Ziel dieser Arbeit ist es, die Machbarkeit der Makro- und Mikrodissektion der mesenterialen Lymphgefäße in der Wurzel des Mesenteriums mit begleitender Morphometrie der lymphatischen Clearancen darzustellen.
Methodenartikel
Die Rolle der anatomischen Dissektion bei der Definition von lymphovaskulären Bündeln von Koliken und Dünndarmarterie im D3-Volumen des Dünn- und Dickdarmmesenteriums
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die D3-Lymphadenektomie mit erweiterter mesenterialer/mesokolischer Exzision wird zum Standard in der Chirurgie des Dünn- und Dickdarmkarzinoms. Ziel dieser Studie ist es, die Machbarkeit der Makro- und Mikrodissektion der mesenterialen Lymphgefäße in der Wurzel des Mesenteriums mit begleitender Morphometrie der lymphatischen Clearancen darzustellen. Die Studie wurde an drei einbalsamierten Leichen aus dem Körperspenderprogramm durchgeführt. Nach der Entfernung der anterolateralen Bauchdecke wurde das Omentum major kranial zurückgezogen, wodurch der Zugang zum Mesenterium, zum rechten und zum transversalen Mesokolon ermöglicht wurde. Nach der Markierung der relevanten Orientierungspunkte (ileokolische Falte, mittlere Kolikfalte, duodenojejunaler Winkel) wurde das viszerale Peritoneum vorsichtig entlang des etwa größeren Umfangs des D3-Volumens eingeschnitten und entfernt. Das subperitoneale Fett- und Bindegewebe wurde durch sanftes Zentrifugalschaben entfernt, wodurch das darunterliegende tiefe Lymph- und Blutgefäßnetz freigelegt wurde. Wir verwendeten schmale Spatel, eine Mikrodissektionsschere, eine kleine Pinzette, eine gebogene Pinzette und eine 5-fache Vergrößerungslinse mit einem fluoreszierenden Ring. Die zentral positionierten oberen mesenterialen Gefäße waren entscheidend für die Identifizierung ihrer Äste, Zuflüsse und des begleitenden lymphatischen Netzwerks. Die Lymphgefäße wurden durch die Kontinuität mit den Kollektorgefäßen und ihre Verbindung zu den Lymphknoten identifiziert. Abschließend wurden die lymphatischen Clearancen, d.h. die Abstände zwischen den genannten Arterien und ihren benachbarten Gefäßen, mit einem digitalen Messschieber gemessen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Dissektion der mesenterialen Lymphgefäße einen synoptischen Überblick über das Lymphgefäßnetz gibt und wertvolle Informationen für die D3-Chirurgie von Dünn- und Dickdarmtumoren liefert.
Einleitung
Die Chirurgie von Darmkrebs und Tumoren des Dünndarms orientiert sich heute an der D3-Lymphadenektomie, d.h. der Entfernung von möglichst viel lymphatischem Gewebe um die zentrale Gefäßachse der oberen (oder unteren) mesenterialen Gefäße 1,2. Die Kenntnis der Makroanatomie der mesenterialen Lymphgefäße ist eindeutig eine Voraussetzung für solch anspruchsvolle Eingriffe. Aus diesem Grund wurde das D3-Volumen des Mesenteriums als Rechteck mit folgenden Begrenzungen definiert: 2 cm kranial zum Ursprung der A. colica media, 2 cm kaudal zum Ursprung der Arteria ileozececale, 3 cm rechts vom lateralen Rand der Vena mesenterica superior und entlang der linken Seite der Arteria mesenterica superior3. Was die dritte Dimension betrifft, so umfasst das D3-Volumen das Gewebe vor und hinter den oberen Mesenterialgefäßen, wobei die Embryonalebenen respektiertwerden 4.
