Endoskopgestützte anteriore zervikale Diskektomie und Fusion zur Behandlung der zervikalen spondylotischen Myelopathie

Zusammenfassung

Wir beschreiben eine minimalinvasive Operation mit endoskopgestützter anteriorer zervikaler Diskektomie und Fusion bei der zervikalen spondylotischen Myelopathie.

Zusammenfassung

Die zervikale spondylotische Myelopathie (CSM) ist eine häufige Ursache für zervikale Rückenmarkserkrankungen. Die Wirbelsäulenendoskopie bietet chirurgische Vorteile wie eine vergrößerte Sicht und ein wasservermitteltes klares Operationsfeld. Diese Studie beschreibt ein endoskopgestütztes Verfahren zur anterioren zervikalen Diskektomie und Fusion (ACDF). Die Ergänzung der traditionellen ACDF-Chirurgie um die Wirbelsäulenendoskopie vergrößert das Operationsfeld und ermöglicht präzisere Operationen, wodurch die chirurgische Sicherheit verbessert wird. Postoperativ zeigten die Patienten signifikante Verbesserungen der neurologischen Funktion, ohne Komplikationen wie Dysphagie, Hämatom oder Rückenmarksverletzungen. Die postoperative Bildgebung zeigte, dass die Rückenmarkskompression vollständig entlastet wurde, mit ausreichender Dekompression des Rückenmarks und optimaler Platzierung des Fusionskäfigs. Das klare Gesichtsfeld, das die Wirbelsäulenendoskopie bietet, verbessert die Identifizierung der anatomischen Strukturen des Gebärmutterhalses während der Operation und reduziert effektiv das Risiko von Verletzungen des Rückenmarks und der Nerven. Die endoskopgestützte ACDF hat hervorragende klinische und radiologische Ergebnisse bei der Behandlung von CSM gezeigt.

Einleitung

Die zervikale spondylotische Myelopathie (CSM) ist eine der schwereren Formen der zervikalen Spondylose. CSM ist eine Gruppe von Syndromen, die durch degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule verursacht werden, die zu einer Degeneration der umgebenden Strukturen wie Bandscheiben und Bänder führen. Diese Strukturen komprimieren anschließend das Rückenmark, was zu Funktionsstörungen der Gliedmaßen oder sogar zu Lähmungen führt. Eine frühzeitige Diagnose und rechtzeitiges Eingreifen sind entscheidend für die Verbesserung der Patientenprognose. Ein chirurgischer Eingriff ist häufig erforderlich, wenn konservative Behandlungen versagen oder sich die Funktionsstörung des Rückenmarks verschlimmert ^1,2.

Für die Behandlung der zervikalen spondylotischen Myelopathie (CSM) stehen mehrere chirurgische Optionen zur Verfügung, darunter die traditionelle anteriore zervikale Diskektomie und Fusion (ACDF), die anteriore zervikale Korpektomie und Fusion (ACCF), der zervikale Bandscheibenersatz (CDR) und die Hybridchirurgie (HS), die ACDF und CDR³ kombiniert. Die traditionelle anteriore zervikale Diskektomie und Fusion (ACDF) ist ein gängiger Behandlungsansatz für CSM, der die Symptome durch direkte Dekompression des Rückenmarks und der Nervenwurzeln wirksam lindert. Diese traditionelle Operation hat jedoch Einschränkungen, darunter ein enges Operationsfeld und Herausforderungen bei der intraoperativen Hämostase. Diese Probleme sind besonders ausgeprägt bei Patienten mit einer Ossifikation des hinteren Längsbandes (OPLL), die verhindert, dass das Kompressionsmaterial während der Operation vollständig entfernt wird, und das Risiko einer Rückenmarksverletzung erheblich erhöht ^4,5,6. Im Jahr 1983 berichtete Bollati von 57 vorderen Gebärmutterhalsoperationen, die mit Hilfe eines Mikroskops durchgeführt wurden; Diese Patienten zeigten deutlich reduzierte postoperative Komplikationen und eine erhöhte Sicherheit und Wirksamkeit⁷. Im Vergleich zu herkömmlichen ACDF bieten mikrochirurgische Techniken gewisse Vorteile; Herausforderungen wie unzureichende Präzision, schlechte Hand-Auge-Koordination und blinde Flecken im chirurgischen Bereich sind jedoch nach wie vor vorhanden, was die klinische Anwendung dieser Techniken einschränkt⁸.

