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Fallbericht

Robotergestützte Duodenal-Sleeve-Resektion bei gastrointestinalem Stromtumor mit seltener Exon-8-KIT-Mutation nach neoadjuvantem Imatinib

700 Aufrufe

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DOI:

10.3791/68372

⸱

3. April 2026

 ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, West Virginia University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Dieser Videofallbericht zeigt die einzigartige Behandlung eines duodenalen gastrointestinalen stromalen Tumors mit einer seltenen, wenig erforschten Exon-8-KIT-Mutation. Die neoadjuvante Therapie führte zu einer Verringerung der Tumorgröße um 30 %, wodurch der Patient ein Kandidat für eine roboterassistierte Duodenal-Sleeve-Resektion anstelle der morbideren Pankreatikoduodenektomie war.

Zusammenfassung

Magen-Darm-Stromtumoren (GISTs) treten überwiegend im Magengewebe auf, wobei nur 5 % im Duodenum vorkommen. Während die Operation weiterhin das Fundament der Behandlung ist, können Patienten mit großen Tumoren oder einem hohen Rückfallrisiko von einer gezielten Therapie profitieren. Die meisten GISTs enthalten Mutationen im KIT-Rezeptor Tyrosinkinase, wodurch sie potenziell auf Tyrosinkinaseinhibitoren (TKIs) wie Imatinib ansprechen können. Mutationen in Exons 9, 11, 13 und 17 sind am häufigsten und werden daher in den meisten genetischen Panels berücksichtigt. Bis zu 15 % der Patienten haben jedoch keine Mutationen in diesen Exonen und zeigen variable Reaktionen auf TKIs.

Dieses Video zeigt das Management eines GIST in der Nähe der Ampulle. Angesichts der Größe und Lage des Tumors wäre für die Resektion wahrscheinlich eine Pankreatikoduodenektomie (PD) erforderlich. Genetische Tests wurden durchgeführt, um das Potenzial für eine gezielte Therapie zur Verringerung der Tumorlast und zur Ermöglichung einer begrenzteren Resektion zu bewerten. Obwohl in Exons 9, 11, 13 oder 17 keine Mutationen festgestellt wurden, ergaben weitere Tests eine seltene Exon-8-KIT-Mutation. Exon-8-Mutationen wurden bei hämatopoetischen Malignitäten berichtet, werden jedoch selten in GISTs beschrieben, und ihre Empfindlichkeit gegenüber TKIs bleibt unklar. Nach informierter Zustimmung wurde Imatinib eingeleitet, was zu einer 30%igen Verringerung der Tumorgröße nach 6 Monaten führte. Der Patient unterzog sich anschließend einer robotergestützten Duodenal-Sleeve-Resektion mit lateraler Duodenojejunostomie. Sein postoperativer Verlauf war unkompliziert, und er wurde am postoperativen Tag 5 entlassen. Der Patient erhielt das Adjuvans Imatinib und bleibt nach drei Jahren rückfallfrei.

Aufgrund der Seltenheit von Exon-8-KIT-Mutationen in GISTs ist diese Mutation nicht in den Standard-Genpanels enthalten. Obwohl weitere Untersuchungen nötig sind, deutet dieser Fall darauf hin, dass Exon-8-mutanten-GISTs auf TKIs ansprechen könnten, was möglicherweise eine weniger umfangreiche chirurgische Resektion ermöglicht.

Einleitung

Magen-Darm-Stromtumoren (GISTs) kommen im gesamten Magen-Darm-Trakt vor, sind aber am häufigsten im Magen (60 %) und im Dünndarm (30 %) am häufigsten. Nur 5 % der Tumore sind im Duodenum vorhanden, was eine schwierige Stelle für eine chirurgische Resektion 1,2 darstellen kann. Obwohl die Operation weiterhin die primäre Methode der GIST-Behandlung ist, können gezielte systemische Therapien wie Tyrosin-Kinase-Inhibitoren (TKIs) bei Patienten mit hoher Tumorlast oder erhöhtem Rückfallrisiko in Betracht gezogen werden. Wichtige pathologische Faktoren bei der Prognose und Risikostratifizierung sind die Tumorgröße, die mitotische Rate und in jüngerer Zeit die Tumororte in Verbindung, wobei Magentumoren tendenziell träge und Darmtumoren aggressiversind 3,4.

