Ultraschallosteotom in der posterioren endoskopischen zervikalen Diskektomie bei zervikaler Radikulopathie

Zusammenfassung

Im Folgenden stellen wir ein Protokoll vor, das die technischen Eckpunkte der Anwendung des Ultraschallosteotoms bei der posterioren endoskopischen zervikalen Diskektomie beschreibt.

Zusammenfassung

Das Ultraschallosteotom als neuartiges Osteotomiesystem zeigt einzigartige Vorteile bei der posterioren endoskopischen zervikalen Diskektomie (PECD), obwohl seine technische Umsetzung eine Herausforderung darstellt. Gesammelte Beweise haben das Sicherheitsprofil dieses Geräts in der Wirbelsäulenchirurgie validiert. Die Metaanalyse hat gezeigt, dass es im Vergleich zu herkömmlichen Hochgeschwindigkeitsfräsern eine überlegene Wirksamkeit bei der Verbesserung der Dekompressionseffizienz, der Reduzierung des intraoperativen Blutverlusts und der Verkürzung der Operationsdauer bietet. Bemerkenswert ist, dass zwischen den beiden Techniken keine signifikanten Unterschiede in den Symptomverbesserungsraten, der Dauer des Krankenhausaufenthalts oder der postoperativen Komplikationshäufigkeit beobachtet wurden. Diese Studie bietet ein videodokumentiertes technisches Protokoll für die Verwendung von Ultraschallosteotomen bei PECD, das die erfolgreiche klinische Umsetzung bei einem Patienten mit zervikaler Radikulopathie demonstriert. Wir nahmen eine 62-jährige Patientin auf, die eine 10-jährige Vorgeschichte von linksseitigen Halsschmerzen und Schmerzen im oberen Rücken hatte. Sie wurde nach einer kürzlichen Exazerbation, die von Taubheitsgefühl und Schmerzen in ihrer linken oberen Gliedmaße begleitet wurde, zur Operation eingeliefert. Die Dauer des chirurgischen Eingriffs betrug 109 Minuten. Die Patientin wurde am postoperativen Tag 1 mit Hilfe einer Standard-Gebärmutterhalsspange mobilisiert. Der Patient zeigte eine signifikante Auflösung der linksseitigen Nackenschmerzen (präoperativer VAS-Score 6, abnehmend auf 1) und der Radikulopathie der linken oberen Extremität. Die postoperative Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigte eine adäquate Dekompression der Nervenwurzel mit signifikanter Symptomauflösung und dem Fehlen von gerätebedingten Komplikationen wie Duralrissen oder neurologischen Ausfällen. Diese Befunde untermauern die technische Machbarkeit und Verfahrenssicherheit des Ultraschallosteotoms in der endoskopischen Halswirbelsäulenchirurgie.

Einleitung

Die zervikale Radikulopathie, eine weit verbreitete Wirbelsäulenerkrankung, betrifft etwa 3,3 Fälle pro 1.000 Personen in der Allgemeinbevölkerung¹. Die anteriore zervikale Diskektomie und Fusion (ACDF) ist seit langem als eine der chirurgischen Standardbehandlungen der zervikalen Radikulopathie anerkannt². Hardwarebedingte Komplikationen nach ACDF, einschließlich Hardwarefehler, Pseudarthrose, Degeneration benachbarter Segmente und Absenkung des Transplantats, stellen jedoch erhebliche Herausforderungen für das Management dar 3,4,5,6,7,8. In den letzten Jahren hat sich die perkutane endoskopische Wirbelsäulenchirurgie aufgrund ihres minimal-invasiven Charakters, ihrer schnellen Genesung und ihrer günstigen Ergebnisse rasant weiterentwickelt 9,10,11,12. Die perkutane posteriore endoskopische Technik kann als potenzielle Alternative zu ACDF bei der Behandlung der zervikalen Radikulopathie dienen, wobei neuere Studien vergleichbare therapeutische Ergebnisse zeigen, die weitere klinische Untersuchungen rechtfertigen 9,13,14,15,16.

