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Methodenartikel

In situ Laser-Fenestration zur Revaskularisation der linken Arteria subclavia bei Erkrankungen des Aortenbogens

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DOI:

10.3791/68223

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27. Juni 2025

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1Department of Endovascular Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

In diesem Artikel wird ein detailliertes Protokoll für die in situ Laserfenestration zur Revaskularisation der linken Schlüsselbeinarterie während der thorakalen endovaskulären Aortenreparatur vorgestellt, zusammen mit einer Analyse der mittelfristigen klinischen Ergebnisse. Die Erfahrung soll anderen Praktikern Einblicke in die klinische Anwendung geben.

Zusammenfassung

Die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) hat sich in den letzten Jahren zu einer weit verbreiteten Behandlung von Aortenbogenerkrankungen entwickelt. Läsionen in der Nähe oder mit Beteiligung des Ursprungs der linken Subclaviaarterie (LSA) stellen jedoch oft eine Herausforderung bei der Sicherung einer adäquaten proximalen Landezone dar. Verschiedene technische Ansätze, darunter parallele Transplantattechniken, Fenestrationen, Schornsteintransplantate, verzweigte Geräte und andere, wurden entwickelt, um die proximale Landezone zu optimieren und gleichzeitig die LSA-Perfusion zu erhalten. Unter diesen Ansätzen hat sich die In-situ-Laserfenestration (ISLF) des LSA als äußerst vielseitige und sichere Technik erwiesen, die hohe Erfolgsquoten aufweist. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über das perioperative Management und die kritischen Verfahrensschritte für die Durchführung der ISLF der LSA und präsentiert klinische Ergebnisse aus einer aufeinanderfolgenden Fallserie mit einer technischen Erfolgsquote von 94,5%. Ziel ist es, Gefäßchirurgen und interventionellen Radiologen detaillierte Einblicke zu bieten, um die sichere und effektive Anwendung dieser fortschrittlichen Technik zu unterstützen.

Einleitung

Die Behandlung von Erkrankungen der thorakalen Aorta hat sich in den letzten Jahren rasant weiterentwickelt. Die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) wird heute häufig zur Behandlung von thorakalen Aortenaneurysmen (TAA), thorakalen Aortendissektionen (TAD), penetrierenden Aortengeschwüren (PAU), intramuralen Hämatomen (IMH) und thorakalen Aortenverletzungen (TAI) eingesetzt1. TEVAR hat sich sogar zum bevorzugten Ansatz für die elektive Behandlung von absteigenden TAAs und anderen thorakalen Aortenerkrankungen entwickelt2. Um eine adäquate proximale Landezone während der TEVAR zu gewährleisten, ist es oft notwendig, die linke Arteria subclavia (LSA) abzudecken, ein Schritt, der zu Komplikationen führen kann3. Die Abdeckung der LSA ist mit einem erhöhten Risiko für Armischämie und neurologische Ereignisse verbunden, was zur Entwicklung verschiedener Revaskularisierungsstrategien führt. Dazu gehören parallele Transplantattechniken, Fenestrationen, Schornsteintransplantate, verzweigte Vorrichtungen und andere 4,5,6,7,8,9.

Die In-situ-Laserfenestration (ISLF) ist eine fortschrittliche endovaskuläre Technik, die für die Revaskularisation der Astarterien während der TEVAR entwickelt wurde. Zu den Zielen der ISLF gehören die Erweiterung der Landezone, der Erhalt der Perfusion der Astarterien, die anatomische Wiederherstellung und die Reduzierung postoperativer ischämischer Komplikationen. Die Entwicklung medizinischer Diodenlasersysteme hat die Machbarkeit und Präzision von ISLF erheblich verbessert. Diese Systeme funktionieren auf der Grundlage elektronischer Übergänge innerhalb von Halbleitermaterialien10. Wenn ein externer Strom den Halbleiter anregt, verschieben sich Elektronen von höheren in niedrigere Energiezustände und setzen Photonen frei. Diese Photonen werden über das Verstärkungsmedium oder Reflexionsmechanismen verstärkt, um einen fokussierten Laserstrahl zu erzeugen.

Medizinische Halbleiterlasersysteme, die Materialien wie Aluminium, Gallium und Arsenid als Verstärkungsmedium verwenden, erzeugen Laserstrahlen durch Stromanregung. Der Laser wird über eine optische Faser direkt und präzise an die Zielstelle abgegeben und erzeugt eine hochenergetische Wärme, die in der Lage ist, Gefäßtransplantate mit außergewöhnlicher Präzision zu schneiden und gleichzeitig das umgebende Gewebe zu schonen. Nach der Laserfenestration wird ein kleiner Ballon für die anfängliche Dilatation verwendet, gefolgt von sequentiellen Ballonaufblasungen, um den gewünschten Durchmesser zu erreichen. Anschließend wird ein verzweigter Stent eingesetzt, um die LSA-Revaskularisierung abzuschließen.