Die Mehrheit der GISTs weist eine Mutation im KIT-Rezeptor Tyrosinkinase oder plättchenabgeleiteten Wachstumsfaktorrezeptor Alpha (PDGFRA) auf. Bis zu 15 % fehlt jedoch eine Mutation in den häufig getesteten KIT-Exons 9, 11, 13 und 17 oder PDGFRA-Exons 12, 14, 18, 5,6. Die Bewertung des Tumormutationsstatus kann erhebliche Auswirkungen auf das Management und die klinischen Ergebnisse haben. Dazu gehören die Bestätigung von Diagnose und Prognose, falls andere Studien nicht eindeutig sind, sowie die Vorhersage der Reaktion auf gezielte systemische Therapien2. Tumore ohne diese gut beschriebenen Mutationen werden typischerweise als 'Wildtyp-GISTs' definiert und gelten allgemein als wenig bis gar keine Reaktion auf die TKI-Therapie6. Diese GIST-Untergruppe ist jedoch wahrscheinlich eine Vereinfachung, da Tumore genetisch heterogener sein könnten als bisher angenommen. Aktuelle Berichte haben diese Vorstellung infrage gestellt und gezeigt, dass Wildtyp-GISTs mit einer aktivierenden Exon-8-Mutation eine in-vitro-Reaktion auf Imatinib haben und Patienten mit dieser Mutation von der Verabreichungvon Imatinib 7,8,9 profitieren könnten.

Für optimale onkologische Ergebnisse eines GIST bleibt eine R0-Resektion ohne Lymphknotenbefreiung das Ziel. Die einzigartige Anatomie des Duodenums und die unmittelbare Nähe zu mehreren kritischen Strukturen wie der Bauchspeicheldrüse, den Gallengängen und den Ampullen von Vater können jedoch eine erhebliche Herausforderung für das Management der Duodenal-GISTs10,11 darstellen. Im Großen und Ganzen umfassen die Optionen der Resektion eine begrenzte Duodenalresektion oder eine umfangreichere PD. Faktoren für diese Entscheidung sind die Tumorgröße, die Nähe zur Ampulle und das Risiko eines Tumorrupturs. Ein weiterer wichtiger Aspekt bei der Durchführung einer onkologischen Resektion ist die Minimierung der postoperativen chirurgischen Morbidität, die die Wiederaufnahme der systemischen Therapie beeinträchtigen könnte, falls dies erforderlich ist. Daher ist der bevorzugte chirurgische Eingriff nicht standardisiert für Duodenal-GISTs und bleibt stark individualisiert10,11.

FALLPRÄSENTATION:

Ein 73-jähriger Mann mit einer unauffälligen medizinischen und chirurgischen Vorgeschichte trat mit symptomatischer Anämie vor, für die er sich einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) und einer Koloskopie in einer Außeneinrichtung unterzog. Bei der Koloskopie wurden keine Auffälligkeiten festgestellt, aber während der EGD wurde eine große, ulcerierte Masse in der Nähe der Amppulle von Vater festgestellt. Es wurden Biopsien entnommen, aber sie waren negativ auf Bösartigkeit. Anschließend wurde er für zusätzliche Pflege in unsere Einrichtung verlegt.