Die anatomische Lokalisation des zervikalen Bandscheibenvorfalls ist eng mit der chirurgischen Schwierigkeit verbunden^17,18. Basierend auf der anatomischen Lage des Hernienmaterials kann es in drei Subtypen eingeteilt werden (Abbildung 1): Typ A, Typ B und Typ C. Unter diesen stellt Typ C (bei dem sich der Hernius vollständig im Foramen intervertebrale befindet) eine größere Herausforderung für die chirurgische Dekompression dar, mit einem höheren Risiko für Nervenwurzelverletzungen und Risse der Wirbelarterien. Im Vergleich zur ACDF bietet die posteriore endoskopische zervikale Diskektomie (PECD) eine überlegene Dekompression des stenotischen Nervenwurzelkanals 17,19,20. Dies zeigt sich besonders in Fällen, in denen die Foraminalstenose durch knöcherne Kompression verursacht wird, wie z. B. eine Hypertrophie des Luschka-Gelenks, eine Osteophytenbildung oder verkalkte Bandscheiben²¹.

Der Schlüssel zur PECD-Technik liegt in der adäquaten Dekompression der komprimierten Strukturen bei gleichzeitiger Vermeidung von Verletzungen kritischer anatomischer Elemente wie Nervenwurzeln und Wirbelarterien während des Dekompressionsprozesses. Bei der Verwendung von chirurgischen Standardinstrumenten (Hochgeschwindigkeitsfräser) zur Knochenentfernung verdunkelt die Kapillarblutung jedoch häufig das endoskopische Gesichtsfeld in der Spülflüssigkeit^22,23. Dieses Phänomen erhöht nicht nur die chirurgischen Risiken, sondern verlängert auch die Operationszeit aufgrund der Notwendigkeit zusätzlicher hämostatischer Eingriffe^24,25. Das Ultraschallosteotom als alternatives Osteotomieinstrument wurde als effiziente und sichere Option anerkannt und wird zunehmend bei verschiedenen wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen eingesetzt 24,25,26.

Das Ultraschallosteotom erzeugt hochfrequente Ultraschallschwingungen, um das Knochengewebe durch Mikrooszillationen zu durchtrennen^27,28. Folglich zeigt der Osteotomiemodus des Ultraschallosteotoms im Vergleich zum schichtweisen Schleifen von Hochgeschwindigkeitsbohrern eine höhere Effizienz beim Schneiden großer Knochensegmente²⁵. Aufgrund der unterschiedlichen physikalischen Eigenschaften (z. B. Elastizität, Härte) von Weich- und Knochengewebe übt das Ultraschallosteotom eine relativ schwächere Wirkung auf Weichgewebe^{aus 24,25}. Somit bietet das Ultraschallosteotom für bestimmte Verfahrensschritte eine höhere Sicherheit als Hochgeschwindigkeitsbohrer. Darüber hinaus bietet das Ultraschall-Knochenskalpell einen zusätzlichen Vorteil gegenüber dem Hochgeschwindigkeitsfräser. Während des Knochenentfernungsprozesses fördert der durch die Ultraschallschwingungen induzierte Kavitationseffekt die Koagulation und Denaturierung des Hämoglobins im Schnittbereich, wodurch eine Blutstillung^von 23,28,29,30 erreicht wird. Derzeit ist die Forschung zur Anwendung des Ultraschall-Knochenskalpells in PECD äußerst begrenzt. Daher zielt diese Studie darauf ab, ein systematisches Operationsschema für diese Technik zu etablieren.

Protokoll

Das Protokoll folgt den Richtlinien der Ethikkommission des örtlichen Krankenhauses. Die Ethikkommission hat das Protokoll genehmigt. Der Patient gab eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