Der lymphatische Inhalt dieses empfindlichen Bereichs wurde in der historischen Literatur5, aber auch in zeitgenössischen Studien behandelt, die auf die Visualisierung des Lymphzuflusses mit verschiedenen Methoden abzielen 3,6,7. Einige Quellen verfolgen einen didaktischen und wissenschaftlichen Ansatz zur Frage des lymphatischen Systems 5,8,9, während die anderen 2,3,6,7,10 eine direktere Sichtweise einnehmen, aber nur in Bezug auf einen bestimmten Teil des Mesenteriums und seiner angeschlossenen Einrichtungen. Was in der Literatur zu fehlen scheint, ist eine synoptische Sicht auf die Lymphknoten und Gefäße des Dünn- und Dickdarms, die stratigraphisch realisiert wird. Da die Dissektion der Eckpfeiler der Anatomie ist und die Anatomie eine der Grundlagen der Chirurgie ist, liegt es auf der Hand, dass die Lymphgefäße der D3-Anatomiedissektion zu Bildungs- und Schulungszwecken ausführlich vorgestellt werden sollten. Ziel dieser Studie ist es daher, einen detaillierten schrittweisen anatomischen Zugang zu den mesenterialen Blut- und Lymphgefäßen zu erstellen, der in gewissem Maße mit dem operativen Setting der D3-Lymphadenektomie vergleichbar ist.
Protokoll
Das Protokoll der Studie folgt den Richtlinien des Körperspenderprogramms der Abteilung für Anatomie der Medizinischen Fakultät der Universität Genf, Schweiz. Die Körperspender unterschrieben offiziell eine Erklärung, in der sie sich damit einverstanden erklären, den ganzen Körper oder Körperteile für Lehr- oder Forschungszwecke zu verwenden. Die gesetzliche Schirmherrschaft des Körperspendeprogramms basiert auf dem Bundesgesetz über die Forschung am Menschen (Human Research Act, HFG), den Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften und den Grundsätzen der Schweizerischen Gesellschaft für Anatomie, Histologie und Embryologie (SGAHE/SSAHE).
1. Benötigte Materialien
- Verwenden Sie einen mit Jores einbalsamierten Leichnam (1.875 ml 40 % Formaldehyd, 750 ml Chloralhydrat, 750 g Carlsbad-Salz und 12.375 ml destilliertes Wasser; vor der Sektion bei 5 °C gelagert) ohne Vorgeschichte von Bauchoperationen, Traumata oder Pathologien.
- Überprüfen Sie die Bauchdecke auf Operations- oder Traumanarben.
- Verwenden Sie für die Videoregistrierung eine Frontkamera, möglicherweise drahtlos.
2. Erster Schritt des Verfahrens
- Machen Sie einen breiten, tiefen Skalpellschnitt in die anterolaterale Wand des Bauchraums, indem Sie alle Schichten, einschließlich des parietalen Peritoneums, durchschneiden, aber die intraperitonealen Organe vermeiden. Stellen Sie sicher, dass die Schnittlinie vom Mittelpunkt der Leistenfalte ausgeht, sich nach hinten in Richtung der Mittelaxillarlinie kreuzt und sich dann nach oben bis zum Rippenbogen bewegt.
- Stellen Sie sicher, dass dieser Schnitt der Spitze des Xiphoid-Prozesses folgt und auf der anderen Seite symmetrisch fortgesetzt wird. Teilen Sie die falciformen und runden Bänder der Leber (Abbildung 1), dann lehnen Sie den gesamten Bauchwandlappen kaudal zurück.
3. Vorbereitung des Präparierfeldes
- Stellen Sie sich auf die rechte Seite des Leichnams.
- Lassen Sie den Assistenten, der auf der linken Seite steht, das Mesenterium des Leichnams freilegen, indem er das Omentum major, das Colon transversal und das Mesokolon transversal manuell kranial zieht.
- Anschließend ziehst du die Dünndarmschlingen nach kaudal und nach links. Ziehe den Blinddarm nach rechts und präsentiere die Ileozökalfalte.
4. Präparieren des Peritoneums
- Begrenzen Sie den größeren Bereich des D3-Volumens gemäß den oben angegebenen Grenzen, jedoch mit ca. 3 cm Rand für alle Seiten des Rechtecks. Mit einem Skalpell wird das darüber liegende viszerale Peritoneum sehr flach (1-2 mm) eingeschnitten (Abbildung 2). Achten Sie darauf, nicht zu tief zu schneiden, um die subperitonealen Strukturen zu erhalten.
