Roboter-Enukleation des ösophagealen Leiomyoms

Zusammenfassung

Dieses Manuskript beschreibt die chirurgische Technik zur robotergestützten Enukleation eines ösophagealen Leiomyoms und dient als Referenz für ähnliche Fälle.

Zusammenfassung

Das ösophageale Leiomyom ist ein seltener, gutartiger Tumor der Speiseröhre. Je nach lokalen Komplikationen ist eine vollständige Resektion die bevorzugte Behandlung. Eine minimalinvasive chirurgische Enukleation sollte durchgeführt werden, falls eine endoskopische Dissektion nicht möglich ist. In diesem Manuskript beschreiben wir die Technik zur robotergestützten Enukleation eines leiomyomens im mittleren Drittel der Speiseröhre. Ein 58-jähriger Patient kam mit zunehmender Dysphagie in unsere ambulante Klinik. Die Endoskopie zeigte einen submukosalen Tumor bei etwa 25 cm, gemessen von den oberen Schneidezähnen. Die CT-Untersuchung zeigte einen Speiseröhrentumor mit einem Durchmesser von 7 cm zwischen dem Übergang der Azygovene und der Luftröhrenbifurkation. Eine Biopsie aus den Exemplaren zeigte das Vorhandensein von Leiomyom. Nach Diskussionen im multidisziplinären Tumorgremium wurde eine chirurgische Resektion empfohlen. Die Operation wurde mit einem Robotersystem mit einer Vierarm-Technik durchgeführt. Die Enukleation des Tumors erfolgte ohne Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut und ohne weitere intraoperative Komplikationen. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos, und die orale Nahrungsaufnahme begann am ersten postoperativen Tag. Die Wundheilung war unspektakulär. Der Patient wurde nach 5 Tagen entlassen. Die histologische Untersuchung bestätigte die Diagnose eines ösophagusen Leiomyoms. Ziel dieses Artikels ist es, die hochmoderne Technik zur chirurgischen Entfernung eines Speiseröhren-Leiomyoms als organschonendes Verfahren vorzustellen. Dieser Ansatz kann als wertvolle Ressource für Chirurgen dienen, die ihre Patienten optimal versorgen möchten.

Einleitung

Das Leiomyom der Speiseröhre ist ein seltener mesenchymaler Tumor und etwa 50-mal seltener als Speiseröhrenkrebs¹. Obwohl gutartig, führt das Tumorwachstum oft zu lokalen Symptomen wie Dysphagie². Das Leiomyom ist der häufigste gutartige Tumor der Speiseröhre und tritt meist im mittleren und unteren Drittel des Organs auf; Die Tumoranordnung im proximalen Teil des Eileiters ist eher selten³.

Die Diagnose des ösophagusen Leiomyoms ist entscheidend. Endoskopie und endoskopisch geführter Ultraschall zeigen ein intraluminales Tumorwachstum, das auf die submukosale Schicht beschränkt ist. Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) zeigt ein homogenes intraluminales Tumorerscheinungsbild, das als eine glatt erhöhte und sessile Läsion im hinteren Mediastinum⁴ gekennzeichnet ist. Die während der Endoskopie durchgeführte Biopsie stellt den Goldstandard für eine präzise Diagnose dar.

Die Behandlung des ösophagealen Leiomyoms wird nach der Diagnose empfohlen und ist bei lokalen Symptomen, insbesondere Dysphagie, relevant. Je nach Größe der Läsion sollte eine endoskopische Behandlung bevorzugt werden, solange sie technisch machbar^{ist 5}. Die endoskopische Entfernung des Tumors birgt jedoch das Risiko einer Perforation, was zu Mediastinitis, Sepsis und anderen kritischen Gesundheitsproblemen führen kann.

Die chirurgische Entfernung des ösophagealen Leiomyoms ist eine valide Behandlungsoption und wird überwiegend angewendet, wenn größeres Tumorwachstum^vorliegt. Die Operation kann mit einem offenen transthorakalen Ansatz oder minimalinvasiv durchgeführt werden, wie thorakoskopisch oder roboterassistiert. In den letzten Jahren wurde der minimalinvasive Ansatz zunehmend in der klinischen Praxis übernommen und wird nun routinemäßig in spezialisierten Zentren^{durchgeführt}. Die Grenzen minimalinvasiver Chirurgie könnten eine Tumorgröße von mehr als 10 cm und eine Läsionstelle höher als 15 cm sein, gemessen von den oberen Schneidezähnen aus. Im Vergleich zur Thorakoskopie reduziert robotergestützte Chirurgie chirurgische Traumata aufgrund der hohen, 3D-basierten Vergrößerung und ihrer Triangulationsfähigkeiten. In der klinischen Praxis werden mehrere Robotersysteme verschiedener Unternehmen eingesetzt.

