Methodenartikel

Standardisierter Ansatz zur Resektion der Arteria mesenterica superior bei lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom

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DOI:

10.3791/68465

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19. September 2025

 ,  ,  , 
1Division of Visceral Surgery, Department of General Surgery, Medical University of Vienna

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Resektionen der Arteria mesenterica superior (SMA) werden zunehmend für die Behandlung von lokal fortgeschrittenem Pankreaskarzinom (LAPC) berichtet, an denen die oberen mesenterialen Gefäße beim duktalen Adenokarzinom des Pankreas beteiligt sind. Hier beschreiben wir einen Ansatz für SMA-Resektionen und -Rekonstruktionen bei LAPC mit SMA-Ummantelung und hervorragendem Ansprechen auf eine neoadjuvante Behandlung.

Zusammenfassung

Neuartige multimodale Behandlungsstrategien könnten eine kurative Resektion des lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms (LAPC) ermöglichen. Während venöse Resektionen routinemäßig durchgeführt werden, bleiben arterielle Resektionen in einigen wenigen Expertenzentren Teil individueller Behandlungsstrategien. Historisch gesehen schloss die Beteiligung von SMA per Definition eine Resektabilität aus. Bei ausgewählten Patienten mit ausgezeichnetem Ansprechen auf die präoperative Behandlung wurde die arterielle Resektion jedoch mit zufriedenstellenden Ergebnissen in Zentren mit hohem Volumen und umfangreicher Erfahrung in erweiterten und vaskulären Resektionen in Verbindung gebracht. Auch wenn das arterielle Divestment zunehmend durchgeführt wird, wenn dies technisch möglich ist, ist eine arterielle Resektion immer noch erforderlich, wenn die Arterienwand nicht erhalten werden kann, um eine makroskopisch vollständige Resektion zu erreichen, insbesondere wenn die SMA zusammen mit ihren Ästen im SMA-Segment 2 umschlossen wird. In der Regel ist das SMV auch bei diesen Tumoren eingeschlossen, und es sind kombinierte arterielle und venöse Resektionen notwendig. Hier beschreiben wir unser Vorgehen zur SMA-Resektion und -Rekonstruktion nach neoadjuvanter Behandlung bei einer 64-jährigen Patientin mit lokal fortgeschrittenem duktalem Pankreasadenokarzinom (PDAC) und vollständiger Umhüllung des SMA in Segment 2. Kritische Schritte in dieser Situation sind die Beurteilung der Machbarkeit einer SMA- und SMV-Resektion mit einem infrakolischen Arterien-First-Ansatz, die Durchführung eines breiten Kocher-Manövers, um die SMA von rechts zu erreichen, und das Cattell-Braasch-Manöver, um spannungsfreie direkte Ende-zu-Ende-Anastomosen zu ermöglichen.

Einleitung

Eine Operation ist nach wie vor die einzige Behandlungsoption mit kurativem Potenzial für PDAC. Allerdings kommen nur 20 % bis 30 % der Patienten für eine Voroperation in Frage, während 30 % LAPC und die restlichen Patienten Fernmetastasen1 aufweisen. Jüngste Fortschritte bei chirurgischen Techniken, multimodalen Behandlungen und perioperativer Versorgung haben zu einer erhöhten Anzahl von Patienten mit Tumoren geführt, die ursprünglich als lokal fortgeschritten und inoperabel eingestuft wurden und nach einer neoadjuvanten Therapie erneut für eine kurative Resektion in Betracht gezogen werden. Retrospektive Daten deuten auf eine erfolgreiche Resektion von initial inoperablen LAPC in bis zu 60% der Fälle mit FOLFIRINOX-basierter Induktionschemotherapiehin 2.

Wichtig ist, dass die R0-Resektion ein unabhängiger prognostischer Faktor für das Gesamt- und krankheitsfreie Überleben nach PDAC-Resektion ist, unabhängig vom Tumorstadium 3,4. Mit dem Ziel, tumorfreie Ränder zu erreichen, werden Gefäßresektionen vermehrt bei sehr gutem Ansprechen nach präoperativer Behandlung durchgeführt. Während venöse Resektionen, einschließlich Pfortaderresektionen, zur Routine geworden sind und durch die aktuellen ESMO- und NCCN-Richtlinien unterstützt werden, bleiben arterielle Resektionen aufgrund der hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten von bis zu 15% als individualisierte Behandlungsansätze auf Expertenzentren beschränkt5,6,7,8.