- Lösen Sie das Bauchfellblatt vorsichtig mit einer Pinzette, einer Schere und/oder einer Pinzette vom darunter liegenden Fett und Bindegewebe (Abbildung 3). Achten Sie besonders auf den Bereich des transversalen Mesocolons, in dem das doppelte Serosalsegeln dünn ist.
5. Subperitoneale Dissektion - Ausgangslage
- Ziehen Sie den Blinddarm wieder kaudal, wodurch die Ileozökalgefäße gestrafft und vergrößert werden.
- Beginnen Sie mit der Dissektion der lymphovaskulären Bündel, die diese Gefäße begleiten, mit der fein gebogenen Dissektionszange, der Pinzette, den Präpariernadeln, kleinen Spateln und der mikrochirurgischen scharf-scharfen Schere.
- Achten Sie darauf, dass die Dissektion parallel zum Verlauf der Lymphgefäße verläuft (Abbildung 4). Verwenden Sie hauptsächlich das Schaben von Fettläppchen anstelle von scharfem Sezieren. Die Identifizierung der Lymphgefäße kann im Rahmen der Bindegewebsstränge schwierig sein; Verwenden Sie daher eine zweifache Differenzierung: Die Lymphgefäße sind länger, elastischer und sie beginnen/enden in den Lymphknoten.
6. Reinigung der Lymphknoten
- Finden Sie die Lymphknoten unterschiedlicher Größe entlang der Ileozökalgefäße und proximal in Richtung der oberen Mesenterialachse.
- Jeder Knoten ist zu befreien, indem das Fett und das Bindegewebe radial in Zentrifugalrichtung von ihm abgeschabt werden (Abbildung 5). Dabei werden seine afferenten und efferenten Lymphgefäße dargestellt, die in beide Richtungen zu verfolgen sind.
7. Präparieren und Trennen von Blutgefäßen
- Präparieren und trennen Sie die darunter liegenden Blutgefäße (z. B. Ileozökalarterie und Vene) innerhalb ihrer Vaginae vasorum, ohne das darüber liegende lymphatische Netzwerk zu stören (Abbildung 6). Um dies zu erreichen, nutzen Sie Lücken im Gefäßnetz mit minimaler Spannung auf die Lymphgefäße. Verwenden Sie in geeigneten Abschnitten des Präparierfeldes eine Schere vom scharf-scharfen Typ und drücken Sie die Klingen vorsichtig parallel zur Richtung der ileozökalen Blutgefäße auseinander.
- Besprühen Sie den Präparierbereich regelmäßig mit einer Phenollösung, um ein Austrocknen feiner Strukturen zu vermeiden. Saugen Sie die überschüssige Flüssigkeit aus den Bauchfellspalten und Fossae ab.
- Sobald die ileokolischen Blut- und Lymphgefäße vom umgebenden Bindegewebe und Fett befreit sind, messen Sie die Lymphclearance, d.h. die Abstände zwischen der Arterie und den begleitenden Lymphgefäßen auf beiden Seiten, oben und unter, mit einem fein kalibrierten Messschieber. Messen Sie auf Höhe der Kreuzung mit der rechten Seite der Vena mesenterialis superior und 1 cm distal davon.
8. Präparieren der oberen Mesenterialgefäße
- Indem Sie den ileokolischen Gefäßen proximal folgen, identifizieren Sie ihre Ursprünge an den oberen mesenterialen Gefäßen. Vor der Dissektion folgen Sie den Lymphgefäßen mit einer fein gebogenen Pinzette und einer Sonde weiter und präsentieren Sie ihr Netzwerk an der Wurzel des D3-Volumens.
- Hier ist der Kollektor-Lymphkanal zu identifizieren, der in Längsrichtung entlang der linken Seite der Arteria mesenterica superior verläuft (Abbildung 7). Bewahren Sie dieses Gefäß auf und zentrifugieren Sie es mit der Zentrifugation, zerlegen Sie seine Zuflüsse auf beiden Seiten.
- Fahren Sie nun mit der Präparation der Arteria mesenterica superior und der Vene fort, wobei die oberflächlichen Lymphgefäße und -knoten intakt bleiben (Abbildung 8). Die paravaskuläre Nervenscheide der Arteria mesenterica superior erfordert bei dieser Dissektion einen Aufwand. Entfernen Sie so viel wie möglich von diesem Nervengewebe mit der scharf-scharfen Schere.
