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Methodenartikel

Endoskopische Vakuumtherapie zur Behandlung von Anastomosenleckagen nach totaler Gastrektomie mit Ösophagojejunostomie

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DOI:

10.3791/68398

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22. August 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College (University), 2Beijing Anzhen Nanchong Hospital of Capital Medical University & Nanchong Central Hospital

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll für die endoskopische Vakuumtherapie (EVT) bei der Behandlung von Anastomosenlecks nach einer totalen Gastrektomie mit Ösophagojejunostomie vor.

Zusammenfassung

Die endoskopische Vakuumtherapie (EVT) bietet eine wirksame Alternative zur Behandlung von Anastomosenleckagen. Zu den derzeitigen Behandlungsoptionen für Leckagen gehören die konservative Behandlung, die Stentplatzierung oder die Reoperation. Eine konservative Behandlung führt jedoch oft zu einer langsamen Genesung und ist in schweren Fällen häufig wirkungslos. Die Platzierung von Stents birgt Risiken wie Migration oder Verstopfung, und sowohl die konservative Behandlung als auch Stents können Eiter oder nekrotisches Gewebeexsudat oft nicht ausreichend ableiten. Darüber hinaus ist eine erneute Operation mit einem hohen Risiko für chirurgische Komplikationen verbunden. EVT verwendet einen kontinuierlichen Unterdruck, um Eiter und nekrotisches Gewebeexsudat durch natürliche Öffnungen zu entfernen. Dieser Ansatz fördert auch die Bildung von Granulationsgewebe an der Fistel oder Leckstelle und erleichtert so den Heilungsprozess. Klinisch hat EVT das Potenzial gezeigt, Komplikationen wie Infektionen, Blutungen und Anastomosenstenose signifikant zu reduzieren. Es verbessert nicht nur die Ergebnisse für den Patienten, sondern minimiert auch den Bedarf an zusätzlichen invasiven Eingriffen und verkürzt die Krankenhausaufenthalte. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass EVT einen vielversprechenden und innovativen Ansatz für die Behandlung komplexer gastrointestinaler Leckagen darstellt.

Einleitung

Die Anastomoseninsuffizienz des Ösophagojejunus ist eine schwere und potenziell lebensbedrohliche Komplikation nach einer totalen Gastrektomie. Es verlängert nicht nur den Krankenhausaufenthalt, sondern erhöht auch die medizinischen Kosten erheblich 1,2,3. Die Inzidenz einer Anastomosenleckage nach totaler Gastrektomie liegt zwischen 1 % und 14 %4,5,6,7,8.

Traditionelle Behandlungsmethoden bestehen in erster Linie aus konservativer Behandlung, Stentplatzierung und in einigen Fällen chirurgischer Reparatur9. Die konservative Behandlung umfasst in der Regel eine Ernährungsunterstützung, eine entzündungshemmende Therapie und eine Drainage. Abgedeckte Stents können die Abszesshöhle vom gastrointestinalen Lumen isolieren. Sowohl die konservative Behandlung als auch die Stentplatzierung können jedoch häufig nicht effektiv Eiter oder nekrotisches Gewebeexsudat ableiten. Obwohl die chirurgische Reparatur direkt an der Leckstelle ansetzt, birgt sie ein hohes Risiko für chirurgische Komplikationen. Im Gegensatz dazu hat die EVT eine überlegene Wirksamkeit gezeigt, indem sie eine kontinuierliche Drainage von Anastomosenlecks oder Abszesshöhlen ermöglicht und eine verbesserte Heilung im Vergleich zu konservativen, Stent- oder chirurgischen Ansätzen fördert10,11.

Mit Fortschritten in der endoskopischen Technologie berichteten Weidenhagen R. et al. erstmals 2008 über den Einsatz von EVT zur Behandlung von Anastomosenleckagen nach anteriorer Resektion des Rektums12. Diese Methode leitet sich von der vakuumunterstützten Verschlusstechnologie (VAC) ab, die üblicherweise für die Heilung offener Wunden eingesetzt wird. Bei der VAC-Therapie wird ein offenzelliger Schwammverband auf die Wunde gelegt, mit Klebeband versiegelt und ein kontrollierbarer Druck unter der Atmosphäre ausgeübt. Dieser Prozess reduziert chronische Ödeme, verbessert die lokale Durchblutung und fördert die Bildung von Granulationsgewebe13. EVT kombiniert endoskopische Techniken mit der VAC-Therapie. Unter endoskopischer Kontrolle wird ein Unterdruck präzise auf die Fistel oder die Leckstelle ausgeübt, wodurch Exsudate und Bakterien effektiv entfernt und gleichzeitig die Infektionsquelle reduziert wird. Darüber hinaus stimuliert es die Proliferation und Migration von Gewebezellen, beschleunigt die Heilung und senkt das Risiko von Komplikationen14,15. Über das Standardprotokoll von EVT wurde jedoch weniger berichtet.