Endoskopische Operationstechniken der Wirbelsäule, die sich durch eine größere visuelle Klarheit, eine hervorragende Gewebeidentifizierung und operative Flexibilität auszeichnen, wurden bei Operationen an der Lendenwirbelsäule häufig eingesetzt und haben günstige klinische Ergebnisse erzielt ^9,10,11. Aus diesem Grund haben wir endoskopische Techniken der Wirbelsäule mit der traditionellen ACDF kombiniert, um die Ossifikation oder das freie Nucleus pulposus-Gewebe, das sich vor dem Rückenmark befindet, unter dem klaren Operationsfeld des Wirbelsäulenendoskops gründlich zu entfernen. Dieser Ansatz beseitigt blinde Flecken, die mit herkömmlichen Operationen verbunden sind, und reduziert das Risiko einer intraoperativen Rückenmarksverletzung erheblich. In diesem Artikel sollen die wichtigsten technischen Aspekte der endoskopgestützten ACDF vorgestellt werden. Da die traditionelle ACDF-Chirurgie in früheren Studien ausführlich beschrieben wurde¹², wird sie in diesem Artikel nicht wiederholt.

Protokoll

Diese Studie wurde von der Ethikkommission des Hebei General Hospital genehmigt. Die Einverständniserklärung wurde von allen einzelnen Teilnehmern eingeholt.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Legen Sie den Patienten vor der Operation in Rückenlage auf das Krankenhausbett, mit weichen Kissen unter beiden Schultern und einem zylindrischen Kissen unter dem Hinterkopf, um die Halswirbelsäule in einer überstreckten Position zu halten.
   HINWEIS: Dieser Schritt dient zwei Zwecken: (1) dem Patienten die Anpassung an die chirurgische Position zu ermöglichen und (2) im Wachzustand zu beurteilen, ob die Überstreckung die neurologischen Symptome verschlimmert.
2. Operationsplanung auf dem Bild: Machen Sie eine präoperative Computertomographie (CT) mit sagittalen und koronalen Rekonstruktionen, um eine Ossifikation des hinteren Längsbandes (OPLL) zu erkennen. Führen Sie eine Magnetresonanztomographie (MRT) durch, um die präoperative Rückenmarkskompression zu beurteilen.
   HINWEIS: Der Abstand der Ossifikation auf sagittalen CT-Bildern kann bei der Bestimmung des oberen und unteren Bereichs des Fensters hilfreich sein.

2. Hautmarkierung und Anästhesie

1. Legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den Operationstisch und nehmen Sie Hautmarkierungen am chirurgischen Segment vor.
2. Desinfizieren Sie die Operationsstelle, indem Sie zweimal Jod auftragen und anschließend 75 % Alkohol mit kreisenden Bewegungen von der Inzisionsstelle nach außen auftragen. Planen Sie den Schnitt als Querschnitt am rechten vorderen Hals.
   1. Das chirurgische Desinfektionsprogramm erstreckt sich hauptsächlich auf den vorderen Hals und die obere Brust. Achten Sie darauf, dass er sich vertikal vom unteren Rand des Unterkiefers bis zum oberen Rand des Brustbeins und des Schlüsselbeins erstreckt und horizontal die lateralen Ränder der Musculus sternocleidomastoideus auf beiden Seiten erreicht.
3. Verabreichen Sie die Präoxygenierung mit einer 5 l/min reinen Sauerstoff-Gesichtsmaske für mindestens 3 Minuten, um eine Pulssauerstoffsättigung von 100 % aufrechtzuerhalten, bevor Sie die Einleitung der Vollnarkose einleiten. Lassen Sie einen einzigen Anästhesisten intravenös Sufentanilcitrat-Injektion (0,3-0,5 μg/kg), Cisatracuriumbesylat zur Injektion (0,15-0,20 mg/kg) und Etomidat-Injektion (0,2-0,4 mg/kg) verabreichen, während das Elektrokardiogramm (EKG), der Blutdruck und die Sauerstoffsättigung kontinuierlich überwacht werden, um die intraoperative Sicherheit zu gewährleisten.