Im Vergleich zur Entbranching-Technik vermeidet die in situ Laserfenestration (ISLF) das hohe Risiko und die Invasivität, die mit der Thorakotomie verbunden sind, und ist mit einer kürzeren Operationszeit verbunden11. ISLF eliminiert auch das Risiko von Rinnenlecks, die aufgrund der Rillen auftreten können, die sich zwischen parallelen Stents bei Schornsteintransplantationstechniken bilden12,13. Darüber hinaus erfordern verzweigte Geräte präzise präoperative Messungen und kundenspezifische Anfertigungen14, während ISLF zeit- und kosteneffizienter ist und daher besonders für Notfälle geeignet ist15. Im Vergleich zur in vitro Präfenestration bietet ISLF Vorteile in Bezug auf Schnelligkeit, Sicherheit und präzise anatomische Ausrichtung16. Diese Vorteile machen ISLF zu einem wertvollen Ansatz für die Revaskularisation der linken Schlüsselbeinarterie (LSA) in einer Vielzahl von klinischen Szenarien.

Das Autorenteam hat über mehrere Jahre umfangreiche Erfahrungen in der klinischen Anwendung von ISLF gesammelt. In diesem Artikel wird das ISLF-Protokoll vorgestellt, wichtige Verfahrensüberlegungen hervorgehoben und die Ergebnisse der aktuellen Forschungskohorte zusammengefasst.

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Protokoll

Dieses Protokoll wurde von der Ethikkommission und dem institutionellen Prüfungsausschuss des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Universität Zhengzhou genehmigt. Die schriftliche Einverständniserklärung für die In-situ-Laserfenestration (ISLF) wird von allen Patienten eingeholt, die sich in dieser Einrichtung, wo der Eingriff routinemäßig durchgeführt wird, einer thorakalen endovaskulären Aortenreparatur (TEVAR) unterziehen. Die Einschlusskriterien waren wie folgt: (1) Patienten mit Aortenbogenpathologien, die sich einer TEVAR unterziehen; (2) Patienten mit einer proximalen Landezone von weniger als 15 mm neben der Aortenbogenläsion; (3) Patienten, die sich einer Revaskularisation der linken Subclaviaarterie (LSA) mittels ISLF unterzogen und eine schriftliche Einverständniserklärung abgegeben haben. Zu den Ausschlusskriterien gehörten: (1) Läsionen, die die linke Arteria carotis communis (LCCA) oder die proximale aufsteigende Aorta betreffen; (2) Eine dominante linke Wirbelarterie, die direkt aus dem Aortenbogen entspringt; (3) Patienten mit schweren Begleiterkrankungen (z. B. bösartige Erkrankungen, Leber- oder Nierenversagen), die als nicht für eine Operation geeignet gelten. Einzelheiten zu den verwendeten Reagenzien und Geräten sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Planung

  1. Führen Sie vor dem Eingriff eine Computertomographie-Angiographie (CTA) der gesamten Aorta durch. Verwenden Sie eine dreidimensionale Planungssoftware, um die Aorta zu rekonstruieren und genaue Messungen zu erhalten, einschließlich der proximalen und distalen Landezonen.
  2. Führen Sie präoperative Untersuchungen durch, einschließlich Elektrokardiographie, Herzultraschall, Lungenfunktionstests, Blutuntersuchungen und alle zusätzlichen Untersuchungen, die klinisch indiziert sind.
  3. Bewerten Sie die Indikationen für eine Revaskularisation der linken Schlüsselbeinarterie (LSA).
    1. Erwägen Sie eine Revaskularisation, wenn eine thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) für Aortenbogenerkrankungen vorgeschlagen wird, einschließlich thorakaler Aortenaneurysmen (TAA), thorakaler Aortenmerie (TAD), penetrierender atherosklerotischer Ulkus (PAU), traumatischer Aortenverletzung (TAI) oder intramuralem Hämatom (IMH).
    2. Fahren Sie mit der LSA-Revaskularisation fort, wenn die proximale Landezone weniger als 1,5 cm beträgt oder wenn die Läsion das LSA betrifft.
    3. Beurteilung anatomischer Merkmale auf potenziell beeinträchtigte Perfusion kritischer Strukturen, wie z. B.: (1) Vorhandensein eines offenen Bypass-Transplantats der linken inneren Brustarterie zur Koronararterie; (2) Abwesenheit, Atresie oder Verschluss der rechten Wirbelarterie; (3) Aneurysmatische Erkrankung bei einem jungen Patienten, der möglicherweise eine zukünftige Behandlung der distalen absteigenden thorakalen Aorta benötigt; (4) Vorhandensein einer arteriovenösen Fistel der linken oberen Extremität; (5) Terminierung der linken Wirbelarterie in die hintere untere Kleinhirnarterie.
  4. Wählen Sie ein geeignetes Stenttransplantat auf der Grundlage der anatomischen und verfahrenstechnischen Anforderungen aus.
    HINWEIS: Verwenden Sie Stenttransplantate mit breiten Zwischenräumen und Geweben, die sich leicht fenstern lassen, ohne zu reißen.

