Die robotergestützte Pneumonektomie ist sicher und wirksam bei der Behandlung des Vanishing-Lungen-Syndroms, mit reduzierter Morbidität und schnelleren Genesungszeiten.
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Methodenartikel
Roboterassistierte linke Pneumonektomie bei Vanishing-Lungen-Syndrom
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Das verschwindende Lungensyndrom (VLS) ist eine seltene, schwere Form der bulbulösen Lungenerkrankung, die durch riesige Bullae gekennzeichnet ist, die mehr als 30 % des Hemithorax ausmachen und leicht als Pneumothorax falsch diagnostiziert werden kann. Obwohl Zigarettenrauchen die Hauptursache ist, wurden auch andere Faktoren wie das Ehlers-Danlos-Syndrom und ein Alpha-1-Antitrypsinmangel mit der Erkrankung in Verbindung gebracht. Die chirurgische Behandlung, einschließlich der Pneumonektomie, bleibt der Goldstandard für schwere VLS-Fälle. Dieser Fallbericht zielt darauf ab, die Wirksamkeit des robotischen Ansatzes und die Vorteile der robotergestützten linken Pneumonektomie zur Behandlung von VLS hervorzuheben. Da das konservative Management die Symptome dieses Patienten nicht verbessern konnte, wurde eine roboterassistierte Pneumonektomie durchgeführt, die eine präzise Dissektion und eine schnellere Genesung im Vergleich zur traditionellen offenen Thorakotomie oder videounterstützten thorakoskopischen Chirurgie (VATS) ermöglichte. Vier robotische Ports sowie ein Assistentenport wurden genutzt, um Zugang zur linken Brust zu erhalten. Die Dissektion erfolgte durch die Teilung des unteren Pulmonalbands und dann des pulmonalen hilums, gefolgt von der Teilung der unteren Pulmonalvene und des linken Hauptbronchus in nachfolgender Reihenfolge, um die Pneumonektomie sicher abzuschließen. Der Luftlecktest war negativ, und die Probe wurde über den Assistentenport entfernt. Die postoperative Erholung verlief ereignislos, und der Patient wurde am postoperativen Tag 3 entlassen. Diese robotergestützte Operation bietet kleinere Schnitte durch einen Fünf-Schnitt-Ansatz, verbesserte Sichtbarkeit und reduzierte Morbidität, was sie zu einer vielversprechenden Option für die Behandlung von VLS macht. Dieses Protokoll soll eine robotergestützte Pneumonektomie-Technik für VLS und deren Vorteile demonstrieren. Dennoch sind weitere Studien erforderlich, um Langzeitergebnisse zu bewerten und die Rolle minimalinvasiver Techniken bei der Behandlung dieser seltenen Erkrankung zu bestätigen.
Einleitung
Das verschwindende Lungensyndrom (VLS) ist eine seltene und wenig verstandene schwere Form der bullösen Lungenerkrankung, die durch riesige Bullae gekennzeichnet ist, die mehr als 30 % des Hemithorax 1,2 ausmachen. Zigarettenrauchen ist Berichten zufolge die Hauptursache dieser riesigen Bullae, obwohl auch andere Faktoren wie das Ehlers-Danlos-Syndrom und ein Alpha-1-Antitrypsinmangel mit der Pathologie1 in Verbindung gebracht wurden. Die charakteristischen Riesenbullae bei VLS können leicht als Pneumothorax falsch diagnostiziert werden. Während Röntgenaufnahmen des Brustkorbs bei der richtigen Diagnose hilfreich sein können, wird eine hochauflösende Computertomographie (HRCT) empfohlen, um die dünnen Septationen und das Muster des Lungenkollaps, wie sie häufig bei VLS 3,4 zu beobachten sind, richtig sichtbar zu machen.