- Beobachten Sie die Syntopie der Arteria ileocolica zur Vena mesenterica superior, d.h. ob sie eine hintere oder eine anteriore Kreuzung bildet. Stellen Sie sicher, dass die Dissektion auf die gleiche Weise (unter Befreiung der Blutgefäße, aber unter Beibehaltung der umgebenden Lymphgefäße) kaudal entlang der Arteria mesenterica superior verläuft, einschließlich der Ursprungsebenen von 2-3 Ilealarterien und kranial oberhalb der Höhe des Ursprungs der Arteria colica media.
9. Präparieren von Dünndarmgefäßen
- Tauschen Sie mit dem Assistenten die Plätze und stellen Sie sich auf die linke Seite des präparierten Präparats. Sobald die Ursprünge der Arteria jejunalis und der Arteria ileum festgestellt sind, wird die Dissektion in zentrifugaler Richtung von der oberen Mesenterialachse aus fortgesetzt. Schlingen Sie die Arterien mit einem chirurgischen Faden zur Identifizierung und um sie von den begleitenden Lymphgefäßen zu trennen.
- Seien Sie vorsichtig bei Vena jejunalis, die die Arteria mesenterica superior anterior kreuzen. Wenn ja, verwenden Sie eine gebogene Pinzette oder eine Sonde, heben Sie die Vene vorsichtig an und fahren Sie mit der Dissektion darunter fort. Führen Sie einen vorsichtigen Ansatz und eine winzige Dissektion durch, da die Jejunal- und Ilealarterien zahlreicher sind als die Kolikarterien und die sie begleitenden Lymphgefäße ein dichteres Netzwerk bilden. Führen Sie dies mit Hilfe einer großen 5-fachen Vergrößerungslinse mit einer fluoreszierenden Ringlampe durch.
- Führen Sie die gleiche Messung der lymphatischen Clearance wie bei den Kolikgefäßen durch (Abbildung 9). Im Bereich der Pankreaskerbe ist die höchste, d.h. obere Arteria jejunalis zu identifizieren. Prüfen Sie, ob dieses Gefäß einen gemeinsamen Rumpf mit der Arteria pancreaticoduodenalis inferior hat.
10. Präparieren der mittleren Kolikarterie
- Folgen Sie den Gefäßen vom Ursprung der mittleren Kolikarterie und den begleitenden Lymphgeflechten nach oben in das transversale Mesokolon.
- Mit zwei Pinzetten und/oder einer scharfen/scharfen Schere die primäre und sekundäre Bifurkation der mittleren Kolikarterie darstellen und dann das transversale mesokolische und das jejunale Lymphnetz superior klar voneinander trennen.
HINWEIS: Der/die distale Ast(e) der mittleren Kolikarterie sollte sich über den Korridor der oberen Mesenterialgefäße wölben, wenn sie den Bereich der Pankreaskerbe verlassen. - Messen Sie auch hier die maximale Aberration der benachbarten Lymphgefäße in Bezug auf die mittlere Kolikarterie (Abbildung 10).
