Die intraoperative Videokonsultation beschleunigt und verbessert die chirurgische Versorgung. Hier stellen wir einen Fall vor, bei dem eine intraoperative Videokonsultation zwischen einem ländlichen Krankenhaus und einem akademischen hepatobiliären Chirurgen die sofortige Diagnose der Gallengangsdurchtrennung während der laparoskopischen Cholezystektomie, den direkten Transfer in den Operationssaal zwischen den Zentren und die Verletzungsreparatur mit roboterassistierter Roux-en-Y Hepaticojejunostomie ermöglichte.
Fallbericht
Intraoperative Videokonsultation nach Gallengangdurchtrennung erleichtert den direkten OP-Transfer für eine robotische Hepaticojejunostomie im Tertiärzentrum
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Gallengangsverletzungen während der Cholezystektomie werden am häufigsten auf eine Fehlidentifikation der chirurgischen Anatomie zurückgeführt. Die Erstbehandlung nach einer schweren Gallengangsverletzung ist zeitkritisch und für den klinischen Verlauf und das Gesamtergebnis des Patienten entscheidend. Wir präsentieren einen 63-jährigen männlichen Patienten, der während einer laparoskopischen Cholezystektomie in einem ressourcenbegrenzten ländlichen Operationszentrum eine häufige Gallengangsdurchtrennung erlitten hat. Nach Erkennung der Verletzung wurde eine intraoperative Videokonsultation zur hepatobiliären Operation an unserer akademischen Überweisungseinrichtung durchgeführt, die eine Echtzeit-Erklärung der Dissektion mit direkter Visualisierung der chirurgischen Anatomie ermöglichte. Diese beschleunigte Sequenz erleichterte die Durchführung diagnostischer Studien, darunter ein intraoperatives Cholangiogramm, das die gemeinsame Gallengangsdurchtrennung bestätigte, sowie eine CT-Angiographie, die eine intakte arterielle Anatomie zeigte. Daher wurde der direkte Transfer in den OP in die tertiäre Einrichtung priorisiert, wodurch eine längere Bettwartezeit umgangen wurde, die der Patient sonst während des Wartens auf Verletzungsdiagnose und -charakterisierung benötigt hätte. Er unterzog sich einer endgültigen Reparatur mit roboterassistierter Roux-en-Y-Leber-Jejunostomie am selben Tag, an dem die Verletzung auftrat. Dieses Papier bietet ein operatives Video mit einer prägnanten und übernehmbaren Methode zur Durchführung einer endgültigen Lebercojejunostomie nach der Gallengangsdurchtrennung, die für Facharztausbildung ausgebildete hepatobiliäre Chirurgen vorgesehen ist.
Einleitung
Die Cholezystektomie ist ein Standard-chirurgisches Verfahren zur Behandlung von Cholezystektis und Cholelitiasis. Komplikationen nach einer Cholezystektomie sind meist selten, aber erheblich, einschließlich einer iatrogenen Gallengangsverletzung (BDI). Historisch gesehen tritt BDI häufiger auf, wenn der Eingriff laparoskopisch 1,2,3 durchgeführt wird, doch mit zunehmender Erfahrung in laparoskopischer Chirurgie in den letzten Jahrzehnten ist die Inzidenz allmählich gesunken und nähert sich der offenen Cholezystektomie. Tatsächlich haben aktuelle Berichte gezeigt, dass die Inzidenz von BDI nur 0,08 % der laparoskopischen Fällebeträgt. Diese Verletzungen treten typischerweise auf, wenn Chirurgen anatomische Strukturen falsch identifizieren. Am häufigsten wird der Gallengang fälschlicherweise als zystischer Gang 5,6 identifiziert. Mehrere Klassifikationssysteme werden verwendet, um BDIs zu beschreiben, darunter Strasberg-Bismuth7, McMahon8 und Stewart-Way9.
Chirurgische Reparaturen sind bei allen größeren BDIs entscheidend und häufig bei kleineren BDIs notwendig. BDIs, die chirurgische Reparaturen erfordern, sind mit einer Gesamtmortalität von 20,8 % verbunden, was einem Anstieg von 8,8 % gegenüber der erwarteten Sterblichkeitsratevon 10 entspricht. Sie beeinflussen auch die Lebensqualität über die körperliche Gesundheit hinaus, mit deutlich negativen psychologischen und emotionalen Auswirkungen auf die Patienten11. Darüber hinaus können sie zu kostspieligen Rechtsfällen führen, die sowohl dem Patienten als auch dem Chirurgen schaden. Es ist entscheidend, alles zu tun, um eine iatrogene BDI während der Cholezystektomie zu vermeiden. Wenn sie jedoch eintritt, hat die World Society of Emergency Surgery (WSES) Richtlinien für das Management veröffentlicht, die auf dem Zeitpunkt der Verletzungserkennung basieren – intraoperativ versus postoperativ13. Unabhängig vom Zeitpunkt der BDI-Identifizierung wird empfohlen, den Patienten von einem Zentrum mit hepatobiliärer Expertise zu behandeln, selbst wenn dies eine Verlegung in eine andere Einrichtung erfordert. Dies verbessert die Patientenergebnisse deutlich, da die Erfolgsquote bei BDI-Reparaturen nur 21 % beträgt, wenn sie vom Hauschirurgen durchgeführt werden, verglichen mit 95 % Wirksamkeit durch einen hepatobiliärenChirurgen 14.