Mehrere Studien haben die signifikanten Vorteile von EVT bei der Behandlung von Leckagen im oberen Magen-Darm-Trakt gezeigt 16,17,18. Pattynama et al. berichteten über eine Erfolgsrate von 74 % bei der Behandlung postoperativer Anastomoseninsuffizienz des oberen Gastrointestinaltrakts mit EVT, wobei bei 28 von 38 Patienten ein Verschluss erreichtwurde 16. In einer multizentrischen retrospektiven Studie untersuchten Momblán et al. 102 Patienten mit Defekten des oberen Gastrointestinaltrakts, darunter 89 Anastomosenlecks und 13 Perforationen, und erreichten in 84 Fällen (82%) einen erfolgreichen Verschluss17. Darüber hinaus zeigte eine Metaanalyse von do Monte Junior et al., dass EVT die Leckverschlussraten um 21 % erhöhte, die Mortalität um 12 % senkte, die Behandlungsdauer um 14-22 Tage verkürzte und unerwünschte Ereignisse um 24 % verringerte, verglichen mit der Stentplatzierung bei transmuralen Defekten des oberen Gastrointestinaltrakts18. Diese Ergebnisse unterstreichen die Wirksamkeit von EVT bei der Behandlung von Defekten des oberen Gastrointestinaltrakts.

EVT hat sich zu einer Standardbehandlung für Leckagen im oberen Magen-Darm-Trakt entwickelt. Zu den primären klinischen Indikationen gehören Anastomosenlecks nach onkologischen Resektionen des oberen Gastrointestinaltrakts und iatrogene Perforationen19, während Kontraindikationen eine vollständige luminale Obstruktion oder Läsionen umfassen, die über die Endoskopie nicht zugänglich sind20. Der Eingriff sollte von Endoskopikern durchgeführt werden, die Erfahrung mit fortgeschrittenen endoskopischen Techniken haben. Bei der EVT wird ein spezieller Polyurethan-Schwamm endoskopisch an der Stelle des Anastomosenlecks oder in der zugehörigen Abszesshöhle platziert. Der Unterdruck zwischen -100 und -125 mmHg wird während der gesamten Behandlung mit einem Vakuumgerät aufrechterhalten.

In dieser Studie stellen wir einen repräsentativen Fall vor, der den Einsatz von EVT bei Anastomosenleckagen demonstriert. Ein 74-jähriger Mann unterzog sich in einem anderen Krankenhaus einer totalen Gastrektomie mit Ösophagojejunostomie wegen Speiseröhrenkrebs (Siewert Typ III). Am 7. postoperativen Tag deutete eine Computertomographie (CT) auf eine Anastomosenleckage hin. Trotz konservativer Behandlungen, einschließlich entzündungshemmender Therapie, Ernährungsunterstützung und anderer Maßnahmen, wurde keine signifikante Verbesserung beobachtet. Am 20. postoperativen Tag entwickelte der Patient eine Anastomosenblutung und wurde in unser Krankenhaus verlegt. Die Röntgenaufnahme des oberen Gastrointestinaltrakts bestätigte die Leckage und zeigte eine Kontrastmittelextravasation von der unteren rechten Seite der Anastomose (Abbildung 1). Eine erneute CT-Untersuchung ergab ein Pneumoperitoneum in der Bauchhöhle. Der Patient wurde anschließend für eine EVT eingeplant.

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Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission für Humanforschung des Zentralkrankenhauses von Nanchong.

1. Vorbereitung

  1. Beurteilen Sie die Größe der Leckage und des Abszesses durch CT, gastrointestinale Röntgenaufnahme oder endoskopische Untersuchung.
  2. Umfassende Kommunikation mit dem Patienten und Einholung der Einverständniserklärung des Patienten.
  3. EVT-Entwässerungsgerät (EVTDD):
    1. Wählen Sie einen von der FDA zugelassenen offenzelligen Polyurethan-Ether-Schaum in medizinischer Qualität. Formen Sie den Schaum genau nach der Größe und Konfiguration der Leckage oder des Abszesshohlraums. Verwenden Sie eine Magensonde 6.0 Fr/18 als Drainagesonde.
    2. Wickeln Sie den Schaum sicher um die Schlauchspitze und fixieren Sie ihn mit 3-0 Polypropylen-Nähten, um eine vollständige Abdeckung aller seitlichen Drainagelöcher zu gewährleisten. Verbinden Sie abschließend das Rohrende mit dem Unterdruck-Entwässerungssystem, um eine effektive Entwässerung zu gewährleisten (Abbildung 2).