Ergebnisse
Insgesamt wurden drei von Jores einbalsamierte Körper (alle 3 Frauen im Alter von 59, 70 und 84 Jahren, gekennzeichnet als A, B, C) aus dem Körperspenderprogramm der Abteilung für Anatomie der Medizinischen Fakultät der Universität Genf, Schweiz, in die Studie eingeschlossen. In allen drei Fällen ergab die Minutendissektion eine umfassende und synoptische Darstellung der Lymphgefäße und -knoten im D3-Volumen und ihrer Beziehungen zur mesenterialen Gefäßachse superior sowie ihrer Äste und Zuflüsse. Was die Kolikäste betrifft, so war die rechte Kolikarterie in keinem der Fälle vorhanden. Die Anzahl der Arteria jejunalis war A = 4, B = 5, C = 4. Die untere Grenze des präparierten Bereichs umfasste bis zu drei Ileumarterien und ihre benachbarten Lymphgefäße. Das lymphatische Netzwerk umfasste die lymphovaskulären Bündel, die an die Darmarterien angrenzen, die Anastomosenäste, die unabhängigen Äste, die zwischen den Bündeln verlaufen, und schließlich den konstanten Sammlerlymphkanal, der entlang der linken Grenze der Arteria mesenterica superior verläuft und so aus dem Dickdarm (rechts) und dem Dünndarm (links) abfließt. Die mittleren lymphatischen Clearances, d.h. die Abstände zwischen einer bestimmten Arterie und ihren angrenzenden Lymphgefäßen innerhalb eines lymphovaskulären Bündels, sind in Tabelle 1 angegeben. Die Daten wurden mit Hilfe von Statistica 64-bit v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020) statistisch ausgewertet. Die kleine Stichprobe wurde mit einem Mann-Whitney-U-Test mit zwei Variablen qualifiziert. Es gab keine statistischen Unterschiede zwischen den drei Gruppen in Bezug auf die Clearance der Arteria jejunalis (p > 0,05). Das gleiche Ergebnis (p > 0,05) wurde beim Vergleich der ilealen Clearancen zwischen den drei Fällen erzielt. Andererseits erlaubte die Stichprobengröße, wenn alle jejunoilealen Clearances (zusammengenommen) mit den Kolik-Clearances (ileokolische und mittlere Koliken) verglichen wurden, die Verwendung des Student's t-Tests. Die Kolik-Clearancen waren signifikant größer als die des Dünndarms (t-Wert 14,35, df = 26, p<0,05). In zwei von drei Fällen beobachteten wir eine Vena jejunalis, die die Arteria mesenterica superior und die Arteria jejunalis anterior kreuzte. Die kranialorientierte Dissektion ergab keine Fälle des Truncus communis für die Arteria jejunalis superior und der Arteria pancreaticoduodenalis inferior, sowie eine klare Trennung der Lymphscheide der Arteria mesenterica superior und der Lymphgefäße, die dem linken Ast der mittleren Kolikarterie folgen.
Abbildung 1: Bänder. Teilung des falciformen (FL) und des runden Bandes der Leber Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Peritoneum - Schnitt. Einschnitt des Peritoneums über das D3-Volumen (Pfeile). Auf der rechten Seite des Bildes, Querdickdarm (TC) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Peritoneum - Hebung. Pinzette beim Anheben des eingeschnittenen Peritoneums (*) und Entblößung des D3-Volumens Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Gewebe-Clearance. Linke Pinzette, die ein Lymphgefäß hält (Ly), die rechte befreit das umliegende Fett- und Bindegewebe Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: Lymphknoten. Dissektion des Lymphknotens und seiner afferenten und efferenten Gefäße (Pfeile) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: Ileokolische Gefäße. Arteria ileocolica (A) und Vene (V), mit darüber liegenden Lymphgefäßen Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Kollektorkanal. Die beiden Pinzetten, die das Sammlerlymphgefäß halten (Pfeile), liegen entlang der Arteria mesenterica superior (weiß) auf der linken Seite. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 8: Synoptische Ansicht. Die Vena mesenterica superior (blau, SMV) und die Arteria mesenterica superior (weiß), die von zahlreichen Lymphgefäßen nach anterior durchquert wird. GTH: gastrokolischer Stamm von Henle. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 9: Lymphatische Clearance. Messung der lymphatischen Clearance einer Arteria jejunalis (JA, am oberen Arm des Messschiebers) Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 10: Mittlere Kolikarterie. Mittlere Kolikarterie (MCA), die aus der Arteria mesenterica superior (SMA) entspringt und sich im oberen Teil des Bildes gabelt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Ein | B | C | |
