Roboterunterstützte partielle Splenektomie

Summary

Dieses Protokoll beschreibt eine roboterassistierte partielle Splenektomie für einen gutartigen Milztumor. Der robotische Ansatz optimiert die Milzkonservierung, indem er die chirurgische Präzision verbessert, den Blutverlust minimiert und die postoperativen Ergebnisse verbessert. Wichtige chirurgische Schritte umfassen eine sorgfältige Dissektion des Milzhilums, selektive Gefäßligatur, intraoperative Ultraschalluntersuchung und kontrollierte Parenchymaltranssektion.

Abstract

Die partielle Splenektomie (PS) hat sich als praktikable Alternative zur totalen Splenektomie zur Behandlung gutartiger Milzläsionen etabliert, mit dem Ziel, die immunologische Funktion zu erhalten und gleichzeitig die chirurgische Morbidität zu minimieren. Robotergestützte Chirurgie erleichtert die PS, indem sie eine dreidimensionale Visualisierung und präzise Dissektion ermöglicht, was zu einer verbesserten hämostatischen Kontrolle führt. Wir präsentieren den Fall einer 38-jährigen Frau mit einem zufälligen Fund einer wachsenden Masse in der Milz, die auf eine sklerosierende angiomatoide nodulare Transformation (SANT) der Milz vermutet wird, die mit roboterassistiertem PS behandelt wurde. Die intraoperative Ultraschalluntersuchung ermöglichte eine genaue Bestimmung des Resektionsrandes. Das Verfahren umfasste eine sorgfältige Dissektion des Milzhilums mit selektiver Ligatur von drei Gefäßpedikeln. Parenchymale Transsektion wurde mit einer Kombination aus robotischer Kauterie, bipolarer Energie und einem laparoskopischen harmonischen Gerät durchgeführt, wodurch der Blutverlust minimiert wurde. Der Patient wurde am postoperativen Tag 3 ohne Komplikationen entlassen. Dieser Fall verdeutlicht die technische Machbarkeit und Vorteile von robotergestützter PS bei der Erhaltung der Milzfunktion bei gleichzeitiger Minimierung der chirurgischen Morbidität.

Introduction

Eine sklerosierende angiomatoide nodulare Transformation (SANT) ist ein seltener, gutartiger vaskulärer Tumor der Milz, der erstmals 2004 beschrieben^wurde. Sie zeigt sich typischerweise als abgegrenzte einzelne Masse, die durch angiomatoide Knoten gekennzeichnet ist, die in einem fibrosklerotischen Stroma eingebettet sind und überwiegend die rote Pulpa der Milz² betreffen. Obwohl die Ursache noch unklar ist, scheint SANT überwiegend Erwachsene mittleren Alters zu betreffen, zeigt jedoch keinen klaren Zusammenhang mit dem Geschlecht oder den zugrunde liegenden Gesundheitszuständen³.

SANT wird oft zufällig bei Bildgebung bei nicht verwandten Erkrankungen entdeckt. Gelegentlich kann es jedoch mit unspezifischen Symptomen wie Bauchbeschwerden, Erbrechen oder Anämie auftreten. Aufgrund seiner radiologischen Ähnlichkeiten wird SANT häufig fälschlicherweise wie andere vaskuläre Milzläsionen diagnostiziert, darunter Hämangiome oder Hamartome ^3,4.

Trotz seiner gutartigen Natur birgt SANT ein potenzielles Risiko eines spontanen Risses und die Möglichkeit, die Läsion als bösartig falsch zu interpretieren, was eine chirurgische Behandlung rechtfertigt. Daher wird eine Splenektomie empfohlen, um die Diagnose zu bestätigen und mögliche Komplikationen zu^verhindern.

Historisch gesehen war die totale Milzentfernung die Standardbehandlung für gutartige Milzläsionen. Das gestiegene Bewusstsein für die immunologische Funktion der Milz und das damit verbundene Risiko postoperativer Komplikationen hat jedoch zur Einführung milzerhaltender Techniken als wertvolle Alternative zur Behandlung gutartiger milzbedingter Erkrankungen^geführt 5,6,7,8.

Die partielle Splenektomie (PS) stellt spezifische Herausforderungen dar, da eine sorgfältige Dissektion des Milzhilums erforderlich ist und das inhärente Risiko einer intraoperativen Blutung besteht. Obwohl PS laparoskopisch⁹ berichtet wurde, hat die Einführung der robotergestützten Chirurgie die Machbarkeit und Sicherheit komplexer Eingriffe wie PS erheblich verbessert, indem sie verbesserte Sichtbarkeit, verbesserte Geschicklichkeit und größere Stabilität bei der Dissektion in schwierigen Gefäßbereichen^{bietet 7}.