Nicht alle geografischen Regionen haben Zugang zu einem spezialisierten hepatobiliären Chirurgen. Ländliche Gebiete sind besonders begrenzt in der Verfügbarkeit spezialisierter Versorgung15. Telemedizin wurde nach der COVID-19-Pandemie allgegenwärtig und verbessert weiterhin die Konnektivität im Gesundheitswesen. Solche Ansätze bieten eine bequeme, effiziente Versorgung, die die Reisebelastung für Patienten verringert und ihnen Zugang zu einer breiteren Palettevon Anbietern ermöglicht. Auch der Einsatz der Telemedizin wurde ausgeweitet und umfasst nun auch die Beratung zwischen Klinikern in der Chirurgie. Eine intraoperative Fernkonsultation, wenn auch ein seltenes Phänomen, verschafft den Chirurgen in Echtzeit eine fachkundige Meinung. Dies hat die chirurgische Versorgung bei verschiedenen Eingriffen verbessert, darunter eine laparoskopische Cholezystektomie, bei der Chirurgen Unterstützung bei der Identifizierung kritischer Gallenwegstrukturen erhalten können und so das Risiko von BDI17 verringern. Insbesondere ressourcenbegrenzte ländliche Chirurgen profitieren am meisten von dieser Strategie, wobei 78 % zustimmen, dass Telemedizin ihrer Praxis zugutekommt, sowohl durch den Erwerb neuer Fähigkeiten als auch durch Unterstützung bei chirurgischen Komplikationen18. Deutlich fehlen in der veröffentlichten Literatur Berichte, in denen eine iatrogene Verletzung vorkam und eine fachliche Beratung aus der Ferne für Echtzeit-Videoanalysen und intraoperative Managemententscheidungen eingeholt wurde. Relevant für diesen Fall wurde gezeigt, dass Patienten nach der BDI eine verbesserte Lebensqualität haben, wenn die Verletzung intraoperativ erkannt, von einem Hepatobiliären Spezialisten repariert und schnell19,20 repariert wird. Das ist in ländlichen Zentren nicht immer möglich. Daher bleibt die Identifizierung von Strategien, die die Früherkennung, das Vorhandensein von hepatobiliärer Expertise und die schnelle Reparatur in ländlichen Gebieten unterstützen, eine entscheidende Wissenslücke. Der dargestellte Fall unterstützt die intraoperative Videokonsultation als eine ungenutzte Methode, um diese Lücke zu schließen.
FALLPRÄSENTATION:
Ein 63-jähriger Mann hatte eine dreimonatige Vorgeschichte von episodischen Schmerzen im rechten oberen Oberen Bauch, die sich auf seine rechte Seite ausstrahlten. Die Schmerzen traten typischerweise in den Stunden nach den Mahlzeiten auf, besonders bei fettigen und fettigen Lebensmitteln. Es ging mit Übelkeit und gelegentlichem Erbrechen einher. Seine bisherige Krankengeschichte umfasste vorheriges Rauchen (35 Packjahre), GERD, Typ-2-Diabetes mellitus, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Hyperlipidämie, Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, koronare Herzkrankheit und einen nicht-ST-erhöhten Myokardinfarkt mit Angioplastik und Stentplatzierung vier Jahre zuvor. Bei der Untersuchung wurden seine weißen Blutkörperchen, die Leberfunktion und die Elektrolyte im Normalbereich festgestellt. Bildgebung durch CT und einen vorherigen Ultraschall zeigten Hinweise auf Cholelitiasis ohne Cholezystitis und eine übliche Gallengangsmessung von 5,5 mm. Deshalb entschied er sich für eine laparoskopische Cholezystektomie in einem ländlichen Krankenhaus. Intraoperativ wurde festgestellt, dass die Gallenblase entzündet und zusammengezogen war, mit omentalen Verwachsungen an der vorderen Oberfläche. Das Dreieck von Calot wurde freigelegt, und eine röhrenförmige Struktur, die als zystischer Gang angesehen wird, wurde umkreisend zerschnitten und geschnitten. Während die Dissektion proximal zum Fundus der Gallenblase voranschritt, wurde eine sehr kurze Struktur, die als echter zystischer Gang des Patienten vermutet wurde, identifiziert. Der Chirurg beschäftigte sich mit der iatrogenen Durchtrennung des Gallengangs.
