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Methodenartikel

Zugang der oberen Extremitäten für den sekundären Zugang bei der Implantation der transfemoralen Transkatheter-Aortenklappe

908 Ansichten

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DOI:

10.3791/68470

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8. August 2025

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1Department of Cardiology, Radboud University Medical Center, 2Department of Medical BioSciences, Radboud University Medical Center, 3Department of Cardiothoracic Surgery, Radboud University Medical Center, 4Research Institute for Sport and Exercise Sciences, Liverpool John Moores University

In diesem Artikel

Zusammenfassung

Ein Ansatz für den sekundären Zugang der oberen Extremitäten während der Implantation einer transfemoralen Transkatheter-Aortenklappe ist mit weniger Blutungskomplikationen an der sekundären Zugangsstelle verbunden und verkürzt die Zeit bis zur Mobilisierung bei Patienten, die eine längere Stimulation benötigen. Dieses Protokoll soll einen umfassenden Überblick über den Ansatz der oberen Extremitäten geben und die Bediener bei der Anwendung dieser Methode unterstützen.

Zusammenfassung

Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) erfordert mehrere Zugangsstellen, die jeweils ein potenzielles Risiko für Blutungskomplikationen im Zusammenhang mit der Zugangsstelle bergen. Während die meisten Blutungsereignisse an der primären TAVI-Zugangsstelle auftreten, hat eine signifikante Anzahl von Blutungsereignissen ihren Ursprung in den sekundären Zugangsstellen. Darüber hinaus verhindert eine vorübergehende Stimulationsleitung eine frühe Mobilisation nach TAVI, während eine verlängerte Immobilisierung mit einer erhöhten Rate an postprozeduralen Komplikationen wie Delir und Infektionen verbunden ist. Die Verwendung alternativer sekundärer Zugangsstellen kann die Inzidenz von Komplikationen im Zusammenhang mit der Zugangsstelle verringern und eine frühzeitige Mobilisierung nach TAVI erleichtern. Dieses Protokoll beschreibt einen Ansatz für die oberen Extremitäten, wie er kürzlich in der TAVI XS-Studie untersucht wurde, und soll einen umfassenden Überblick über die Methodik geben. Bei diesem Ansatz wird die Arteria radialis für den diagnostischen Zugang verwendet, und die Oberarmvenen (Vena basilicus, Kopfvene oder Vena brachialis) werden für die vorübergehende Einführung einer Stimulationselektrode verwendet. Um die Reproduzierbarkeit zu verbessern, wurde ein Schritt-für-Schritt-Protokoll erstellt, wie ein sekundärer Zugang für die oberen Extremitäten während der transfemoralen TAVI durchgeführt wird. Es konnte bereits gezeigt werden, dass ein Ansatz der oberen Extremitäten für den sekundären Zugang zu signifikant weniger klinisch relevanten Blutungskomplikationen an der Sekundärzugangsstelle führt. Darüber hinaus verkürzt der Ansatz die Zeit bis zur Mobilisierung für Patienten, die über einen längeren Zeitraum eine Stimulationsleitung benötigen. Aufgrund des pragmatischen Charakters der oben genannten Studie ist das hier vorgestellte Protokoll für die Mehrzahl der transfemoralen TAVI-Patienten ohne weiteres anwendbar. Der Ansatz der oberen Extremitäten reduziert periprozedurale Komplikationen bei TAVI-Patienten und kann eine frühe Mobilisation erleichtern. Der vorgestellte Ansatz ist der nächste Schritt zur Minimierung der Invasivität der transfemoralen TAVI und sollte bei allen in Frage kommenden TAVI-Patienten in Betracht gezogen werden.

Einleitung

Trotz einer Verringerung der Schleusengrößen und einer Verbesserung des perkutanen Verschlusses im Laufe der Jahre sind Blutungen an der Zugangsstelle nach wie vor eine häufige Komplikation nach einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI)1,2. Während der primäre Zugang, der für das Einsetzen der Klappenprothese verwendet wird, das Hauptziel zur Reduzierung dieser Komplikationen war, steht ein signifikanter Anteil der Blutungen an der Zugangsstelle im Zusammenhang mit den sekundären Zugangsstellen 3,4. Zu diesen Zugangsstellen gehören ein sekundärer arterieller Zugang, der für invasive hämodynamische Messungen und angiographische Führung erforderlich ist, und eine dritte (venöse) Zugangsstelle, die für Patienten benötigt wird, die eine vorübergehende Stimulationsleitung benötigen. Retrospektive Studien haben über die Machbarkeit der Verwendung der Arteria radialis als sekundärer arterieller Zugang während der TAVI berichtet und eine verringerte Inzidenz von Blutungskomplikationen im Zusammenhang mit dieser sekundären Zugangsstelle gezeigt 3,5. Es fehlten jedoch randomisierte Daten.