Arterielle Resektionen wurden ursprünglich in den 1970er Jahren von Joseph Fortner am Memorial Sloan Kettering Cancer Center im Rahmen von En-bloc-Resektionen der PDAC des Pankreaskopfes durchgeführt6. Aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität wurde diese Praxis jedoch bald aufgegeben. Alternativ wurde zur Erzielung einer Tumorclearance ein arterielles Divestment vorgeschlagen 7,8. Wichtig ist, dass dies mit einer geringeren Morbidität und Mortalität verbunden war als arterielle Resektionen 7,8,9. Aufgrund der Rotation der Nervenfasern um die SMA ist eine Clearance von ≥180° notwendig, um klare Ränder bei PDAC mit perineuraler Invasion zu erreichen10. Dies ist bei einer Beteiligung des SMA-Segments 2 jedoch häufig technisch nicht möglich und birgt damit ein hohes Risiko für eine inkomplette chirurgische Radikalität. In den letzten Jahren häufen sich die retrospektiven Berichte über arterielle Resektionen bei PDAC. Das Ziel dieses Artikels ist es, ein standardisiertes Vorgehen zur Resektion und Rekonstruktion des SMA bei PDAC in ausgewählten Fällen von SMA-Beteiligung ohne die Option eines arteriellen Divestments zu beschreiben.

Präsentation des Falles:
Bei dem Fall handelt es sich um eine 64-jährige Frau, die sich mit unspezifischen Rückenschmerzen und Gewichtsverlust vorstellte, ohne eine familiäre Vorgeschichte von PDAC zu haben. Eine CT-Untersuchung des Abdomens ergab eine Raumforderung im Pankreaskopf, die auf PDAC hindeutete und an der SMA und die Pfortader beteiligt waren. Zu Studienbeginn betrug CA19-9 597 IE/ml und Gesamtbilirubin 18 mg/dl, während CEA innerhalb der normalen Grenzen lag. Ein MRT mit hepatozytenspezifischem Kontrastmittel zeigte keine Hinweise auf Lebermetastasen, was LAPC bestätigte. Basierend auf der Beteiligung großer Oberbauchgefäße und einem ECOG-Status von Null empfahl das multidisziplinäre Team nach histologischer Überprüfung der Diagnose eine Induktionschemotherapie. Ein Gallenstent wurde platziert und eine endoskopische Biopsie bestätigte die Diagnose PDAC. Anschließend wurde eine neoadjuvante Behandlung mit FOLFIRINOX eingeleitet. Insgesamt erhielt der Patient sechs Zyklen FOLFIRINOX. Basierend auf dem partiellen Ansprechen auf die Bildgebung und >50 % des Ausgangswerts von CA19-9 entschied sich das multidisziplinäre Tumorboard, eine Exploration mit möglicher Gefäßresektion zu empfehlen.

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Protokoll

Das vorliegende Protokoll folgt den Ethikrichtlinien der Medizinischen Universität Wien, und für diesen Artikel und das Video wurde eine Einverständniserklärung der Patientin eingeholt.

Die entsprechende Zustimmung zur chirurgischen Exploration und einer möglichen erweiterten Resektion mit Gefäßresektion wird vom Patienten nach ausführlicher Diskussion der mit diesem Verfahren verbundenen Risiken und potenziellen Vorteile eingeholt. Der Patient muss sich darüber im Klaren sein, dass es derzeit keine qualitativ hochwertige Evidenz gibt, die arterielle Resektionen bei PDAC unterstützt.

