sie den Ast des Zöliakiestamms an der Bifurkation des abdominalen Aorten-Stentgrafs.
   3. Koppeln und vernähen Sie die drei Äste der Arteria mesenterica superior und der bilateralen Nierenarterien.
   4. Schaffen Sie eine gemeinsame Naht, indem Sie die Bereiche zwischen den drei Stenttransplantaten vernähen und dann eine End-to-End-Anastomose am kurzen Ast des abdominalen Aorten-Stenttransplantats durchführen (Abbildung 1).
      HINWEIS: Präoperative Berechnungen der Abstände zwischen den Ästen und den einzelnen Arterien sind unerlässlich, um die richtige Länge zu gewährleisten. Stentmodifikationen erfordern eine sorgfältige Handhabung, und eine präzise Naht an der Anastomosenstelle ist entscheidend, um Leckagen zu vermeiden.
3. Rekonstruktion der viszeralen Arterie
   1. Setzen Sie Stenttransplantate von 8-100 mm und 7-100 mm ein, um die Äste mit dem Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superior zu überbrücken.
   2. Setzen Sie ein 6-100 mm Stenttransplantat ein, um die Äste mit den bilateralen Nierenarterien zu überbrücken.
   3. Setzen Sie einen internen peripheren Bare-Metal-Stent von 6 bis 60 mm ein, um die Verankerungsfestigkeit zwischen den Oktopuszweigen und dem Überbrückungsstent zu erhöhen.

3. Chirurgischer Eingriff

1. Schieben Sie den Hauptkörper des abdominalen Aorten-Stenttransplantats aus dem 20F-Einführsystem vor. Setzen Sie ein 6-150 mm Stenttransplantat ein und schneiden Sie es.
2. Verwenden Sie die modifizierte Oktopus-Technik (wie in Abschnitt 2.2 beschrieben) für die Stent-Adaption und halten Sie sie in Reserve (Abbildung 2). Nach dem Einsatz des Hauptkörpers des thorakalen Aorten-Stenttransplantats von 30 bis 200 mm verwenden Sie das 22F-Einführsystem für die Platzierung.
   HINWEIS: Die Auswahl des geeigneten modifizierten Stents und des entsprechenden Verabreichungssystems ist entscheidend für den Erfolg des Verfahrens.
3. Verschaffen Sie sich Zugang durch eine Punktion der rechten Arteria femoralis communis und legen Sie eine Arterienschleuse 9F ein. Schieben Sie einen zentimetergroßen Katheter in den Aortenbogen vor und visualisieren Sie die absteigende Aorta und das thorakoabdominale Aortenaneurysma.
4. Überbrückung des proximalen Endes zunächst mit einem Hauptkörper eines thorakalen Aorten-Stentgrafs, gefolgt von der Platzierung eines modifizierten Oktopus-Ast-Stents.
5. Verschaffen Sie sich Zugang durch eine Punktion der linken Armarterie und legen Sie eine 6F-Arterienscheide ein. Schieben Sie einen Führungsdraht und einen Katheter in den Hauptkörper des Stents vor und tauschen Sie die Schleuse gegen eine 90 cm lange 8F-Schleuse aus. Verwenden Sie einen angiographischen Katheter, um nacheinander den Truncus coeliacus, die Arteria mesenterica superior und die bilateralen Nierenarterien auszuwählen.
   HINWEIS: Basierend auf den Verzweigungsstellen der viszeralen Arterien wurden die geeignete Richtung und Freigabeposition für die modifizierte Oktopus-Anastomose ausgewählt, um sicherzustellen, dass jeder Ast ungefähr der Zielarterie entspricht.
6. Setzen Sie Stenttransplantate von 8-100 mm und 7-100 mm ein, um den Truncus coeliacus bzw. die Arteria mesenterica superior zu rekonstruieren. Platzieren Sie ein 6-100 mm Stenttransplantat für die rechte Nierenarterie und verstärken Sie die Verbindung mit einem zusätzlichen 6-60 mm Bare-Metal-Stent.
7. Behandeln Sie den spitzen Winkel der linken Nierenarterie mit einem 6-100 mm bedeckten Stenttransplantat. Lösen Sie eine mit langem Bein bedeckte Stenttransplantatverlängerung mit Trompetenbeinen von 16-24-124 mm und verankern Sie das distale Ende in der distalen Bauchaorta. Setzen Sie das Stenttransplantat der linken Nierenarterie ein und verstärken Sie die Verbindung mit einem 6-60 mm Bare-Metal-Stent.
8. Wenn Sie zufriedenstellende angiographische Ergebnisse bestätigen, entfernen Sie den Katheter, den Führungsdraht und die Schleuse. Ziehen Sie die vorgesetzten Nähte an der Einstichstelle der rechten Oberschenkelarterie fest.
9. Erreichen Sie die Blutstillung an der Punktionsstelle der linken Armarterie durch direkte Kompression, gefolgt von der Anwendung eines Kompressionsverbandes.