Zusätzlich zur angiographischen Führung ist in der Regel eine schnelle ventrikuläre Stimulation erforderlich, um eine genaue Klappenentfaltung zu gewährleisten. Darüber hinaus ist eine schnelle ventrikuläre Stimulation während der Prä- oder Postdilatation erforderlich. Die schnelle ventrikuläre Stimulation minimiert das Herzzeitvolumen und schafft ein kurzes Zeitfenster, in dem der Bediener die Klappenprothese einsetzen kann. Zuvor wurde zur Durchführung einer schnellen Stimulation bei allen TAVI-Patienten entweder die Oberschenkel- oder die Halsvene eine provisorische Stimulationsleitung eingeführt. Diese temporäre Stimulationsleitung dient auch als Backup für den Fall, dass hochgradige Leitungsstörungen auftreten. Diese Störungen treten aufgrund der anatomischen Lage der Leitungsbahnen in der Nähe des Aortenanulus häufig auf 6,7. Trotz dieser Risiken erwies sich die Stimulation über den linksventrikulären steifen Draht als wirksame und sichere Strategie für eine schnelle ventrikuläre Stimulation bei Patienten mit einem geringen präprozeduralen Risiko für Leitungsstörungen 8,9. Bei diesem Ansatz entfiel gleichzeitig die Notwendigkeit einer dritten Zugangsstelle bei geeigneten Patienten. Trotz dieser Fortschritte werden temporäre Stimulationselektroden in der Regel immer noch bei Patienten mit einem hohen präprozeduralen Risiko für Leitungsanomalienplatziert 10, was zu einem erhöhten Risiko für Komplikationen an der Zugangsstelle führt. Insbesondere die Vena jugularis oder die Vena femoralis, die üblicherweise für die Stimulation der Elektrode verwendet werden, neigen zu punktbezogenen Blutungen11. Darüber hinaus schließt ein jugularer oder femoraler venöser Zugang für die vorübergehende Stimulation der Elektrode eine frühzeitige Mobilisierung aus, um eine Elektrodenluxation nach dem Eingriff zu verhindern.

In einem Versuch, beide sekundären Zugangsstellen zu behandeln und zu verbessern, untersuchte die TAVI XS-Studie, ob die Verwendung eines Ansatzes für die oberen Extremitäten für den sekundären Zugang zu weniger klinisch relevanten Blutungskomplikationen im Zusammenhang mit der Zugangsstelle führen würde12. Neben der Untersuchung des sekundären radialen Zugangs zielte die TAVI XS-Studie darauf ab, einen Ansatz für die oberen Extremitäten für die vorübergehende Platzierung der Elektrode bei der Stimulation zu untersuchen. Diese neuartige Strategie war zuvor in einem prospektiven Register untersucht worden, das zeigte, dass ihre Anwendung sicher und wirksam ist11. Darüber hinaus ist die Verwendung dieses Ansatzes für die obere Extremität zur temporären Stimulationsminenplatzierung im Vergleich zu einem femoralen oder jugularen Zugang mit einer signifikant kürzeren Zeit bis zur Mobilisierung verbunden. Dies ist besonders relevant, da eine verlängerte Immobilisierung ein bekannter Risikofaktor für ein Delirist 13,14, das in der Folge mit einer längeren Dauer des Krankenhausaufenthalts und höheren Raten von Rehospitalisierungen und Mortalität einhergeht15,16.

Die TAVI XS-Studie war eine pragmatische Studie mit wenigen Ausschlusskriterien, die den Umfang des vorgestellten Ansatzes bestätigt. Alle Patienten mit transfemoraler TAVI ohne offensichtliche Kontraindikationen für einen radialen oder femoralen arteriellen Zugang (z. B. bekannter Verschluss) und ohne Kontraindikationen für einen venösen Zugang des Oberarms oder der Femurvene (z. B. eine bekannte Störung der Gefäßdurchgängigkeit) und ohne Verwendungszweck für ein zerebrales Embolieschutzgerät wurden als teilnahmeberechtigt eingestuft. Da die Ergebnisse des oben genannten Registers und der klinischen Studie den möglichen Nutzen dieses Ansatzes zeigen, besteht das Hauptziel dieses Protokolls darin, den Ansatz der oberen Extremitäten, wie er in der TAVI XS-Studie untersucht wurde, detaillierter zu beschreiben. Dieses Protokoll konzentriert sich hauptsächlich auf den venösen Zugang der oberen Extremitäten für die vorübergehende Einführung einer Elektrode zur schrittweisen Stimulation, da die meisten Bediener mit diesem Ansatz nicht vertraut sein werden. Die vorgestellte Methode ist bei den meisten TAVI-Patienten leicht anwendbar, reduziert direkt Blutungskomplikationen an der Zugangsstelle und verkürzt die Zeit bis zur Mobilisierung bei Patienten, die eine längere Stimulation benötigen. Es sollte daher bei allen in Betracht kommenden Patienten mit transfemoraler TAVI in Betracht gezogen werden.