1. Präoperatives Management

  1. Führen Sie einen hochwertigen kontrastmittelverstärkten Dreiphasen-CT-Scan durch, um die Gefäßanatomie und -beteiligung zu beurteilen. Dazu gehören sagittale und koronale CT-Ebenen oder 3D-Rekonstruktionen, um die genaue Lokalisation von venösen und arteriellen Beteiligungen und geeignete Gefäße für die Rekonstruktion, insbesondere im Mesenterium unterhalb des Tumors, zu beurteilen.
  2. Machen Sie ein MRT der Leber mit hepatozytenspezifischem Kontrastmittel, um Lebermetastasen auszuschließen. Führen Sie zusätzlich eine multidisziplinäre Tumorboard-Diskussion durch (obligatorisch).
  3. Führen Sie eine Feinnadelbiopsie durch, um eine histologische Diagnose für den Beginn der präoperativen Behandlung zu erhalten11. Bei Gelbsucht setzen Sie einen selbstexpandierbaren Metallstent in den Gallengang communis.
  4. Verabreichen Sie eine präoperative Chemotherapie mit FOLFIRINOX oder Gemcitabin Nab-Paclitaxel. Wenn ein biochemisches Ansprechen und ein Ansprechen auf CT-Scans bestätigt werden, sollte eine Operation in Betracht gezogenwerden 12.
  5. Überprüfen Sie den präoperativen CT-Scan, und wenn er Hinweise auf eine Beteiligung der ersten beiden jejunalen Äste (J1 bzw. J2 im SMA-Segment 2) zeigt, wird eine Veräußerung keine angemessenen Margen erzielen.
    HINWEIS: Auf der CT-Bildgebung weist ein Halo-Zeichen auf die Möglichkeit einer Veräußerung hin und zeigt eine ummantelte, aber vollständig patentierte SMA13. Im Gegensatz dazu deutet das String-Zeichen auf eine echte Invasion der SMA mit Verengung oder segmentaler Stenose in der CT-Bildgebung hin, was die Möglichkeit eines Divestments ausschließt. Bei einer SMA-Einkapselung ist fast immer auch die Vena mesenterica superior betroffen, und in der Regel ist eine kombinierte SMA- und SMV-Resektion notwendig.

2. Operative Einstellung

  1. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit dem rechten Arm in ≤ 90°-Abduktion. Der Chirurg befindet sich auf der rechten Seite des Patienten, während sich der erste Assistent auf der linken Seite befindet.
  2. Verabreichen Sie perioperative Antibiotika mit Piperacillin-Tazobactam. Wenn ein präoperativer Gallengangsstent eingesetzt wurde, setzen Sie die Behandlung mit Piperacillin-Tazobactam 5 Tage lang fort. Bei Anzeichen postoperativer Infektionen ist die Antibiotikatherapie auf die intraoperativen Gallenabstriche abzustimmen.

