Lateral-PLIF ist eine fortschrittliche Technik der posterioren lumbalen Interkörperfusion, die eine sicherere Einführung des Käfigs mit minimaler neuronaler Manipulation ermöglicht. Dieser Artikel beschreibt das Schritt-für-Schritt-Verfahren und hebt die Vorteile des bilateralen Ansatzes, optimale Käfigorientierung, hohe Fusionsraten und geringe Komplikationsrisiken hervor und bietet eine vielversprechende Alternative zum traditionellen PLIF.
Ein Abonnement von JoVE ist erforderlich, um diesen Inhalt anzuzeigen. Melden Sie sich an oder beginnen Sie noch heute mit einer kostenlosen Testphase.
Methodenartikel
Lateral-PLIF bei lumbaler Spinalarthrodese: Eine detaillierte Schritt-für-Schritt-Operation
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die posteriore lumbale Interkörperfusion (PLIF) ist weithin als wirksame chirurgische Methode zur Behandlung degenerativer Lidungen der Lendenwirbelsäule anerkannt. Um die Herausforderungen der klassischen PLIF-Technik zu adressieren, wie den Bedarf an umfangreicher neuronaler Rückziehung und das damit verbundene Risiko von Duralrissen, entwickelten wir eine neuartige Variante, das Lateral-PLIF, das die Platzierung des Käfigs optimiert, um die Ergebnisse zu verbessern und Risiken zu minimieren. Dieser Artikel bietet eine detaillierte, schrittweise Erklärung des Verfahrens und hebt seine Vorteile im operativen Bereich hervor. Hier stellen wir einen Fall einer posterioren Interkörperfusion vor, die bei einer lumbalen degenerativen Erkrankung durchgeführt wurde. Die Technik beinhaltet eine beidseitige Platzierung des Käfigs durch die Übergangszone, zwischen dem zentralen Kanal und dem intervertebralen Foramen, direkt oberhalb der lateralen Versenkung. Dieser Eintrittspunkt ist strategisch gewählt, da er sicherer ist, um die umliegenden Nervenstrukturen zu respektieren, die Manipulation der foraminalen Wurzel zu vermeiden, die mediale durale Rückziehung zu reduzieren und eine bessere Käfigausrichtung zu bieten. Schließlich behält die Technik die Vorteile des bilateralen Ansatzes beiseite: direkte bilaterale Dekompression, hochwertige Diskektomie und Endplattenreinigung von jeder Seite, progressive Ablenkung aus dem Bandscheibenraum abwechselnd rechts/links sowie Möglichkeit für massive Knochentransplantationen. Lateral-PLIF ist eine sichere und effektive chirurgische Technik zur lumbalen Interbody-Fusion. Die hohe Fusionsrate, verbesserten funktionellen Ergebnisse und niedrigen Komplikationsraten machen sie zu einer vielversprechenden Alternative zum traditionellen PLIF. Dieser Schritt-für-Schritt-Artikel dient als praktischer Leitfaden für Chirurgen und fördert die breitere Einführung und weitere Validierung dieser Technik in vergleichenden Studien.
Einleitung
Die laterale posteriore Lendenwirbel-Interkörperfusion (Lateral-PLIF), beschrieben von Capo et al., ist eine innovative chirurgische Technik, die entwickelt wurde, um die Vorteile sowohl der posterioren lumbalen Interkörperfusion (PLIF) als auch der transforaminalen lumbalen Interkörperfusion (TLIF) zu vereinen, mit dem Ziel, die mit diesen Ansätzen verbundenen Einschränkungen zu überwinden1. Die Technik zielt darauf ab, eine stabile Arthrodese der Lendenwirbelsäule zu erreichen und dabei Komplikationen wie Nervenwurzelverletzungen, Muskelschäden und Duralrisse zu minimieren, die bei traditionellen PLIF- und TLIF-Verfahren 2,3,4,5 häufig auftreten. Durch die Nutzung eines lateralen Ansatzes für das intervertebrale Foramen ermöglicht lateral-PLIF eine direkte posteriore und foraminale Dekompression und gewährleistet so eine optimale Ausrichtung der Wirbelsäule und die Tragfähigkeit. Dies ist besonders wichtig für Patienten mit degenerativen Erkrankungen, Spondylolisthesismus und wiederkehrenden Bandscheibenvorfällen, da es eine sicherere Alternative zur Dekompression bietet und gleichzeitig eine biomechanisch stabile Fusionsumgebung bietet.