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Protokoll

Die folgende Methode wurde in einer früheren Studie (TAVI XS)17 untersucht. Vor der Studienaufnahme wurde von allen Teilnehmern eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Der Versuch wurde in Übereinstimmung mit den Prinzipien der ICH-GCP, den geltenden Datenschutzanforderungen und den Leitprinzipien der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die TAVI XS-Studie wurde von der Ethikkommission für medizinische Forschung Oost-Nederland und dem Prüfungsausschuss der einzelnen teilnehmenden Standorte genehmigt.

1. Ein- und Exklusion von Patienten

  1. Alle Patienten ab 18 Jahren, die sich einer transfemoralen TAVI unterziehen, sollten für diese Methode in Betracht gezogen werden, sofern keine Ausschlusskriterien vorliegen.
  2. Ausschluss von Patienten mit einer Kontraindikation für einen venösen Zugang des Oberarms (z. B. bekannte Störung der Gefäßdurchgängigkeit nach einer umfangreichen Thoraxoperation). Patienten sind auszuschließen, wenn Kontraindikationen für einen radialen arteriellen Zugang vorliegen (z. B. bekannter arterieller Verschluss nach vorheriger Angiographie oder Verschluss der Arterien aufgrund einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit). Patienten sind auszuschließen, wenn ein zerebrales Embolieschutzgerät (das einen zusätzlichen arteriellen Zugang erfordert) verwendet wird.
  3. Behandeln Sie Patienten, denen bereits ein permanenter Herzschrittmacher implantiert wurde, mit einer Pacing-over-the-Wire-Strategie und betrachten Sie sie als nicht geeignet für die in Schritt 2 beschriebene Methode.
    HINWEIS: Die unten vorgestellten Methoden können nur unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Die Anwendung einer Vollnarkose oder einer bewussten Sedierung hängt von den Eigenschaften des Patienten ab und ist weder eine Kontraindikation noch eine Voraussetzung für die Durchführung der vorgestellten Methoden. Die Materialien, die in den unten beschriebenen Methoden verwendet werden, sind in der Materialtabelle aufgeführt. Die folgenden Methoden beschreiben den venösen Zugang des Oberarms und den radialen arteriellen Zugang getrennt, da beide Ansätze unabhängig voneinander auf der Grundlage von Patientenmerkmalen und prozeduralen Anforderungen angewendet werden können.