3. Phase der Erkundung

  1. Führen Sie eine mediane Laparotomie vom Xiphoid bis unter den Nabel durch, um eine angemessene Exposition der kritischen Strukturen zu erhalten. Bewahren Sie das falciforme Band auf, das als Abdeckung für die arterielle Anastomose verwendet werden soll.
  2. Bestätigen Sie das Fehlen von nachweisbaren Lebermetastasen und Peritonealkarzinomose und fahren Sie dann mit einem ersten Zugang zur inframesokolischen Arterie (mesenterialer Zugang) fort14.
  3. Heben Sie das Omentum und das Colon transversum kranial an und führen Sie einen etwa 10 cm großen schrägen Schnitt unterhalb des Mesokolons vom Band Treitz zum rechten Mesokolon durch, um die SMA und SMV innerhalb der Mesenterialwurzel unterhalb der tastbaren Tumorgrenze freizulegen.
  4. Präparieren Sie das mesenteriale Fett- und Lymphgewebe mit Ligaturen und Clips für kleine Blut- und Lymphgefäße, bis die SMA vollständig freigelegt ist, und sichern Sie sie mit einer Gefäßschlaufe. Senden Sie eine Probe aus dem Nervengeflecht um das SMA herum zur Schnellschnittanalyse.
    HINWEIS: Typischerweise ist die proximale SMA (Segment 1) direkt an der Aorta krebsfrei. Wenn es Hinweise auf eine Tumorbeteiligung am Ursprung der SMA aus der Aorta gibt, muss die Operationsstrategie angepasst werden, indem in diesem Stadium der Exploration ein arterienorientierter Zugang und Schnellschnitte am Ursprung der SMA hinzugefügt werden. Ein arterielles Divestment kann in ausgewählten Fällen von SMA-Resektionen als Alternative in Betracht gezogen werden, aber die Beteiligung des SMA-Segments 2 und der Darmäste an ihrem Ursprung birgt ein hohes Risiko für ein Pseudoaneurysma oder eine unvollständige chirurgische Radikalität, so dass ein Divestment möglicherweise nicht die bevorzugte Option ist.
  5. Stellen Sie sicher, dass die venöse Achse durch Freilegung des SMV und seiner Äste rekonstruierbar ist. Einer der Haupt-SMV-Äste ist in der Regel ausreichend für den venösen Wiederaufbau und eine adäquate venöse Drainage des Darms. Die Eignung für eine venöse Rekonstruktion der Pfortader im hepatoduodenalen Ligamentum ist in der Regel gegeben.
    HINWEIS: Häufig führt eine prähepatische Hypertonie aufgrund einer Stenose der Pfortader oder ihrer Zuflüsse bei LAPC zu einer kavernösen Transformation. In diesen Fällen wird die Rekonstruierbarkeit der Pfortader in der Porta hepatis durch einen rechts-posterioren Zugang zur Pfortader ohne Teilung des Gallengangs und der venösen Kollateralen beurteilt. Dann platzieren wir einen (temporären) Mesenterico-Portal-Shunt mit einer ringverstärkten, heparinisierten 8-10 mm Polytetrafluorethylen GORE-TEX-Prothese, abhängig von der Größe des SMV oder seines Zuflusses15. Am Ende der Rekonstruktionsphase kann die Prothese entweder komplett entfernt und anschließend eine durchgehende veno-venöse Anastomose durchgeführt werden, oder die Länge so angepasst werden, dass ein Abknicken der rekonstruierten SMA vermieden wird.

4. Phase der Resektion

  1. Nachdem Sie die Machbarkeit einer SMA- und SMV-Rekonstruktion bestätigt haben, betreten Sie den kleinen Sack und führen Sie ein erweitertes Kocher-Manöver mit Mobilisierung des Zwölffingerdarms und Freilegung der linken Nierenvene durch. Dann fahren Sie mit einem rechtsseitigen Arterien-First-Zugang zur proximalen SMA (Segment S1) an ihrem Ursprung aus der Aortafort 16.
  2. Durchschneiden Sie den Plexus mesenterica superior in der Nähe des Ursprungs der SMA und senden Sie eine Probe zur Schnellschnittanalyse.
  3. Anschließend wird die Resektion mit einer Cholezystektomie und einer Dissektion des hepatoduodenalen Bandes fortgesetzt.
  4. Führen Sie eine Lymphadenektomie der Lymphknoten 8, 9 und 12 (gemäß der Japanese Gastric Cancer Association) entlang der Leberarterie und der Zöliakiearterie mit einer bipolaren Pinzette, monopolarem Elektrokauter oder Versiegelungsgeräten durch.
  5. Sichern Sie die Arteria hepatica communis und den Truncus coeliacus mit Gefäßschlaufen. Teilen Sie den gemeinsamen Gallengang und sichern Sie die Pfortader mit einer Gefäßschlaufe.
    HINWEIS: Passen Sie die Antibiotikatherapie auf der Grundlage des mikrobiellen Abstrichs aus dem gemeinsamen Gallengang postoperativ an, wenn eine fortgesetzte Antibiotikabehandlung angezeigt ist.
  6. Lizieren Sie die rechten Magenarterien, die gastroduodenalen und die rechten gastroepiploischen Arterien. Durchtrennen Sie den postpylorischen Zwölffingerdarm oder das präpylorische Antrum mit einem linearen Stapler, abhängig von der genauen Tumorlokalisation.
  7. Platzieren Sie den (Rest-)Magen im oberen linken Quadranten, um eine bessere Freilegung des oberen Pankreasrandes zu erreichen.
  8. Das transversale Mesokolon mit den mittleren Kolikgefäßen unterhalb der marginalen Gefäße bis zur linken Seite des Treitz-Bandes durchschneiden.
  9. Durchschneiden Sie die zweite Jejunalschleife und resezieren Sie das Mesenterium, einschließlich des ersten und zweiten Jejunumastes.
  10. Teilen Sie das gesamte mesenteriale Gewebe mit Ausnahme des SMV und des SMA auf der linken Seite des SMA vollständig vom geschlingenden Segment in Richtung des Bandes von Treitz. Clippen oder ligatieren Sie alle arteriellen und venösen Zuflüsse und Lymphgefäße.
  11. Präparieren Sie den unteren Pankreasrand und tunneln Sie den Pankreashals und teilen Sie anschließend die Bauchspeicheldrüse mit einem Skalpell. Reichen Sie den Transsektionsrand für die Analyse des Fixierschnitts ein.
  12. Identifizieren Sie die Milzvene und sichern Sie sie mit einer Gefäßschlaufe. Bei einer Tumorinfiltration an der Konfluenz die Milzvene teilen. Wenn es Hinweise auf eine linksseitige portale Hypertonie gibt, wird ein splenorenaler Shunt durch End-to-Side-Anastomose der Milzvene zur linken Nierenvene angelegt, um den linksseitigen portalvenösen Druck zu entlasten und die venöse Drainage des Magens, der Bauchspeicheldrüse und der Milz sicherzustellen17.
  13. Schlingen Sie die Milzarterie und führen Sie eine Lymphadenektomie entlang der Milzarterie am oberen Rand der Bauchspeicheldrüse durch.
  14. Präparieren Sie das gesamte Gewebe zwischen dem Truncus coeliacus und der SMA (das Dreiecksgewebe zwischen der SMA kaudal, der Pfortader anterior und dem Truncus coeliacus kranial18), so dass das Aortensegment vollständig freigelegt ist. Nun wird die Probe nur noch an der Arteria mesenterialis, dem SMV und der Pfortader befestigt.