Die Entwicklung von Lateral-PLIF wurde durch die Notwendigkeit motiviert, die hohen Komplikationsraten bei traditionelleren posterioren Techniken, insbesondere PLIF, zu reduzieren, das für seine höhere Inzidenz neurologischer und duraler Komplikationen bekannt ist 6,7,8. Studien haben gezeigt, dass PLIF zwar gute Dekompressions- und Fusionsraten bietet, seine Risiken Chirurgen jedoch oft dazu veranlassen, sicherere Alternativen in Betracht zu ziehen, darunter TLIF und seitliche Ansätze wie XLIF und OLIF 7,9. Lateral-PLIF vereint die Vorteile dieser Alternativen, indem es den Bedarf an umfangreicher Nervenwurzelmanipulation minimiert, Muskelgewebe erhält und den Zugang zur Lendenwirbelsäule durch einen posterioren Ansatz erleichtert. Die Evidenz stützt die Sicherheit und Wirksamkeit von Lateral-PLIF, wobei Studien auf verbesserte Patientenergebnisse hinsichtlich neurologischer Erhaltung und Fusionserfolg im Vergleich zu herkömmlichen Techniken hindeuten1. Diese Methode eignet sich besonders für Patienten mit komplexen Wirbelsäulenerkrankungen, bei denen traditionelle Methoden höhere Risiken bergen können. Da die Technik an Bedeutung gewinnt, bietet sie eine vielversprechende Lösung für Chirurgen, die eine effektive Dekompression mit reduzierten Komplikationen ausbalancieren möchten, und bietet so eine praktikable Option im breiteren Bereich der Wirbelsäulenchirurgie.
Dieser Artikel zielt darauf ab, die Lateral-PLIF-Technik Schritt für Schritt auf praktische Weise für Wirbelsäulenchirurgen zu beschreiben und ihre breite Einführung und Anwendung zu fördern, um deren Wirksamkeit und Sicherheit in vergleichenden Studien zu validieren. Hier wird ein Schritt-für-Schritt-Verfahren für ein einstufiges L4-L5 Lateral-PLIF vorgestellt, das eine L4-L5 Typ III (der degenerative Typ gemäß der Wiltse-Klassifikation10) Grade-I-Spondylolisthesis mit signifikanter Kanalstenose behandelt.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Protokoll
Der chirurgische Eingriff wurde gemäß seiner vorgesehenen Anwendung und der üblichen klinischen Praxis durchgeführt. Alle Schritte folgten den festgelegten medizinischen Richtlinien und institutionellen Protokollen des Pierre Wertheimer Neurologischen Krankenhauses, Hospices Civils de Lyon, Frankreich. Es wurden keine Abweichungen von genehmigten Techniken vorgenommen.
1. Präoperative Vorbereitung
- Dem Patienten eine Vollnarkose verabreichen. Dann legen Sie den Patienten in Bauchlage auf den Jackson-Tisch mit Brustbolster und Hüftpolstern.
- Zeigen Sie die radiologischen Bilder des Patienten und Ihres Operationsplans im Operationssaal an.
- Führen Sie die übliche präoperative Checkliste durch.
- Bestimmen Sie den Zielwert mittels Fluoroskopie und markieren Sie die Schnittstelle am Rücken des Patienten.
- Bereiten Sie den Rücken des Patienten auf die übliche sterile Weise vor und legen Sie ihn um.
2. Chirurgischer Eingriff
- Machen Sie einen standardmäßigen Schnitt in der hinteren Mittellinie auf der Operationsebene.
- Schneiden Sie die lumbale Faszie ein und legen Sie vorsichtig die hinteren knöchernen Elemente subperiostal frei, einschließlich der Lamina der beiden benachbarten Wirbel, der hinteren Facetten und der Pedikular-Eintrittszonen.
- Führen Sie eine subtotale Facetektomie durch, indem die untere Facette des oberen Wirbels mit einem Osteotom beidseitig entfernt wird. Entfernen Sie teilweise die obere Facette des unteren Wirbels und flachen Sie sie ab, um das Einsetzen der Pedikelschraube zu erleichtern.
- Setzen Sie multiaxiale Pedikelschrauben auf den entsprechenden Stufen ein und bestätigen Sie die korrekte Platzierung mittels biplanarer Fluoroskopie oder CT-geführter Navigation.
- Setzen Sie einen interlaminaren Distraktor an der Basis der Stachelfortsätze an, um die Belichtung zu verbessern und den Arbeitsbereich zu vergrößern.