Diagnose, Beurteilung und Plan:
Nach Erkennung einer durchschnittenen Gallenweis suchte der operierende Chirurg eine intraoperative Beratung bei einem hepatobiliären Chirurgen in unserem akademischen Krankenhaus. Per Videoanruf wurde dem Facharzt die Anatomie der Gallengänge gezeigt und er besprach den Fall in Echtzeit mit dem operierenden Chirurgen. Zur Bestätigung des vermuteten Gallengangsdurchschnitts wurde ein intraoperatives Cholangiogramm empfohlen. Ein Reddick-Katheter wurde verwendet, um den durchschnittenen Gallengang zu kanülisieren, und radioopaker Farbstoff wurde injiziert. Das Cholangiogramm bestätigte das Vorhandensein eines gemeinsamen Gallengangsdurchschnitts 3 cm von der Bifurkation entfernt (Abbildung 1). An diesem Punkt führte der operierende Chirurg die Cholezystektomie durch, wurde jedoch geraten, dabei keine Laparotomie durchzuführen. Klammern wurden am distalen Teil des Gallengangs angebracht, und der proximale Bereich blieb offen. Es wurde empfohlen, einen Bauchdrain einzusetzen und den Patienten in unser akademisches Zentrum zu bringen. Allerdings trat dieser Fall während der COVID-19-Pandemie auf, und unser akademisches Krankenhaus war mit maximaler Kapazität, mit einer 3-tägigen Bettenwartezeit für direkte Aufnahmen. Außerdem erlaubte die ländliche Umgebung des Operationskrankenhauses keine sofortige Verfügbarkeit von Krankenwagentransporten. Daher wurde eine abdominale CT-Angiographie durchgeführt, die keine abweichende arterielle Anatomie oder Verletzung bestätigte. Da während der intraoperativen Konsultation eine vollständige Untersuchung abgeschlossen wurde, konnte der Patient direkt in den Operationssaal unseres akademischen Krankenhauses für die robotische Roux-en-Y-hepaticojunostomie aufgenommen werden.
Protokoll
Nach den Protokollen des Office of Human Research Protection der West Virginia University und gemäß der Bundespolitik wird dieses Protokoll als Forschung an nicht-menschlichen Probanden klassifiziert und benötigt keine Genehmigung des Institutional Review Board. Die Patienten gaben im Rahmen unseres standardisierten chirurgischen Einwilligungsprozesses eine informierte Einwilligung zur intraoperativen Videoaufnahme.
1. Patientenpositionierung und Portplatzierung
- Der Patient lag auf dem Rücken auf einem gespaltenen Tisch, die Arme ausgestreckt. Sterile Vorbereitung und chirurgische Vorhänge wurden standardmäßig angebracht. Ein Schnitt im linken oberen Quadranten wurde angefertigt, um den Baucheintritt mit einem optischen Trenngerät zu ermöglichen. CO2 wurde insuffliert und die Bauchhöhle erforscht. Der zuvor platzierte Bauchdrainage wurde zu diesem Zeitpunkt entfernt.
- Vier robotische Öffnungen wurden im oberen Bauchbereich und zwei Assistenz-Ports im unteren Bauch angebracht (Abbildung 2). Die 12-mm-Öffnung im linken unteren Quadranten wurde zum Einsetzen des Tackers verwendet.
- Sobald die Ports an ihrem Platz waren, wurde der Patient in rückwärts Trendelenburg positioniert, mit der rechten Seite erhöht.
2. Identifikation der transektierten Gallenstruktur und Andocken des Roboters
- Die Leber wurde kranial mit einem flexiblen Leberretraktor auf der rechten Flanke zurückgezogen und der Roboter angedockt. Der Chirurg saß am da Vinci Xi-Pult, und ein laparoskopischer Assistent am Bett stand zwischen den Beinen des Patienten.
- Die kürzlich durchgeführte Cholezystektomiestelle wurde untersucht und die durchschnittene Gallenstruktur identifiziert (Abbildung 3, links). Der distale Gallengangsstumpf wurde zum Zeitpunkt der vorherigen Cholezystektomie mit zwei laparoskopischen Klammern angebracht und mit 2-0 Seidennähten übergenäht. Der durchschnittene proximale Gang wurde anschließend identifiziert und mit einer kalten Schere mit aktiver Blutung am Schnittrand beschnitten (was auf eine geeignete Durchsetzung für die anastomotische Heilung hinweist).
3. Teilung der Jejunalschleife und ihr Durchgang durch den retrokolischen Tunnel
- Das Band von Treitz wurde identifiziert, und das proximale Jejunum wurde 40 cm distal verfolgt, wobei eine Jejunum-Schleife als Segment für die zukünftige Anastomose mit dem Gallengang bestimmt war.
- Ein mesenterisches Fenster wurde mit einem Gefäßabdichtungsgerät erzeugt, und der Darm wurde mit einem 60-mm-lila Endo-GIA-Tacker geteilt. Das Gefäßverschlussgerät wurde dann verwendet, um das Mesenterium zu teilen und so die Mesenterien zu vermeiden.
- Ein retrokolischer Tunnel wurde im querliegenden Kolonmesenterium mittels stumpfer Sektion geschaffen. Der Roux-Arm wurde dann durch diesen Tunnel in den kleinen Sack geführt, und das jejunale Segment erreichte die anastomotische Stelle ohne Spannung.
4. Entwicklung einer durchlaufenden End-to-Side-Duct-to-Mucosa-Hepaticojejunostomie
- Mit verkohlter Schere wurde eine Enterotomie im Roux-Arm an der Stelle der Anastomose angelegt. Zwei 4-0 V-Loc-Nähte wurden dann an den Ecken der Enterotomie an der anti-mesenterischen Seite des Jejunum verankert.