Zahlreiche intrathorakale Operationen werden sicher und roboterassistiert durchgeführt, darunter Speiseröhren- oder Lungenresektion ^7,8. Die roboterassistierte Enukleation eines Speiseröhren-Leiomyoms wurde selten beschrieben. Einige einzelne Berichte finden sich in der Literatur ^9,10,11. Die robotergestützte Chirurgie ist mit weniger intraoperativen und postoperativen Komplikationen, einer erhöhten chirurgischen Genauigkeit und einer früheren Genesung nach der Operation verbunden, was zu kürzeren Krankenhausaufenthalten^führt.

Ziel dieses Artikels ist es, einen Fallbericht eines männlichen Patienten mit einem Leiomyom im mittleren Drittel der Speiseröhre zu präsentieren. Die chirurgische Entfernung erfolgt durch robotergestützte Enukleation. Dies bietet ein Schritt-für-Schritt-Tutorial, das von der Platzierung des Roboterports bis zur Enukleation der Probe und dem Verschluss des Thorax beginnt. Sie kann als Leitfaden für weitere Operationen anderer Chirurgen bei Patienten mit Leiomyoma der Speiseröhre dienen.

Fallpräsentation:

Wir präsentieren den Fall eines 58-jährigen männlichen Patienten mit einer sechsmonatigen Vorgeschichte zunehmender Dysphagie. Die obere Endoskopie zeigt ein submukosales Tumorwachstum bei 25 cm. Daher wurde ein CT-Scan durchgeführt, der einen 7 cm großen Tumor in der Speiseröhre zeigte. Histologisch wurde ein gutartiges Leiomyom diagnostiziert. Eine chirurgische Therapie war angezeigt.

Protokoll

Die Behandlung des Patienten erfolgte gemäß den Grundsätzen der Erklärung von Helsinki. Die Operation wurde nach schriftlicher Zustimmung des Patienten durchgeführt. Zusätzlich hat der Patient der Erstellung dieses Artikels schriftlich zugestimmt.

1. Präoperative Verfahren

1. Führen Sie eine endotracheale Intubation mit einem Doppel-Lumen-Schlauch durch, wobei nach der Operation am rechten Hemithorax eine einzelne Belüftung der linken Lunge gewährleistet wird.
2. Nach der Aufrechterhaltung der Vollnarkose wird der Patient in eine linksseitliche Position gelegt. Stellen Sie sicher, dass der linke Arm beim Krabbeln in einer schwimmerähnlichen Position ist.
3. Legen Sie die Abdeckungen nach steriler Desinfektion des Operationsfeldes an.

2. Portplatzierung und Roboterandocken

1. Verwenden Sie eine Roboterplattform mit einer Vierarm-Technik: 8-mm-Roboteranschlüsse, ein 12-mm-Assistentenanschluss wurde verwendet.
2. Platziere den ersten 8-mm-Roboterport, 4 cm mittel-kranial bis zur Spitze der Schulterblatt, im vierten Zwischenrippenraum.
3. Gesteuert durch Thorakoskopie werden die verbleibenden drei 8-mm-Roboter-Trokare im 6., 8. und 10. Interkostalraum platziert.
4. Platziere den 12-mm-Assistenz-Trokar im vierten Zwischenrippenraum, 10 cm medial zum ursprünglich platzierten 8-mm-Port (Abbildung 1). Anschließend dockst du den Roboter an.
5. Rüste Arm eins mit einer Pinzette aus, Arm zwei mit bipolarer Pinzette, Arm drei mit einer 30°-Kamera und Arm vier mit einem monopolaren Kauterhaken.
6. Erhalten Sie Pneumoperitoneum mit 8 mmHg. Benutze Arm eins, um die Lunge zurückzuziehen, unterstützt vom Assistenten mit einem Mullabstrich.