3. Exposition des betroffenen Segments

1. Machen Sie einen etwa 3 cm langen Querschnitt am rechten vorderen Hals (Abbildung 1).
2. Unter Verwendung des Smith-Robinson-Ansatzes wird die vordere Seite des Halswirbelkörpers und der Bandscheibe¹² freigelegt. Verwenden Sie eine intraoperative C-Bogen-Fluoroskopie, um den Ziel-Bandscheibenraum zu bestätigen.
3. Den Anulus fibrosus des betroffenen Segments einschneiden und nach und nach die Bandscheibe und die Knorpelendplatten entfernen, bis der hintere Rand des Wirbelkörpers erreicht ist.
4. Installieren Sie einen Caspar-Retraktor und setzen Sie das Wirbelsäulenendoskopsystem in den Zwischenwirbelraum ein (Abbildung 2).

4. Endoskopische Eingriffe an der Halswirbelsäule

1. Unter endoskopischer Visualisierung der Wirbelsäule werden knöcherne Ausläufer am hinteren Rand des Halswirbelkörpers behandelt und der Zwischenwirbelraum vergrößert. Mit einem Fräser den oberen und unteren Knochensporn sowie die Ansatzpunkte des Anulus fibrosus entfernen.
   1. Der Bereich der Knochenentfernung auf beiden Seiten erstreckt sich bis zu den unbedeckten Tebragelenken; Bestimmen Sie das Ausmaß der kranialen und kaudalen Exzision auf der Grundlage der Lokalisation und der Größe der Ossifikation, die in der präoperativen Bildgebung beobachtet wurde, und stellen Sie eine ausreichende Exzision an beiden Enden sicher.
   2. Exzidieren Sie den tiefen Anulus fibrosus. Verwenden Sie abwechselnd eine Nucleus-pulposus-Zange, Kerrison-Stanzen und andere Werkzeuge, um den Spinalkanal zu dekomprimieren und die Dekompression schrittweise in Richtung Rückenmark auszudehnen (Abbildung 3).
      HINWEIS: Während des Entgratungsprozesses wurden die Schleiftechniken des Querschleifens und des Traktionsschleifens nach oben priorisiert, um eine übermäßige Entfernung des oberflächlichen Knochens zu vermeiden und so die knöcherne Endplatte zu schützen. Durch den Einsatz eines Wirbelsäulenendoskops mit 30°-Winkel, Kippbarkeit und multidirektionalem Grat wurde der Dekompressionsbereich weiter erweitert und eine höhere chirurgische Präzision gewährleistet.
2. Schneiden Sie das hintere Längsband (PLL) weich an, um das Rückenmark freizulegen. Nachdem der Anulus fibrosus und die oberflächliche Schicht der PLL eingeschnitten wurden, wird mit einem Kerrison-Stempel und einem Hakenmesser die weiche PLL durchtrennt und der Raum zwischen der PLL und dem Rückenmark getrennt (Abbildung 4).
   HINWEIS: Sobald der Spalt zwischen dem Rückenmark und der PLL getrennt ist, wird die anschließende Dekompression erheblich einfacher. Die PLL-Entfernung und die Freilegung des Rückenmarks sind wichtige Schritte in diesem Verfahren.
3. Bei Patienten mit OPLL beginnen Sie den Eingriff mit der Entfernung der weichen PLL und der Freilegung des Rückenmarks. Verwenden Sie einen Nervenwurzeldissektor, um den Raum zwischen der Ossifikation und dem Rückenmark zu beurteilen und zu bestätigen, ob eine Adhäsion zwischen der Ossifikation und der Dura mater besteht. Verwenden Sie eine 45°-Nucleus pulposus-Zange oder eine Kerrison-Stanze, um das verknöcherte Band allmählich zu entfernen, bis die Dura mater vollständig freigelegt ist. Führen Sie eine endoskopische Visualisierung durch, um zu überprüfen, ob die Pulsation der Dura mater zufriedenstellend ist (Abbildung 5).
   HINWEIS: Während dieses Prozesses wurden abwechselnd ein Fräser, ein Nervenwurzeldissektor, eine Nucleus pulposus-Zange oder eine Kerrison-Stanze verwendet, um die Betriebsflexibilität und -sicherheit zu erhöhen.
4. Verwenden Sie bipolare Elektrokoagulationssonden für die Blutstillung und tragen Sie flüssige Gelatine auf, um die Blutung zu kontrollieren. Sobald bestätigt ist, dass das Operationsfeld frei von aktiven Blutungen ist, wird das Wirbelsäulenendoskop langsam zurückgezogen (Abbildung 6).
   HINWEIS: Vermeiden Sie eine schnelle Entfernung des Wirbelsäulenendoskops, um einen durch Unterdruck verursachten Duralvorfall zu vermeiden.
5. Füllen Sie einen entsprechend großen Titan-Netzkäfig mit autologem Knochen und führen Sie ihn in den Zwischenwirbelraum ein. Wählen Sie eine Titanplatte, die lang genug ist, um das chirurgische Segment abzudecken, und implantieren Sie sechs Schrauben in die Wirbel, um die Titanplatte zu sichern, gemäß dem Standardverfahren des traditionellen ACDF¹² , um postoperative Stabilität und erfolgreiche Fusion zu gewährleisten.