- Die Hepaticojejunostomie-Anastomose wurde dann von Ende zu Seite, von Gang zu Schleimhaut geführt, wobei jede V-Loc-Naht an beiden Seiten der Enterotomie entlanggeführt wurde. Ein 4-französischer Hobbs-Stent wurde in den Kanal eingebracht, um den Wiederaufbau zu erleichtern und die Patency während der Entstehung der Anastomose zu gewährleisten. Die Nähte wurden am Abschluss der Anastomose zusammengebunden (Abbildung 3, rechts).
5. Wiederherstellung der GI-Kontinuität mit der Jejunojejunostomie
- Die rekonstruierte gastrointestinale Anatomie wurde durch Nachverfolgung der Roux- und biliopankreatischen Gliedmaßen bestätigt. Kleine Enterotomien entstanden nahe dem zuvor gehefteten Ende des Jejunum und an einem etwa 50 cm entfernten Punkt entlang des Roux-Extremes. Ein 60-mm-lila Endo GIA-Tacker wurde dann verwendet, um die seitliche Jejunojejunostomie zu formen.
- Die übliche Enterotomie wurde mit 3-0 V-Loc-Nähten abgeschlossen, gefolgt von unterbrochenen 3-0-Seiden-Lembert-Nähten. Die 3-0-Seidennähte wurden auch verwendet, um den mesenterischen Defekt im Dickdarm um das Roux-Glied zu schließen.
6. Platzierung von Drainagen und Bauchverschluss
- Ein 19-französischer Rundkanal-Drain wurde unter Verwendung eines früheren robotischen Hafens installiert. Der Abfluss wurde in den rechten oberen Quadranten geleitet, der vor der Lebercojunostomie verläuft. Der Falciform wurde dann um die Anastomose gelegt, um als gefäßartige Klappe zu dienen. Der Leberretraktor wurde dann entfernt.
- Der Bauch wurde ausgiebig mit Kochsalzlösung bewässert. Der 12-mm-Assistenzhafenstandort wurde mit #1 Vicryl unter Verwendung eines laparoskopischen Hafenschlossgeräts geschlossen. Die Haut und das subkutane Gewebe wurden anschließend bewässert und mit 4-0 Monocryl verschlossen.
Ergebnisse
Der Patient unterzog sich einer erfolgreichen Roux-en-Y-hepaticojejunostomie zur BDI-Reparatur. Die abgeschlossene End-to-seitliche, vom Gang zur Schleimhaut laufende Hepaticojejunostomie-Anastomose ist im rechten Panel von Abbildung 3 hervorgehoben. Durch die intraoperative Videokonsultation, die einen direkten Transfer in den OP ermöglichte, vermied dieser Patient eine lange Wartezeit für die Aufnahme in unser tertiäres Zentrum. Die BDI-Reparatur in unserem Zentrum wurde nur 10 Stunden nach dem Abschluss der ersten Cholezystektomie des Patienten im ländlichen Krankenhaus abgeschlossen (Abbildung 4). Sein postoperativer Verlauf ist in Tabelle 1 zusammengefasst. Er hat die Roux-en-Y-hepaticojejunostomie gut vertragen, ohne unmittelbare Komplikationen. Am postoperativen Tag 3 bekam er Fieber und wurde mit intravenösen Antibiotika behandelt. Er verbesserte sich und wurde am Tag der Entlassung, postoperativ fünf, auf orale Antibiotika umgestellt. Zwei Wochen später wurde er untersucht, ohne erkennbare chirurgische Komplikationen, und seine Schmerzen nach der Mahlzeit waren abgeklungen. Sechs Monate postoperativ zeigte er leider wiederkehrende postprandiale Schmerzen, erhöhte weiße Bluttwerte und ein CT, das einen 10 x 5 cm großen perihepatischen/subkapsulären Abszess zeigte. Es wurde mit perkutaner, CT-geführter Drainage und Antibiotika behandelt. Der Abfluss wurde zwei Wochen später entfernt, ohne weitere infektiöse Folgen. Zusätzlich wurde ein erhöhtes Leberfunktionspanel (HFP) festgestellt (alkalische Phosphatase 288 U/L, Alanin-Aminotransferase [ALT] 79 U/L und Aspartat-Aminotransferase [AST] 37 U/L) 14 Monate postoperativ assoziiert mit postprandialen Schmerzepisoden. Eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) mit Push-Enteroskopie in die afferente jejunale Gliedmaße wurde durchgeführt, wobei eine kurze Verengung an der Hepaticojejunostomie-Anastomose festgestellt wurde. Dies wurde mit einem abgedeckten Metallstent behandelt. Bei einer wiederholten ERCP drei Monate später stellte sich heraus, dass der Stent spontan mit der auf dem Cholangiogramm beobachteten Luft gewandert war, was auf eine offene Anastomose hindeutet, und HFP begann nach unten zu gehen (alkalische Phosphatase 214 U/L, ALT 43 U/L und AST 38 U/L). Der Patient ist jetzt über 3 Jahre postoperativ und es geht ihm gut, ohne weitere Symptome oder zusätzlichen Stenteinsetzen.