Wir präsentieren den Fall einer 38-jährigen Frau mit einer medizinischen Vorgeschichte von zwei Kaiserschnitten. Ein Milz-SANT zeigte sich als zufälliger Befund auf der CT während der Nachbeobachtung eines Milzadenoms ohne Anzeichen oder Symptome. Während der Nachbeobachtung von 2 Jahren mit Ultraschall vergrößerte sich die Größe der Läsion langsam von etwa 2 cm auf 5 cm, was zu diagnostischen Zweifeln führte. Präoperative Bildgebung, CT und MRT zeigten eine exophytische Läsion an der vorderen Milzoberfläche mit einer Länge von 4,0 cm, wie in Abbildung 1 und Abbildung 2 dargestellt. Nach informierter Zustimmung unterzog sich der Patient einer roboterassistierten PS.

Protocol

Der Patient gab schriftliche und mündliche informierte Zustimmung zur Nutzung medizinischer Daten und des operativen Videos für Bildungs- und wissenschaftliche Zwecke. Diese Forschung wurde in Übereinstimmung mit allen institutionellen, nationalen und internationalen Leitlinien für das menschliche Wohlergehen durchgeführt. Für die Veröffentlichung dieses Manuskripts und aller begleitenden Bilder wurde eine schriftliche informierte Zustimmung des Patienten eingeholt.

1. Operatives Setting und Trokarplatzierung

1. Stellen Sie den Patienten in eine rechte laterale Dekubitus-Position mit abduktiertem linken Arm, um die Sichtbarkeit des Operationsfeldes zu optimieren. Platzieren Sie ein Flankenkissen oder einen Sitzsack unter die rechte Flanke und stellen Sie den Operationstisch mit einer Neigung von 20–30° sowohl in Cephalad als auch Caudad ein.
2. Überprüfen Sie alle erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen und schaffen Sie ein steriles Feld mit Chlorhexidin-Antiseptikum.
3. Führen Sie eine Insufflation durch, um Pneumoperitoneum zu erzeugen, indem Sie eine Veressnadel in das linke Hypochondrium setzen. Platziere vier 8-mm-Roboter-Trokar (R1-4) und zwei Hilfs-Trokaren für den Tischchirurgen (A1-2), wie in Abbildung 3 dargestellt. Setzen Sie R1 in die linke mittlere Clavicularislinie, R2 in die linke vordere Axillarlinie, R3 in die linke mittlere Achsellinie und R4 in die linke hintere Axillarlinie. Platzieren Sie den A1-Trokar von 5 mm caudal caudal zwischen R1 und R2 und den A2-Trokar von 12 mm caudal caudal zwischen R2 und R3.
4. Platzieren Sie den Roboter auf die linke Seite des Patienten (optional: rechte Seite) und docken Sie die Arme an die jeweiligen Trokaren. Der Chirurg am Tisch sitzt rechts vom Patienten. R1 hält eine bipolare Zange, R2 die Kamera, R3 einen Kauterhaken und R4 eine Cadiere-Zange. A1 hält ein laparoskopisches harmonisches Skalpell und eine A2-laparoskopische Zange.

2. Chirurgische Technik

1. Milzmobilisierung
   1. Mobilisieren Sie die Leberbeugung des Dickdarms vollständig mit dem robotischen Kauterhaken und dem laparoskopischen harmonischen Gerät, das vom Tischchirurgen gesteuert wird.
   2. Teilen Sie das Milz-, Gastrosplez- und das vollständig phrenosplenische Bänder, um die Milz zu mobilisieren und Zugang zum Milzhilum zu ermöglichen.
   3. Während der Teilung des Magenblitzbands werden die kurzen Magengefäße sorgfältig durchschnitten, um die Milz vollständig zu mobilisieren.
   4. Teilt das Phrenikosplenum, um die Mobilisierung der Milz abzuschließen und einen ungehinderten Zugang zum Hilum zu ermöglichen.
2. Intraoperative Ultraschalluntersuchung
   1. Führen Sie die Ultraschallsonde durch einen Chirurgenport am Tisch ein und identifizieren Sie die Milzläsion.
      HINWEIS: Der Ultraschall ist in die robotische Konsole integriert und wird über einen Greifpunkt gesteuert, der für einen robotischen Greifer vorgesehen ist.
   2. Man markiert die Tumorränder mit dem Kauterhaken mit der Anleitung der intraoperativen Ultraschalluntersuchung, wie in Abbildung 4 dargestellt.

