Liegende minimal-invasive retropleurale Korpektomie mit einem drehbaren röntgendurchlässigen Jackson-Tisch

Zusammenfassung

Hier stellen wir eine monopositionelle retropleurale Korpektomie in Bauchlage mit einem drehbaren Jackson-Tisch vor. Diese Technik ist für verschiedene Ätiologien geeignet, einschließlich Deformitäten, Infektionen, Traumata und Tumoren.

Zusammenfassung

Die einseitige Wirbelsäulenchirurgie in Bauchlage ermöglicht die gleichzeitige Manipulation der vorderen und hinteren Wirbelsäule, wodurch ein erneutes Drapieren vermieden und die lordosische Ausrichtung verbessert wird. Ein minimal-invasiver retropleuraler Zugang vermeidet mögliche Komplikationen, die mit der Ein-Lungen-Beatmung und der Zwerchfellentfernung verbunden sind.

Mit Hilfe eines drehbaren röntgendurchlässigen Jackson-Tisches führen wir eine minimalinvasive retropleurale Korpektomie bei Läsionen von T7 bis L1 durch. Nach der Fixierung des Patienten in Bauchlage mit Tape und kontralateralen Positionierern wird die Liege um 30° von der Operationsseite weg gedreht. Echte anteroposteriore (AP) und laterale Ansichten werden mittels intraoperativer C-Bogen-Fluoroskopie gewonnen. Zwischen dem vorderen und hinteren Rand des Zielwirbels wird ein 5-6 cm langer Schnitt gesetzt. Die nächstgelegene Rippe unterhalb des Schnitts wird um ca. 8-9 cm reseziert, um den Zugang zu erleichtern. Die sorgfältige Dissektion des retropleuralen Raums wird durchgeführt, ohne in die parietale Pleura einzudringen, und erstreckt sich entlang der ventralen Seite der Rippe bis zum Rippenkopf des Zielwirbels. Der Rippenkopf wird exzidiert und das segmentale Gefäß ligiert. Angrenzende Bandscheibenebenen und der vordere Wirbelkörper sind freigelegt. Die oberen und unteren Bandscheiben werden präpariert und die Korpektomie wird mit geeigneten Instrumenten durchgeführt. Der Stiel kann entfernt werden, um die hintere Wirbelwand freizulegen und bei Bedarf eine direkte Dekompression der ventralen Dura durchzuführen. Das gleichzeitige Einsetzen der perkutanen Pedikelschraube kann während des lateralen Zugangs oder nach dem Zurückdrehen der Liege in die horizontale Position durchgeführt werden, wenn eine Osteotomie erforderlich ist. Vor dem Verschluss der Wunde wird eine Luftdichtheitsprüfung durchgeführt. Bei einer Verletzung des Brustfells kann eine Thoraxdrainage eingelegt werden.

Diese minimal-invasive retropleurale Korpektomietechnik in Bauchlage ermöglicht gleichzeitige laterale und posteriore Zugänge ohne erneutes Drapieren. Es ist besonders nützlich für minimalinvasive Zugänge zu vorderen Läsionen, ohne den hinteren Bandkomplex zu opfern.

Einleitung

Die Ansätze für die Thoraxpathologie sind nach wie vor eine Herausforderung. Der Zugang zu den Läsionen erfolgt entweder durch einen posterioren Zugang (transpedikulär, costotransversektomie oder laterale extrakavitäre Zugänge) oder durch einen lateralen Zugang (Thorakotomie oder thorakoskopische Zugänge)¹.

Unter den anterolateralen Zugängen kann die Thorakotomie über transpleurale (TP) oder retropleurale (RP) Zugänge durchgeführt werden. Der Hauptunterschied zwischen TP und RP liegt in den ansatzbedingten Komplikationen. Der TP-Ansatz erfordert eine Ein-Lungen-Beatmung und eine Pleuraverletzung, was zu einer höheren Rate an zugangsbedingten Komplikationen führt, insbesondere bei pulmonalen Komplikationen und Interkostalneuralgie, die zwischen 16,7 % und 50 % liegen2,3,4,5. Der RP-Ansatz minimiert die Gewebeinvasion und vermeidet eine Ein-Lungen-Beatmung, wodurch pulmonale Komplikationen reduziert werden. Wie ein direkter Vergleich von Soda et al. zeigte, war der RP-Ansatz im Vergleich zum TP-Ansatz mit einer signifikant geringeren Rate an Pleuraerguss mit Lungenentzündung verbunden (5,2 % vs. 20 %)⁶. Darüber hinaus kann der RP-Ansatz bei Bedarf mit dem retroperitonealen Zugang im thorakolumbalen Bereich kombiniert werden, ohne dass ein Zwerchfellabbau erforderlich ist ^7,8.