HINWEIS: Eine 62-jährige Patientin wurde in die Studie eingeschlossen, die aufgrund einer 10-jährigen Vorgeschichte von linksseitigen Hals- und Rückenschmerzen, die sich in den letzten 10 Tagen verschlimmert hatten und von Taubheitsgefühl und Schmerzen in der linken oberen Extremität begleitet wurden, zur Behandlung aufgenommen wurde. Die Befunde der körperlichen Untersuchung waren wie folgt: (1) eingeschränkte linke laterale Flexion und Streckung der Halswirbelsäule; (2) positiver Dehnungstest des linken Plexus brachialis und Spurling-Test; (3) Muskelkraft des linken Trizeps mit 4/5; (4) Taubheitsgefühl und Schmerzen in der linken oberen Extremität, die hauptsächlich auf den Mittelfinger der linken Hand ausstrahlen; und (5) eine visuelle Analogskala (VAS) von 6. Die MRT-Bildgebung zeigt eine Kompression der linken C7-Nervenwurzel (Abbildung 2A) und eine Stenose des linken C7-Zwischenwirbelforamens (Abbildung 2B). Der Patient war zuvor 3 Monate lang konservativ ambulant mit wiederkehrenden Beschwerden behandelt worden und entschied sich für einen chirurgischen Eingriff. Die in der Studie verwendeten chirurgischen Instrumente und Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präendoskopische Dekompressionsverfahren

1. Körperhaltung
   1. Positionieren Sie den Patienten bäuchlings auf dem Operationstisch, wobei beide oberen Gliedmaßen nach vorne gestreckt sind. Diese Positionierung stellt sicher, dass die zervikalen Nervenwurzeln in einem entspannten Zustand bleiben³¹.
2. Punktionslokalisation und Anästhesie
   1. Projizieren Sie den perkutanen Punktionspunkt auf die äußere Unterkante der linken Seite des Gebärmutterhalses 7 und zielen Sie auf den lateralen Rand des interlaminaren Fensters des Gebärmutterhalses 6/7 ab, der als V-Punkt bezeichnet wird und aus dem unteren Rand der C6-Lamina, dem oberen Rand der C7-Lamina und dem angrenzenden Facettengelenk besteht, wie auf dem Röntgenbild zu sehen ist.
   2. Desinfizieren Sie routinemäßig den Operationsbereich, drapieren Sie sterile Handtücher und injizieren Sie 10 ml 0,5 % Lidocain in die Einstichstelle.
3. Punktion und Kanülierung
   1. Unter Echtzeit-Röntgenbildgebung wird eine perkutane 18-G-Punktionsnadel entlang der geplanten Trajektorie eingeführt, die vom Hauteintrittspunkt bis zum Ziel-V-Punkt vorrückt (Abbildung 3A).
   2. Bestätigen Sie die Position der Punktionsnadel unter Röntgendurchleuchtung und machen Sie mit einem chirurgischen Skalpell einen 1,2 cm langen Schnitt durch die Haut und die tiefe Faszie an der perkutanen Punktionsstelle.
   3. Führen Sie nach und nach Dilatatoren unterschiedlicher Größe entlang der Punktionsnadel ein, bis die Arbeitskanüle (Außendurchmesser 1,2 cm, Innendurchmesser 1 cm) sanft einfährt (Abbildung 3B). Stellen Sie sicher, dass die abgeschrägte Spitze der Arbeitskanüle die Knochenoberfläche der Halslamina berührt, bevor Sie mit der Operation unter dem Endoskop beginnen.