5. Gefäßresektion und -rekonstruktion

  1. Führen Sie ein Cattel-Braasch-Manöver mit breiter Mobilisierung des Dünndarms, des Mesenteriums und des rechtsseitigen Hemikolons durch. Lassen Sie nur einen medio-kaudalen Peritonealstreifen, um ein Verdrehen zu vermeiden, ohne die Exposition und Beweglichkeit für eine spätere spannungsfreie vaskuläre End-to-End-Anastomose zu beeinträchtigen.
  2. Klemmen Sie das SMA sowohl nahe an seinem Ursprung aus der Aorta als auch unterhalb des Tumors. Verabreichen Sie vor dem Klemmen 1000-2500 IE Heparin systemisch, abhängig vom Körpergewicht des Patienten.
  3. Klemmen Sie das SMV in das Mesenterium und die Pfortader. Im Falle einer kavernösen Transformation und der Verwendung eines Mesenterico-Portal-Shunts ist dieser Schritt entbehrlich.
  4. Die Vene wird durchtrennt und eine venöse Anastomose mit monofilen, nicht resorbierbaren 6-0-Laufnähten mit Wachstumsfaktor durchgeführt, um eine spätere Stenose der Vene zu vermeiden. Im Falle einer Größenabweichung ist der Zufluss aus dem SMV vor dem Verknoten der Naht zu lösen, um eine ausreichende Dehnung der venösen Anastomose zu gewährleisten.
    HINWEIS: Im Falle einer kavernösen Transformation und des Einsatzes eines Mesenterico-Portal-Shunts sind die beiden letztgenannten Schritte entbehrlich. Die großflächige Mobilisation des Dünndarms und des Mesenteriums ermöglicht in der Regel eine direkte End-to-End-Anastomose ohne Spannung.
    1. Achten Sie besonders auf eine korrekte Drehung und vermeiden Sie ein Verdrehen des SMV. Alternativ können Sie vor der Durchtrennung die ventrale Oberfläche der Venen mit einem Stift markieren, um die korrekte Ausrichtung zu gewährleisten.
  5. Rekonstruieren Sie die SMA mit einer direkten End-to-End-Anastomose mit nicht resorbierbaren Monofil 6-0-Nähten. Für die hintere Wand ist eine Fallschirmtechnik zu verwenden, während für die vordere Wand eine Rekonstruktion mit nicht resorbierbaren monofilen 6-0 laufenden oder unterbrochenen Nähten durchgeführt wird.
  6. Lösen Sie die Venenklemme. Lösen Sie die arterielle Klemme.
  7. Fahren Sie anschließend mit der Einzelschleifenrekonstruktion fort, wie zuvor19 beschrieben. In der Regel führen wir im Rahmen der SMA-Resektion und -Rekonstruktion keine geplante totale Pankreatektomie durch.
  8. Umhüllen Sie die arterielle Anastomose mit einem falciformen Pflaster oder einem Omentallappen, um sie vor möglichen Pankreassekreten zu schützen. Legen Sie eine Robinson-Drainage hinter die Gefäßanastomosen und legen Sie zwei Easy-Flow-Drainagen an der Hepaticojejunostomie und der Pankreatikojejunostomie an.