| Mittlere lymphatische Clearances für: | |||
| Ileokolische Arterie | 4,9 mm | 5,3 mm | 3,7 mm |
| Mittlere Koliken | 5,4 mm | 6,6 mm | 7,1 mm |
| Arteria jejunalis | 0,9 ± 0,14 mm | 1,2 ± 0,22 mm | 1,8 ± 0,17 mm |
| Ileumarterien | 1,0 ± 0,10 mm | 0,7 ± 0,10 mm | 0,5 ± 0,08 mm |
Tabelle 1: Mittlere lymphatische Clearances der Koliken und der Arteria jejunoileus
| Referenz | Art der Studie | Kommentar |
| Rouvière, 1981 (9) | Anatomisch | Detaillierte Untersuchung der Lymphgefäße und -knoten, wenn auch ohne Morphometrie |
| Conley et al. 2010 (12) | Anatomisch | Dissektion von Dünndarmmesenterien mit Morphometrie der Arteria jejunalis und ileum |
| Thakur et al. 2011 (13) | Anatomisch | Manuelle Dissektion von mesorektalen Lymphknoten |
| Delrivière et al., 2000 (14) | Anatomisch | Leichen-Dünndarm entnommen und verkleinert. Mesenteriale Transillumination, Angiographie, Dissektion von Blutgefäßen. Lymphgefäße des ilealen Mesenteriums erhalten |
| Açar et al., 2014 (15) | Anatomisch | CME-ähnliche schrittweise Dissektion von Gefäßstrukturen, Faszien und autonomen Nerven |
| Stelzner 2016 (16) | Anatomisch | CME-ähnliche stufenweise Dissektion von Gefäßstrukturen, Diaphanoskopie, Lymphgefäße histologisch dargestellt |
| Nesgaard et al., 2018 (10) | Anatomisch | Lymphatische Clearancen bei rechter Kolektomie, Morphometrie |
| Ueki et al., 2019 (17) | Chirurgisch | D3-Lymphknotendissektion bei transversalem Dickdarmkrebs, Säuberung des lympho-adiposen Gewebes oberhalb des SMV und SMA und um das MCA herum |
| Petz et al., 2021 (18) | Chirurgisch | Endoskopische submuköse Injektion von Indocyaningrün (ICG) zur intraoperativen Identifizierung des Tumorlymphbeckens durch Nahinfrarot-Fluoreszenz (NIR) |
| Luo et al., 2022 (19) | Sugical | Traktion von MCA- und ICA-Pedikeln, die das Peritoneum und den lymphoadiposen Tisuus über dem SMA/SMV definieren |
| Tei et al. 2023 (20) | Chirurgisch | Positionswechsel während der Operation, um ein optimales Sichtfeld auf mesenteriale Gefäße zu erhalten |
| Efetov et al., 2024 (21) | Chirurgisch | Posterior, d.h. retroperitonealer Grenzflächenzugang zu den oberen mesenterialen Gefäßen |
| Gao, et al., 2024 (22) | Chirurgisch | Vergleich der D3-Grenzen in der CME-Rechtskolektomie; Das SMV als mediale Grenze hat signifikante onkologische Vorteile |
| Shah et al., 2025 (23) | Chirurgisch | Schritt-für-Schritt-CME-Kolektomie rechts mit Schwerpunkt auf der Darmlagerung, der Identifizierung der Gefäßanatomie, der kaudalen bis kranialen mesokolischen Dissektion und der Gefäßligatur |
| Vasic et al., 2025 (24) | Anatomisch | Mesenteriale 3D-Rekonstruktion aus präoperativen CTs und anatomische Dissektion. Wichtige Punkte: SMA-Bifurkation/Trifurkation, ileale Clearances |
Tabelle 2: Liste der veröffentlichten Präparierungsstudien.
Diskussion
Die hohe Komplexität des lymphatischen Systems im Vergleich zu den Blutgefäßen wurde bereits festgestellt8. Sie ist mit der Einführung der totalen mesenterialen Exzision mit der D3-Lymphadenektomie1 ins Rampenlicht der Darmchirurgie gerückt. Als Methode zur Untersuchung der Mesenterialnervengeflechte wurde die klassische anatomische Dissektion eingeführt11, und dieses Untersuchungsinstrument hat sich bei der mesenterialen Lymphatik als anwendbar erwiesen.
Der Vorteil dieser Studie liegt in der präzisen, schrittweisen Darstellung des anatomischen Zugangs zu den Lymphgefäßen des D3-Volumens. Die wichtigsten Punkte wurden hervorgehoben, von der Definition der Grenzen des Volumens bis hin zur präzisen Technik der Identifizierung und Zerlegung winziger Strukturen. Es werden auch die Schwierigkeiten und möglichen Fallstricke vorgestellt - diese Dissektion erfordert eine subtile Manipulation, insbesondere bei der Trennung der Lymphgefäße von den darunter liegenden Blutgefäßen oder bei der Präparierung der paravaskulären Nervenscheiden durch die Lücken des Lymphnetzes.
