Vereinfachte Technik zur arthroskopischen Reparatur eines Subskapularisrisriss im oberen dritten Drittel durch perkutane Spinalnadelnaht, die mit einer T-förmigen Schlaufe durchführt wird

Summary

Wir präsentieren eine vereinfachte chirurgische Technik, die perkutane Spinalnadelnähte und eine T-förmige Nahtschleife für die arthroskopische Behandlung von Rissen des oberen Drittels subscapularis kombiniert. Diese Technik zeigt doppelte klinische Vorteile: Sie reduziert die betriebliche Komplexität für Chirurgen und verursacht weniger Schäden für Patienten, was ein vielversprechendes Anwendungspotenzial in klinischen Situationen zeigt.

Abstract

Der Subskapularisriss ist eine häufig auftretende Schulterverletzung, die eine arthroskopische Reparatur erfordert. Dieser Artikel beschreibt eine vereinfachte arthroskopische Technik zur Reparatur der oberen Drittel der Subscapularis-Verletzung. Das Verfahren umfasst die Schritte der Erkennung des Subscapularis-Risses, das Dekortikieren des Fußabdrucks und die Auffrischung, den perkutanen Nahtgang mit einer Wirbelsäulennadel, den Bau einer T-förmigen Nahtschleife sowie das Anbringen eines einzelnen seitlichen Reihenankers. Diese Technik ersetzt herkömmliche Nahtvorrichtungen und Traktionsnähte durch eine 12-G-Spinalnadel, die mit einer hochzugstarken Naht beladen ist. Seine Neuheit liegt in der Kombination einer perkutanen Wirbelsäulennadel für den Nahtdurchgang und der Konstruktion einer T-förmigen Nahtschleife. Die endgültige Konstruktion, die die Sehne mit der T-Schlaufe und einem einzelnen seitlichen Anker sichert, sorgt für eine robuste Kompression an der Einsatzstelle. Unsere vereinfachte Technik bietet deutliche Vorteile wie eine einfachere Nahtpassage, ein bequemeres Nahtmanagement, flexiblere Auswahl der Einstichstelle, weniger invasive Fälle für Patienten und eine höhere Fehlertoleranz für iatrogene Schäden – und sollte eine vielversprechende Technik in klinischen Situationen sein.

Introduction

Der Subscapularis, der sich im vorderen Teil der Schulter befindet, ist der größte und stärkste Rotatorenmanschettenmuskel. Sie spielt eine entscheidende Rolle für die richtige Schulterfunktion¹. Über seine primäre Funktion als innerer Rotator hinaus wirkt der Subscapularis auch darauf, den Humeralkopf nach hinten am Glenoidus zu ziehen und ist ein wichtiger dynamischer und statischer vorderer Stabilisator des glenohumeralen Gelenks. Studien haben gezeigt, dass Subskapularis-Verletzungen etwa 30 % bis 50 % aller Rotatorenmanschettenverletzungen ausmachen². Das Lafosse-Klassifikationssystem unterteilt intraoperative Befunde des Subskapularis-Risses in fünf Typen: Eine Typ-I-Läsion ist eine partielle Läsion des oberen Drittels definiert. Typ II ist eine vollständige Läsion des oberen Drittels. Typ III ist eine vollständige Läsion der oberen zwei Drittel. Typ IV ist eine vollständige Sehnenläsion, aber kopfzentrierte und fettige Degeneration wird als weniger als oder gleich Stadium 3 eingestuft. Typ V ist eine vollständige Läsion der Sehne, aber exzentrischer Kopf mit Korakoidimpingement und Fettdegeneration, die als mehr als oder gleich Stadium^3-3 eingestuft wird. Der jüngste klinische Fokus hat sich verstärkt auf die oberen Drittel der Subscapularis-Verletzungen (Lafosse Typ I und Typ II), die die am häufigsten beobachteten Typen von Subskapularis-Verletzungen^sind.