3. Management des Milzhilums

1. Setzen Sie eine 10–15 cm lange Gefäßschlaufe um das Milzhilum, um eine vollständige Ein- und Ausflusskontrolle zu gewährleisten (d. h. zu diesem Zeitpunkt sind alle Gefäßverbindungen zwischen Milz und Magen bereits durchschnitten).
2. Nach vollständiger Mobilisierung der Milz wird die Läsion an ihrem unteren Pol identifiziert. Führen Sie eine Ultraschallsonde durch einen Assistentenport ein und identifizieren Sie die Milzläsion.
3. Markiere die Tumorränder mit dem Kauteriehaken.
4. Identifizieren Sie die Milzgefäßpedikel.
   HINWEIS: In unserem Fall wurden drei Pedikel als zuvor auf dem CT festgestellt, wie in Abbildung 2 dargestellt.
5. Identifizieren und mobilisieren Sie den Bauchspeicheldrüsenschwanz, um unbeabsichtigte Verletzungen zu vermeiden.
6. Mobilisieren Sie die Milzarterie und setzen Sie eine Bulldog-Klemme an.
7. Schneiden Sie den unteren Milzpedikel und isolieren Sie selektiv seine Gefäßäste mit dem robotischen Kauteriehaken am Arm 3 und dem laparoskopischen harmonischen Skalpell.
8. Sezieren und isolieren Sie sorgfältig die Milzvene des unteren Pedikels. Ligatiere die Milzvene mit nicht absorbierbaren, radioluzenten Gefäßligationsklammern, um eine sichere Gefäßkontrolle sicherzustellen.
9. Isolieren und freilegen Sie die Milzarterie; Schneiden Sie ihn mit nicht absorbierbaren, radioluzenten Gefäßligaturklammern, um eine effektive arterielle Kontrolle zu erreichen und das Risiko einer intraoperativen Blutung zu minimieren.
10. Isolieren Sie sorgfältig die verbleibenden vaskulären Elemente des unteren Milzpedikels. Sobald sie ausreichend exponiert sind, binden Sie sie mit nicht absorbierbaren, radioluzenten Geflassligationsklammern an, um die Gefäßkontrolle zu sichern.
11. Das Gebiet der makroskopischen Milzischämie wird mit dem robotischen Kauteriehaken abgegrenzt.
12. Setzen Sie eine Bulldog-Klemme auf das Milzhilum, um vollständige Zuflusskontrolle zu erreichen.
    HINWEIS: Aufgrund einer unvollständigen Ischämie nach dem Hilar-Klemmen wurde der kleine Sack geöffnet, um die Milzarterie freizulegen. Obwohl optional, bietet dieser Schritt eine verbesserte Gefäßkontrolle bei unvollständiger Ischämie und hilft, mögliche Blutungskomplikationen vorherzusehen.

4. Parenchym-Transsektion

1. Schneiden Sie das Milzparenchym mit tumorfreiem Rand mit dem robotischen Kauteriehaken und einem bipolaren und laparoskopischen harmonischen Skalpell, das vom Tischchirurgen gesteuert wird.
2. Erreichen Sie Hämostase mit der bipolaren Zange am Roboterarm 1.
   HINWEIS: Der Chirurg muss die markierte ischämische Linie präzise verfolgen, um Schäden an den angrenzenden Gefäßstrukturen zu vermeiden. Dies hilft, so viel wie möglich vom Milzparenchym zu erhalten und so genügend Gewebevolumen zu erhalten, um die immunologische Funktion postoperativ zu unterstützen.
3. Legen Sie einen hämostatischen Fleck über die Stelle der Milzparenchymaltranssektion. Lege eine feuchte 10 x 10 cm dicke Mullbinde darauf und entferne die Mullbinde nach 3–5 Minuten.
   HINWEIS: Das Platzieren eines Abzeichens ist optional.
4. Entnehmen Sie das Exemplar in einem Entnahmebeutel durch einen der Tisch-Chirurgenports.
5. Entfernen Sie beide Bulldog-Klemmen und überprüfen Sie eine ausreichende Durchströmung der verbleibenden Milz.
6. Fixieren Sie die verbleibende Milz mit einer absorbierbaren 4-0-Polyglactin-Naht, um Rotation und Ischämie zu verhindern.