Abbildung 1: Diagnostisches Cholangiogramm. Cholangiogramm wurde während der intraoperativen Videokonsultation aufgenommen. Bestätigt die Durchtrennung des Kanals direkt distal zur hepatischen Bifurkation mit abruptem Abbruch des injizierten Kontrastmittels. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 2: Vorgeschlagenes Portlayout für die roboterassistierte Hepaticojejunostomie. Vier supraumbilicale Roboteranschlüsse wurden positioniert (grüne und rote Punkte), wobei die Kamera am Mittellinienanschluss platziert war. Zwei infraumbilicale Assistenzanschlüsse wurden hinzugefügt, darunter ein größerer 12-mm-Anschluss (oranger Punkt), der für das Einführen von laparoskopischen Tackern vorgesehen ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 3: Repräsentative Bilder während der robotergestützten Hepaticojejunostomie. Links: Durchschnitt des gemeinsamen Gallengangs, identifiziert nach dem Eintritt in den Bauch. Rechts: End-to-seitlich, Gang bis Schleimhaut mit Hepaticojejunostomie-Anastomose abgeschlossen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
Abbildung 4: Zeitplan der BDI-Reparatur mit und ohne intraoperative Videokonsultation. Der Zeitplan der BDI-Reparatur durch Roux-en-Y Hepaticojejunostomie nach der intraoperativen Videokonsultation (schwarz) im Vergleich zum geschätzten Zeitrahmen der BDI-Reparatur ohne intraoperative Videokonsultation (rot). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.
| Zeit von der intraoperativen Beratung bis Vollständige Roux-en-Y-hepaticojejunostomie Nach dem Transfer, Arbeitszeiten | 10 |
| Technische Ergebnisse | Errichtung von Ende-zu-Seite, Kanal-zu-Schleimhaut Hepaticojejunostomie. Siehe Abbildung 3 |
| Aufenthaltsdauer, Tage | 6 |
| Dauer des JP-Abflusses, Tage | 6 |
| Perioperative Komplikationen (innerhalb von 90 Tagen) | Bakteriämie am postoperativen Tag 3, die eine 7-tägige Antibiotikakur erfordert |
| Notwendigkeit einer Revisionsoperation | Nichts |
| Notwendigkeit eines fortgeschrittenen Verfahrenseingriffs | *CT-geführte Drainageplatzierung für 10 x 5 cm peri-hepatische Sammlung (6 Monate nach der Operation) *Abgedeckte Metall-Stent-Implantation wegen Kurzsegmentverengung bei der Hepaticojejunostomie-Anastomose (14 Monate postoperativ); Patency der Anastomose bei wiederholtem ERCP (17 Monate nach der Operation) festgestellt |
| Monate nach der Operation | 36 |
| Sterblichkeit | N/A |
Tabelle 1: Patientenergebnisse nach Roux-en-Y-hepaticojejunostomie.
Diskussion
Hier stellen wir den Fall eines Patienten vor, der während einer routinemäßigen laparoskopischen Cholezystektomie wegen Cholelitiasis in einer ländlichen Einrichtung mit begrenzten Ressourcen eine iatrogene gemeinsame Gallengangsdurchtrennung durchzog. Wenn das Krankenhaus über hepatobiliäre Expertise verfügte, wäre eine direkte Reparatur oder Rekonstruktion mit Roux-en-Y-Leber-Jejunostomie für dieses bedeutende BDI (basierend auf der Strasberger Klassifikation), das intraoperativ entdeckt wurde, angezeigt worden. Im Operationskrankenhaus standen keine hepatobiliären Chirurgen zur Unterstützung bei der Reparatur des BDI zur Verfügung. In diesem Fall empfehlen die WSES-Richtlinien die Einsetzung des Drains und die Überweisung an ein anderes Zentrum mit hepatobiliärer Erfahrung innerhalb von 0 bis 48 Stundenund 13 Stunden. Aufgrund der besonderen Umstände war der Fall jedoch während der COVID-19-Pandemie eine knappe Verfügbarkeit von Krankenhausbetten. Der Patient hätte entweder mehrere Tage auf eine Aufnahme in eine tertiäre Einrichtung warten müssen oder mit begrenzten Ressourcen in der operativen Einrichtung ohne fortgeschrittene gastrointestinale Fähigkeiten behandelt werden müssen. Glücklicherweise hat Telemedizin den Verlauf dieses Falls verändert.