Diagnose, Beurteilung und Plan:

Eine wiederholte EGD zusammen mit endoskopischem Ultraschall wurde durchgeführt, die eine hypoechoische, gelobte Masse mit überliegendem Ulzeration zeigte (Abbildung 1). Die Masse schien aus der muscularis propria zu stammen und lag gegenüber und 1 cm distal von der Ampulle des Vater. Eine Feinnadel-Aspiration (FNA)-Biopsie wurde durchgeführt, die eine starke Positivität für KIT (CD117) und DOG1, Marker für GISTs, bei der immunhistochemischen Färbung zeigte. Leider konnte aufgrund der spärlichen Probenahme keine mitotische Zählung erzielt werden. Die Stadien-Computertomographie (CT) zeigte, dass die Krankheit auf den Duodenum beschränkt war, wobei die Masse 4,7 x 3,3 x 2,9 cm maß (Abbildung 2).

Aufgrund der Größe und Lage der Masse war eine PD wahrscheinlich notwendig, wenn eine chirurgische Resektion zum Zeitpunkt der Präsentation durchgeführt worden war. Aus diesem Grund wurden genetische Tests durchgeführt, um das Potenzial einer gezielten Therapie zur Verringerung der Tumorlast zu bewerten, was eine begrenztere Resektion ermöglichen könnte. Erste genetische Tests waren negativ, aber weitere Tests zeigten eine seltene Exon-8-KIT-Mutation. Nach der Beratung mit dem Patienten begann die neoadjuvante Therapie mit Imatinib mit einer täglichen Dosis von 400 mg, um einen konservativeren chirurgischen Ansatz zu ermöglichen. Bildgebung nach 3 und 6 Monaten zeigte eine Verringerung der Tumorgröße um 18 % bzw. 30 %. Angesichts dieser Reaktion wurde anschließend eine chirurgische Behandlung eingeleitet.

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Protokoll

1. Patientenpositionierung und Platzierung von Roboteranschlüssen

  1. Der Patient wurde in Rückenlage auf einen Tisch mit gespaltenen Beinen gelegt, die Arme ausgestreckt. Nach der sterilen Vorbereitung wurde der Patient auf übliche Weise bedeckt.
  2. Ein optischer Trennvorrichtung wurde durch einen linken oberen Quadrantenschnitt eingesetzt. Die CO2-Insuflation wurde nach dem Eintritt in die Peritonealhöhle durchgeführt.
  3. Die Peritonealschleimhaut und die Oberfläche der viszeralen Organe wurden sorgfältig untersucht, um auf metastasierte Erkrankungen zu achten, die die beabsichtigte operative Behandlung verändern könnten.
  4. Vier robotische Anschlüsse wurden im oberen Bauchbereich positioniert, und zwei Assistenzanschlüsse wurden unterhalb platziert (Abbildung 3). Der 12-mm-Anschluss im linken unteren Quadranten wurde für die Einführung des Tackers vorgesehen.
  5. Nach Abschluss der Portplatzierung wurde der Patient in die umgekehrte Trendelenburg-Position gebracht, woraufhin das Robotersystem angedockt wurde.

2. Eintritt in den kleinen Sack und Kocherisierung des Duodenums

  1. Der Schädelrückzug der Leber wurde mit einem flexiblen Leberretraktor auf der rechten Flanke erreicht.
  2. Der Zugang zum kleinen Sack wurde mit einem bipolaren Elektrokauterisationsgerät entlang der größeren Magenkrümmung erhalten, wobei die gastroepiploischen Gefäße sorgfältig erhalten wurden.
  3. Es wurde eine Mobilisierung der Leberbeugung des rechten Dickdarms durchgeführt, ebenso wie ein breites Kocher-Manöver zur Mobilisierung des Duodenums.