Results

Die Operationszeit betrug 145 Minuten, mit einem gemessenen Blutverlust von 400 ml. Der postoperative Verlauf verlief ereignislos, und der Patient wurde am postoperativen Tag 3 in gutem Zustand entlassen. Diese Ergebnisse stimmen mit zuvor veröffentlichten Serien überein, wie in Tabelle 1^{7, 10 und 11} gezeigt, die die Sicherheit und Machbarkeit des Verfahrens unterstützen. Der Patient wurde in der Klinik untersucht und berichtete nur leichte Rückenschmerzen auf der rechten Seite. Die chirurgischen Wunden wurden als in gutem Zustand beobachtet, wie in Abbildung 5 dargestellt.

Die histopathologische Analyse zeigte eine 3,8 cm große Läsion, die durch einen zentralen Knoten mit einer sklerosierenden Kapsel gekennzeichnet ist. Histologisch wurden angiomatoide knotige Strukturen mit Blutgefäßen identifiziert. Die immunhistochemische Färbung war positiv auf Faktor VIII und zeigte einen niedrigen Proliferationsindex (Ki-67). Es wurden keine Hinweise auf eine bösartige Erkrankung festgestellt. Diese Befunde stimmen mit einer Diagnose von SANT überein.

Abbildung 1: Milzläsion an der vorderen Milzoberfläche, auf dem MRT dargestellt. Präoperatives MRT der Milz, das eine exophytische Läsion an der vorderen Oberfläche von 4,0 cm zeigte, zufällig entdeckt und später als SANT bestätigt. Abkürzung: SANT = Sklerosierende angiomatoide nodulare Transformation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 2: Drei Milzgefäßpedikel, auf dem CT dargestellt. Eine präoperative CT zeigt drei unterschiedliche Milzgefäßpedikel, ein zentraler anatomischer Befund, der während der roboterassistierten partiellen Splenektomie eine selektive Pedikelligation ermöglichte. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 3: Trokarplatzierung. Trokar-Platzierung bei roboterassistierter partieller Splenektomie: vier 8-mm-Roboter-Trokaren (R1-R4) und zwei Assistenz-Trokaren (A1-A2). R1 hält eine bipolare Zange, R2 die Kamera, R3 einen Kauterhaken und R4 eine Cadiere-Zange. A1 hält ein laparoskopisches harmonisches Skalpell und eine A2-laparoskopische Zange. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 4: Abgrenzung der Tumorränder mittels intraoperativer Ultraschalluntersuchung. Intraoperative Ultraschalluntersuchung wird verwendet, um die Läsion zu lokalisieren und die Tumorränder abzugrenzen. Der Kauteriehaken wird verwendet, um die vorgesehene Querschnittslinie zu markieren. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Abbildung 5: Chirurgische Wunden. Postoperatives Auftreten der chirurgischen Wunden nach roboterassistierter partieller Splenektomie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Studium	Herangehensweise	Anzahl der Fälle	Betriebszeit (min)	Blutverlust (mL)	Aufenthaltsdauer (Tage)	Notizen
Gómez et al. (2025)	Roboter-PS	1	145	400	3	SANT
Xue HM et al. (2024)	Roboter-PS	4	120-180	20-100	6.2	Gutartige Tumore
Li Y et al. (2024)	Laparoskopisches PS	87	142.5	105.2	5.9	Gutartige Tumore
Lin J et al. (2024)	Laparoskopisches PS	20	162.25	93	7	Tumoren

Tabelle 1: Vergleich der chirurgischen Ergebnisse bei partieller Splenektomie. Vergleich der chirurgischen Ergebnisse bei PS für gutartige Milzläsionen, einschließlich einer kürzlichen Reihe minimalinvasiver PS. Abkürzungen: PS = Partielle Splenektomie; SANT = Sklerosierende angiomatoide nodulare Transformation.

Discussion

Dieser Bericht beschreibt den Einsatz von robotergestützter PS, die darauf abzielt, eine vollständige Splenektomie zu verhindern und so die immunologische Funktion der Milz zu erhalten. Das Behalten von 20–25 % des funktionellen Parenchyms reicht aus, um Risiken für überwältigende postsplenektomie-Infektionen und thromboembolische Komplikationen zu mindern, was die wachsende Anerkennung organerhaltender Techniken bei gutartiger Milzerkrankung^{unterstützt 12}.

Die robotergestützte Chirurgie bietet eine überlegene dreidimensionale Visualisierung, chirurgische Präzision, erhöhte Fingerfertigkeit und präzise Instrumentensteuerung, insbesondere in anatomisch anspruchsvollen Bereichen wie dem Milzhilum^13,14. In diesem Fall ermöglichte der robotische Ansatz eine sorgfältige Dissektion und selektive Ligatur des inferioren Gefäßpedikels, wodurch eine hämostatische Kontrolle, reduzierter Blutverlust und kürzere Gefäßdissektionszeit im Vergleich zur Laparoskopie¹⁵ gewährleistet wurde.