Was die rekonstruktiven Ergebnisse betrifft, gibt es viele Überlegungen bei der Entwicklung der Hepaticojejunostomie-Anastomie, und der Ansatz sollte individuell und auf der Erfahrung des Chirurgen basieren. Wir führten eine kontinuierliche Anastomose mit Stachelnaht durch. Obwohl mehrere Nahttypen (z. B. V-loc und Polydioxanon [PDS]) beschrieben wurden, fehlt es an Literatur, die die Ergebnisse direkt verglitt. Wir bevorzugen Widerhakennähte, da sie eine größere Spannung auf der Naht während der Anastomose-Entstehung ermöglichen. Um das Risiko einer Verdichtung durch unbeabsichtigtes "Backwalling" zu verringern, entscheiden wir uns, während des Nähens einen 4-französischen Kunststoffstent einzusetzen, besonders wenn der Kanal klein ist. Eine Studie ergab, dass bei Verwendung eines Stents kein Unterschied in der Rate der anastomotischen Striktur auftraten, obwohl weitere Untersuchungen notwendig sind, um die Ergebnisse bei Verwendung eines intraduktalen Stents besser zu verstehen. Ein weiterer alternativer Ansatz ist die Durchführung einer unterbrochenen Nähtechnik während der Anastomose. Mehrere kürzlich randomisierte Studien und eine Metaanalyse haben keinen Unterschied bei den gesamten Gallenwegskomplikationen gezeigt, einschließlich Gallenleck, Gallenverengung, Cholangitis oder Leberabszess 22,23,24. Es werden jedoch regelmäßig statistisch signifikante erhöhte Materialkosten und Betriebszeiten berichtet, wenn unterbrochenes Nähen durchgeführt wird.
Die Häufigkeit von anastomotischer Striktur in der Literatur ist relativ häufig, viele nennen 20 %, wurde aber bis zu 69 % gemeldet. Eine Metaanalyse von 17 Studien ergab begleitende Gefäßverletzungen (OR 4,96; p = 0,001), postreparaturiertes Gallenleck (OR 8,03; p = 0,003) und Reparatur durch einen nicht spezialisierten Chirurgen (OR 11,29; S. < 0,0001) als Prädiktoren für anastomotische Striktur26. Interessanterweise haben bei Patienten, die sich einer Pankreatikoduodenektomie unterziehen, mehrere Studien gezeigt, dass eine kleinere Kanalgröße eine anastomotische Striktur voraussagt. Eine retrospektive Kohortenstudie, die 241 operative Videos analysierte, ergab, dass die Kanalgröße von ≤10 mm 12-mal häufiger eine Striktur und/oder Cholangitis entwickelte als größere Kanäle (p = 0,018)21. Eine weitere retrospektive Studie mit 103 Patienten ergab, dass Kanaldurchmesser <6 mm signifikant häufiger zu Strikturen führte als solche ≥6,0 mm (25,9 % vs. 1,3 %, S. < 0,01)27. Unser Patient wurde leider mit einer Kurzsegmentverengung ohne Cholangitis diagnostiziert, bei der Bauchschmerzen und erhöhte Leberwerte erhöht wurden, was eine ERCP mit abgedecktem Metallstent erforderte. Die Anastomose erwies sich bei der nachsorglichen endoskopischen Untersuchung mit verbesserten Leberfunktionsstudien als patentierbar. Er wird klinisch und biochemisch überwacht, ohne Hinweise auf ein Rückfall.
Telemedizin existiert in verschiedenen Formen, seit die Erfindungen von Telefon und Radio es Klinikern ermöglichten, entfernten Kollegen und Patienten medizinische Beratung zu geben28. Seitdem hat sie sich auf eine breite Palette von Modalitäten ausgeweitet. Zu den bekannten Vorteilen der Telemedizin für Patienten zählen der Zugang zu Klinikern in entfernten Gegenden, die Vermeidung der Ausbreitung übertragbarer Krankheiten und geringere Kosten durch Reise, Kinderbetreuung oder Verlustvon Arbeit 29. Telemedizin ist in ihrer Anwendung begrenzt; in manchen Fällen jedoch aufgrund fehlender persönlicher Betreuung. Trotz Einschränkungen stieg die Telemedizin während der COVID-19-Pandemie stark an. Dieser Trend zeigte sich auch speziell in chirurgischen Fachrichtungen, da eine Übersicht zu dem Schluss kam, dass chirurgische Fachrichtungen in diesem Zeitraumintensiv Artikel über den Einsatz von Telemedizin nutzten und veröffentlichten. Am häufigsten ist Telemedizin für chirurgische Patienten nützlich, die zu weit weg wohnen, um nach der Operation problematisch Zugang zu Klinikbesuchen zu erhalten.