2. Endovaskuläres Verfahren

  1. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage. Routinemäßige Vollnarkose für Patienten (nach institutionell anerkannten Protokollen). Verwenden Sie eine Lokalanästhesie mit intravenöser Sedierung, wenn eine Vollnarkose kontraindiziert ist.
    HINWEIS: Die Vollnarkose wird von Anästhesisten durchgeführt. Verabreichen Sie Fentanyl, Propofol und Rocuronium intravenös, um eine Anästhesie einzuleiten, führen Sie dann eine endotracheale Intubation durch oder legen Sie eine Kehlkopfmaske in die Atemwege. Halten Sie die Anästhesie mit Sevofluran und Remifentanil aufrecht.
  2. Desinfizieren Sie den beidseitigen Leistenbereich und den linken Bereich der Fossa cubitalis und legen Sie dann das Operationsfeld drapieren.
  3. Punktion der einseitigen Oberschenkelarterie mit der Seldinger-Technik17. Setzen Sie eine 5 F Gefäßschleuse ein. Eine Verschlussvorrichtung wird unter Verwendung der Vorschließtechnik18 über dem Führungsdraht vorpositioniert. Austausch gegen 8 F Gefäßschleusen.
  4. Machen Sie einen 2 cm langen schrägen Schnitt in der linken Fossa cubitalis. Punktion der linken Armarterie unter direkter Visualisierung. Setzen Sie eine 5 F Gefäßschleuse ein.
  5. Initiieren Sie die systemische Heparinisierung mit einem intravenös verabreichten Heparin-Natriumbolus (30-40 E/kg). Verabreichen Sie stündlich zusätzlich 1.000 U.
  6. Führen Sie eine Aortenangiographie durch: Führen Sie einen goldmarkierten Katheter mit dem Führungsdraht in die aufsteigende Aorta ein. Bestätigen Sie das Ausmaß der Läsion und die Landezone mittels Hochdruckangiographie. Verwenden Sie die linke anteriore Schrägprojektion für eine optimale Bildgebung.
    HINWEIS: Bestimmen Sie präoperativ den patientenspezifischen Grad des linken vorderen schrägen Bauchmuskels bei der CTA-Rekonstruktion.
  7. Setzen Sie das Aorten-Stenttransplantat ein: Tauschen Sie es gegen einen steifen Draht aus. Führen Sie das Aorten-Stenttransplantatsystem über den Führungsdraht ein.
    1. Positionieren Sie das proximale Ende des Stenttransplantats distal zur linken Arteria carotis communis und bedecken Sie die linke Arteria subclavia (LSA). Bestätigen Sie die Positionierung des Transplantats mit einer Hochdruckangiographie, bevor Sie den Hauptkörper freigeben.
  8. Ziehen Sie das Abgabesystem zurück. Führen Sie eine Angiographie durch, um die Positionierung und Ausdehnung des Stenttransplantats zu bestätigen.
  9. Führen Sie eine Laserfenestration durch: Führen Sie einen lenkbaren Einführhebel mit einem Durchmesser von 7 F durch die linke Armarterie ein und positionieren Sie das distale Ende an der Öffnung des LSA des Hauptkörpers des Stents.
    1. Führen Sie einen kleinen Ballonkatheter und eine Laserfaser zusammen durch die Schleuse ein und positionieren Sie das distale Ende der Laserfaser an der Stentmembran an der LSA-Öffnung. Verwenden Sie die Laserfaser, um lokalisierte Hochtemperaturverbrennungen und vollständige Fensterungen zu erzeugen.
      HINWEIS: Laserparameter: Ausgangsleistung, 18 W; Faserdurchmesser, 400 μm; Betriebsart, intermittierend (1 s an, 1 s aus, 3 mal wiederholt).
  10. Schieben Sie den Ballonkatheter vor und ziehen Sie die Laserfaser nach der Fenestration zurück, dann tauschen Sie sie gegen einen steifen Führungsdraht aus. Führen Sie die Vordilatation mit einem kleinen Ballon durch und tauschen Sie ihn dann gegen einen geeigneten Dilatationsballon aus, um die Fensterung zu vergrößern.
  11. Führen Sie ein weiteres Stenttransplantat über den Führungsdraht ein, um eine LSA-Revaskularisation zu erreichen. Dilatieren Sie den LSA-Stent mit einem Ballon in geeigneter Größe.
  12. Führen Sie eine Angiographie durch, um die korrekte Positionierung des Stenttransplantats sicherzustellen und Anzeichen eines Typ-I- oder Typ-III-Endoleaksauszuschließen 19.
  13. Verschließen Sie die Schnitte mit einfachen unterbrochenen Nähten mit 2-0 Seidennahtmaterial in Schichten. Legen Sie Druckverbände auf die Einstichstellen.