2. Temporäre Platzierung der Leine für die oberen Extremitäten

  1. Positionierung des Patienten
    1. Weisen Sie den Patienten an, sich in Rückenlage auf den Kathetertisch zu legen. Stellen Sie sicher, dass der Arm (vorzugsweise links) in einem 90°-Winkel relativ zum Brustkorb vollständig ausgestreckt ist, während er in derselben vertikalen Ebene bleibt (Abbildung 1).
      HINWEIS: Die erforderlichen Materialien sind in Abbildung 2 dargestellt.
    2. Stützen Sie den ausgestreckten Arm des Patienten mit einer Armlehne. Lassen Sie den Patienten seinen Arm überstrecken und supinieren, indem er die medio-ventrale Seite des Oberarms in Richtung des Bedieners präsentiert.
  2. Vorbereitung der Zugangsseite
    1. Stellen Sie sicher, dass die Zugangsstelle entweder mit Chlorhexidin oder Povidon-Jod desinfiziert wird, indem Sie den gesamten Oberarm desinfizieren. Dies ist wichtig, da vor dem Ultraschall die genaue Stelle der Punktion unbekannt ist.
    2. Legen Sie ein Tourniquet so proximal wie möglich um den Oberarm und ziehen Sie es fest, um die Sichtbarkeit der Oberarmvenen (Basilikum-, Kopf- und Armvene) zu verbessern.
    3. Schaffen Sie ein steriles Feld, indem Sie eine sterile Abdeckung platzieren, die nur den desinfizierten Oberarm freigibt.
    4. Bereiten Sie eine ultraschallgesteuerte Punktion mit einer Gefäßsonde, einer sterilen Sondenabdeckung und einem Ultraschallgel vor.
  3. Punktion an der Zugangsstelle
    1. Verwenden Sie Ultraschall, um eine geeignete Vene für die Punktion zu lokalisieren, eine geeignete Vene befindet sich normalerweise 5-10 cm proximal zur Ellenbogenfalte. In den meisten Fällen handelt es sich dabei entweder um die Vena basilica (medio-ventral) oder um die Vena cephalicus (lateral). In einigen Fällen ist die Vena brachialis am besten für eine Punktion geeignet.
    2. Bestimmen Sie die Eignung der Vene anhand der unten beschriebenen Faktoren.
      1. Wählen Sie basierend auf der Nähe zu verwandten Strukturen, die bei einer Punktion zu Komplikationen führen können. In einigen Fällen befindet sich beispielsweise eine geeignete Vene sehr nahe an einer der Arterien. Versuchen Sie in diesem Fall, der Vene proximal oder distal zu folgen, um eine alternative Stelle zu finden.
      2. Wählen Sie basierend auf der Tiefe der Vene aus. Eine oberflächlich gelegene Ader ist vorzuziehen.
      3. Wählen Sie nach dem Durchmesser der Vene, d.h. größere Venen eignen sich besser für die Punktion.
      4. Basierend auf der Position der Einstichstelle kann eine Punktion in der Nähe der Ellbogenfalte zu einer Fehlfunktion des Herzschrittmachers führen, wenn die RV-Stimulationsleitung nach dem Eingriff an Ort und Stelle bleibt. Stellen Sie sicher, dass das Beugen des Arms möglich ist, ohne die Schrittmacherführung zu beeinträchtigen.
    3. Sobald eine geeignete Vene ausgewählt ist, bestätigen Sie, dass es sich um eine Vene handelt, indem Sie sie vor der Punktion mit der Echosonde komprimieren. Eine Vene sollte kollabieren, eine Arterie hingegen nicht.
    4. Infiltrieren Sie den subkutanen Raum der gewünschten Zugangsstelle mit 1-2 mL 1%iger Lidocainlösung (Abbildung 3A).
    5. Punktieren Sie die Vene mit einer Hohlnadel, die normalerweise im 6 Fr-Schleusenset enthalten ist, unter direkter Ultraschallführung und stellen Sie sicher, dass ein ausreichender Rückfluss vorhanden ist (Abbildung 3B,C).
    6. Führen Sie direkt danach einen Führungsdraht in die Hohlnadel ein und schieben Sie den Führungsdraht vor (Abbildung 3D). Entfernen Sie danach das Tourniquet und entfernen Sie die Hohlnadel wieder über den Draht.
    7. Spülen Sie den Mantel und den seitlichen Anschluss, bevor Sie ihn einführen, um sicherzustellen, dass sich keine Luft im System befindet.
    8. Führen Sie den 6 Fr Mantel über den Draht ein und entfernen Sie dann den Führungsdraht und den Dilatator. Nach diesem Schritt wird ein 6 Fr Lumen erzeugt, durch das eine temporäre Stimulationsleitung eingeführt werden kann, mit zusätzlichem Platz für den seitlichen Port, um bei Bedarf intravenöse Flüssigkeiten zu injizieren (Abbildung 3E).
    9. Führen Sie einen 5 Fr flussgesteuerten Stimulationskatheter durch die Schleuse ein, wobei der Ballon entleert wird. Schieben Sie die Schrittmacherführung nach Schritt 2.4 voran.
  4. Einrichtung der Bildgebungsanleitung und Weiterentwicklung der Elektrode
    1. Verwenden Sie eine Fluoroskopie, wenn Sie die Stimulationsleitung in Richtung des rechten Ventrikels vorschieben. Verwenden Sie eine anterior-posteriore (0°/0°) Ansicht.