Eine weitere Methode der Telemedizin, die intraoperative Konsultation, wird bei Operationen seltener eingesetzt. Im hier vorgestellten Fall ermöglichte die intraoperative Videokonsultation einem hepatobiliären Chirurgen an unserer tertiären Einrichtung einzigartig, den durchschnittenen Gallengang direkt zu visualisieren und in Echtzeit Behandlungsempfehlungen zu geben. Nachdem BDI mit einem Cholangiogramm bestätigt wurde, wurde klar, dass eine beschleunigte Verlegung in unser akademisches Zentrum für ein optimales Management notwendig war. Der Facharzt riet von einer Laparotomie ab und riet dem operierenden Chirurgen, einen Bauchdrain zu legen, um eine intraabdominale Kontamination zu verhindern. Diese Entscheidung wurde getroffen, damit die Rekonstruktion mit einer Hepaticojejunostomie mit einem robotischen Ansatz durchgeführt werden konnte. Während des Wartens auf den OP-Transfer wurde eine CT-Angiographie empfohlen, um eine mögliche Gefäßverletzung auszuschließen. Zusammen ermöglichten diese Empfehlungen es dem Patienten, als Kandidat für den direkten Transfer in den Operationssaal (OR) zu dienen – ein Prozess, der seit langem dafür bekannt ist, Morbidität und Mortalität bei einer Reihe schwer verletzter Patienten zu verringern31. Eine schnelle Überweisung war entscheidend, da eine späte Überweisung an ein tertiäres Zentrum nach BDI ein unabhängiger prognostischer Faktor für ein schlechteres Ergebnis32 ist. Alternativ hätte sich die Konsultation bis nach Abschluss der Operation verzögert, der Fokus darauf gelegt, die Verletzung zu bestätigen und zu charakterisieren. Eine mehrtägige Wartezeit auf ein Krankenhausbett hätte folgen, und ERCP oder perkutane transhepatische Cholangiographie mit interventionalistischen Kollegen hätten zur Verzögerung beigetragen. Dies hätte den Patienten zweifellos außerhalb des Fensters gebracht, in dem die frühe Rekonstruktion aufgrund anhaltender intraabdominaler Kontamination und postoperativer Entzündung günstig war. Insgesamt zeigt dieser Fall den Wert einer relativ neuartigen Nutzung der Telemedizin durch intraoperative Konsultationen. Soweit wir wissen, wurde nur ein weiterer Fall gemeldet, in dem Echtzeit-intraoperativ war, was auf das ungenutzte Potenzial hindeutet, die Patientenversorgung unter diesen schwierigen Umständen zu verbessern33.
Schließlich spielte das ländliche Gebiet, in dem dieses BDI stattfand, eine bedeutende Rolle in dem Fall. Sie fand in West Virginia statt, wo laut der Volkszählung 2020 55,4 % der Menschen in ländlichen Gebieten leben und damit der drittländlichste Bundesstaat34 ist. Einundfünfzig der 55 Landkreise West Virginias gelten als Health Professions Shortage Areas (HPSAs) oder medizinisch unterversorgte Gebiete (MUAs), was dazu führt, dass Patienten große Strecken zurücklegen müssen, um35 Versorgung zu erhalten. Daher ist es nicht überraschend, dass eine Einrichtung und ein Chirurg mit hepatobiliärer Expertise dem Patienten vor Ort nicht zur Verfügung standen. Dieser eingeschränkte Zugang zur Gesundheitsversorgung ist wahrscheinlich auch ein Grund für West Virginias Status als einer der ungesündesten Bundesstaaten. Diese kombinierten Faktoren bringen die Einwohner West Virginias in eine schwierige Lage, in der sie eher eine hohe Belastung durch Begleiterkrankungen haben und seltener Zugang zu Versorgung haben. Obwohl es ein multifaktorielles Problem ist, das viele Lösungen erfordert, kann Telemedizin diese Belastung für Patienten und örtliche Ärzte erleichtern, indem sie schnellen Zugang zu Versorgung und Peer-Beratung bietet, wie es in diesem Fall der Fall war. Eine Studie, in der Fachärzte kolorektale Operationen in ländlichen Krankenhäusern telementoriert oder telerobotisch unterstützten, kam zu dem Schluss, dass dies eine effektive Methode ist, um Chirurgen in der Gemeinde eine fortgeschrittene Ausbildung in chirurgischen Techniken zu bieten und sofortige Managementberatung im Falle von chirurgischen Komplikationen zu geben. Dies erhöhte das chirurgische Selbstvertrauen und die Vielfalt der chirurgischen Eingriffe in Gemeindekrankenhäusern36. Eine umfassendere Umsetzung ähnlicher Strategien würde wahrscheinlich allen ländlichen Gebieten zugutekommen.
Dieser Fall ist ein einzigartiges Beispiel dafür, wie ausgezeichnete Kommunikation zwischen Chirurgen in verschiedenen ländlichen Gebieten zur schnellen Entdeckung und Reparatur einer vollständigen Gallengangsdurchtrennung während der laparoskopischen Cholezystektomie führte. Es hebt die Vorteile der Telemedizin hervor, insbesondere der intraoperativen Videokonsultation. Hier führte die Beratung zu einer beschleunigten intraoperativen Patienten-"Untersuchung", die eine direkte Verlegung in den OP ermöglichte, was sonst aufgrund der COVID-19-Pandemie nicht möglich gewesen wäre. Dieser Fall unterstreicht auch, wie intraoperative Konsultationen besonders für ländliche Krankenhäuser von Vorteil sein können, die möglicherweise keinen Zugang zu einer Vielzahl von chirurgischen Spezialisten haben. Gemeinsam führten diese einzigartige Abfolge von Ereignissen und die interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen mehreren Krankenhäusern zu einer effizienten Reparatur der BDI des Patienten.
Offenlegungen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte, die offengelegt werden müssen.