2. Ultraschall-Osteotom-Osteotomie

1. Resektion des Lamina- und Facettengelenks in der Nähe des V-Punktes (V-Punkt-Plastik)
   1. Verwenden Sie eine Gewebezange, um restliches Weichgewebe von der Knochenoberfläche zu entfernen, um die Lamina und die laterale Masse zu identifizieren. Legen Sie den V-Punkt frei (Abbildung 4A).
   2. Stellen Sie das Ultraschallosteotom auf 40 kHz und 150 W ein.
   3. Zentriert auf dem V-Punkt verwenden Sie das Ultraschallosteotom, um nach und nach einen Teil der oberen Lamina, der unteren Lamina und einen Teil des Facettengelenks zu resezieren (Abbildung 4B).
      HINWEIS: Im Vergleich zur Verwendung eines Hochgeschwindigkeitsfräsers für die schichtweise Knochenentfernung ist das Ultraschallosteotom effizienter und sicherer für die Resektion von Knochen um die Nervenwurzel herum.
   4. Fahren Sie mit dem Resektionieren der Lamina und des Facettengelenks fort, um das interlaminare Fenster zu vergrößern. Bei diesem Eingriff wird der Wirbelkanal geöffnet.
2. Freilegung der Achselregion der Nervenwurzel
   1. Reinigen Sie das Band und das Epiduralgewebe innerhalb des Feldes vorsichtig mit einer Gewebezange (Abbildung 4C). Beurteilen Sie dann die anatomischen Strukturen innerhalb des Wirbelkanals unter dem interlaminaren Fenster.
   2. Passen Sie die Richtung der Knochenresektion an, um die axilläre Region der Nervenwurzel freizulegen (Abbildung 4D).
3. Erweiterung des Nervenwurzelkanals
   1. Mit dem Ultraschallosteotom wird ein kleiner Teil des medialen Stikels unterhalb der Nervenwurzel C7 reseziert, um den chirurgischen Arbeitsraum im Achselbereich zu erweitern (Abbildung 4E).
      HINWEIS: Sezieren Sie nur einen kleinen Teil des medialen Pedikels, um eine Beschädigung der seitlich gelegenen Wirbelarterie zu vermeiden.
   2. Entfernen Sie den ventralen verkalkten Vorsprung der Nervenwurzel, um eine ventrale Dekompression der Nervenwurzel zu erreichen (Abbildung 4F).
   3. Separieren Sie den dorsalen Sporn der Nervenwurzel, um eine dorsale Dekompression zu erreichen (Abbildung 4G).
      HINWEIS: Da die Schwingungsrichtung des Ultraschallosteotoms während der Operation auf seine Längsachse ausgerichtet ist, muss während der Knochenresektion ein längerer direkter Kontakt zwischen der Seite des Osteotoms und der Nervenwurzel vermieden werden, da dies zu einer thermischen Verletzung des Nervs führen kann.
   4. Bestätigen Sie die erfolgreiche Dekompression der komprimierten Nervenwurzel, um eine ausreichende Beweglichkeit der C7-Nervenwurzel zu gewährleisten (Abbildung 4H).

3. Postoperatives Management

1. Weisen Sie den Patienten an, ab 2-3 Stunden postoperativ eine Halskrause beim Gehen zu tragen, sofern keine besonderen Umstände etwas anderes andeuten.
2. Verabreichen Sie Flurbiprofen Axetil 50 mg intravenös einmal täglich zur postoperativen Analgesie, die 2 Tage lang fortgesetzt wird.
3. Schränken Sie die Halsaktivität postoperativ ein, indem der Patient die Halskrause 1 Woche lang trägt.

Ergebnisse

Die linke C7-Nervenwurzel des Patienten wurde erfolgreich und adäquat dekomprimiert. Unter endoskopischer Visualisierung wurde der ventrale Herniator, der die Nervenwurzel komprimierte, effektiv entfernt, und eine partielle Laminektomie, Facetektomie und Spornentfernung wurden an der dorsalen Seite der Nervenwurzel erreicht. Letztendlich bestätigte sich, dass die komprimierte Nervenwurzel ausreichend Bewegungsspielraum erreicht hatte. Die postoperative MRT-Bildgebung zeigte im Gegensatz ...

Diskussion

Im Vergleich zu ACDF erreicht PECD eine effektivere Dekompression in stenotischen Nervenwurzelkanälen, was es zu einer praktikablen minimalinvasiven Alternative macht 17,20,32,33. Das Ultraschallosteotom dient als neuartiges Osteotomie-Power-System als zuverlässiges Werkzeug für die Knochenentfernung während der PECD 17,23,24....

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
0,5 % Lidocain	Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd	H37022768	Lokalanästhesie
Dilatationskanüle	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289019	Kanüle
Flurbiprofen Axetil	Shandong Hualu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20041508	Für postoperative Schmerzen
Bewässerungshüllen	Beijing Sumai Medical Technology Co., Ltd	OS1SPT19	Eingeschränkter Wirkungsbereich des Ultraschallosteotoms
Joimax-Endoskopiesystem	Joimax	FS7347171O	TESSYS
Stichnadel	Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing	ZJ289033	Reifenpanne
Ultraschall-Osteotom	Beijing Sumai Medical Technology Co., Ltd	OT1SPT19	Knochenabschneiden