Der morphometrische Teil der Studie hat eine eindeutige klinische Bedeutung. Die gemessenen Abstände zwischen den Blutgefäßen und den angrenzenden lymphovaskulären Bündeln geben Anhaltspunkte für die lymphatische Clearance in der Chirurgie. Die Ergebnisse, obwohl sie auf einer kleinen Stichprobe basieren, zeigen eine geringere Clearance in Jejunoileal als in Kolikzweigen, was mit den kleineren gemeinsamen Räumen zwischen den Dünndarmarterien im Vergleich zu den Koliken übereinstimmt. Darüber hinaus stimmen die erhaltenen Werte mit den bereits veröffentlichten überein 2,10.
Wir haben eine Literaturrecherche in PubMed mit den folgenden Schlüsselwörtern durchgeführt: Dissektion, Mesenterium, Lymphe und Anatomie unter Verwendung des booleschen Operators UND. Diese Suche ergab 196 Ergebnisse, die einer weiteren Filterung unterzogen wurden, wobei Fallberichte und Artikel ohne Darstellung von Präpariertechniken ausgeschlossen wurden. Die Suchergebnisse sind in Tabelle 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24 dargestellt. Die meisten Arbeiten befassen sich mit der Dissektion von Blutgefäßen 12,14,15,20,21, aber auch mit Faszien und autonomen Nerven 15 sowie Lymphgefäßen und -knoten 9,13,16,18. Was Letzteres betrifft, so verwenden einige Arbeiten einen unterdefinierten allgemeinen Begriff des lymphoadipösen Gewebes um die Hauptblutgefäße im Mesenterium, ohne Einzelheiten zum lymphovaskulären Netzwerk zu geben17,19. Zwei Referenzen geben eine wahrheitsgetreue synoptische Ansicht der einzelnen Lymphgefäße innerhalb des D3-Volumens und in seiner Umgebung, eine mit der angrenzenden Morphometrie10 und die andere ohne9. Unter Berücksichtigung der integrierten (anatomischen und morphometrischen) Sicht der mesenterialen Lymphgefäße ist unsere Studie den analysierten Studien vergleichsweise überlegen.
Drei neuere Referenzen stehen im Einklang mit diesem Dissektionsmethodik-Protokoll. Die ersten22 befassen sich mit der Definition der D3-Volumengrenzen und betonen die Tatsache, dass die Vena mesenterica superior als mediale Grenze signifikante onkologische Vorteile mit sich bringt, einschließlich einer höheren Anzahl von entnommenen Lymphknoten, sowohl insgesamt als auch positiv. Die zweite Studie23 schlägt ein standardisiertes Verfahren zur vollständigen mesokolischen Exzision während der rechten Kolektomie bei Krebs vor, mit detaillierten Schritt-für-Schritt-Beschreibungen. Obwohl es geringfügige Unterschiede zu unserer Methode gibt (z.B. initiale Identifizierung der oberen mesenterialen Gefäße durch Traktion des transversalen Mesokolons), entsprechen die restlichen Schritte dem hier vorgestellten methodischen Ansatz: Identifizierung der ileokolischen Gefäße, kaudale bis kraniale mesokolische Dissektion, Inzision des Mesenteriums, Eintritt in die perivaskuläre Ebene usw. Die dritte24 kombiniert die Segmentierung und 3D-Rekonstruktion präoperativer CTs mit einer detaillierten anatomischen Dissektion. Sie beinhaltet die Morphometrie der ersten drei Ileumarterien, genau wie in unserer Studie.
Es ist deutlich zu erkennen, dass die verfügbare Literatur zur vollständigen mesokolischen/mesenterialen Exzision das Gebiet der rechten Kolektomie weitgehend abdeckt. Die Datenlage zur D3-Lymphadenektomie bei Dünndarmkrebs ist spärlich 2,24. Heute wird das Mesenterium des gesamten Bauchrohrs als ein Organ betrachtet, daher sollten seine Lymphgefäße als Ganzes untersucht werden. In diesem Sinne bietet unsere Studie diesen kombinierten, intuitiven und vielfältigen methodischen Ansatz für die Mesenteriumslymphatik, einschließlich der Morphometrie als wertvolle Ergänzung.