- Führen Sie das steril drapierte Mikroskop in das Operationsfeld ein, wobei Vergrößerung und Beleuchtung für den jeweiligen chirurgischen Schritt angepasst werden.
HINWEIS: Typischerweise wird für die ersten chirurgischen Schritte eine niedrige Vergrößerung verwendet. - Entfernung der Mittellinienligamentenstrukturen, während die benachbarten Stachelfortsätze intakt bleiben.
- Entfernen Sie die Spitze und den medialen Teil der oberen Facette, um das proximale intervertebrale Foramen freizulegen, das sich in der Übergangszone zwischen zentralem und lateralem Kanal, direkt oberhalb der lateralen Vertiefung, befindet.
- Bei Bedarf verwenden Sie einen Kerrison-Rongeur, um die laterale Vertiefung weiter zu öffnen und die vorbeigehende Nervenwurzel zu dekomprimieren. Wenn eine zusätzliche zentrale Dekompression erforderlich ist, führen Sie eine partielle Laminektomie und Flavektomie durch.
- Erleichtern Sie die Freilegung des darunterliegenden Bandscheibenraums durch Entfernung des lateralen Ligamentum flavum und des darunterliegenden Fettgewebes, wodurch das Fettgewebe um die Nervenwurzel erhalten bleibt.
- Kontrollieren Sie die epidurale Blutung bei Bedarf mit bipolarer Gerinnung und/oder hämostatischen Mitteln.
- Sobald die Hämostase erreicht ist, wird die Bandscheibe zwischen dem Duralsack medial und der Foraminalwurzel seitlich freigelegt, mit minimaler oder keiner Rückziehung der neurologischen Strukturen.
HINWEIS: Erhöhen Sie die Vergrößerung und richten Sie das Mikroskop auf die Achse der Scheibe aus, um eine korrekte Belichtung, Schnitt und Entfernung zu ermöglichen. - Schaffen Sie ein rechteckiges Fenster im Ring mit einer Skalpellklinge und positionieren Sie es in der Übergangszone zwischen dem lateralen Teil des zentralen Kanals und dem medialen Teil des zwischenwirbelhaarigen Foramens.
- Verwenden Sie einen Nervenwurzelretraktor zum Schutz des Duralsacks und wenden Sie nur begrenzte Zurückziehung an.
- Verwenden Sie spezialisierte gerade und schräg angerichtete Osteotome, Hypophysen-Rongeuren, Rasps und Curettes, um Bandscheibenmaterial anzuheben und zu entfernen.
- Wenden Sie eine Intervertebral-Distraktion auf einer Seite an, beginnend bei 6–7 mm und allmählich auf 11–12 mm, um eine sichere und kontrollierte Diskektomie auf der kontralateralen Seite zu ermöglichen.
- Führen Sie eine Ablenkung schrittweise durch, indem Sie die Seiten in 1-mm-Schritten wechseln, bis eine zufriedenstellende Wiederherstellung der Bandscheibenhöhe gemäß der präoperativen Planung erreicht ist.
- Vollständige Endplattenvorbereitung von beiden Seiten des Duralsacks mit Entfernung der Knorpelschicht, bis die knöcherne Endplatte der angrenzenden Schädel- und Schwanzwirbel deutlich freigelegt ist.
- Messen Sie den Scheibenraum für einen entsprechend großen Zwischenraum-Käfig.
HINWEIS: Die am häufigsten verwendeten Käfige haben eine Höhe von 11–12 mm, einen Lordosewinkel von 8–10° und eine Länge von 20–25 mm. - Füllen Sie den vorderen Bandscheibenraum und beide Käfige mit Knochentransplantaten, wobei Sie je nach klinischer Situation entweder lokale Knochen oder Knochenersatzmittel verwenden.
HINWEIS: Zur Verbesserung der Knochenfusion wird routinemäßig ein 1,0 cc großes Paket synthetischen bioaktiven Knochenersatz zum morselisierten autologen Knochen hinzugefügt, der jeden Käfig füllt. - Setzen Sie die beiden Käfige in den Raum zwischen den Körpern ein und schieben Sie sie mit einem geraden Impaktor vor.
- Konturiere die Stäbe leicht in Lordose und setze sie in die Schraubköpfe.
- Segmentale Kompression anwenden, um die Wiederherstellung der lokalen Lordose zu optimieren.