Ergebnisse

Die intraoperative Angiographie bestätigte den erfolgreichen Ausschluss des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas ohne erkennbare Endoleaks. Die Form und Position des Stents waren zufriedenstellend, und der Blutfluss innerhalb des Stents und zu den Astarterien war ungehindert. Sechs Monate später wurde der Patient einer routinemäßigen Nachsorge mit CTA unterzogen, die einen guten Ausschluss des thorakoabdominalen Aortenaneurysmas und einen offenen Blutfluss im Truncus coeliacus, in der Arteria mesenterica superior und in d...

Diskussion

Kasirajan berichtete erstmals 2011 über die Verwendung der Oktopus-Technik zur Rekonstruktion von Ästen der viszeralen Arterie und erzielte damit günstige Ergebnisse¹⁰. Durch die modulare Verwendung vorhandener Stenttransplantate schließt die Oktopus-Technik das thorakoabdominale Aortenaneurysma effektiv aus, während die Perfusion der viszeralen Arterie erhalten^{bleibt 11}. Dieser Ansatz vermeidet die umfangreichen Traumata und hohen Risiken,...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Angiographischer Katheter MP A1	Cordis	Tel.: 451-506P0	Aortenangiographie.
Katheter zur Zentimetergrößenbestimmung	Kochen	PIG-CSC-20	Längenmessung und Aortenangiographie.
Endorantes Stenttransplantat	Medtronic	ETBF3616C145E	Rekonstruktion des abdominalen Aortenblutflusses.
Endorantes Stenttransplantat	Medtronic	ETLW1624C124E	Rekonstruktion der viszeralen Arterien.
Hi-Torque Supra Core Führungsdraht	Abbott	1002703-02	Geräte platzieren und austauschen.
Lunderquist Extra-steife Drahtführung	Kochen	TSCMG-35-300-7-LES	Geräte platzieren und austauschen.
Perclose ProGlide Nahtvermitteltes Verschlusssystem	Abbott	12673-03	Nahtvermittelter Gefäßverschluss nach perkutanen Eingriffen.
S.M.A.R.T. Gefäß-Stent-System	Cordis	C06060SL	Verbessern Sie die Verankerungsfestigkeit des Stents.
Valiant Captivia Stentgraft	Medtronic	VAMF3030C200TU	Rekonstruktion der thorakalen Aorta.
VIABAHN Endoprothese	Blut	VBCR060501A	Rekonstruktion der viszeralen Arterien.
VIABAHN Endoprothese	Blut	VBCR071001A	Rekonstruktion der viszeralen Arterien.
VIABAHN Endoprothese	Blut	VBCR081001A	Rekonstruktion der viszeralen Arterien.
VIABAHN Endoprothese	Blut	VBCR061501A	Rekonstruktion der viszeralen Arterien.
ZIPwire Hydrophiler Führungsdraht	Boston Scientific	M00146151B0	Erleichtert die Navigation in Gefäßbahnen.