Dieses Protokoll beschreibt die IVUS-gesteuerte Rettung einer aortalen intimalen Invagination, die nach TEVAR bei einer Stanford-Typ-B-Dissektion eine viszerale Ischämie verursacht.
Ein Abonnement von JoVE ist erforderlich, um diesen Inhalt anzuzeigen. Melden Sie sich an oder beginnen Sie noch heute mit einer kostenlosen Testphase.
Fallbericht
* These authors contributed equally
Dieses Protokoll beschreibt die IVUS-gesteuerte Rettung einer aortalen intimalen Invagination, die nach TEVAR bei einer Stanford-Typ-B-Dissektion eine viszerale Ischämie verursacht.
Dieser Fall zielt darauf ab, die Diagnose und Behandlung der totalen viszeralen Ischämie, die durch eine aortale Intimaintuszeption (AII) nach thorakaler endovaskulärer Aortenreparatur (TEVAR) bei einem Patienten mit Stanford-Typ-B-Aortendissektion verursacht wird, zu berichten und zu analysieren und den Einsatz von intravaskulärem Ultraschall (IVUS) bei der präzisen Rettung zu untersuchen. Ein 47-jähriger Mann mit Bluthochdruck stellte sich mit akuten Brust- und Rückenschmerzen vor. Die Computertomographie-Angiographie (CTA) bestätigte die Stanford-Typ-B-Aortendissektion, und der Patient unterzog sich einer TEVAR. Am postoperativen Tag 3 entwickelte der Patient eine abdominale Blähung, Hypoxämie und eine schwere Verschlechterung der Leber- und Nierenfunktion (ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, Kreatinin 259,3 μmol/L), was auf eine totale viszerale Ischämie hinweist. Um eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie zu vermeiden, wurde IVUS in der Reintervention eingesetzt, um eine schwere distale Echtlumenkompression durch AII (Wahr/Falschlumen-Verhältnis 6:1) eindeutig zu diagnostizieren. Unter IVUS-Anleitung wurden erfolgreich zwei nackte Stents implantiert, und es wurde eine dreilappenige Ballondilatation durchgeführt, um die wahre Durchgängigkeit des Lumens wiederherzustellen. Nach der Intervention verschwanden die Symptome der viszeralen Ischämie allmählich, und eine frühe CTA-Nachbeobachtung bestätigte, dass alle viszeralen Arterien durch das echte Lumen perfundiert waren. Bei der 3-monatigen Nachbeobachtung normalisierten sich die Leber- und Nierenfunktion des Patienten wieder (ALT 15 U/L, Kreatinin 86,1 μmol/L) und er hatte seine täglichen Aktivitäten wieder aufgenommen. Dieser Fall bestätigt die entscheidende Rolle von IVUS bei der Reduzierung des Kontrastmitteleinsatzes, der genauen Beurteilung der Gefäßanatomie und der Steuerung des Stenteinsatzes und bietet eine praktische Referenz für die Diagnose und das Management komplexer Komplikationen nach TEVAR.
Das Hauptziel dieses Fallberichts ist es, den Wert des intravaskulären Ultraschalls bei der Diagnose und geführten Behandlung der AII-induzierten totalen viszeralen Ischämie nach TEVAR für die Stanford-Typ-B-Aortendissektion zu demonstrieren und seine potenzielle Rolle bei der Optimierung komplexer endovaskulärer Protokolle hervorzuheben. TEVAR hat sich zur Standardbehandlung für die Stanford-Typ-B-Aortendissektion entwickelt und bietet im Vergleich zur offenen Operation die Vorteile einer minimalen Invasivität und einer reduzierten perioperativen Morbidität1. Es können jedoch seltene Komplikationen wie AII auftreten, die zu einer lebensbedrohlichen viszeralen Ischämie mit hoher Mortalität führen, wenn sie nicht sofort behandelt wird 2,3. Epidemiologische Daten zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass eine AII nach einer TEVAR-Operation bei einer Typ-B-Dissektion auftritt, bei etwa 1,28 % liegt3, wobei die meisten Fälle als Einzelfallstudien oder kleine Serien berichtet werden. Das subtile klinische Erscheinungsbild und das Potenzial für ein schnelles Fortschreiten zu Multiorganversagen erschweren die Früherkennung, was oft zu verzögerten Interventionen und schlechten Ergebnissen führt2. Dieser Fall ergänzt die begrenzte Literatur, indem er die erfolgreiche Rettung eines Patienten mit totaler viszeraler Ischämie unter Verwendung der IVUS-Anleitung detailliert beschreibt und eine kritische Wissenslücke bei der Bewältigung dieser katastrophalen Komplikation schließt.