3. Mobilisierung von GIST und Jejunum

  1. In unserem Fall wurde die Zwölffingerdarm-Masse im drittenTeil des Zwölffingerdarms sichtbar
    HINWEIS: Es wurde festgestellt, dass es das transversale Kolonmesenterium beeinträchtigt.
  2. Es folgte eine Dissektion der Masse vom Retroperitoneum. Die Beteiligung des transversalen Kolonmesenteriums erforderte eine weitere Dissektion zur Medialisierung (Abbildung 4).
  3. Das Band von Treitz wurde identifiziert und von der rechten Seite des Patienten mittels Elektrokauterisation getrennt. Das Jejunum wurde in den rechten oberen Quadranten des Patienten mobilisiert.
  4. Ein mesenterisches Fenster wurde mit einem bipolaren Elektrokauterisationsgerät geöffnet. Das proximale Jejunum wurde mit einer 60-mm-lila Endo-GIA-Tackerpatrone durchschnitten. Das jejunale Mesenterium wurde dann bis zur Bauchspeicheldrüse weiter seziert.

4. Resektion des GIST und Entfernung der Probe

  1. Die Duodenalmobilisation wurde abgeschlossen, was die Resektion des devaskularisierten Duodenums und der Masse mit einer zusätzlichen 60 mm purpuren Klammerlast ermöglichte.
  2. Das Exemplar wurde in einen 15-mm-endoskopischen Beutel gelegt. Der supraumbilicale Hafeneinschnitt wurde verlängert, um die Extraktion zu ermöglichen. Das Exemplar wurde extrakorporal orientiert und zur Untersuchung in die Pathologie gebracht.
  3. An der verlängerten Extraktionsstelle wurde ein Dichtmittelgel-Port platziert, und der Bauch wurde wieder eingesuffliert.

5. Cholezystektomie und Entstehung der duodenojejunalen Anastomose

  1. Es wurde eine Top-Down-Cholezystektomie durchgeführt: Die Haken-Elektrokauterie wurde eingesetzt, um die Gallenblase aus dem Leberbett zu mobilisieren und das gesamte umliegende Gewebe zu befreien, bis zwei Strukturen identifiziert wurden, die in die Gallenblase eindringen ("die kritische Sicherheitsperspektive"). Die zystische Arterie wurde abgeschnitten und dann mit einem bipolaren Kautergerät geteilt.
  2. Ein querer Schnitt wurde mit einer robotischen Schere quer über den zystischen Gang gemacht.
  3. Ein Fogarty-Katheter wurde über den durchschnittenen zystischen Gang in den Duodenum geführt, um die intakte Amppulle von Vater zu bestätigen.
  4. Eine Enterotomie wurde im mesenterialen Teil des Zwölffingerdarms und eine weitere im Jejunum geschaffen. Eine seitlich gestapelte Duodenojejunostomie wurde mit einer 60 mm violetten Ladung auf einem Endo-GIA-Tacker durchgeführt.
  5. Hier wurde der Fogarty-Katheter visualisiert, der direkt durch die Amppulle von Vater in den neo-duodenalen Lumen durch eine gemeinsame Enterotomie führte.
  6. Nachdem die intakte Gallenanatomie bestätigt worden war, wurde der Fogarty-Katheter entfernt und die Cholezystektomie abgeschlossen: Zwei endoskopische Clips wurden am proximalen zystischen Gang und eine Clip distal vom transversalen Schnitt angebracht. Die Durchtrennung des Kanals zwischen den Klammern wurde abgeschlossen.
  7. Die übliche Enterotomie wurde in zwei Schichten geschlossen: 3-0 V-Loc-Laufnaht auf der inneren Schicht und 3-0 Seiden-Lembert-Nähte, um die Enterotomienahtlinie zu verbinden.
  8. Die Duodenal-Klammerlinie wurde mit 3-0 Seidennähten aus Lembert befestigt.

6. Drainageplatzierung und Bauchverschluss

  1. Der Bauch wurde gründlich mit mehreren Litern Kochsalzlösung gespült und auf eine ausreichende Hämostase überprüft.
  2. Ein einzelner 19-französischer Blake-Drain befand sich im rechten oberen Quadranten und verlief hinter der Duodenojejunostomie.
  3. Der Roboter wurde zu diesem Zeitpunkt abgedockt. Ein laparoskopisches Port-Site-Verschlussgerät wurde verwendet, um den 12-mm-Port im linken unteren Quadranten mit einer #1-Vicryl-Acht-Naht zu sichern, gefolgt von einer Bauchdesufflation.
  4. Die verlängerte Mittellinien-Probenextraktionsstelle wurde mit #1 PDS-Achtnähten geschlossen.
  5. Die Haut und die subkutanen Schichten wurden bewässert und anschließend mit 4-0 Monocryl-Nähten verschlossen.

