Fettleibigkeit hat sich zu einer zunehmenden globalen Epidemie entwickelt. Adipositas, die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als chronische, multifaktorielle und schubförmige Krankheit definiert wird, hat pandemische Ausmaße erreicht, wobei in fast allen Ländern der Welt mehr als 1 Milliarde Menschen betroffen sind 1,2. Fettleibigkeit ist eine Krankheit, die mit Hunderten von medizinischen Komplikationen und frühen Todesfällen verbunden ist. Jährlich ereignen sich mindestens 5 Millionen Todesfälle im Zusammenhang mit Fettleibigkeit, ~12 % aller Todesfälle durch nichtübertragbare Krankheitenweltweit 3. Die weltweiten Kosten von Adipositas werden bis 2030 auf 3 Billionen US-Dollar pro Jahr geschätzt und machen in Ländern mit einer Prävalenzrate von 30 % für Adipositas bis zu 18 % der nationalen Gesundheitsausgaben aus 4,5. Es wird prognostiziert, dass bis 2035 fast die Hälfte aller Erwachsenen auf der Welt an Fettleibigkeit leiden wird und dass bis 2050 mehr als 250 Millionen Amerikaner an Übergewicht oder Fettleibigkeit leiden werden 4,5,6.
Es hat sich gezeigt, dass eine Gewichtsreduktion von nur 5 % viele chronische Erkrankungen, die mit Fettleibigkeit verbunden sind, verbessert und sogar rückgängig macht 7,8. Der Mangel an einer ausreichenden Anzahl von Spezialisten für Adipositas sowie der Mangel an spezialisierten Schulungen und Ressourcen für Gesundheitsdienstleister in diesem Bereich haben jedoch die Fähigkeit der meisten Hausärzte, Adipositas wirksam zu behandeln, eingeschränkt9. Die Unterdiagnose und die Tendenz, Fettleibigkeit ausschließlich durch die Behandlung ihrer komplizierten Erkrankungen wie Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen anzugehen, haben zu weiteren Problemen geführt. Darüber hinaus ermöglicht das Gewichtsmanagement, wenn es in einem multidisziplinären Umfeld durchgeführt wird, einen besseren Zugang zu anderen Fachgebieten wie bariatrischer Chirurgie, Endokrinologie und Gastroenterologie und kann somit zu besseren klinischen Ergebnissen führen10. Schließlich sind die Unterschiede bei der Prävalenz von Adipositas und der Verfügbarkeit evidenzbasierter Behandlungen in unterversorgten Bevölkerungsgruppen und Minderheitenbevölkerungen eine große Herausforderung bei der umfassenden und wirksamen Bewältigung der Adipositaskrise11.
Die Zulassung neuer und wirksamerer Medikamente gegen Fettleibigkeit, wie z. B. Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptoragonisten (GLP-1 RA) und duale GLP-1- und mageninhibitorische Polypeptid-1 (GIP-1)-Rezeptoragonisten sowie andere in der Entwicklung befindliche Medikamente, hat dazu geführt, dass der Behandlung von Fettleibigkeit mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird. Diese neuen Inkretin-Medikamente sind potenziell transformativ. Sie führen in randomisierten, kontrollierten klinischen Studien zu einer durchschnittlichen Verringerung des Körpergewichts um bis zu 25 % sowie zu Verbesserungen bei einer Reihe anderer Erkrankungen, insbesondere bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Nierenfunktionsstörungen und Schlafapnoe12,13. Die Zulassung für die Verwendung von Semaglutid (GLP-1 RA) durch die US-amerikanische Food and Drug Administration wurde 2021 für die Behandlung von Adipositas12,13 und für Tirzepatid (duale GLP-1/GIP RA) im Jahr 2023 erteilt. Mehr denn je müssen die Gesundheitssysteme der Bereitstellung einer effektiveren und individuelleren Behandlung von Adipositas Priorität einräumen. Dies hat das Potenzial, eine Vielzahl von Komplikationen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit erheblich zu verbessern und die Gesundheit und Langlebigkeit derjenigen zu fördern, die an dieser weit verbreiteten, aber immer noch oft unterbehandelten Erkrankung leiden.