In letzter Zeit hat der duale Ansatz mit einer Position aufgrund seiner Fähigkeit, die Wirksamkeit des Operationssaals zu verbessern, Aufmerksamkeit erregt. Wie gezeigt, wurden in einer Metaanalyse mit 1196 Patienten kürzere Operationszeiten und Krankenhausaufenthalte bei Patienten mit einer Position im Vergleich zu Flip-Patienten berichtet. In der einstellungigen Gruppe wurden jedoch häufiger Komplikationen bei der Platzierung von Pedikelschrauben in der Dekubitus-Einzelstellung beobachtet als in der liegenden Einzelstellung. Dies deutet darauf hin, dass Chirurgen den posterioren Zugang in Bauchlage bequemer durchführen^{können 9,10}.

Ein liegender lateraler retropleuraler Zugang mit einem drehbaren Jackson-Tisch bietet drei wesentliche Vorteile. Erstens, minimale Pleurainvasion: Der RP-Ansatz reduziert die Pleuraverletzung und verringert dadurch das Risiko postoperativer Lungenkomplikationen. Zweitens die Vertrautheit des Chirurgen mit posterioren Eingriffen in horizontaler Bauchlage: Die Durchführung von posterioren Eingriffen in der Dekubitusposition ist für den Chirurgen weniger vertraut, was das Risiko von Komplikationen bei der Schraubenplatzierung erhöht. Drittens, verbesserte Effizienz im Operationssaal: Die Verwendung eines drehbaren Jackson-Tisches ermöglicht einen schnellen Übergang von der gedrehten Bauchlage in die horizontale Bauchlage, ohne dass ein erneutes Drapieren und Neupositionieren erforderlich ist.

Der Zweck dieser Studie ist es, die Machbarkeit des lateralen RP-Ansatzes in Bauchlage zu bewerten und über die Ergebnisse einer aufeinanderfolgenden Serie von Patienten mit unterschiedlichen Ätiologien zu berichten. Darüber hinaus zielt die Studie darauf ab, pulmonale Komplikationen und chirurgische Ergebnisse zwischen dem lateralen RP-Zugang in Bauchlage und der konventionellen zweistufigen Korpektomie mit Dekubitus-TP-Zugang in Kombination mit einem horizontalen posterioren Zugang in Bauchlage zu vergleichen.

Protokoll

Diese Studie wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss der Chang Gung Medical Foundation genehmigt (IRB-Nr. 202400604B0). Von den an dieser Studie beteiligten Patienten wurden Einwilligungserklärungen eingeholt.