Die zeitgenössische Behandlung eines oberen Drittels Subskapularisriss kann sowohl mit der arthroskopischen Technik als auch mit offener Operation angegangen werden. Mit den Fortschritten in den arthroskopischen Techniken und der Entwicklung von Instrumenten in den letzten Jahrzehnten führte die arthroskopische Behandlung von Subskapularisriss-Rissen zu vergleichbaren oder sogar besseren Ergebnissen im Vergleich zur offenen Chirurgie, was zu einer effektiven strukturellen Wiederherstellung, Schmerzlinderung, funktioneller Genesung und hoher Patientenzufriedenheit^führte. Allerdings können die traditionellen arthroskopischen Verfahren bei Subskapularisriss-Rissen technisch herausfordernd sein, selbst für erfahrene Chirurgen, aufgrund der eingeschränkten Sichtbarkeit, des engen Arbeitsbereichs der vorderen Schulter, Schwierigkeiten bei der Steuerung herkömmlicher Reparaturgeräte, der Notwendigkeit mehrerer Einstiche und der Komplexität beim Führen von Traktionsnähten und dem Knotenbinden. In letzter Zeit wurden viele arthroskopische Techniken vorgeschlagen und modifiziert, um Subskapularis-Risse auf bequeme und effektive Weise zu reparieren, aber der Einsatz traditioneller Geräte wie Nahtgeräte und Haken sowie konventionelle Nahtmethoden sind nach wie vor^{recht verbreitet 6,7,8}. Abgesehen von Funktionsschwierigkeiten können herkömmliche Nähverfahren und -geräte aufgrund ihres großen Durchmessers und ihrer Größe möglicherweise zusätzliche iatrogene Verletzungen am Sehnengewebe verursachen, insbesondere wenn mehrere Einstichversuche im engen Arbeitsbereich junger Chirurgen erforderlich sind.

In diesem Artikel schlagen wir eine vereinfachte Technik zur arthroskopischen Reparatur von Rissen des oberen Drittels subscapularis vor, die zwei zentrale Techniken integriert: perkutane spinale Nadelnaht und die T-förmige Nahtschleifen-Knoten-Technik, die die Mängel der berichteten Techniken adressiert. Unsere Technik besitzt mehrere Stärken: eine einfachere Nahtpassage im begrenzten Arbeitsbereich der vorderen Schulter, ein bequemeres Nahtmanagement, flexiblere Wahl der Einstichstelle, weniger iatrogene Verletzungen der Sehne, eine höhere Fehlertoleranz für iatrogene Schäden sowie die Verwendung vertrauter Sicht- und Arbeitsportale. Es sollte eine vielversprechende Technik in klinischen Situationen sein.

Fallpräsentation: Ein 51-jähriger männlicher Patient zeigte 8 Monate lang Schmerzen und Unbehagen in der rechten Schulter unter Belastung. In dieser Zeit wurden Physiotherapie und medikamentöse Therapie durchgeführt, aber es wurde keine signifikante Linderung der Symptome oder funktionelle Verbesserung erzielt.

Diagnose, Beurteilung und Plan: Das MRT der rechten Schulter zeigte einen Riss der Supraspinatus-Sehne (~ 3 cm), einen Riss des oberen Drittels subscapularis (Lafosse Typ II) und eine Zystenbildung in der Nähe der Sehne (Abbildung 1). Die körperliche Untersuchung zeigte eine Einschränkung der rechten Schulterbewegung mit folgenden Messungen (aktive Beugung: 120°, aktive Abduktion: 160°, aktive Außenrotation: 35°, passive Beugung: 160°, passive Abduktion: 170° und passive Außenrotation: 40°). Die Sondertests: Jobe-Test (+), Bärenumarmungstest (+), Napoleon-Test (+) wurden durchgeführt. Der präoperative durchschnittliche VAS-Wert des Patienten lag bei 6, der Simple Shoulder Test (SST)-Wert bei 6, der Constant-Murley Shoulder Score bei 62 und der Schulterscore der University of California, Los Angeles (UCLA) bei 18. Seine frühere Krankengeschichte zeigte arterielle Hypertonie. Eine arthroskopische Operation war geplant, und die Diagnose eines Risses des oberen dritten Subskapulariss wurde durch eine körperliche Untersuchung und MRT-Bilder gestellt. Der Patient wurde auf medizinisch tauglich für die Operation getestet und konnte eine Arthroskopie akzeptieren.

Protocol

Das hier beschriebene Verfahren wurde gemäß den Richtlinien des Ethikausschusses des Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology durchgeführt. Der Patient hat informierte Zustimmung gegeben.