- Schützen Sie die Dura mit einem Kollagen-Schwamm und legen Sie zusätzliches Knochentransplantat entlang der Stäbe an, wobei einige Knochenstäbchen in der Brücke gegen die beiden benachbarten dekorativen Lamina platziert werden.
- Bestätigen Sie die korrekte Platzierung von Käfigen, Pedikelschrauben und Stäben mittels planarer Fluoroskopie oder einer intraoperativen CT-Untersuchung.
- Schließe den Schnitt auf standardmäßige Weise.
3. Postoperative Versorgung
- Lassen Sie den Patienten am ersten postoperativen Tag mit dem Gehen beginnen und vor der Entlassung stehende Röntgenaufnahmen machen.
- Am ersten postoperativen Tag sollten Sie zu oralen Schmerzmitteln umsteigen, um mehr Komfort und Beweglichkeit zu erhalten.
- Entlasse den Patienten am postoperativen Tag 3 mit Nachsorge in 3 Monaten.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Ergebnisse
Laut den Ergebnissen von Capo et al. hat die laterale PLIF-Technik eine bemerkenswerte Wirksamkeit gezeigt, nicht nur bei der Schmerzlinderung und der Verbesserung der funktionellen Erholung, sondern auch bei der signifikanten Verbesserung neurologischer Defizite1. Der Eingriff weist eine beeindruckend niedrige Komplikationsrate sowohl kurz- als auch langfristig auf und bietet eine herausragende Erfolgsquote bei der Knochenversteifung.
...
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Diskussion
Die Lateral-PLIF-Technik führt einen neuartigen Ansatz zur posterioren Lendenwirbelversteifung (PLIF) ein, indem das Standardverfahren modifiziert wird, um eine zufriedenstellende Dekompression mit leichter Nervenstrukturretraktion, einfacherer Käfigplatzierung und einer höheren Fusionsratezu erreichen.
Ein zentrales Merkmal dieser Technik ist der bilaterale Ansatz, der gleichzeitige Ablenkung zwischen den Körpern und eine vereinfachte ...
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Offenlegungen
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte oder Offenlegungen haben.
Danksagungen
Die Autoren möchten JoVE für die Gelegenheit danken, diese Veröffentlichung zu veröffentlichen.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Glasknochen | Noraker | https://noraker.com/en/products/glassbone-putty/ | Synthetischer und bioaktiver Knochenersatz |
| Icotec | Global S | https://www.icotec-medical.com/en-us/implants/plif-cage/ | Intervertebrale Kohlenstoff-Titan-beschichtete Käfige |
| Legacy | Medtronic | https://gahpl.com/pdf/thoracolumber/Legacy.pdf | Schrauben + Stangen |
| Osteopur | OST | https://www.ost-laboratoires.com/wp-content/uploads/2024/02/Catalogue-Osteopure-2022-SANS-PRIX.pdf | Knochenallograft |
| PASS | Medicrea | https://thespinemarketgroup.com/wp-content/uploads/2021/09/PASS-LP-Degen-SGT.Medicrea.pdf | Schrauben + Stangen |
| Tivato 700 | Zeiss | https://www.zeiss.com/meditec/en/products/surgical-microscopes/tivato-700.html#LanguageSwitchOverlayCloseButton | Mikroskop |
| VITOM 3D | KARL STORZ | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000161026 | Endoskop |
| Ziehm Vision FD | Ziehm-Bildgebung | https://www.ziehm.com/en/products/ziehm-vision-fd/ | Röntgenfluoroskop |
Referenzen
- Capo, G., Calvanese, F., Vandenbulcke, A., Zaed, I., Barrey, C. Y. Lateral-PLIF for spinal arthrodesis: concept, technique, results, complications, and outcomes. Acta Neurochir (Wien). 166 (1), 123(2024).
- De Kunder, S. L., et al. Transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) versus posterior lumbar interbody fusion (PLIF) in lumbar spondylolisthesis: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 17 (11), 1712-1721 (2017).
- Ghobrial, G. M., et al. Unintended durotomy in lumbar degenerative spinal surgery: a 10-year systematic review of the literature. Neurosurg Focus. 39 (1), E8(2015).
- Katz, A. D., et al. Approach-based comparative and predictor analysis of 30-day readmission, reoperation, and morbidity in patients undergoing lumbar interbody fusion using the ACS-NSQIP dataset. Spine (Phila Pa 1976). 44 (6), 432-441 (2019).
- Said, E., et al. Posterolateral fusion versus posterior lumbar interbody fusion: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Glob Spine J. 12 (6), 990-1002 (2022).