1. Präoperative Positionsvorbereitung

1. Präoperative Kommunikation
   1. Die präoperative Kommunikation zwischen dem Wirbelsäulenchirurgen und dem Anästhesisten ist für die seitliche Bauchoperation unerlässlich. Positionieren Sie dazu den Patienten intraoperativ in einer 30°-40°-Drehung für eine bestimmte Dauer.
2. Entscheidungsfindung auf der Ansatzseite
   1. Bei Thoraxsegmenten (T8-T11) ist ein rechtsseitiger Zugang zu verwenden, um eine Mobilisierung der Aorta zu vermeiden. Umgekehrt ist für thorakolumbale Segmente (T11-L2) ein linksseitiger Zugang zu verwenden, da dieser möglicherweise mit dem linken retroperitonealen antepsoas-Zugang verbunden ist.
      HINWEIS: Die Wahl der Zufahrtsseite kann jedoch je nach Lateralität der Läsion variieren.
3. Platzierung des Polsters des Jackson-Tisches
   1. Für den retropleuralen Zugang gibt es keine spezifischen Vorschriften für die Ballenposition. Achten Sie darauf, das Operationsfeld nicht zu behindern (Abbildung 1).
      HINWEIS: Wenn ein kombinierter retroperitonealer Zugang erforderlich ist, stellen Sie sicher, dass das Hüftpolster auf der Zufahrtsseite nach unten zum Oberschenkel zeigt und in Bauchlage von den Rippen bis zum Beckenkamm vollständig freiliegt.
4. Positionierung des Patienten
   1. Verwenden Sie das modulare Tischsystem von Mizuho Jackson für alle seitlichen Operationen in Bauchlage. Positionieren Sie den Patienten nach der Einleitung der Vollnarkose in Bauchlage auf dem drehbaren, röntgendurchlässigen Jackson-Tisch.
5. Platzierung des seitlichen Positionierers
   1. Platzieren Sie zwei röntgendurchlässige laterale Positionierer auf der kontralateralen Seite, die die Rippen und den trochantären Bereich des Femurs während der Rotation stützen und als Rückhalt während der Transplantatplatzierung dienen.
   2. Bei der Verwendung von nicht-röntgendurchlässigen Positionierern ist darauf zu achten, dass diese die intraoperative fluoroskopische Sicht nicht behindern, wie z. B. die Träne der Schrägansicht des Obturators für die Platzierung der S2-alar-iliaca (S2AI)-Schraube.
      HINWEIS: Es gibt keine Begrenzung des Körpergewichts für Patienten, die sich derzeit in dem Institut befinden, in dem diese Operationen durchgeführt werden. Der adipöseste Patient in der Fallserie 108,7 kg. Chirurgen können ein Fettpolsterkissen zwischen dem Patienten und den Positionierern anbringen, um Druckstellen oder Schürfwunden auf der Haut zu vermeiden.
6. Taping zur Stabilisierung
   1. Um den Patienten weiter zu stabilisieren, kleben Sie Klebeband an Beinen, Armen und Kopf. Kleben Sie den Kopf vorsichtig an den Tisch, um übermäßige Spannungen zu vermeiden, und bleiben Sie während der Tischdrehung in den Positionierungskissen abgestützt (Abbildung 2).
7. Manuelle Rotation des Patienten
   1. Sobald der Patient sicher positioniert ist, drehen Sie den Patienten manuell um 30°-40° von der Zustellseite weg. Bei Eingriffen an der thorakalen oder thorakolumbalen Wirbelsäule manuell um ca. 30° drehen (Abbildung 3).
      HINWEIS: Wenn ein kombinierter retroperitonealer Zugang geplant ist, optimiert eine Drehung von ca. 40° den Zugang zum antepsoas-Korridor für die unteren Lendenwirbelsäulen (L3-L5).
8. Markieren von chirurgischen Ebenen
   1. Markieren Sie die laterale und hintere chirurgische Ebene unter der echten lateralen und AP-Ansicht unter dem C-Bogen.
   2. Bei thorakalen oder thorakolumbalen Segmenten zentrieren Sie den Hautschnitt über der nächstgelegenen Rippe auf die Zielebene, die anschließend als Autotransplantat entnommen wird. Ein 4-5 cm langer Schnitt ist in der Regel ausreichend für eine ein- oder zweistufige Diskektomie (Abbildung 4).
      HINWEIS: Eine echte Seitenansicht zeichnet sich dadurch aus, dass die Endplatten und Stiele parallel sind, während eine echte AP-Ansicht durch den Dornfortsatz definiert ist, der die Stiele symmetrisch halbiert.
9. Positionierung des C-Bogens
   1. Nach der Markierung den Patienten sterilisieren und abdecken, um den lateralen und hinteren Operationskorridor freizulegen. Positionieren Sie den C-Bogen in einer echten AP-Ansicht, und befestigen Sie ihn (Abbildung 5). Bei Bedarf können Sie durch Drehen des C-Bogens eine echte Seitenansicht erzielen.
   2. Um die Repositionierung echter AP- und lateraler Ansichten bei Patienten in rotierter Bauchlage zu erleichtern, dokumentieren Sie die spezifischen C-Bogen-Rotationswinkel.