    2. Erhöhen Sie den Vorsprung im Tempo; Die Elektrode sollte auf natürliche Weise ohne Widerstand dem Gefäßsystem in Richtung des rechten Ventrikels folgen.
    3. Sobald sich die Spitze der Elektrode in der Vena subclavia befindet, blasen Sie die Ballonspitze auf, um die Katheterspitze in Richtung des rechten Ventrikels zu lenken.
      HINWEIS: Sobald sich die Spitze des Katheters medial zum Humeruskopf befindet (was durch Fluoroskopie bestätigt werden kann), befindet sich die Spitze wahrscheinlich in der Vena subclavia. Wenn es während des Vorschiebens der Elektrode zu einem Widerstand kommt, kann eine Kontrastmittelinjektion verwendet werden, um zu bestätigen, dass sich die Spitze des Katheters in einem Gefäß befindet, das groß genug ist, um den Ballon aufzublasen (der Gefäßdurchmesser sollte mindestens doppelt so groß sein wie der Durchmesser der entleerten Katheterspitze).
    4. Wenn die Stimulationsleitung stattdessen entweder in die kontralaterale Vena subclavia (erkennbar an der zur kontralateralen Seite vorrückenden Stimulationsleitung, die die Medianlinie übertrifft) oder in die Vena jugularis (erkennbar an der nach dem Passieren der Mittelklavikularlinie kranial vorrückenden Stimulationsleitung) eintritt, ziehen Sie die Elektrode teilweise zurück und versuchen Sie, die vorgeformte abgewinkelte Spitze der Stimulationsleitung zu drehen, bevor Sie wieder vorrücken.
      HINWEIS: Kontrastmittelinjektionen durch den seitlichen Anschluss der 6 Fr-Schleuse können verwendet werden, um den korrekten Durchgang der Elektrode zu erleichtern und um zu bestätigen, dass der Stimulationsdraht in Richtung des rechten Ventrikels vorrückt.
    5. Führen Sie die Trikuspidalklappe durch leichtes Drehen der Stimulationsleitung in Richtung des rechten Ventrikels und führen Sie die Trikuspidalklappe mit einer aufgeblasenen Ballonspitze durch.
    6. Nehmen Sie im rechten Ventrikel Kontakt mit der rechten ventrikulären Spitze auf und lassen Sie den Ballon anschließend entleeren.
  5. Verbinden und Testen der Stimulationsleitung
    1. Wenn sich das Stimulationskabel in der richtigen Position befindet, schließen Sie die Elektrodenstecker an die entsprechenden Anschlüsse am Adapter an.
    2. Führen Sie einen Erfassungsschwellentest der temporären Stimulationsleitung durch, indem Sie bei maximaler Herzschrittmacherleistung 20 Schläge pro Minute über der intrinsischen Herzfrequenz takten und die Ausgangsstromstärke langsam verringern, bis eine Fehlerfassung auftritt (definiert als Stimulationsstimulationen, die nicht zu einer Depolarisation führen, was durch das Vorhandensein eines unregelmäßigen Herzschlags und einer Herzfrequenz identifiziert werden kann, die auf der Grundlage der Schrittmachereinstellungen niedriger ist als erwartet). Die gewählte Herzschrittmachereinstellung sollte mindestens das 2-fache dieses Schwellenwerts überschreiten.
    3. Wenn ein Schwellenwert von > 3 mA gefunden wird, positionieren Sie die Stimulationsleitung neu, um niedrigere Schwellenwerte zu erreichen.
  6. Fixieren der Schrittführung
    1. Fixieren Sie die provisorische Stimulationsleitung mit einem großen transparenten Folienverband, der die Zugangsstelle und etwa 10 cm des verbleibenden extraphysisch lokalisierten Teils der Stimulationsleitung bedeckt (Abbildung 4). Positionieren Sie diesen Teil der Schrittmacherelektrode aufgerollt, um eine Luxation der Schrittmacherelektrode durch Bewegung des Oberarms oder des Herzschrittmachers zu verhindern.
    2. Stellen Sie sicher, dass die Stimulationsleitung richtig fixiert ist, falls Patienten eine längere Stimulation oder eine Sicherung der temporären Elektrode benötigen (dies ermöglicht eine Mobilisierung mit der Stimulationsleitung in situ).
  7. Zugangsverschluss (im Falle einer Elektrodenentfernung nach dem Eingriff)
    1. Wenn das Entfernen des Stimulationsbleis gerechtfertigt ist, vergewissern Sie sich, dass der Ballon entleert ist, und holen Sie das Stimulationsblei mit leichter Traktion zurück.
    2. Stellen Sie sicher, dass die 6 Fr. Hülle an Ort und Stelle bleibt, bis sich die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) normalisiert hat. Entfernen Sie danach die Schleuse manuell.
    3. Verwenden Sie die manuelle Komprimierung der Zugriffsstelle für 2 Minuten. Legen Sie anschließend eine sterile umrandete Gaze oder einen Inselverband zum Verschluss der Zugangsstelle auf. Wenn nötig, verwenden Sie stattdessen einen Verband mit leichter Kompression.