Präsentation des Falles:
Der Patient ist ein 52-jähriger Mann mit einem BMI von 46 kg/m2 (Adipositas der Klasse III), Prädiabetes, Bluthochdruck, Depressionen und einer chirurgischen Vorgeschichte einer linken Meniskusreparatur. Er ist verheiratet und arbeitet als Ingenieur. Zu seinen Medikamenten gehören Bupropion XL 300 mg täglich, Metoprolol XL 100 mg täglich, Amlodipin 10 mg und Chlorthalidon 25 mg.
Bei seinem ersten Besuch als neuer Patient an der HEAWP stellte er fest, dass sein aktuelles Gewicht von 164 kg (361 Pfund) sein höchstes Gewicht war. Er berichtete, dass er in den letzten 25 Jahren seit seinem College-Abschluss mehr als 45 kg zugenommen hat, was auf einen zunehmend sitzenden Lebensstil und arbeitsbezogene Anforderungen zurückzuführen ist, was zu einem erhöhten Konsum von verarbeiteten Lebensmitteln führte. Zuvor hatte er mehrere gescheiterte Versuche, Gewicht zu verlieren, einschließlich intermittierendem Fasten, bei dem er zunächst 25-30 Pfund (~11-14 kg) verlor, diese aber wieder zunahm, da er diese Diät im Laufe der Zeit nicht aufrechterhalten konnte.
Ein 24-Stunden-Tagebuch ergab, dass der Patient das Frühstück ausließ, einen mittelgroßen Salat zum Mittagessen aß und zum Abendessen seine größte Mahlzeit des Tages zu sich nahm, die typischerweise ein Protein, eine Stärke und Gemüse enthielt. Er trank süßen Tee zu seinen Mahlzeiten und Alkohol nur bei gesellschaftlichen Anlässen. Bei der Beschreibung seines Schlafmusters berichtete der Patient von einem Schlaf von 5-8 Stunden pro Nacht, einem uneinheitlichen Zeitplan, Einschlafschwierigkeiten und gelegentlichen Unterbrechungen beim Wasserlassen. Er berichtete, dass er oft spät ins Bett geht, nachdem er ferngesehen oder Zeit mit seinem Handy im Bett verbracht hat. Bei ihm wurde vor 4 Jahren Schlafapnoe diagnostiziert und er wendet regelmäßig eine CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure) an. Das Screening auf Depressionen anhand des Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2)-Scores zeigte eine leichte Depression an; Das Screening auf Essstörungen, einschließlich der Binge-Eating-Störung (BED), war negativ. Der Patient berichtete von einem stressigen Arbeitsumfeld, befürwortete aber die soziale Unterstützung seiner Frau und seiner Freunde. Zu seinem Tagesablauf gehörte es, von zu Hause aus zu arbeiten und am Schreibtisch zu sitzen. Obwohl er in der Vergangenheit versucht hat, Sport zu treiben, gab er an, sich nicht körperlich zu betätigen.
Bei seinem ersten Besuch im HEAWP der Patient 361 Pfund (164 kg), war 188,8 cm (6 ft 2 in) groß und hatte einen BMI von 46 kg/m². Sein Blutdruck betrug 138/94 mmHg und sein Puls 91 Schläge pro Minute. Bei der körperlichen Untersuchung betrug sein Mallampati-Wert 4 und sein Halsumfang 17 Zoll (43 cm). Der Rest der Untersuchung verlief unauffällig, abgesehen von abdominaler Fettleibigkeit. Die Laborergebnisse waren signifikant für Glukose von 105 mg/dl, HbA1c von 6,1%, Gesamtcholesterin von 220 mg/dl, LDL von 140 mg/dl, HDL von 35 mg/dl, Triglyceride von 190 mg/dl, ALT von 60 U/L und AST von 55 U/L, während TSH 1,5 mIU/L betrug. Fibrose-4-Index (Fib-4). Die primären Ziele des Patienten waren es, den kürzlich diagnostizierten Prädiabetes und die Steatohepatitis rückgängig zu machen und mit dem Abnehmen zu beginnen.