Im Vergleich zu alternativen Bildgebungsmodalitäten bietet IVUS in solchen Szenarien mehrere entscheidende Vorteile: Erstens ermöglicht es eine hochauflösende Schnittbildgebung des Aortenlumens, die eine klare Abgrenzung von wahrer/falscher Lumenanatomie und intimaler Lappendynamik ermöglicht, ohne auf jodhaltiges Kontrastmittel angewiesen zu sein, wodurch eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie vermieden wird – ein erhebliches Risiko bei Patienten mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung oder Multiorganfunktionsstörung 4,5. In der Zwischenzeit empfehlen die Richtlinien der American Society for Vascular Surgery (SVS), dass bei schlechter CT-Bildqualität oder bei einer Reduzierung des Kontrastmittels eine IVUS empfohlen werden sollte, um die Landezone6 zu beurteilen (Empfehlungsstufe: Grad 1; Qualität der Evidenz: A ). Zweitens ermöglicht IVUS eine prozedurale Anleitung in Echtzeit, die eine präzise Stentplatzierung und Beurteilung der Stentexpansion ermöglicht, was besonders in komplexen Anatomien wertvoll ist, bei denen die angiographische Visualisierung eingeschränkt ist7.
Von 1980 bis 2021 wurden etwa 87 Fälle von AII gemeldet, und diejenigen, die mit TEVAR in Verbindung standen, waren noch seltener (ca. 1,28 %)3,8. Bei den meisten handelte es sich um Fallberichte, bei denen Kohortenstudien mit großen Stichproben fehlten. Die Mehrheit konzentrierte sich auf die intraoperative Identifizierung und Umwandlung in eine offene Operation 2,3. Zu den derzeitigen Wissenslücken gehören das Fehlen standardisierter diagnostischer Kriterien, des optimalen Zeitpunkts für die Intervention und des Konsenses über technische Ansätze für das endovaskuläre Management. Bestehende Übersichtsarbeiten und Registerdaten unterstreichen den Bedarf an mehr Evidenz für bildgebende Strategien, um die Ergebnisse in diesen Hochrisikofällen zu verbessern6.
Der vorliegende Fall ist für Leser, die ähnliche Szenarien bewerten, klinisch relevant, da er Schlüsselkriterien für die Anwendbarkeit veranschaulicht: Patienten mit unkontrollierter Hypertonie (ein Hauptrisikofaktor für Aortendissektion und AII), ausgedehnte Dissektion der thorakoabdominalen Aorta und post-TEVAR-Verschlechterung mit Anzeichen einer viszeralen Ischämie (z. B. Bauchschmerzen, erhöhte Leber-/Nieren-Biomarker). Diese Merkmale stimmen mit den zuvor berichteten Risikofaktoren für AII überein und unterstreichen die Bedeutung einer maßgeschneiderten Bildgebung und Intervention in solchen Populationen 3,6.
Präsentation des Falles:
Ein 47-jähriger asiatischer Mann mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 33,1 kg/m² (Gewicht 90 kg, Körpergröße 165 cm) stellte sich in der Notaufnahme vor, mit einer 6-stündigen Vorgeschichte von plötzlich auftretenden, starken und anhaltenden Brust- und Rückenschmerzen, begleitet von starkem Schwitzen. Er hatte eine 5-jährige Vorgeschichte von unkontrolliertem Bluthochdruck mit unregelmäßiger Einnahme von nicht näher spezifizierten blutdrucksenkenden Medikamenten; sein höchster aufgezeichneter Blutdruck lag bei 180/115 mmHg. Es gab keine Vorgeschichte von Rauchen, Alkoholkonsum oder früheren chirurgischen Eingriffen. Bei der Aufnahme ergab die körperliche Untersuchung eine Temperatur von 36,8 °C, einen Puls von 90 Schlägen/min, eine Atemfrequenz von 24 Atemzügen/min, einen Blutdruck von 174/135 mmHg und eine Sauerstoffsättigung von 99 % in der Raumluft. Die körperliche Untersuchung ergab nur eine leichte epigastrische Druckempfindlichkeit ohne weitere positive Anzeichen wie Fieber, Blähungen, Übelkeit oder Erbrechen. Erste Labortests bei der Aufnahme zeigten eine normale Leber- und Nierenfunktion: Alanin-Transaminase (ALT) 37 U/L (Referenzbereich 9-50 U/L), Aspartat-Transaminase (AST) 24 U/L (Referenzbereich 15-40 U/L) und Kreatinin (CREA) 82,9 μmol/L (Referenzbereich 57-111 μmol/L).