3. Postoperative Patientenversorgung

  1. Überwachen Sie den Blutdruck und die Herzfrequenz genau. Prophylaktische Antibiotika verabreichen. Verabreichen Sie oral Thrombozytenaggregationshemmer und/oder Antikoagulanzien.
  2. Führen Sie die CTA 1 Monat und 12 Monate nach dem Eingriff durch. Führen Sie danach einen jährlichen CTA durch. Erhöhen Sie die Bildgebungsfrequenz, wenn ein Endoleck oder andere Komplikationen festgestellt werden.

4. Datenerhebung und Statistik

  1. Führen Sie eine Nachverfolgung durch. Beurteilung des technischen Erfolgs (vollständiger Ausschluss der Bogenläsion, erfolgreiche LSA-Revaskularisation und Abwesenheit von Typ-I- und Typ-III-Endoleaks). Erfassen Sie Verfahrenskomplikationen und Mortalität.
  2. Geben Sie stetige Variablen als Mittelwert ± Standardabweichung an. Melden Sie kategoriale Variablen als Zahlen mit Prozentsätzen.

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Ergebnisse

In dieser Studie wurden retrospektiv Follow-up-Daten von 127 Patienten analysiert, die sich zwischen Juli 2019 und April 2022 in dieser Einrichtung einer thorakalen endovaskulären Aortenreparatur (TEVAR) mit In-situ-Laserfenestration (ISLF) zur Revaskularisation der linken Schlüsselbeinarterie (LSA) unterzogen haben. Die mediane Nachbeobachtungsdauer betrug 43 Monate (Spanne: 28 bis 65 Monate). Das mittlere Patientenalter betrug 55,1 ± 12,4 Jahre, wobei 107 Männer (84,3 %) und 20 Frauen (15,7 %) (Tabell...

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Diskussion

ISLF tritt bei der Revaskularisation von Astgefäßen während der TEVAR immer häufiger auf. Die ISLF zur Revaskularisation von Astgefäßen während der TEVAR ist sicher und erfordert nicht viel Zeit für präoperative Messungen und das Stentdesign20. Der intraoperative Fenestrationsprozess nimmt ebenfalls nicht viel Zeit in Anspruch und eignet sich für Patienten mit akuten oder instabilen Zuständen21,22. Innerha...

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Offenlegungen

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte.

Danksagungen

Wir danken unseren Kolleginnen und Kollegen der Klinik für Endovaskuläre Chirurgie für ihre wertvolle Unterstützung während dieser Forschung. Wir danken auch Liwen Bianji (Edanz) (https://www.liwenbianji.cn) für die Verfeinerung der Sprache dieses Manuskripts.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Angiographischer KatheterMerit Medical System7602-20MKatheter für die Angiographie
Angiographischer KatheterCordis Corporation451-503H5Katheter für die Angiographie
Aortenbedecktes StentsystemLifetech ScientificXJZDZ232100Stentgraft-System
basixCOMPAKMerit Medical SystemIN4130Ein digitales Aufblasgerät für Ballons
Flexor Check-Flo IntroducerCOOK IncorporatedKCFW-7.0-35-55-RB-HFANL1-HCWird verwendet, um interventionelle Geräte einzuführen
Laser Fiber Transmission SystemWuhan Gigaa Optronics Technology CoGA-400-2Liefern Sie den Laser
Perclose ProGlideAbbott Vascular12673Gefäßnahtsystem
PTA Dilatationskatheterev3AB35W03060135Erweitern Sie Blutgefäße oder Stents
PTA-DilatationskatheterBoston Scientific CorporationH74939171100410Erweitern Sie Blutgefäße oder Stents
Kurze Scheide EinführhilfeMerit Medical SystemPSI-8F-11-035-18GScheideneinführung
Kurze Scheide EinführungMerit Medical SystemPSI-5F-11-035-18GSchleuseneinführung
Steerable IntroducerLifetech ScientificSVA7F-700Etablieren Sie den Zugang für die Geräteeinführung
Gefäß-Stent-TransplantatAngiomed GmbH & Co.MedizintechnikKGFVL1004010*40Stentgraft 
DrahtTERUMORF*GA35183MWeicher und ultraglatter Führungsdraht
DrahtTERUMORF*GA35263MWeicher und ultraglatter Führungsdraht
Draht William COOK Europe ApSTSCMG-35-300-LESDCFührungsdraht

Referenzen

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