Diagnose, Bewertung und Planung
Ein typisches Programm an der HEAWP umfasst eine umfassende, persönliche, erste Bewertung und mehrere Nachsorgebesuche. Während der ersten Begegnung wird eine detaillierte Anamnese der Essgewohnheiten, der Gewichtsgeschichte, des Schlafverhaltens, der Stimmung, der sozialen Unterstützung und der Trainingsroutine jedes Patienten aufgezeichnet. Die Medikationsliste jedes Patienten wird auf mögliche gewichtsfördernde Medikamente überprüft und wenn möglich werden gewichtsneutrale, alternative Medikamente vorgeschlagen. Darüber hinaus wird besonderes Augenmerk auf mögliche beitragende Faktoren für Adipositas, Adipositas-assoziierte Erkrankungen, relevante Labortestwerte und das Potenzial zur Verbesserung und sogar Umkehrung von Adipositas-assoziierten Komorbiditäten mit Gewichtsverlust gelegt. Zu diesen assoziierten Erkrankungen gehören Bluthochdruck, Prädiabetes, Typ-2-Diabetes, Hypercholesterinämie, obstruktive Schlafapnoe und metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung. Die meisten Patienten unterziehen sich auch einem Stoffwechseltest, bei dem ihr täglicher Kalorienbedarf überprüft wird, und einer nicht-invasiven Analyse der Körperzusammensetzung, bei der ein winziger elektrischer Strom verwendet wird, um den Prozentsatz an Körperfett, Muskeln und Wasser zu messen. Nach der Erstbewertung wird ein maßgeschneiderter Plan erstellt, der darauf abzielt, den Grund für die Gewichtszunahme zu ermitteln und mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit zu kontrollieren. Es werden sowohl interne als auch externe Empfehlungen an benötigte Spezialisten vorgenommen. Wenn beispielsweise festgestellt wird, dass ein Grund für den übermäßigen Verzehr von Lebensmitteln Essattacken sind, wird der Patient an ein robustes kognitives Verhaltenstherapieprogramm überwiesen und von einem speziell ausgebildeten Psychologen untersucht, mit dem Ziel, seine Essgewohnheiten anzugehen. Wenn Schlafstörungen ein Problem zu sein scheinen, kann eine Überweisung an einen Schlafspezialisten eingeleitet werden.
Das intensive Gewichtsverlustprogramm umfasst mehrere Interventionen, wie z. B. Ernährungsumstellungen, pharmakologisches Management von Medikamenten gegen Fettleibigkeit, Schlafintervention, ein Bewegungsprogramm und die Behandlung möglicher Essstörungen im Zusammenhang mit Lebensmitteln. Ein Mahlzeitenersatzprogramm steht auch für Patienten zur Verfügung, die in den frühen Stadien der Gewichtsabnahme von der direkten Versorgung mit kontrolliert portionierten Lebensmitteln profitieren können. Diese Mahlzeitenersatzprodukte sind fettarm, kohlenhydratarm und proteinreich, um das Sättigungsgefühl mit Kalorienkontrolle zu maximieren. Es werden realistische Ziele in Bezug auf die Gewichtsabnahme gesetzt, und vor allem werden die Patienten darüber aufgeklärt, wie sie den erreichten Gewichtsverlust aufrechterhalten können. Für die meisten Patienten liegt das Gewichtsverlustziel bei 0,5-1 Pfund (0,2-0,4 kg) pro Woche, mit einem Gesamtverlust von 5-10% oder mehr ihres Ausgangsgewichts in 4-6 Monaten.