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Ergebnisse

Der Patient erlebte eine unauffällige Genesung in der unmittelbaren postoperativen Phase. Er wurde aufgrund der neu entstandenen Duodenojejunal-Anastomose auf die chirurgische Station mit einer Nasogastrischen Sonde zur Magendekompression aufgenommen. Diese Sonde wurde am ersten Tag nach der Operation entfernt, und er tolerierte eine klare flüssige Diät, die am dritten Tag nach der Operation auf eine reguläre Diät umgewandelt wurde. Seine chirurgische Drainageproduktion blieb gering im V...

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Diskussion

Hier präsentieren wir die einzigartige Behandlung eines Patienten mit einem GIST im Duodenal in unmittelbarer Nähe der Ampulle. Bei der Präsentation war die Masse potenziell resectable, hätte aber wahrscheinlich eine multiviszerale Resektion mit PD erfordert und nicht eine begrenztere Duodenal-Sleeve-Resektion. Darüber hinaus waren typische Prognostikationen und Risikostratifizierungen erfolglos, da es nicht möglich war, einen mitotischen Index bei Biopsiepathologie und Standard-Genetik ...

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Offenlegungen

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte, die offengelegt werden müssen.

Danksagungen

Abbildung 3 wurde in BioRender erstellt. Sestito, M. (2025) https://BioRender.com/ x13h100