3. Sekundärer arterieller Zugang der oberen Extremitäten

HINWEIS: Schritt 3 kann unabhängig von Schritt 2 durchgeführt werden (z. B. wenn eine Pacing-over-the-Wire-Strategie verwendet wird). Falls beide Schritte ausgeführt werden, kann Schritt 3 direkt nach 2.6.2 ausgeführt werden.

  1. Positionierung des Patienten
    1. Weisen Sie den Patienten an, sich in Rückenlage auf den Kathetertisch zu legen. Stellen Sie sicher, dass der Arm (entweder links oder rechts) vollständig ausgestreckt ist, und positionieren Sie den Arm parallel zum Körper.
    2. Stützen Sie den ausgestreckten Arm des Patienten mit einer Armlehne. Lassen Sie den Patienten den Unterarm supinieren, so dass die ventrale Seite des Handgelenks zugänglich wird und nach oben zeigt.
  2. Vorbereitung der Zugangsseite
    1. Palpieren Sie die Arteria radialis, um die für die Punktion geeignete Stelle zu beurteilen, und stellen Sie sicher, dass das Handgelenk entweder mit Chlorhexidin oder Povidon-Jod desinfiziert ist.
    2. Lassen Sie den Patienten sein Handgelenk überstrecken, um die Zugänglichkeit der Arteria radialis zu verbessern. Schaffen Sie ein steriles Feld, indem Sie eine sterile Abdeckung anbringen, die nur das desinfizierte Handgelenk freigibt.
  3. Punktion an der Zugangsstelle
    1. Infiltrieren Sie den subkutanen Raum um die vorgesehene Punktionsstelle mit 1-2 ml 1%iger Lidocainlösung.
    2. Punktieren Sie die Arteria radialis direkt mit einer Hohlnadel (normalerweise im Schleusenset vorhanden). Der pulsierende Rückfluss durch die Hohlnadel bestätigt die erfolgreiche Punktion der Arteria radialis.
    3. Führen Sie direkt danach einen Führungsdraht in die Hohlnadel ein. Schieben Sie den Führungsdraht mindestens 5 cm vor, um sicherzustellen, dass der arterielle Zugang erhalten bleibt. Ziehen Sie anschließend die Hohlnadel wieder über den Draht zurück.
    4. Spülen Sie den Mantel und den seitlichen Anschluss, bevor Sie ihn einführen, um sicherzustellen, dass sich keine Luft im System befindet. Führen Sie eine 5 oder 6 Fr Hülle über den Draht und entfernen Sie dann den Führungsdraht und den Dilatator. Führen Sie einen Pigtail-Katheter durch die Schleuse ein.
  4. Vorschiebender Katheter
    1. Schieben Sie den Pigtail-Katheter durch direkte Fluoroskopie vor. Verwenden Sie eine anterior-posteriore (0°/0°) Ansicht.
    2. Positionieren Sie den Pigtail-Katheter im Non-Coronary Cusp (NCC). Überprüfen Sie die Positionierung des Pigtail-Katheters, indem Sie Kontrastmittelinjektionen von 10 ml Kontrastmittel in einer Höckerüberlappungsansicht durchführen. Die Spitze des Pigtail-Katheters sollte sich im NCC befinden.
  5. Schließung des Zugangsstandorts
    1. Sobald die TAVI-Prothese eingesetzt und die primäre Zugangsstelle geschlossen wurde, erreichen Sie die Blutstillung, indem Sie den Pigtail-Katheter entfernen und eine Kompressionsvorrichtung einsetzen.
    2. Lassen Sie das Gerät mindestens 2 h lang komprimieren und lassen Sie danach alle 10-15 Minuten leicht den Druck ab.
    3. Um Blutungen an der Zugangsstelle zu vermeiden, stellen Sie sicher, dass der Patient den Armgebrauch in den ersten 24 Stunden auf ein Minimum reduziert. Eine Armschlinge kann dabei helfen, dies zu erreichen.
    4. Sobald das Kompressionsgerät vollständig entleert ist, entfernen Sie das Gerät und decken Sie die Einstichstelle mit einem Inselverband oder Verband ab.

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Ergebnisse

Schritt 2 wurde zuvor sowohl in einem prospektiven Register als auch in einer randomisierten klinischen Studie untersucht 11,17. Das prospektive Register zeigte, dass die Verwendung der Oberarmvenen für die vorübergehende Stimulation der Elektrode zu einer kürzeren Zeit bis zur Mobilisierung im Vergleich zum konventionellen Zugang mit der Vena femoralis oder der Halsvene führt. Darüber hinaus war die Inzidenz von Blutungen an der Zugangsstelle signifikant niedrig...

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Diskussion

Blutungen an der Zugangsstelle sind nach wie vor eine der häufigsten Komplikationen nach TAVI 1,2. Die in dieser Arbeit beschriebene Methode für den Zugang zur oberen Extremität trägt dazu bei, Blutungen im Zusammenhang mit der sekundären Zugangsstelle zu reduzieren. Darüber hinaus verkürzen die in diesem Artikel beschriebenen Verfahren die Zeit bis zur Mobilisierung, falls ein Patient nach dem Eingriff eine vorübergehende Stimul...

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Offenlegungen

Marleen H. van Wely berichtete, dass sie persönliche Honorare von Abbott Vascular und Boston Scientific Corporation erhalten habe. Robert Jan van Geuns berichtete, dass er Beratungs- und Referentenhonorare von Abbott Vascular, AstraZeneca, Sanofi SA, Amgen Inc. und InfraRedx Inc. erhielt und institutionelle Forschungszuschüsse von Amgen Inc., InfraRedx Inc., AstraZeneca und Sanofi SA erhielt. Robin H. Heijmen war als Berater für Medtronic tätig. Niels van Royen erhielt Forschungsgelder von Abbott, Philips, Medtronic und Biotronik, war als Berater für RainMed, Castor und Medtronic tätig und erhielt Honorare für Referenten von Abbott und Bayer. Die anderen Autoren haben keine Angaben zu machen.