5. Nachsorge

1. Führen Sie eine kontinuierliche EKG-Überwachung durch und verabreichen Sie intermittierende Sauerstoffinhalation und -vernebelung; Ermutigen Sie den Patienten zum Husten und Ausspucken.
2. Beurteilen Sie die Schmerzintensität des Patienten durch Befragung und verabreichen Sie bei Bedarf umgehend nichtsteroidale Analgetika.
3. Überwachen Sie Veränderungen der Muskelkraft der Gliedmaßen und der sensorischen Funktion genau.
4. Entfernen Sie den Drainageschlauch, wenn das Drainagevolumen innerhalb von 24 h postoperativ weniger als 30 ml beträgt.

Ergebnisse

An dieser Studie nahmen 20 Patienten teil, die sich von Januar 2024 bis November 2024 einer endoskopgestützten ACDF-Operation unterzogen hatten. Das Durchschnittsalter betrug 62,2 Jahre, und die Studienstichprobe umfasste 9 Frauen und 11 Männer. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 125,5 min und das mittlere Volumen des Blutverlusts 59,0 ml (Tabelle 1 und Tabelle 2). Alle Patienten erreichten eine erfolgreiche Linderung der Rückenmarkssymptome, mit niedrigeren postoperativen Werte...

Diskussion

Die anteriore zervikale Diskektomie und Fusion (ACDF) ist eine gängige chirurgische Methode zur Behandlung der zervikalen spondylotischen Myelopathie (CSM) und hat zufriedenstellende klinische Ergebnisse^13,14. Die traditionelle Chirurgie steht jedoch vor Herausforderungen wie einem begrenzten Operationsfeld und Schwierigkeiten bei der Blutstillung. Besonders ausgeprägt sind diese Probleme bei einer Verknöcherung des hinteren Läng...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
75% Alkohol	Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	CC-01A	PEEK
Vorderes Halsnagelplatten-Fixierungssystem	Verifizierter Lieferant - Hebei Ruihe Medical Equipment Co., Ltd	PN-03	Platte:TA3G, Nagel:TC4
Zervikaler Fusionskäfig Cage
Cinatracurium Besylate	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Innendurchmesser:4,3 mm; Außendurchmesser:7,0 mm; Feldwinkel: 80 &Grad; Blickwinkel: 30 °; Arbeitslänge: 181 mm
Endoskop-System	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ 2,5 mm & mal; 310 mm
endoskopische Pinzette	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ 4,0 mm & mal; 360 mm
endoskopischer Haken	XIYI	MQZ	Φ 3,2 mm & mal; 328 mm
Endoskopisches Rongeur	ELLIQUENCE	DTF-40	40 cm
Etomidat	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ 2,5 mm & mal; 330 mm
Hochgeschwindigkeitsfräser	Neusoft Corporation
Interventionelle Radiologie	Ferrosan Medical Devices A/S	MS0010
Jod	Sichuan Guona Technology Co.,Ltd	NNBP/40D/
Neusoft PACS/RIS	Elliquence, LLC	DTF-40
n-HA/PA66	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ 7,2 mm & mal; 178 mm
Sufentanilcitrat-Injektion
SURGIFLO Hämostatische Matrix
Trigger-Flex Bipolares System
Arbeitsschleuse