- Jin-Tao, Q., et al. Comparison of MIS vs. open PLIF/TLIF with regard to clinical improvement, fusion rate, and incidence of major complication: a meta-analysis. Eur Spine J. 24 (5), 1058-1065 (2015).
- Reid, P. C., Morr, S., Kaiser, M. G. State of the union: a review of lumbar fusion indications and techniques for degenerative spine disease. J Neurosurg Spine. 31 (1), 1-14 (2019).
- Launay, O., Perrin, G., Barrey, C. Advanced Concepts in Lumbar Degenerative Disk Disease. , Springer. Heidelberg. (2016).
- Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
- Wiltse, L. L. Classification, terminology and measurements in spondylolisthesis. Iowa Orthop J. 1, 52-57 (1981).
- Postacchini, F. Surgical management of lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 24 (10), 1043-1047 (1999).
- Xu, H., et al. Biomechanical comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion by finite element analysis. Neurosurgery. 72 (1), 21-26 (2013).
- Zhang, B. F., Ge, C. Y., Zheng, B. L., Hao, D. J. Transforaminal lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in degenerative lumbar spondylosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 95 (35), e4995(2016).
- Seo, D. K., Kim, M. J., Roh, S. W., Jeon, S. R. Morphological analysis of interbody fusion following posterior lumbar interbody fusion with cages using computed tomography. Medicine (Baltimore). 96 (4), e7816(2017).
- Aoki, Y., et al. A prospective randomized controlled study comparing transforaminal lumbar interbody fusion techniques for degenerative spondylolisthesis: unilateral pedicle screw and 1 cage versus bilateral pedicle screws and 2 cages. J Neurosurg Spine. 17 (2), 153-159 (2012).
- Cho, J. H., Hwang, C. J., Lee, D. H., Lee, C. S. Clinical and radiological outcomes in patients who underwent posterior lumbar interbody fusion: comparisons between unilateral and bilateral cage insertion. BMC Musculoskelet Disord. 22, 963(2021).
- Kepler, C. K., et al. Restoration of lordosis and disk height after single-level transforaminal lumbar interbody fusion. Orthop Surg. 4 (1), 15-20 (2012).
- Du, L., et al. The role of cage height on the flexibility and load sharing of lumbar spine after lumbar interbody fusion with unilateral and bilateral instrumentation: a biomechanical study. BMC Musculoskelet Disord. 18, 474(2017).
- Wang, H., Chen, W., Jiang, J., Lu, F., Ma, X., Xia, X. Analysis of the correlative factors in the selection of interbody fusion cage height in transforaminal lumbar interbody fusion. BMC Musculoskelet Disord. 17, 9(2016).
- Phan, K., Thayaparan, G. K., Mobbs, R. J. Anterior lumbar interbody fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion-systematic review and meta-analysis. Br J Neurosurg. 29 (5), 705-711 (2015).
- Schwab, F., et al. The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification. Neurosurgery. 74 (1), 112-120 (2014).
- Tye, E. Y., Alentado, V. J., Mroz, T. E., Orr, R. D., Steinmetz, M. P. Comparison of clinical and radiographic outcomes in patients receiving single-level transforaminal lumbar interbody fusion with removal of unilateral or bilateral facet joints. Spine (Phila Pa 1976). 41 (13), E1039-E1045 (2016).
- Barrey, C., Darnis, A. Current strategies for the restoration of adequate lordosis during lumbar fusion. World J Orthop. 6 (1), 117-126 (2015).
- Fallatah, S., Wai, E., Baily, C. S. The value of adding posterior interbody fusion in the surgical treatment of degenerative lumbar spine disorders: a systematic review. Int J Spine Surg. 7, e24-e28 (2013).
- Martin, C. T., Niu, S., Whicker, E., Ward, L., Yoon, S. T. Radiographic factors affecting lordosis correction after transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral facetectomy. Int J Spine Surg. 14 (6), 681-686 (2020).
- Kalina, R. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS TLIF) in treatment of degenerative diseases of lumbosacral spine compared to modified open TLIF: a prospective randomised controlled study. Neurol Neurochir Pol. 58 (5), 503-511 (2024).
- Phan, K., Rao, P. J., Kam, A. C., Mobbs, R. J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for treatment of degenerative lumbar disease: systematic review and meta-analysis. Eur Spine J. 24 (5), 1017-1030 (2015).
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Nachdrucke und Genehmigungen