Die in dieser Arbeit vorgestellte Dissektionstechnik und die daraus abgeleiteten Ergebnisse sind die Grundlage für die Operationstechnik, die in unseren beiden klinischen Studien angewendet wurde: a) Chirurgie mit erweiterter (D3) Mesenterektomie bei Dünndarmtumoren (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574) und b) Sichere D3-Hemikolektomie bei Krebs durch Multidetektor-Computertomographie (MDCT) Angio (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). Es handelt sich um laufende Verfahren; Derzeit umfassen sie 107 bzw. 623 Patienten. Die vorläufigen und intermediären Ergebnisse haben gezeigt, dass ein Überleben (insgesamt und krankheitsfrei) bei den meisten Patienten mit Metastasen im D3-Volumen des rechten Dickdarms nach radikaler Operation erreichbar ist25. Das Gesamtüberleben nach 1, 3 und 5 Jahren betrug 100 %, 87,5 % bzw. 72,9 %, während das krankheitsfreie Überleben nach 1, 3 und 5 Jahren 86,5 %, 78,4 % bzw. 73,1 % betrug. Die kurzfristigen Ergebnisse weisen ein akzeptables Komplikationsniveau auf, insbesondere 9,5 % Gefäßverletzungen, ansonsten keine intraoperativen Komplikationen. Letzteres steht im Zusammenhang mit der präoperativen Anatomie-CT-Rekonstruktion ("Road Mapping"), die die Operationszeit deutlich verkürzt und die Inzidenz vaskulärer Ereignisse senkt26.
Hinsichtlich der Komplexität der für die D3-Lymphknotendissektion relevanten Gefäße stellte die Studie von Efeteov et al.27 eine einfache, aber nützliche Einordnung dar. Es wurden drei Interpositionskriterien verwendet: die Arteria mesenterica superior und die Vena mesenterica superior (kreuzend oder parallel), die Arteria ileocolica und die Vena mesenterica superior (anteriore oder posteriore Kreuzung) und die Vena jejunalis in Bezug auf die Arteria mesenterica superior (anteriore oder hintere Kreuzung). Abschließend betonen die Autoren den Wert der personalisierten Herangehensweise an jeden Patienten im Hinblick auf die variante Gefäßanatomie. Wir können nur hinzufügen, dass in einer Reihe von Fällen zwei oder mehr Jejunalvenen vorhanden sind, die die SMA sowohl anterior als auch posterior kreuzen.
Es gibt zwei Einschränkungen dieser Studie. Zunächst wurde es an einbalsamiertem menschlichem Material durchgeführt, das in gewissem Maße lebendem Gewebe ähnelt, jedoch ohne Blutzirkulation. Die zweite Einschränkung betrifft die Zahl der einbezogenen Fälle (3); Dies war jedoch als Pilotstudie gedacht, die einem Proof-of-Principle nahe kam.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die anatomische Dissektion der mesenterialen Lymphgefäße wertvolle Daten für eine qualitativ hochwertige Chirurgie von Tumoren im Dick- und Dünndarm liefert. Es kann auch als Lehrmittel für die chirurgische Ausbildung dienen.
Offenlegungen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Danksagungen
Die Autoren möchten den Spenderinnen und Spendern des Körperspendeprogramms der Abteilung für Anatomie der Medizinischen Fakultät der Universität Genf ihren tiefsten Dank aussprechen. Diese Forschung erhielt keine Finanzierung.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Kamera 7,5 mm | CinVivo, Redwood City, Kalifornien | Seriennummer 0131 | Modell CVCAM0028CT |
| Nabe | CinVivo, Redwood City, Kalifornien | Seriennummer 402917004000069 | Modell CV4002SHC |
| Kamerasystem für Sugical-Kopf Titan - 4k | CinVivo, Redwood City, Kalifornien | Seriennummer 0069 |
Referenzen
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- Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
- Chemtob, A., Ignjatovic, D., Stimec, B. V. Retrocolic fascia - An anatomical and multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) morphometric analysis in patients with right colon cancer. Diagnostics (Basel). 14 (17), 1952(2025).
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Nachdrucke und Genehmigungen