Die chirurgische Behandlung bleibt der Goldstandard für bedeutende bullöse Erkrankungen, wobei die aktuelle Literatur sowohl offene Thorakotomie als auch videounterstützte thorakoskopische Chirurgie (VATS) beschreibt1,2,5. Trotz der höheren Morbiditäts- und Sterblichkeitsraten der Pneumonektomie bei gutartigen Erkrankungen im Vergleich zu bösartigen Indikationen können die Ergebnisse für Patienten mit gutartiger Erkrankung besonders vorteilhaft sein, wenn verfeinerte operative Techniken und sorgfältige Patientenauswahl 6,7,8 ausfallen. Die Schwelle für eine Pneumonektomie bei Patienten mit Vanishing-Lungen-Syndrom lag traditionell bei einem präoperativen Forced Expiratory Volume in einer Sekunde (FEV1) von mehr als 2 L. Dies sollte jedoch nicht als absolutes Ausschlusskriterium betrachtet werden, da aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass eine Pneumonektomie sicher bei Patienten mit FEV1 ≤ 2 L durchgeführt werden kann. Die funktionelle Operabilität wird am besten anhand vorhergesagter postoperativer (ppo) Werte bewertet: Die meisten Leitlinien empfehlen ein PPO FEV1 und die Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid (DLCO) ≥ 40 % als Mindestschwelle für eine sichere Pneumonektomie3, 9. Die robotergestützte Chirurgie hat sich als nicht minderwertig gegenüber VATS erwiesen und hat sich als vielversprechende minimalinvasive Technik für die Lungenresektion etabliert, die Vorteile wie reduzierte Morbidität, kürzere Genesungszeiten, präzise Gewebedissektion und eine geringere Umwandlungsrate zur offenen Thorakotomie10 bietet.
Fallpräsentation
Ein 41-jähriger, zuvor gesunder afroamerikanischer Mann, ein aktueller Raucher, zeigte sich mit fortschreitender Aspiranz durch Anstrengung, die Sauerstoff benötigte. Der Patient bestritt jegliche bedeutende Vorgeschichte oder familiäre Lungenerkrankungen, abgesehen von seiner Rauchvorgeschichte.
Ein Thoraxröntgenbild zeigte ein deutlich verringertes Volumen der linken Lunge mit einer hyperaufgeblasenen rechten Lunge (Abbildung 1). Das Mediastinum zeigte eine Rechtsverschiebung. Eine weitere Untersuchung mit Computertomographie (CT) des Thorax zeigte einen nahezu vollständigen Kollaps der linken Lunge mit den Herzkanten im rechten Hemithorax. Obwohl VLS oft einen einzelnen Lappen umfasst, zeigte dieser Fall eine vollständige Beteiligung der gesamten linken Lunge. Es gab keine offensichtlichen Massen, Verdichtungen oder Bronchiektase. Die Katheterisierung des rechten Herzens zeigte leicht erhöhte Drucke im rechten Herz. Lungenfunktionstests (PFTs) zeigten ein restriktives Muster, das durch eine verringerte Gesamtlungenkapazität und erzwungene Vitalkapazität gekennzeichnet ist. Der FEV1 lag bei 31 % der vorhergesagten Werte, während der DLCO 35 % der vorhergesagten Werte ausmachte. Eine quantitative Perfusionsuntersuchung zeigte außerdem eine 2,5%ige Perfusion der linken Lunge, was die Diagnose von VLS weiter unterstützt.
Angesichts der Schwere der Symptome des Patienten und des Mangels konservativer Behandlung (ergänzende Sauerstofftherapie und pulmonale Rehabilitation) wurde eine chirurgische Behandlung in Erwägung gezogen. Es wurde beschlossen, mit einer roboterassistierten linken Pneumonektomie fortzufahren.
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Protokoll
Es wurde eine schriftliche informierte Zustimmung zur Nutzung und Veröffentlichung der Daten eingeholt, ebenso wie die Verfahrenseinwilligung.
1. Präoperative Vorbereitung
- Positioniere den Patienten in der rechten lateralen Dekubitus-Position mit dem linken Arm nach vorne um 90° erhoben und durch geeignete Polsterung gestützt.
2. Chirurgischer Ansatz
- Platzieren Sie vier robotische Anschlüsse entlang des achten Interrippalraums, um Zugang zum linken Brustkorb zu erhalten: einen an der vorderen Axillarlinie, einen an der mittleren Axillarlinie, einen an der hinteren Axillarlinie und etwa 5 cm hinter der hinteren Axillarlinie.
- Platzieren Sie einen Assistenzanschluss direkt über dem Zwerchfell im neunten Zwischenrippenraum an der mittleren Achsellinie.
- Docken Sie den Roboter auf die übliche Weise, wobei das sterile Feld erhalten bleibt, und führt die Kamera dann durch den Port an der mittleren Achsellinie des achten Interkostalraums.
- Sobald die Kamera eingesetzt ist, setzen Sie die anderen Instrumente wie folgt ein:
- Setzen Sie den gekrümmten bipolaren Dissektor in den Port an der vorderen Axillarlinie des achten Zwischenrippenraums ein.