Die Computertomographie-Angiographie (CTA) bestätigte eine Stanford-Typ-B-Aortendissektion, bei der sich die primären Eintrittsrisse von der absteigenden Aorta (3 cm distal zur linken Arteria subclavia) bis zur rechten Arteria iliaca communis erstrecken (Abbildung 1A-B). Die Aorta und die Beckenarterien zeigten ein doppellumiges Aussehen mit ausgedehnten linearen Intimallappen niedriger Dichte und mehreren Rissen; Das wahre Lumen war klein und das falsche Lumen war groß. Die Arteria coeliacus, die Arteria mesenterica superior, die Arteria mesenterica inferior und die bilateralen Nierenarterien wurden durch das echte Lumen versorgt.
Am Tag 5 nach der Aufnahme wurde ein Aorten-Stenttransplantat mit anfänglichem Erfolg eingesetzt (Abbildung 2A-C). Die Post-TEVAR-Angiographie zeigte eine verzögerte Kontrastmittelfüllung der viszeralen Arterien durch das falsche Lumen im Vergleich zum echten Lumen. Leider wurde dieses angiographische Detail damals vernachlässigt. Der Patient verspürte nach der Genesung von der Vollnarkose vorübergehende Bauchschmerzen. Am postoperativen Tag 3 entwickelte der Patient jedoch eine abdominale Blähung, Hypoxämie und Labornachweise für eine schwere Leber-/Nierenfunktionsschädigung (ALT 4485 U/L, AST 4051 U/L, Kreatinin 259,3 μmol/L).
Um eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie zu vermeiden, wurde bei der Reintervention ein digitaler IVUS-Katheter PV.035 verwendet. Während der Reintervention zeigte IVUS eine distale AII und ein echtes Lumen, das durch das falsche Lumen stark komprimiert wurde (Abbildung 3A-B). Unter IVUS-Anleitung wurden zwei nackte Stents eingesetzt, um sich mit dem proximalen Stenttransplantat zu verbinden und das distale kollabierte wahre Lumen zu erweitern (Abbildung 3C). Nach dem Einsatz des nackten Stents dehnte sich der nackte Stent nicht gut aus (Abbildung 3D) und wurde durch einen Trilappenballon erweitert (Abbildung 3E). Nach der Intervention erholte sich die viszerale Ischämie allmählich, und die postoperative Überprüfung der Aorten-CTA zeigte, dass alle Organe vom echten Lumen versorgt wurden (Abbildung 4A-D). Der Patient wurde in stabilem Zustand entlassen. Nach 3 Monaten hatten sich die Leber- und Nierenfunktion normalisiert (ALT 15 U/L, CREA 86,1 μmol/L) und er hatte seine täglichen Aktivitäten wieder aufgenommen (Tabelle 1).
Diagnose, Beurteilung und Plan: Die Erstdiagnose einer Stanford-Typ-B-Aortendissektion wurde auf der Grundlage des klinischen Erscheinungsbilds und der CTA-Befunde gestellt. Die präoperative CTA zeigte deutlich ein doppellumiges Zeichen von der absteigenden Aorta bis zur rechten Arteria iliaca communis, wobei das wahre Lumen die Arteria coeliacus, die Arteria mesenterica superior und die bilateralen Nierenarterien versorgte, was die Diagnose bestätigte. Die intraoperative Angiographie leitete den initialen Einsatz von Stenttransplantaten, war jedoch durch Kontrastabhängigkeit und eine mögliche Unterschätzung des Perfusionsdefizits begrenzt7.
Die Diagnose einer postoperativen Aorten-Intimususzeption wurde durch eine klinische Verschlechterung am postoperativen Tag 3 ausgelöst, die durch abdominale Blähungen, Hypoxämie und einen deutlichen Anstieg der hepatischen (ALT 4485 U/L) und renalen (Kreatinin 259,3 μmol/L) Biomarker gekennzeichnet war - klassische Anzeichen einer viszeralen Ischämie3. IVUS wurde dringend für die definitive Diagnose eingesetzt, da es die kontrastmittelinduzierte Nephropathie bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion vermeidet und eine hochauflösende Schnittbildgebung der Lumendynamik ermöglicht4. IVUS zeigte eine distale AII mit starker wahrer Lumenkompression (Wahr/falsches Lumenverhältnis 1:3), was bestätigt, dass intimale Ablösung und distale Migration die Ursachen für die viszerale Malperfusionwaren 3 (Abbildung 3B).