1. Präoperative Vorbereitungen

1. Der Patient wurde auf die Operation vorbereitet, und die Haarentfernung erfolgte vor Ort. Der Patient wurde gebeten, vor der Operation 8 Stunden nicht zu essen und 2 Stunden zu trinken. Bluthochdruck wurde unter Kontrolle gehalten.
2. Standard-arthroskopische Ausrüstung und folgende Instrumente wurden vorbereitet: Arm-Traktionsrahmen für Schultergelenkoperationen, Salzwassergestel, 30°-Arthroskop, Sondenhaken, 12-Gauge-Wirbelsäulennadel, Nahtgreifer und Bohrahle.
3. Nähte und alle notwendigen Verbrauchsmaterialien wurden bereitgestellt (Materialtabelle).

2. Chirurgische Vorbereitung

1. Das anästhetisch-operative Risiko wurde bewertet, indem eine Bewertung nach der Klassifikation der körperlichen Gesundheit der American Society of Anesthesiologists (ASA) vergeben wurde.
2. Eine große (14 G oder 16 G) intravenöse Kanüle wurde in eine periphere Vene gelegt.
3. Elektrokardiogramme, Blutdruck, Kapnographie, Pulsoximetrie, Harnwegvolumen und Körpertemperatur wurden während der gesamten Untersuchung überwacht.
4. Die Vollnarkose wurde durch Endotrachealintubation verabreicht. In diesem Fall wurden Inhalation und intravenöse Anästhesie kombiniert.
5. Der systolische Blutdruck wurde während des Eingriffs zwischen 95 und 105 mmHg kontrolliert.
6. Während der Operation wurde eine Blutgasanalyse durchgeführt, um Blutgase und pH-Wert zu überprüfen. Am Ende des Eingriffs erfolgte eine Gegenanästhesie und die Entfernung des Endotrachealrohrs.
7. Aufbau des Operationsraums
   1. Der Arm-Traktionsrahmen und das Salzwassergestell wurden auf der Beinseite des Patienten angebracht. Nach der Anästhesie wurde der Patient in eine standardmäßige linke laterale Dekubitusposition gebracht. Ein 5 kg schweres Gewicht wurde vom Arm aufgehängt, wobei der rechte Oberarm in einem Abduktionswinkel von 45° und einer vorderen Beugung von 15° befestigt war.
   2. Ein Breitbandantibiotika, das 30 Minuten vor der Operation intravenös verabreicht wird. Eine Injektion von Noradrenalin (1 mg) wurde in einen 3-Liter-Kochsalzbeutel gegeben, um die intraoperative Blutung zu kontrollieren.
   3. Der Hauptchirurg stand hinter dem Patienten. Der erste Assistent stand am Bett des Patienten. Er oder sie hilft dabei, den Anker zu setzen. Die Scrub-Krankenschwester stand rechts neben dem Hauptchirurgen.