2. Platzierung des EVTDD

  1. Verabreichen Sie dem Patienten eine Vollnarkose.
  2. Nachdem Sie das Endoskop geschmiert haben, führen Sie es durch den Mund in die Speiseröhre ein und schieben Sie es in Richtung Abszesshöhle. Spülen Sie das Anastomosenleck oder die Abszesshöhle mit normaler Kochsalzlösung, bis der Abszess vollständig entfernt ist und der Abfluss der Kochsalzlösung klar ist. Das Volumen der normalen Kochsalzlösung, die für die Spülung verwendet wird, hängt von der Größe des Anastomosenlecks oder dem Volumen der Abszesshöhle ab.
  3. Legen Sie eine nasojejunale Ernährungssonde unter endoskopischer Kontrolle an (Abbildung 3).
  4. Verwenden Sie eine endoskopische Pinzette, um die Nahtlinie zu greifen, die die Spitze des Schlauchs und des Schwamms sichert. Schieben Sie dann den Schwamm in den Leckhohlraum (Abbildung 4).
  5. Vergewissern Sie sich, dass der Schwamm unter Anleitung der Endoskopie in die Abszesshöhle eingedrungen ist oder sich dort festgesetzt hat.
  6. Entleeren Sie die EVTDD-Sonde und die nasojejunale Ernährungssonde durch dieselbe Nasenhöhle.
  7. Verbinden Sie den Abflussschlauch mit der Unterdruck-Entleerungsvorrichtung.
  8. Stellen Sie den Unterdruck auf den entsprechenden Bereich von -100 bis -125 mmHg ein. Überprüfen Sie während der Behandlung alle 4-8 h die Druckstabilität und die Drainagefunktion.
  9. Befestigen Sie den Drainageschlauch und die nasojejunale Ernährungssonde mit Klebeband an der Nase des Patienten.

3. Austausch des EVTDD

  1. Ersetzen Sie das EVTDD alle 5-7 Tage, indem Sie es zuerst von der Anastomosenleckstelle und dann vom Patienten entfernen.
  2. Beobachten Sie den Heilungszustand der Leckstelle durch Endoskopie, wenn Sie das EVTDD austauschen.
  3. Platzieren Sie ein neues EVTDD wie oben erwähnt.
  4. Legen Sie kontaminierte Schwämme und Flüssigkeiten zur ordnungsgemäßen Entsorgung in autoklavensichere Biohazard-Beutel.

4. Nachsorge

  1. Halten Sie den Abflussschlauch frei. Notieren Sie das Volumen, die Farbe und die Eigenschaften des Entwässerungsinhalts.
  2. Behandeln Sie Komplikationen wie Bauchschmerzen, Fieber oder Blutungen angemessen.

5. Postoperative Nachsorge

  1. Bewerten Sie den Behandlungseffekt genau und passen Sie den Unterdruck nach Bedarf an. Verwenden Sie CT, gastrointestinale Kontraströntgenaufnahmen oder endoskopische Untersuchungen, um die Heilung des Lecks zu beurteilen.

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Ergebnisse

In diesem repräsentativen Fall wurde der Patient dreimal einer EVTDD-Substitution unterzogen. Die durchschnittliche Eingriffszeit für die EVTDD-Platzierung betrug 37 Minuten, und der gesamte Krankenhausaufenthalt in der Einrichtung betrug 21 Tage. Es wurden keine Komplikationen während oder nach den EVT-Verfahren beobachtet.

Während des ersten EVT-Eingriffs zeigte die Endoskopie eine 1 cm × 1,5 cm große Leckage an der Ösophagojejunalanastomose, umgeben von einer gelb-weißen eitrigen Beschichtu...

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Diskussion

EVT spielt eine entscheidende Rolle bei der Behandlung von Anastomosenleckagen, reduziert Komplikationen erheblich und verbessert die Patientenprognosen21. Der Behandlungsprozess umfasst drei Hauptschritte. Zunächst werden die Leckstelle und die damit verbundenen Abszesshöhlen präoperativ mittels CT-Scans, gastrointestinaler Röntgenaufnahmen oder endoskopischer Untersuchungen identifiziert. Während des Eingriffs wird das EVTDD unter direkter endoskopischer Visuali...

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Offenlegungen

Die Autoren erklären, dass keine konkurrierenden Interessen bestehen.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde durch die Finanzierung von Key Clinical Specialty in der Provinz Sichuan [ZX-2428-1], der Wu Jieping Medical Foundation [320.6750.2024-07-3] und dem Bureau of Science & Technology Nanchong City [22JCYJPT0007] unterstützt.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Externes Einweg-SauganschlussrohrHenna Tuoren Best Medical Equipment Co., Ltd.Typ II-2.0
Einweg-Unterdruck-EntwässerungsgerätHenna Tuoren Best Medical Equipment Co., Ltd.Typ II-1– 2000 mL
Drainage-RohrYangzhou Huawei Medical Equipment Co., Ltd.6,0 mm (Fr18)
EndoskopOlympGIF-H170
Endoskopische PinzettenVerifizierter Lieferant - Changzhou JIUHONG Medizinische Instrumente Co., Ltd.JHY-FB-23-160-O-O
Nasojejunale ErnährungssondeFresenius kabi AGCH/FR 15.100 CM
Offenzelliger Polyurethan-SchwammGuangdong Meiji Biotechnology Co., Ltd.MJ-03B4
Polypropylen - Nicht resorbierbares NahtmaterialETHIKON8522H

Referenzen

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