Bei der Differentialdiagnose wurden andere mögliche Ursachen für eine viszerale Ischämie nach TEVAR in Betracht gezogen, darunter ein Astarterienverschluss (z. B. Zöliakie- oder Nierenarterienstenose), eine Stent-Transplantat-Migration, ein Endoleak vom Typ I/III oder distale Stenttransplantat-induzierte Neueintrittsrisse. Diese wurden jedoch durch IVUS-Befunde (keine Stentfehlstellung oder Endoleak) und CTA-Follow-up (kein isolierter Astverschluss) ausgeschlossen.
Der Behandlungsplan wurde auf die zugrunde liegende AII zugeschnitten und gleichzeitig das Nierenrisiko minimiert. Es wurde eine IVUS-gesteuerte Bare-Stent-Platzierung gewählt, um das proximale Stenttransplantat wieder mit dem distalen kollabierten echten Lumen zu verbinden, da Bare Stents strukturelle Unterstützung bieten, ohne viszerale Äste zu verschließen. Um eine optimale Stentexpansion zu gewährleisten, wurde eine Ballondilatation nach dem Einsatz mit einem Trilappenballon durchgeführt, da eine suboptimale Stentwandapposition ein bekannter Risikofaktor für Stentthrombosenist 9. Dieser Ansatz vermied die wiederholte Verwendung von Kontrastmitteln, was angesichts der akuten Nierenschädigung des Patienten von entscheidender Bedeutung war. Mögliche Komplikationen des Eingriffs, einschließlich Gefäßverletzungen während der IVUS-Kathetereinführung, Stent-Malapposition und distale Embolisation, wurden durch eine sorgfältige Verfahrenstechnik und eine Echtzeit-IVUS-Überwachung gemildert. Es traten keine Verfahrenskomplikationen auf, und die Bildgebung nach dem Eingriff bestätigte die Wiederherstellung der echten Lumenperfusion.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Dieses Projekt wurde von der Ethikkommission für Medizintechnik des Guilin Krankenhauses des Zweiten Xiangya Krankenhauses der Central South University genehmigt. Vor dem Eingriff wurde eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten eingeholt, einschließlich der Erlaubnis zur Verwendung klinischer Daten und Bilder zu Forschungszwecken.
1. Vorbereitung vor einem erneuten Eingriff
2. IVUS-gesteuerte Reintervention
3. Verwaltung nach dem Verfahren
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
AII stellt eine seltene, aber katastrophale Komplikation von TEVAR dar. Die postoperative Überwachung der tatsächlichen Lumenintegrität, insbesondere bei Hochrisikopatienten, ist von größter Bedeutung. IVUS-gesteuerte Strategien bieten einen sicheren und effektiven Ansatz für die Behandlung solcher Fälle, insbesondere bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen. Eine frühzeitige Bildgebung und maßgeschneiderte Interventionen verbessern die Ergebnisse erheblich.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Die AII, gekennzeichnet durch zirkumferentielle intimale Ablösung und distale Migration, bleibt eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation der TEVAR. Unser Fall zeigt, dass die IVUS-gesteuerte Intervention nicht nur den echten Lumenkollaps beseitigte, sondern auch die viszerale Perfusion wiederherstellte und gleichzeitig die kontrastmittelbedingten Risiken bei einem Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion minderte. Dies steht im Einklang mit neuen Erkenntnissen, die die Überl...
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Wir danken Prof. Chang Shu und Quanming Li für ihre Unterstützung bei der Erstellung dieses Manuskripts und dem gesamten medizinischen Personal der Abteilung für ihre Hilfe bei diesem Fallbericht.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Aorten-Stent-Transplantat | Lifetech | REF:TAA3024B200 | Die Größe und Länge des Stents hat einen proximalen Durchmesser von 30 mm, einen distalen Durchmesser von 20 mm und eine Länge von 200 mm |
| Nackte Stents | Hangzhou Wei-Qiang Medizintechnik Co | DM-TB-2828100; Artikel-Nr.: DM-TB-2626100 | Die Größe und Länge des Stents? DM-TB-2828100 - ein proximaler Durchmesser von 28 mm, ein distaler Durchmesser von 28 mm und eine Länge von 100 mm DM-TB-2626100 - ein proximaler Durchmesser von 26 mm, ein distaler Durchmesser von 26 mm und eine Länge von 100 mm |
| Tri-Lobe-Ballon | W.L.Gore& Associates, Inc. | BCL2645 | - |
| Vision PV .035 Digitaler IVUS-Katheter | Volcano Corporation | NR:88901 | - |
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.