6. Postoperative Phase

  1. Halten Sie den Patienten je nach postoperativem Verlauf 1-2 Tage auf der Intensivstation.
  2. Beginnen Sie 6 h postoperativ mit einer prophylaktischen Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin (LMWH) bei unverdächtiger Abflussflüssigkeit. Bei venösen Prothesen oder komplexen venösen Rekonstruktionen ist LMWH zu verabreichen, das an das Körpergewicht angepasst ist, und während des Krankenhausaufenthalts eine Antikoagulation mit einem Nicht-Vitamin-K-Antagonisten einzuleiten.
  3. Beginnen Sie eine lebenslange Thrombozytenaggregationshemmertherapie mit Aspirin. Verabreichen Sie keine routinemäßige postoperative Antibiotikatherapie.
  4. Beginnen Sie mit der Aufnahme flüssiger oraler Nahrung am 1. postoperativen Tag. Mobilisieren Sie den Patienten am 1. postoperativen Tag mit Unterstützung.
  5. Führen Sie eine CT-Angiographie routinemäßig innerhalb der 1. Woche durch, auch wenn der postoperative Verlauf ereignislos verläuft.
  6. Leiten Sie frühzeitig diagnostische Maßnahmen ein, wenn es Anzeichen für postoperative Komplikationen gibt.
  7. Führen Sie eine onkologische Nachsorge auf der Grundlage eines Standardansatzes nach der Resektion von PDAC durch, der in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate und danach alle 6 Monate bis 5 Jahre nach der Operation CT-Scans, Tumormarker und klinische Untersuchung umfasst.

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Ergebnisse

Bei dem Fall handelt es sich um eine 64-jährige Frau, bei der eine lokal fortgeschrittene PDAC des Pankreaskopfes mit Umhüllung der SMA diagnostiziert wurde (Abbildung 1). Die Operation dauerte 7 h und 35 min mit einem geschätzten Blutverlust von 950 ml. Der intraoperative Situs ist in Abbildung 2 dargestellt. Es wurde eine Pylorus-resezierende Pankreatoduodenektomie mit Resektion und Rekonstruktion der SMA und SMV durchgeführt. ...

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Diskussion

Dieser Artikel beschreibt unser Vorgehen an der Medizinischen Universität Wien für SMA-Resektionen und -Rekonstruktionen bei LAPC nach neoadjuvanter Behandlung. Eine qualitativ hochwertige präoperative Diagnostik, eine sorgfältige Auswahl der Operationskandidaten und die präoperative Planung der Resektionsstrategie sind für arterielle Resektionen in der PDAC-Chirurgie unerlässlich. In Fällen mit stabiler Erkrankung in der Bildgebung und biochemischen Reaktion gehen wir jedoch zur Erkundu...

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
ComputertomographieMedizinische Systeme von Canon
MRISiemens
FolfirinoxAdcock-Ingram
PiperacillinPfizer
TazobactamPfizer
niedermolekulares HeparinMerck

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