- Führen Sie den geraden Greifer in den Port an der hinteren Achsellinie des achten Interkostalraums ein.
- Zum Schluss setzen Sie den Tip-up-Greifer an der verbleibenden Hafenstelle ein.
- Mit allen vorhandenen Instrumenten wird bei Bedarf eine Adhäsiolyse durchgeführt, um eine ordnungsgemäße Mobilisation der Lunge von der Brustwand zu erreichen.
- Beginnen Sie die Dissektion, indem Sie das untere Pulmonalband teilen, da es zur unteren Lungenvene führt. Verwenden Sie den gekrümmten bipolaren Dissektor für die Sektion und wenden Sie bei Bedarf Elektrokauterie an.
- Setzen Sie die Dissektion fort, um die untere Lungenvene zu befreien.
- Die Dissektion wird fortgesetzt, um das posteriore hilum, einschließlich des linken Hauptbronchus und der linken Hauptpulmonalarterie (LMPA) einzubeziehen, wenn es in die hintere große Fissur eintritt.
- Führen Sie diese Sektion gegen den Uhrzeigersinn zum oberen Hilum.
- Ziehen Sie die Lunge nach unten ein, um das obere Hilum freizulegen und Zugang zur hinteren Seite des LMPA und zum aortopulmonalen Fenster zu erhalten. Achten Sie darauf, den rezidiven Kehlkopfnerv nicht zu verletzen.
- Dann zieht man die Lunge nach hinten zurück, um das vordere Hilum mit einem eng gerollten Röntgen-Mullschwamm freizulegen.
- Auf ähnliche Weise wird die linke obere Lungenvene (LSPV) zerlegt und mit einer Gefäßschlaufe umrundet, indem man mit einem aufgerichteten Greifer stumpf ein Fenster hinter diesem Gefäß erzeugt, ein Ende der Schlaufe in den Kiefern des Greifers über dieses Fenster führt und beide Enden des Greifers umfasst, um eine Schlaufe um das Gefäß zu bilden.
- Teilen Sie dieses Gefäß, indem Sie es mit dem weißen Lade-Robotertacker aktivieren und schneiden, um die vordere Oberfläche des LMPA freizulegen.
- Führen Sie eine vordere Sektion der LMPA durch und umschließen Sie sie mit einem Tip-Up-Greifer, da es ein längeres, stumpfes Instrument ist, um größere Gefäße wie oben beschrieben herumzuführen. Dann wird der weiße Hefter hindurchgeführt und geschlossen, ohne zu schneiden, während man die Hämodynamik des Patienten beobachtet.
- Beobachten Sie, dass der Monitor Vitalzeichen anzeigt, während Sie mit Anästhesiekollegen kommunizieren, um sicherzustellen, dass die Hämodynamik ohne Hypotonie, Arrhythmien und Desaturationen ausreichend bleibt. Dann aktiviere diesen weißen Load-Tacker, um die LMPA zu teilen.
- Teilen Sie als Nächstes die untere Lungenvene mit dem weißen Hefter. Gehen Sie in dieser Reihenfolge vor, um eine Anwellung der Lunge durch venöses Blut zu verhindern.
- Durch sorgfältige Dissektion legen Sie den linken Hauptbronchus frei. Anschließend klemmen Sie den linken Hauptbronchus mit einem grünen Lade-Tacker während der intraoperativen Bronchoskopie ab, um einen möglichst kurzen Bronchialstumpf zu gewährleisten.
- Führen Sie einen Luftlecktest durch. Bei einem negativen Luftlecktest entnehmen Sie einen vaskularisierten Fettpedikel mit Gewebe aus dem aortopulmonalen Fenster, um den Bronchiustumpf mit 4-0 unterbrochener Naht zu verstärken.
- Mit einem Probenentnahmebeutel entnehmen Sie das Exemplar durch die Assistentenport-Position, indem Sie den Portschnitt auf ~5 cm verlängern, was eine atraumatische Befreiung des Exemplars ermöglicht.
- Koppeln Sie den Roboter ab und schließen Sie den Befreiungsport mit einer großen, absorbierbaren Naht, wie etwa 0-PDS oder 0-Vicryl-Naht. Dann schließe ich die Haut mit kleinen absorbierbaren Nähten, wie zum Beispiel 4-0 Monocryl-Naht. Schließen Sie die verbleibenden Portstellen an der Haut mit kleinen, resorbierbaren Nähten, wie zum Beispiel der 4-0 Monocryl-Naht.