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
#1 Vicryl-NahtMedtronicCL-64-M
0 Vicryl-VerbindungenEthiconJ646H
2-0 Seidennaht – Auf 8" zugeschnittenEthiconK833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3CovidienVLOCM0604
4-0 MonocrylEthiconY496G
4-0 Prolene auf RB 1Ethicon8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x 2CovidienVLOCM0024
5-0 Polydioxanon RB-2 Schnitt auf 5"EthiconZ148-H
Bandbeutel 28" x 36"McKesson13628Nicht-sterile Ausrüstung im sterlen Feld abdecken
BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-mL Applikator mit steriler LösungBD (Becton, Dickinsone und Co.)930815Sterile Chlorhexidin-Präparation
Bladeloser optischer Trokar, 5 mm Größe, 100 mm LängeCovidienONB5STF
Klingenloser Trokar, 12 mm Größe, 100 mm LängeCovidienNONB12STF
Klingenloser Trokar, 15 mm Größe, 100 mm LängeCovidienNB15STF
Klingenloser Trokar, 5 mm Größe, 100 mm LängeCovidienNONB5STF
BLAKE Silikon-Drainage, Größe 19 Fr, rundEthicon2232Bauchdrainage
CadiereIntuitive Chirurgie471049
Reinigen und schützen Sie die LaparoskoplinseMcKesson21345
Koaxial-NabelkabelMedtronic203CXC
Da Vinci XI ArmvorhangIntuitive Chirurgie470015Sterile Vorhänge für Roboterarme
Da Vinci XI. SäulenvorhangIntuitive Chirurgie470341Steriler Vorhang für Roboter am Bett
Da Vinci XI Universal Seal 5-12 mmIntuitive Chirurgie470500Roboter-Trokar-Siegel
Endo-Catch-Gold-EinwegbeutelCovidien173050GLaparoskopischer Probenbeutel
Endo-Floating-Ball-ElektrodenMedtronic122011Monopolare Elektrokauterievorrichtung
Endo GIA Ultra Universal TackerCovidienEGIAUXLLaparoskopischer Tacker
Endoskopischer chirurgischer AbstrichCovidien173019Flüssigkeit abstreichen und bei der stumpfen Sektion unterstützen
Exofin-HautkleberMcKessonEX71010Hautkleber
Fenestrierte BipolareIntuitive Chirurgie471205
Erste Eingangszugangsanlage, 5 x 100 mmAngewandte MedizinCTF03
Kleidungskompresse Medium, WadeZimmer BiometVG501MSequentielles Kompressionsgerät, das an Kälbern zur Prophylaxe gegen tiefvenöse Thrombosen angewendet wird
Gelpoint Retracter-Sleeve-EinbringerAngewandte MedizinCNGL2
Gelseal Alexis Mini Sleeve 10 mm, 12 mmAngewandte MedizinCNGL3
Hook-ElektrokauterieIntuitive Chirurgie470183
Jackson-Pratt Bulb-Reservoir 100 ccmMcKessonSU1301305Entwässerungs-Saugbulb-Reservoir
Laparoskopische Klingenelektrode, 6,5"CovidenE14506Laparoskopische Elektrokauterieklinge
Laparoskopischer Clip-Applier 10 mmCovidien176657Laparoskopischer Clip-Applier
Laparoskopischer Clip-Applier 5 mmCovidien176630Laparoskopischer Clip-Applier
Laparoskopische Elektrode Flacher L-HakenCovidienE3774-36CLaparoskopischer Elektrokauteriehaken
Laparoskopischer Versiegler/Teiler, Maryland, gebogener KieferCovidienLF1944
Laparotomie-Schwamm, 4" x 18", Röntgen- und RF-nachweisbarMedtronicL041804P01C1
Großer NadeltreiberIntuitive Chirurgie471006
Großer SutureCut-NadeltreiberIntuitive Chirurgie471296
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Monopolares gebogenes Scherenspitzen-ZubehörIntuitive Chirurgie400180
Monopolar gebogene SchereIntuitive Chirurgie470179
Optischer Obturator, 8 mm, klingenlosIntuitive Chirurgie470359Obturator zur Platzierung eines robotischen Trokars
ODER FlüssigkeitswärmvorhangMedlineSDREC44
Pneumoklar-Rauchableitungsrohr-SetSTRYKER620050350Rauchabweichrohr
PrograspIntuitive Chirurgie471093
HauttackerCovidien8886803712Hauttacker
Kleine GreifzangeIntuitive Chirurgie471400
Rauch-MGMT EXTD-Düse für 4-Zoll-ElektrodeMedtronicVSMEN4Elektrokauteriestift mit Rauchabfuhr
Rauchstift mit 10 Fuß RandelektrodeMedtronicVSMP10Elektrode zur Elektrokauterie
Hefter nachladen, 60 mm, verstärktCovidienSIGTRSB60AXT
Stufen-Insufflation/Zugangsnadel, 100 mmCovidienS100000Laparoskopische stumpfe Spitzen-Zugangsnadel
Sterile chirurgische Leggings 31" B X 48" LMcKesson89408
Steriler Tischvorhang, 1,20 mGrayline Medical418HDS
Saugbewässerungssystem, batteriebetriebenMcKesson250070520
Saugrohrgriff, Bulb-Spitze YankauerMcKessonK86Yankauer-Saughebel
Saugschlauch 20 Fuß, 9/32 ZollMcKessonN720ASaugschlauch
OP-KittelMcKesson41734
Chirurgischer Utility-Vorhang mit KlebebandMedlineDYNJP2405Vorhänge für sterildes Feld
SURGICEL Absorbierbarer HämostatEthicon1952ERHämostatische Cellulose
Kipp Grasper aufIntuitive Chirurgie471344
NabelschnouerbandEthiconW276
Gefäßschleife SilikonMcKesson31145660Gefäßschlaufe zur Rückziehung des vaskulären, pankreasischen Halses
Gefäßversiegelung verlängertIntuitive Chirurgie480422

Referenzen

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