Danksagungen
Abbildung 2 wurde in BioRender erstellt. Sestito. (2025) https://BioRender.com/r46u530
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
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| 0 Vicryl-Verbindungen | Ethicon | J646H | |
| 2-0 Seidennaht – Auf 8" zugeschnitten | Ethicon | K833-H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6" x 3 | Covidien | VLOCM0604 | |
| 4-0 Monocryl | Ethicon | Y496G | |
| 4-0 Prolene auf RB 1 | Ethicon | 8557H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6" x2 | Covidien | VLOCM0024 | |
| 5-0 Polydioxanon RB-2 Schnitt auf 5" | Ethicon | Z148-H | |
| Bandbeutel 28" x 36" | McKesson | 13628 | Nicht-sterile Ausrüstung im sterlen Feld abdecken |
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| Klingenloser Trokar, 12 mm Größe, 100 mm Länge | Covidien | NONB12STF | |
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| BLAKE Silikon-Drainage, Größe 19 Fr, rund | Ethicon | 2232 | Bauchdrainage |
| Cadiere | Intuitive Chirurgie | 471049 | |
| Reinigen und schützen Sie die Laparoskoplinse | McKesson | 21345 | |
| Koaxial-Nabelkabel | Medtronic | 203CXC | |
| Da Vinci XI Armvorhang | Intuitive Chirurgie | 470015 | Sterile Vorhänge für Roboterarme |
| Da Vinci XI. Säulenvorhang | Intuitive Chirurgie | 470341 | Steriler Vorhang für Roboter am Bett |
| Da Vinci XI Universal Seal 5-12 mm | Intuitive Chirurgie | 470500 | Roboter-Trokar-Siegel |
| Endo-Floating-Ball-Elektroden | Medtronic | 122011 | Monopolare Elektrokauterievorrichtung |
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| Erste Eingangszugangsanlage, 5 x 100 mm | Angewandte Medizin | CTF03 | |
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| Hook-Elektrokauterie | Intuitive Chirurgie | 470183 | |
| Jackson-Pratt Bulb-Reservoir 100 ccm | McKesson | SU1301305 | Entwässerungs-Saugbulb-Reservoir |
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| Laparoskopischer Clip-Applier 10mm | Covidien | 176657 | Laparoskopischer Clip-Applier |
| Laparoskopischer Clip-Applier 5mm | Covidien | 176630 | Laparoskopischer Clip-Applier |
| Laparoskopische Elektrode Flacher L-Haken | Covidien | E3774-36C | Laparoskopischer Elektrokauteriehaken |
| Laparoskopischer Versiegler/Teiler, Maryland, gebogener Kiefer | Covidien | LF1944 | |
| Laparotomie-Schwamm, 4" x 18", Röntgen- und RF-nachweisbar | Medtronic | L041804P01C1 | |
| Großer Nadeltreiber | Intuitive Chirurgie | 471006 | |
| Großer SutureCut-Nadeltreiber | Intuitive Chirurgie | 471296 | |
| Maryland Bipolar | Intuitive Chirurgie | 471172 | |
| Monopolares gebogenes Scherenspitzen-Zubehör | Intuitive Chirurgie | 400180 | |
| Monopolar gebogene Schere | Intuitive Chirurgie | 470179 | |
| Optischer Obturator, 8 mm, klingenlos | Intuitive Chirurgie | 470359 | Obturator zur Platzierung eines robotischen Trokars |
| ODER Flüssigkeitswärmvorhang | Medline | SDREC44 | |
| Pneumoklar-Rauchableitungsrohr-Set | STRYKER | 620050350 | Rauchabweichrohr |
| Prograsp | Intuitive Chirurgie | 471093 | |
| Hauttacker | Covidien | 8886803712 | Hauttacker |
| Kleine Greifzange | Intuitive Chirurgie | 471400 | |
| Rauch-MGMT EXTD-Düse für 4-Zoll-Elektrode | Medtronic | VSMEN4 | Elektrokauteriestift mit Rauchabfuhr |
| Rauchstift mit 10 Fuß Randelektrode | Medtronic | VSMP10 | Elektrode zur Elektrokauterie |
| Hefter nachladen, 60 mm, verstärkt | Covidien | SIGTRSB60AXT | |
| Stufen-Insufflation/Zugangsnadel, 100 mm | Covidien | S100000 | Laparoskopische stumpfe Spitzen-Zugangsnadel |
| Sterile chirurgische Leggings 31" B X 48" L | McKesson | 89408 | |
| Steriler Tischvorhang, 1,20 m | Grayline Medical | 418HDS | |
| Saugbewässerungssystem, batteriebetrieben | McKesson | 250070520 | |
| Saugrohrgriff, Bulb-Spitze Yankauer | McKesson | K86 | Yankauer-Saughebel |
| Saugschlauch 20 Fuß, 9/32 Zoll | McKesson | N720A | Saugschlauch |
| OP-Kittel | McKesson | 41734 | |
| Chirurgischer Utility-Vorhang mit Klebeband | Medline | DYNJP2405 | Vorhänge für sterildes Feld |
| SURGICEL Absorbierbarer Hämostat | Ethicon | 1952ER | Hämostatische Cellulose |
| Kipp Grasper auf | Intuitive Chirurgie | 471344 | |
| Gefäßschleife Silikon | McKesson | 31145660 | Gefäßschlaufe zur Rückziehung des vaskulären, pankreasischen Halses |
| Gefäßversiegelung verlängert | Intuitive Chirurgie | 480422 |
Referenzen
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Nachdrucke und Genehmigungen