2. Chirurgische Techniken

1. Arbeitsablauf
   1. Beginnen Sie bei der seitlichen Bauchoperation mit einem retropleuralen Ansatz für die interkorporelle Fusion in rotierter Bauchlage, gefolgt von der Platzierung der Pedikelschraube in horizontaler Position.
2. Ergonomie des Chirurgen
   1. Operieren Sie auf der ventralen Seite des Patienten.
      HINWEIS: Der Chirurg steht während der Exposition des Operationskorridors und kann für den Rest des lateralen Eingriffs sitzen.
3. Rippen-Dissektion
   1. In einer ca. 30° gedrehten Bauchlage die Haut einschneiden. Führen Sie dann eine umlaufende subperiostale Dissektion der Rippe so dorsal wie möglich durch.
   2. Verwenden Sie einen Rippenschneider und einen Rongeur für die partielle Rippenresektion, nachdem Sie die Rippe vom subkostalen neurovaskulären Bündel und der parietalen Pleura gelöst haben.
4. Retropleurale Entwicklung
   1. Wie von Uribe et ^al.11 beschrieben, entwickeln Sie den retropleuralen Raum zwischen der endothorakalen Faszie und der parietalen Pleura sorgfältig.
   2. Um das Risiko von zufälligen parietalen Pleurarissen während des anschließenden Eingriffs zu minimieren, führen Sie eine großzügige retropleurale stumpfe Dissektion oberhalb und unterhalb der Zielscheibe durch.
5. Entfernen des Rippenkopfes und Andocken des Retraktors
   1. Nach der Entwicklung des retropleuralen Raums docken Sie einen am Tisch montierten Retraktor für schräge laterale interkorporelle Fusion (OLIF) an, um die parietale Pleura ventral zurückzuziehen. Entfernen Sie dann den Rippenkopf in der Nähe der Zielscheibe und des Pedikels, um bei Bedarf das Operationsfeld freizulegen (Abbildung 6).
6. Vorbereitung der Disc
   1. Nachdem der Operationskorridor vollständig freigelegt wurde, bereiten Sie die Bandscheiben oberhalb und unterhalb des Zielwirbelkörpers durch Anulotomie mit einem Messer und Diskektomie mit einem Bandscheibenrasierer und Rongeur vor.
7. Korpektomie und Käfigplatzierung
   1. Nach der Bandscheibenpräparation den Wirbelkörper vorsichtig mit Osteotom, Rongeur und Highspeed-Fräser entfernen. Wenn eine direkte Dekompression indiziert ist, entfernen Sie den ipsilateralen Pedikel, um eine direkte Visualisierung des hinteren Längsbandes (PLL) und der ventralen Dura zu ermöglichen.
   2. Führen Sie eine direkte Dekompression unter einem Operationsmikroskop durch. Schneiden Sie das vordere Längsband (ALL), wenn eine signifikante Winkelanpassung erforderlich ist.
      HINWEIS: Wenn der ALL freigegeben ist, stellen Sie sicher, dass der Käfig nicht zu weit nach vorne platziert wird, während Sie bei loslassender PLL sicherstellen, dass der Käfig nicht zu weit nach hinten gestellt wird.
8. Prüfung auf Luftdichtheit
   1. Nach Abschluss des retropleuralen Eingriffs in einer um 30° gedrehten Bauchlage testen Sie die Unversehrtheit der Pleura, indem Sie die Wunde mit einer Spritze mit sterilem Wasser füllen.
   2. Sobald die Wunde gefüllt ist, beginnen Sie mit dem Ambu-Absacken. Wenn das viszerale Brustfell verletzt wird, erscheinen Luftblasen auf der Wasseroberfläche, die das Anlegen einer Thoraxdrainage erforderlich machen.
9. Hinterer Zugang
   1. Drehen Sie den Tisch nach der Luftdichtheitsprüfung in eine horizontale Position, ohne ihn neu zu drapieren.
      HINWEIS: Diese Position ist Chirurgen eher für die Durchführung von posterioren Eingriffen vertraut, wie z. B. das Einsetzen von Pedikelschrauben (offen oder perkutan), Dekompression, Osteotomie, Zementaugmentation und endoskopische Chirurgie.

Ergebnisse

Demografie der Kohorten
Von April 2022 bis Januar 2025 unterzogen sich 27 konsekutive Patienten einer monopositionellen prone-lateralen retropleuralen (RP) Korpektomie. Diese Kohorte wurde mit 54 Patienten verglichen, die sich einer konventionellen Korpektomie mit zweistufigem transpleuralem Zugang (TP) in der Dekubitusposition in Kombination mit einem posterioren Zugang in Bauchlage unterzogen. In der RP-Gruppe lag das Durchschnittsalter bei 62,3 Jahren, wobei 63 % der Kohorte Männer ausmachten. Der ...

Diskussion

Diese Studie stellt ein detailliertes Protokoll für eine einpositionige, liegende laterale retropleurale Korpektomie vor. Während der Operation sollte der Bandscheibenpräparation besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden, da das Gleichgewicht zwischen Bandscheibenentfernung und Erhalt der knöchernen Endplatte entscheidend ist, um eine Vereinigung zu erreichen und ein Absinken des Käfigs zu verhindern¹². Wenn bei der Luftdichtheitsprüfung eine versehentliche Verletz...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Allotransplantat der Femurstrebe und Rippenautotransplantat	N/A	N/A
Humerusstrebe und spongiöses Allotransplantat	N/A	N/A
Obelisken-Wirbelkörperersatz	Ulrich	CS 2920-17	erweiterbarer Käfig
Obelisken-Wirbelkörperersatz	Ulrich	CS 2920-20	erweiterbarer Käfig
Obelisken-Wirbelkörperersatz	Ulrich	CS 2920-23	erweiterbarer Käfig
T2 STRATOSPHÄRE	Medtronic	436013D	erweiterbarer Käfig
Tibia cancellous Allotransplantat, Ripp Autotransplantat und Tibia Strut Allotransplantat	N/A	N/A
Tibiastrebe Allotransplantat und spongiöses Tibia-Allotransplantat	N/A	N/A
Tibiastrebe Allotransplantat und Rippenautotransplantat	N/A	N/A
Allotransplantat der Tibiastrebe, spongiöses Allotransplantat des Femurkopfes und Autotransplantat der Rippe	N/A	N/A
Tibiastrebe und spongiöses Allotransplantat	N/A	N/A
Allotransplantat der Ulnarstrebe und lokales Knochenautotransplantat	N/A	N/A