3. Chirurgische Technik

1. Einrichtung von standardmäßigen arthroskopischen Portalen
   1. Nach routinemäßiger Desinfektion und Draperung wurde das standardmäßige posteriore Sichtportal, etwa 1–2 cm medial und unterhalb des posterolateralen Akromialrandes, eingerichtet.
   2. Das vordere Operationsportal wurde mit einer Außen-in-Technik geschaffen, die knapp über der Subskapularis-Sehne positioniert ist. Die korrekte Platzierung des vorderen Operationsportals wurde mit einer Wirbelsäulennadel bestätigt.
2. Beurteilung der Subskapularis-Verletzung
   1. Das 30°-Arthroskop wurde durch das standardmäßige hintere Portal eingeführt, um das glenohumerale Gelenk zu beobachten (Abbildung 2A).
   2. Ein Sondenhaken wurde verwendet, um das Vorhandensein eines vollständigen Risses im oberen Drittel der Subskapularis-Sehne zu bestätigen (Abbildung 2B).
3. Reinigung der Rotatorenmanschettenintervalle, Dekortikation des Fußabdrucks und Auffrischung
   1. Nach der Einrichtung der standardmäßigen arthroskopischen Portale und der Bestätigung eines oberen Drittels des Subskapularisriss wurde das Radiofrequenzgerät (Ablationsmodus: Stufe 7, Gerinnungsmodus: Stufe 3) verwendet, um das Subskapularis-Intervall zu reinigen und das Knochenbett des Subskapularis-Fußabdrucks auf der kleineren Tuberosität freizulegen (Abbildung 3A).
   2. Ein Rasierer (Bewegungsmodus: hin- und hergekehrter Bewegungsmodus, 1700 U/min) wurde verwendet, um den Bereich des Subskapularis-Fußabdrucks zu dekortikieren und den Restsubscapularis aufzufrischen (Abbildung 3B).
      HINWEIS: Bei Verwendung eines Radiofrequenz- oder Rasierapparats sollte der Bediener immer im Sichtfeld und in bekannten anatomischen Bereichen arbeiten. Vor allem, da im Bereich medial zum Korakoid-Prozess Vorsicht geboten ist.
4. Wirbelnadelpräparation und die Prozesse, bei denen perkutane Spinalnadelnaht durch die Subskapularis-Sehne führt
   1. Das hintere Portal diente als Beobachtungsportal, das vordere Portal als Operationsportal. Eine 12G-Spinalnadel wurde vorbereitet und mit einer hochzugigen Naht vorgeladen (#2 Violet 1/2 Circle, Taper Point Needle, 22 mm; Abbildung 4A).
   2. Die Spinalnadel wurde perkutan in vertikaler Richtung unterhalb des vorderen Portals eingesetzt, um den unteren Teil des Subskapularisriss zu durchdringen. Das intraartikuläre Ende der Naht wurde unter artroskopischer Visualisierung erfasst und durch das vordere Portal mit einem Nahtgreifer herausgezogen (Abbildung 4B-G, Abbildung 5A-D).
   3. Die Spinalnadel wurde wieder aus der Gelenkkapsel herausgeholt, der Nadeleinstichwinkel angepasst und die Spinalnadel am gleichen perkutanen Eintrittspunkt wieder eingesetzt, wobei der obere Teil des Subskapularisriss durchdrang (Abbildung 4H-I, Abbildung 5E).
   4. Die Spinalnadel wurde vorsichtig herausgezogen, und die Naht wurde mit einer Sonde bearbeitet, sodass ein kleines, geschwungenes Segment durch die obere Sehne führte. In diesem Moment befanden sich beide freien Enden der Naht außerhalb der Verbindung (Abbildung 4J, Abbildung 5F).
   5. Ein Nahtgreifer wurde durch die Schlaufe durch das vordere Portal eingeführt, eingefangen, und beide freien Nähenden wurden herausgezogen, wodurch eine T-förmige Nahtkonfiguration entstand, die die oberen und unteren Teile des Risses überspannt (Abbildung 4K-L, Abbildung 5G-H).
      HINWEIS: Bei perkutaner Spinalnadel-Penetration sollte der Hauteinsatzpunkt nicht zu tief oder nach innen liegen, um Gefäße und Nerven nicht zu schädigen. Aufgrund der scharfen Nadelspitze sollten Sie besonders darauf achten, die Naht nicht zu beschädigen, da dies zu einem intraoperativen oder postoperativen Nahtversagen führen kann.
5. Einpflanzung eines einzelnen seitlichen Reihe-Ankers
   1. Der Bohrahl wurde verwendet, um einen Knochentunnel zu schaffen, der der Tiefe und dem Durchmesser des Ankers innerhalb des Subskapularis-Fußabdrucks auf der kleineren Tuberosität entsprach. Der Bohrwinkel der Bohrlinie sollte innerhalb des Fußabdruckbereichs in einem Winkel von 45° liegen. Wenn sich die Position oder der Winkel des Ankers nach der Einpflanzung als unzureichend erwiesen, wird nicht empfohlen, den ursprünglichen Anker zu entfernen und im selben Tunnel erneut einzusetzen; Ein neuer Einnistungsort sollte ausgewählt werden.
   2. Der einzelne seitliche Reihe-Anker, der mit beiden freien Nähten vorgespannt ist, wurde in den Fußabdruckbereich des zerrissenen Subskapularis, bis er vollständig sitzt (Abbildung 5I, Abbildung 6A-B) platziert.
   3. Das endgültige Konstrukt besteht aus einer T-förmigen Nahtschleife und einem knotenlosen lateralen Reihenanker, der die Subskapularis-Sehne gegen die Einstichstelle drückt (Abbildung 5J, Abbildung 6C). Während des Ankerimplantationsprozesses ziehen Sie die Nähte fest, um die Subskapularis-Sehne fest gegen den Fußabdruckbereich zu pressen, und halten Sie die Nähte so an, dass Verdrehung, Verhedderung oder Schäden verhindert werden.
6. Bestätigung der zufriedenstellenden Reparatur des Subskapularis-Risses
   1. Mit dem standardmäßigen hinteren Beobachtungsportal und dem vorderen Beobachtungsportal wird ein Sondenhaken verwendet, um die feste Kompression der Subskapularis-Sehne gegen den Fußabdruckbereich und die zufriedenstellende Wiederherstellung der Subskapularis-Sehnenspannung zu bestätigen (Abbildung 7).