Danksagungen

Diese Arbeit wurde durch ein Forschungsstipendium (A 1678426/SVZ) von Medtronic unterstützt.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Umrandete Inselbekleidung (jede Größe, die den Zugangsbereich abdeckt)N/AN/AN = 1; Wird für den Verschluss der Zugangsstelle nach dem Entfernen des Mantels verwendet
Chlorhexidin 0,5% in 70%iger EthanollösungN/AN/AWird zur Desinfektion der Zugangsstelle verwendet
Kompressionsgerät (TR-Band)TerumoTRB24-REGN = 1; Wird für die Schließung der Zugangsstelle verwendet
Leerer steriler Becher (in unserem Fall wird ein 60-ml-Becher verwendet)N/AN/AN = 1; Wird verwendet, um das Lidocain 1% zu halten
Flow-gerichteter 5-Fr-Stimulationskatheter (Pacel)Abbott Laboratorien401761N = 1; Temporäres Auf- und Abgehen
Gaze (in unserem Fall eine 7,5 * 7,5 cm Gaze)N/AN/AN = 5-10; zur Desinfektion verwendet
Hohlnadel: 21 Gauge * 5 cmN/AN/AN = 1; Wird zum Befüllen der Spritze mit Natriumchlorid oder Lidocain verwendet
Injektionsnadel: 18 Gauge * 4 cmN/AN/AN = 1; Wird zur Lidocain-Infiltration verwendet
Einführschleusen-Kit 6 Fr (Glidesheath Slender - inkl. Hohlnadel, Führungsdraht, Dilatator und Schleuse)TerumoRM*RS6J10PQN = 1; wird verwendet, um ein 6 Fr Lumen mit Side-Port zu erzeugen
Lidocain 1% InjektionsflüssigkeitN/AN/A10 ml; zur Lokalanästhesie
Sterile 0,9%ige NatriumchloridlösungN/AN/ALiberal ~50 ml; Wird zum Spülen des Mantels und der Seitenöffnung verwendet
Steriler Mantel für den BedienerN/AN/AN = 1; Wird für die sterile Platzierung von Stimulationselektroden verwendet
Sterile Abdeckung für Patienten 110 * 90 cm mit 12,5 cm Öffnung. Andere Größen funktionieren gut, solange die Öffnung die richtige Größe hat, um den Oberarm freizulegen.N/AN/AN = 1; Wird zur Schaffung eines sterilen Arbeitsfeldes verwendet
Sterile Abdeckung für den Patienten mit einer Öffnung, die nur das desinfizierte Handgelenk freigibtN/AN/AN = 1; Wird zur Schaffung eines sterilen Arbeitsfeldes verwendet
Sterile Abdeckung für Arbeitsfeld 75 * 75 cmN/AN/AN = 1; Wird zur Erstellung eines sterilen Arbeitsfeldes (Tabletttisch) verwendet
Steriler Becher (in unserem Fall wird ein 60-ml-Becher verwendet)N/AN/AN = 2; Wird zum Halten von sterilem Natriumchlorid (0,9%) und zum Halten von Lidocain 1% verwendet
Sterile Einwegadapter für temporäre StimulationselektrodenFiabPG922/2TPS2N = 1; ein Set aus zwei Teilen (rot und schwarz)
Sterile Handschuhe für den BedienerN/AN/AN = 1; Wird für die sterile Platzierung von Stimulationselektroden verwendet
Steriles Ultraschallgel (in der Regel im Lieferumfang der Sondenabdeckung enthalten)Exakt medizinischNr. E6434N = 1; Wird für das sterile Arbeiten mit Ultraschall verwendet
Sterile Ultraschallsondenabdeckung 15*244 cmExakt medizinischNr. E6434N = 1; Wird für das sterile Arbeiten mit Ultraschall verwendet
Spritze (10 mL)N/AN/AN = 2; Wird sowohl für Natriumchlorid als auch für Lidocain verwendet
Temporäres Herzschrittmacher-GerätLokale PräferenzLokale PräferenzWird für das Pacing verwendet
Tourniquet (Einweg, 47 cm * 2,5 cm)Z.B. Eikon Medical SolutionsUnbekanntN = 1; Wird zur Verbesserung der Erfolgsrate der Venenpunktion durch Kompression der Vene verwendet
Transparenter Folienverband (10 * 12 cm)3MDH888848289N = 2; Normalerweise reicht ein Stück, manchmal sind zwei erforderlich
Ultraschallgerät mit GefäßsondeLokale PräferenzLokale PräferenzWird zur Visualisierung des Oberarmgefäßsystems verwendet 
Universelles MYO/Wire Einweg-Patientenkabel (1,8 m)A& E Medical Corp.119-535N = 1; Wird zum Verbinden der Leitung mit dem Herzschrittmacher verwendet