3. Operation

1. Beginnen Sie die Operation, indem Sie den Übergang der Azygosvene anzeigen. Ligaiere die Vene mit Plastikklammern durch den Assistenten-Trokar.
2. Anschließend wird die Speiseröhre mobilisiert und dabei der rechte Vagusnerv erhalten. Nach vollständiger Mobilisierung der Speiseröhre über eine Länge von ~10 cm beginnt die Enukleation der Läsion.
3. Führen Sie Myotomie mit dem monopolaren Kauteriehaken durch. Im Falle einer Blutung verwenden Sie die bipolare Pinzette.
   HINWEIS: Eine formelle Myotomie war in diesem Fall nicht erforderlich. Wir nutzten teilweise die Energie des Hakens, während andere Schritte des Eingriffs allein durch die Stumpfverschiebung der Muskelfasern gut funktionierten.
4. Während der Enukleation sollten Sie darauf achten, dass die Speiseröhrensubmukose intakt bleibt. Falls nötig, führen Sie Traktion mit Arm zwei und der bipolaren Zange, unterstützt durch den 12-mm-Anschluss mit einem Greifer. Nachdem das Leiomyom vollständig entfernt ist, stecken Sie es in einen Endobag.
5. Schließen Sie die Myotomie mit einer laufenden Naht. Anschließend wird eine intraoperative Endoskopie durchgeführt, um eine Verletzung der Speiseröhrenschleimhaut auszuschließen. Während der Endoskopie wird eine Nasogastrische Sonde eingesetzt und fixiert.

4. Nachchirurgische Schritte

1. Koppeln Sie den Roboter ab und holen Sie das Exemplar durch den 12-mm-Schnitt heraus. Dazu vergrößern Sie den Schnitt auf 3 cm. Achten Sie darauf, dass die Rippchen sorgfältig verteilt sind, zunächst mit einem kleinen Roux-Haken. Setzen Sie bei Bedarf einen Wundschutz ein.
2. Entnehmen Sie die Probe und schicken Sie sie zur histologischen Untersuchung (Abbildung 2D-F).
3. Führe einen 16 Charrière Brustdrain ein und repariere sie. Nach dem Entfernen des Wundschutzes schließen Sie den Thorax. Bevor Sie die Knoten binden, belüften Sie die rechte Lunge und prüfen Sie visuell auf ausreichend Wiederaufblähung.
4. Schließe das subkutane Gewebe mit 3-0 Polyfil-Naht. Schließe die Haut mit 3-0 Monofil-Nahtmaterial.
5. Verabreichen Sie eine 2%ige Ropivacain-Injektion, um eine ausreichende Schmerzlinderung sicherzustellen.

Ergebnisse

Nach der Operation wurde der Patient im Aufwachbereich überwacht und für eine Nacht auf eine Intensivstation verlegt. Am nächsten Tag wurde die Nasengastricesonde entfernt und Trinken war erlaubt. Die orale Nahrungsaufnahme stieg den ganzen Tag über kontinuierlich an. Die Laborwerte blieben im normalen postoperativen Bereich: Die Anzahl der weißen Blutkörperchen (WBC) lag bei 7.300/μL und der C-reaktive Proteinwert (CRP) bei 25,6 mg/L. Die Wundheilung war unspektakulär. Der Patient wurde...

Diskussion

Die beste Strategie zur Behandlung des ösophagusalen Leiomyoms basiert stets auf multidisziplinären Diskussionen. Eine erfolgreiche endoskopische Submukosaltunnel-Dissektion zur Resektion von submukosalen Speiseröhrentumoren wurde vor¹³ beschrieben. Daher hängt die beste Therapie auch von den lokalen Kapazitäten und Verfügbarkeiten ab. Große Leiomyome können sicher operativ behandelt werden. Die bevorzugte Methode zur Enukleation des Tumors ist roboterassistiert. ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Alexis Wundschutz	Angewandte Medizin	C8702
Dafilonnaht	B. Braun	C0932213
DaVinci Xi	Intuitiv	IS4001-01
Endobag	Heimathafen	SL-A1
Hem-o-lok Clip	Teleflex	544204
PDS-Kabel	Ethicon	ZX2026
Stratafixnaht	Ethicon	SXMP1B425
Vicryl-Naht	Ethicon	VP2401