HINWEIS: Damit ist die roboterassistierte linke Pneumonektomie für das Verschwindungslungensyndrom. - Am Ende des Falls führen Sie eine Toilettenbronchoskopie mit vollen 1.000 ml Kochsalzlösung durch.
- Setzen Sie routinemäßig eine ausgleichende Thoraxdrainage ein, um eine kontrollierte Verlagerung von Herz und rechter Lunge zu ermöglichen und Blutungen zu überwachen. Stellen Sie sicher, dass das Rohr niemals zum Saugen gebracht wird.
- Stellen Sie sicher, dass die Instrumentenzählung am Ende des Falls korrekt ist, indem Sie eine korrekte Zählung mit dem Operationssaal bestätigen.
- Stellen Sie sicher, dass alle Spitzen im vorgesehenen Behälter entsorgt werden.
- Stellen Sie sicher, dass die Probe angemessen im vorgesehenen Probenbehälter behandelt und an das pathologische Labor geschickt wird.
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Ergebnisse
Die roboterassistierte linke Pneumonektomie wurde erfolgreich durchgeführt. Der Patient hatte einen ereignislosen postoperativen Verlauf. Er wurde genau auf Anzeichen von Infektion, Blutung oder Luftlecks überwacht, und alle Parameter blieben stabil. Die Thoraxdrainage wurde am ersten postoperativen Tag entfernt, und seine Diät war fortschrittlich. Er wurde am postoperativen Tag mit Nikotinpflastern und Beratung zur Tabakentwöhnung nach Hause entlassen. D...
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Diskussion
Chirurgische Eingriffe, einschließlich Pneumonektomie, sind Patienten mit schwerer symptomatischer VLS-Erkrankung vorbehalten, die der medizinischen Behandlung nicht enttäuscht ist. Traditionell wird die Pneumonektomie über eine offene Thorakotomie und VATS durchgeführt. Die robotergestützte Chirurgie bietet jedoch mehrere Vorteile gegenüber herkömmlichen Techniken, darunter kleinere Schnitte, verbesserte Sichtbarkeit und größere Präzision bei der Gewebehandhabung. Diese Vorteile waren b...
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Offenlegungen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.
Danksagungen
Ein besonderer Dank gilt der Abteilung für Chirurgie der UNC School of Medicine für ihre Unterstützung dieses Projekts.
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Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| 3-0 Vicryl-Nähte | Ethicon (Johnson & Johnson) | J683H | |
| 30-Grad-8mm-Endoskop | Intuitive Chirurgie | 470057 (8 mm, 30 °F) | |
| 4-0 Monocryl-Naht | Ethicon (Johnson & Johnson) | Y494G | |
| 4-0 Vicryl Absorbierbare Nähte | Ethicon (Johnson & Johnson) | J214H | |
| Armvorhänge | Intuitive Chirurgie | 470015 | |
| Cadiere-Zange | Intuitive Chirurgie | 471049 | |
| CO? Insufflationsschlauch (robotische Thoraxdrainage) | Intuitive Chirurgie | 470380 | |
| Gekrümmter bipolarer Dissektor | Intuitive Chirurgie | 471344 | |
| Da Vinci Xi Surgical System (Roboterwagen und Konsole) | Intuitive Chirurgie | Modell IS4000 | |
| DERMABOND ADVANCED Topical Skin Adhesive | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | |
| Fenestrierte bipolare Zange | Intuitive Chirurgie | 471205 | |
| Mega SutureCut Nadeltreiber | Intuitive Chirurgie | 471309 | |
| Raytec Zigarrenschwamm (Röntgen-Detektibel) | Kardinalgesundheit | 23250-407 | |
| Probenextraktionsbeutel (Groß / XL) | Medtronic (Endo Catch™) | 173050 | |
| SureForm 45 Tacker mit gebogener Spitze (Grün) | Intuitive Chirurgie | 480545 (48345G) | |
| SureForm 45 Tacker mit gebogener Spitze (weiß) | Intuitive Chirurgie | 480545 (48345W) | |
| Tip-Up-Fenestreber-Greifer | Intuitive Chirurgie | 470347 | |
| Nabelschnouerband | DeRoyal | 30-409 | |
| White Vessel Loop – Groß | Teleflex | 34-6010 |
Referenzen
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- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
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- Bolliger, C., Perruchoud, A. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 11 (1), 198-212 (1998).
- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
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