Neue Patienten haben die Möglichkeit, an Gruppenbesuchen teilzunehmen, die auf einem wissenschaftlich erprobten Curriculum zur Änderung des Lebensstils basieren, das aus der Look AHEAD-Studie (Action for Health in Diabetes) übernommen wurde. Die Teilnehmer absolvieren eine selbstgesteuerte Online-Orientierung und nehmen zweiwöchentlich an Gruppensitzungen teil, die von einem Arzt für Adipositasmedizin geleitet werden und strukturierte Lektionen, Gruppendiskussionen und einen separaten Einzelbesuch für jedes Gruppenmitglied kombinieren. Zu den Themen der Gruppentreffen gehören gesunde Ernährung, Problemlösung und Motivation. Es wird eine Mindestlaufzeit von 6 Monaten (18 Sitzungen) empfohlen. Die Gruppen bieten einen sicheren und potenziell stärkenden Raum für die Teilnehmer, die ihre Kämpfe und Erfolge teilen und Anleitung und Unterstützung auf ihrem Weg zur Gewichtsabnahme erhalten können. Die Gruppen können ein Zugehörigkeitsgefühl fördern, die soziale Isolation, die angesichts von Fettleibigkeit auftreten kann, verringern und die Verantwortlichkeit stärken. Am Ende jeder Gruppensitzung trifft sich der Moderator der Gruppe mit jedem Teilnehmer einzeln, um seine spezifischen Anliegen anzusprechen, alle Medikamente zu überprüfen und einen Plan für die nächsten Wochen vorzuschlagen.
Zwischen den Besuchen werden die Patienten ermutigt, dringende Probleme elektronisch mit ihrem Adipositas-Arzt zu kommunizieren. Zukünftige Besuche sind so konzipiert, dass sie an frühere Ziele anknüpfen und ihre Zwischenerfahrungen reflektieren. Für den Fall, dass die Ziele nicht erreicht werden, werden neue Strategien formuliert und angepasste Ziele festgelegt. Oft werden andere Eingriffe besprochen, wie z. B. die Änderung oder Erhöhung der Dosis von Medikamenten, die Änderung eines Ernährungsplans oder sogar die Erwägung eines chirurgischen Eingriffs zur Gewichtsabnahme. Die Programme an der HEAWP sind patientenzentriert und bestehen aus der Zusammenarbeit zwischen dem Patienten und dem Gesundheitsdienstleister. Das übergeordnete Ziel ist es, eine Vielzahl von evidenzbasierten Instrumenten zu nutzen, um Patienten dabei zu helfen, langfristige Veränderungen vorzunehmen, um ihre Gesundheit zu verbessern, indem chronische Krankheiten verhindert oder behandelt werden.
Der Patient stellte sich mit Adipositas der Klasse III, Bluthochdruck, Prädiabetes und Depressionen vor. Seine Ernährung bestand aus dem Auslassen von Mahlzeiten und enthielt hohe Mengen an Zucker und einfachen Kohlenhydraten. Er hatte keinen strukturierten Trainingsplan und seine Schlafqualität war unterdurchschnittlich. Der ursprüngliche Plan war, diese Aspekte seines Lebensstils bei jedem Besuch zu verbessern und mit Medikamenten einen Trend zur Gewichtsabnahme zu starten.
Im Laufe eines Jahres hatte der Patient eine enge Nachbeobachtung mit dem Team von HEAWP, die neun persönliche Besuche und maßgeschneiderte Interventionen zur Gewichtsabnahme umfasste, wobei der Schwerpunkt auf der Umkehrung seiner mit Fettleibigkeit verbundenen Erkrankungen lag. Ihm wurden Optionen für einen detaillierten Ernährungsplan zur Verfügung gestellt, der den Schwerpunkt auf eine ausgewogene Ernährung legte, die aus gesundem Anrichten, richtigen Portionen und dem Verzicht auf verarbeitete Lebensmittel bestand. Bei seiner Diagnose Prädiabetes wurde ihm geraten, Produkte mit Zuckerzusatz zu meiden und den Verzehr von einfachen Kohlenhydraten einzuschränken. Seine Ernährung enthielt eine gesunde, fettarme Quelle von Proteinen wie Huhn und Fisch und Ballaststoffen, hauptsächlich aus Obst und Gemüse. Ihm wurde geraten, den Konsum von süßem Tee schrittweise zu reduzieren und ihn durch ein Produkt zu ersetzen, das keinen Zuckerzusatz und weniger als zehn Kalorien pro Portion enthält. Der Kalorienwert des Plans betrug 1.900 Kalorien/Tag, was zu einem täglichen Kaloriendefizit von 500 Kalorien führen sollte, basierend auf seinem berechneten Ruheumsatz von 2.400 Kalorien/Tag. Er wurde ermutigt, seine Kalorienaufnahme mit einer Anwendung auf seinem Mobiltelefon zu verfolgen und seine Proteinzufuhr zu verfolgen (die allmählich zunahm, als sich sein Trainingsprogramm und seine Gewichtsabnahmeziele im Laufe des Jahres änderten).