4. Abschluss der Operation

1. Ein Drainageschlauch wurde nahe an die Wunde gelegt und ein steriler Verband angelegt. Die Schulter wurde mit einer Trage mit einem Entführungskissen geschützt.
2. Abfall wurde in entsprechend gekennzeichneten Behältern entsorgt. Scharfe Gegenstände müssen direkt in den vorgesehenen Behälter gelegt werden und dürfen auf keiner Oberfläche liegen, damit andere sie anfassen können.
   HINWEIS: Medizinischer Abfall wird gemäß den lokalen, provinziellen und nationalen Vorschriften der Volksrepublik China verwaltet. Dieser Leitfaden basiert auf weithin anerkannten WHO-Richtlinien für den sicheren Umgang mit medizinischem Abfall und legen Klassifizierung, Sammlung, Lagerung, Transport und Entsorgung fest.

5. Postoperative Rehabilitation

1. Die Rehabilitation nach einer Rotatorenmanschettenoperation ist ein langwieriger, aber wichtiger Prozess, der oft 6–12 Monate dauert, bis die vollständige Aktivität wieder aufgenommen wird. Die Schulter wurde sechs Wochen lang mit einer Trage und einem Entführungskopfkissen immobilisiert.
2. Zwei Wochen nach der Operation wurden passive und unterstützte aktive Übungen für Vorwärtsbeugung und Außenrotation eingeleitet, um Schmerzen zu vermeiden. Nach 6 Wochen gingen die Patienten zur aktiven Bewegung über, mit dem Ziel, den gesamten aktiven Bewegungsumfang wiederherzustellen und die Stabilität des Schulterblatts zu verbessern. In der 12. Woche wurden Kräftigungsübungen für die Rotatorenmanschette und Schulterblattstabilisatoren eingeführt. Die vollständige Rückkehr zum Sport und zur schweren Arbeit wurde nach 6 Monaten erlaubt, basierend auf individueller funktioneller Genesung.

Results

Die Operationszeit betrug 30 Minuten mit einem geschätzten Blutverlust von 10 ml. Zwei Tage nach der Operation zeigte das MRT, dass die Zyste in der Nähe des Subscapularis vollständig entfernt war und eine zufriedenstellende Spannungswiederherstellung sowohl der Subscapularis- als auch der Supraspinatus-Sehne erfolgte (Abbildung 8). Neun Monate nach der Operation hatte der Patient eine zufriedenstellende Wiederherstellung des...

Discussion

Ein Subscapularisriss ist eine häufige Form einer Rotatorenmanschettenverletzung und erfordert häufig eine arthroskopische Reparatur. Historisch gesehen wurde der Subscapularis zunächst als vergessene Sehne des Schultergelenks^{ignoriert 9,10}. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Bedeutung der Muskel-Sehnen-Einheit subscapularis an Anerkennung gewonnen. Er fungiert als Hauptroterator der Schulter und ist der einzelne vordere Sta...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Hochspannungsnaht (Orthocord-Naht)	DePuy Mitek		Hochspannungsnaht (#2 Violett mit MO-7 1/2 Kreis, Konische Nadel, 22 mm)
lateral row anchor	Star Sports Medicine	AK7-D1	Seitlicher Reihenanker (Tapscrew PK)
Radiofrequenz	GUTEN GESCHMACK	MC405
Raser	Star Sports Medicine	BB01SS