Referenzen

  1. Van Nieuwkerk, A. C., et al. Bleeding in patients undergoing transfemoral transcatheter aortic valve replacement: Incidence, trends, clinical outcomes, and predictors. JACC Cardiovasc Interv. 16 (24), 2951-2962 (2023).
  2. Avvedimento, M., Nuche, J., Farjat-Pasos, J. I., Rodés-Cabau, J. Bleeding events after transcatheter aortic valve replacement: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 81 (7), 684-702 (2023).
  3. Junquera, L., et al. Comparison of transfemoral versus transradial secondary access in transcatheter aortic valve replacement. Circ Cardiovasc Interv. 13 (3), e008609(2020).
  4. Allende, R., et al. Impact of the use of transradial versus transfemoral approach as secondary access in transcatheter aortic valve implantation procedures. Am J Cardiol. 114 (11), 1729-1734 (2014).
  5. Fernandez-Lopez, L., et al. Implementation of the transradial approach as an alternative vascular access for transcatheter aortic valve replacement guidance: Experience from a high-volume center. Catheter Cardiovasc Interv. 93 (7), 1367-1373 (2019).
  6. Costa, G., et al. Pacemaker dependency after transcatheter aortic valve implantation: Incidence, predictors and long-term outcomes. EuroIntervention. 15 (10), 875-883 (2019).
  7. Toggweiler, S., Kobza, R. Pacemaker implantation after transcatheter aortic valve: Why is this still happening. J Thorac Dis. 10 (Suppl 30), S3614-S3619 (2018).
  8. Faurie, B., et al. Left ventricular rapid pacing via the valve delivery guidewire in transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 12 (24), 2449-2459 (2019).
  9. Berman, E., et al. Contemporary review of the methods for rapid ventricular pacing during transcatheter aortic valve replacement. Struct Heart. 9 (2), 100306(2024).
  10. Hokken, T. W., et al. Insights in a restricted temporary pacemaker strategy in a lean transcatheter aortic valve implantation program. Catheter Cardiovasc Interv. 99 (4), 1197-1205 (2022).
  11. Rooijakkers, M. J. P., et al. Using upper arm vein as temporary pacemaker access site: A next step in minimizing the invasiveness of transcatheter aortic valve replacement. J Clin Med. 13 (3), 651(2024).
  12. Rooijakkers, M. J. P., et al. Upper extremity versus lower extremity for secondary access during transcatheter aortic valve implantation: Rationale and design of the randomised tavi xs trial. Neth Heart J. 32 (7-8), 270-275 (2024).
  13. Vendrik, J., et al. Early mobilisation after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: Results of the mobitavi trial. Neth Heart J. 28 (5), 240-248 (2020).
  14. Van Der Wulp, K., et al. Delirium after tavr: Crosspassing the limit of resilience. JACC Cardiovasc Interv. 13 (21), 2453-2466 (2020).
  15. Huded, C. P., et al. The impact of delirium on healthcare utilization and survival after transcatheter aortic valve replacement. Catheter Cardiovasc Interv. 89 (7), 1286-1291 (2017).
  16. Eide, L. S., et al. Readmissions and mortality in delirious versus non-delirious octogenarian patients after aortic valve therapy: A prospective cohort study. BMJ Open. 6 (10), e012683(2016).
  17. Versteeg, G. A. A., et al. Upper- vs lower-extremity secondary access during transcatheter aortic valve implantation: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 7 (10), e2438578(2024).
  18. Jolly, S. S., et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (rival): A randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. 377 (9775), 1409-1420 (2011).
  19. Hamon, M., et al. Consensus document on the radial approach in percutaneous cardiovascular interventions: Position paper by the european association of percutaneous cardiovascular interventions and working groups on acute cardiac care and thrombosis of the european society of cardiology. EuroIntervention. 8 (11), 1242-1251 (2013).
  20. Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
  21. Leon, M. B., et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. 374 (17), 1609-1620 (2016).
  22. Mack, M. J., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med. 380 (18), 1695-1705 (2019).
  23. Barbanti, M., et al. Optimising patient discharge management after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: The multicentre european fast-tavi trial. EuroIntervention. 15 (2), 147-154 (2019).
  24. Durand, E., et al. Reducing length of stay after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: The fast-tavi ii trial. Eur Heart J. 45 (11), 952-962 (2024).

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