Bei seinem zweiten Besuch wurde ihm Qsymia (Phentermin/Topiramat) verschrieben. Als der Appetit des Patienten nachließ, nahm er durchschnittlich 0,45 bis 0,7 kg pro Woche ab. Mit fortschreitendem Gewichtsverlust verringerte sich sein Kaloriendefizit, und seine Ernährung musste entsprechend angepasst werden, um einen kontinuierlichen Gewichtsverlust und eine ausreichende Zufuhr von Makro- und Mikronährstoffen gemäß den Ernährungsrichtlinien zu gewährleisten. Bei seinem dritten Besuch wurde ein zweites Medikament gegen Fettleibigkeit, Tirzepatid, in einer Anfangsdosis von 2,5 mg wöchentlich hinzugefügt, die im Laufe des Jahres auf 12,5 mg wöchentlich anstieg. Der Patient wurde auch über Schlafhygiene aufgeklärt und ermutigt, eine Schlafroutine zu beginnen. Dazu gehörten die Minimierung der Bildschirmzeit vor dem Schlafengehen, entspannende Meditation und die Beseitigung von Licht und Geräuschen aus dem Schlafzimmer. Er strukturierte einen Schlafplan und vermied die Bildschirmzeit Stunden vor dem Schlafengehen. Er berichtete von besserem und tieferem Schlaf und weniger Tagesschläfrigkeit.
Bei jedem der folgenden Besuche wurde dem Ernährungsprogramm des Patienten, der Schlafqualität, dem Trainingsplan und dem Stressmanagement große Aufmerksamkeit geschenkt - all dies verbesserte sich, als er sein Gewicht reduzierte. Der Patient führte Aufzeichnungen über seinen ambulanten Blutdruck, der durchschnittlich 110/80 betrug. Nach einem Gewichtsverlust von 10 % konnte er die Einnahme eines seiner Blutdruckmedikamente, Chlorthalidon, abbrechen. Er berichtete weiterhin über ambulante Blutdruckwerte im normalen Bereich, und sein anderes Blutdruckmedikament, Amlodipin, wurde allmählich von 10 mg auf 5 mg, 2,5 mg gesenkt und anschließend abgesetzt.
Ein strukturiertes, maßgeschneidertes Übungsprogramm war ein integraler Bestandteil des Programms der Patienten an der HEAWP. Seine frühere Verletzung und die Reparatur des linken Meniskus mussten berücksichtigt werden. In den ersten Monaten ging der Patient durchschnittlich 6.000 Schritte pro Tag. Als sein Gewichtsverlust im Laufe des Jahres voranschritt, konnte er seine Schritte auf durchschnittlich fast 20.000 Schritte täglich steigern. Er verfolgte seine täglichen Schritte und kommunizierte seine Fortschritte mit dem Team von HEAWP. Auf halbem Weg begann der Patient ein Krafttrainingsprogramm, bei dem der Schwerpunkt auf der Steigerung seiner Muskelmasse lag. Ihm wurde ein Programm zur Verfügung gestellt, das aus ausgewählten Körperbewegungen für jede wichtige Muskelgruppe bestand: Oberkörper, Unterkörper und Rumpf. Das Programm umfasste Bewegungen wie Kniebeugen, Kreuzheben, Überkopfdrücken, beladene Kofferträger, einarmiges niedriges Rudern im Sitzen und einarmiges Brustdrücken im Taumelstand. Jeder Satz hatte drei Arbeitssätze und 8-10 Wiederholungen. Der Patient schickte Videos aus dem Fitnessstudio an seinen Adipositas-Dienstleister, um Feedback zu erhalten. Später hatte er ein persönliches Treffen mit dem Physiotherapie-Team, das ihm weitere Informationen über die richtige Bewegung, die Vermeidung möglicher Verletzungen und die Einführung neuer Bewegungen für den Muskelaufbau bot.