Trotz seiner Vorteile stellt das robotische PS spezifische technische Herausforderungen dar, darunter höhere Kosten und eine Lernkurve, die die Zugänglichkeit und Verallgemeinerung einschränken könnte. In Zentren mit etablierter laparoskopischer Expertise sollte die Wahl zwischen Ansätzen ohne klare Überlegenheit nicht nur die Komplexität des Falls, sondern auch institutionelle Ressourcen und chirurgische Kompetenz berücksichtigen. Daher sollten diese Eingriffe idealerweise in Hochauflagenzentren von erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, um optimale Ergebnisse und Patientensicherheit zu gewährleisten¹⁷.

Die intraoperative Ultraschalluntersuchung ist als entscheidende Ergänzung für eine genaue Läsionlokalisierung und Randbeurteilung unerlässlich. Doppelte Milzklemmung, definiert als gleichzeitige temporäre Verschluss sowohl arterieller als auch venöser Milzgefäße, kann verwendet werden, um eine vollständige temporäre Milzischämie zu erreichen. Zusätzlich kann die Fixierung der Milz, bei diesem Patienten der obere Milzpol, eine Milzrotation nach vollständiger Mobilisation verhindern. Man könnte darüber streiten, ob eine vollständige Mobilisierung erforderlich ist, aber sie wurde durchgeführt, um eine Hilar-Dissektion zu erleichtern und im Falle einer Blutung die volle Kontrolle über die Milz zu erlangen.

Die Entscheidung zwischen partieller und totaler Splenektomie hängt von mehreren Faktoren ab, darunter die Größe der Läsion, die Lage in Bezug auf die Gefäßstrukturen, die Malignität und die Möglichkeit, eine ausreichende Gefäßversorgung des verbleibenden Milzgewebes zu erhalten. Bei gutartigen und peripher gelegenen Tumoren ist PS eine praktikable Alternative, um die Immunfunktion zu erhalten. Während kurzfristige Ergebnisse ermutigend sind, ist eine längere Nachbeobachtung erforderlich, um die Erhaltung der Milzfunktion, die Immunkompetenz und die onkologische Sicherheit zu bestätigen sowie klinische Leitlinien zu entwickeln¹⁰.

Zu den Patientenergebnissen gehörten minimaler Blutverlust, ein kurzer Krankenhausaufenthalt und ein unkomplizierter postoperativer Verlauf, was die Machbarkeit und Sicherheit des roboterassistierten PS in einem mit robotergestützten Chirurgie erfahrenen Zentrum unterstreicht. Die histopathologische Bestätigung von SANT und die erfolgreiche Erhaltung des Milzparenchyms unterstreichen den klinischen Wert dieses Ansatzes bei ausgewählten Patienten.

Zusammenfassend erweist sich robotergestützte PS als sichere und effektive chirurgische Strategie zur Behandlung gutartiger Milztumoren wie SANT. Es verbindet die Vorteile minimalinvasiver Chirurgie mit der Präzision und Geschicklichkeit der Robotertechnologie. Da dieser Bericht jedoch einen einzelnen Fall beschreibt, ist die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse begrenzt. Weitere Studien und langfristige Nachbeobachtungen sind erforderlich, um die Einführung dieses Ansatzes in der klinischen Praxis zu bestätigen.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbierbare Polyglactin 4-0 Naht	Ethicon	N/A	Verwendet für die Fixierung von milzhaltigen Parenchymen
Bulldog-Klammern	Aesculap	N/A	Verwendet für temporäre Gefäßverschlüsse
CO2 Insufflator	Verschiedene	N/A	Zur Entstehung und Erhaltung des Pneumoperitoneums
Da Vinci Operationssystem	Intuitive Chirurgie	N/A	Roboterplattform, die für alle robotischen Instrumente verwendet wird
Endoskopischer Probenentnahmebeutel	Angewandte Medizin	N/A	Zur Probenentnahme
Hämostatisches Pflaster – ETHIZIA	Ethicon	N/A	Wird an der Durchschnittsstelle zur Unterstützung der Hämostase eingesetzt
Laparoskopisches harmonisches Skalpell	Ethicon	N/A	Ultraschallenergiegerät, das vom Tischchirurgen verwendet wird
Roboter-Kauterhaken	Intuitive Chirurgie	N/A	Verwendet am Arm 3 zur Sektion
Roboter-Bipolar-Zange	Intuitive Chirurgie	N/A	Verwendet an Arm 1 bei Hämostase
Roboter-Cadière-Zange	Intuitive Chirurgie	N/A	Verwendet am Arm 4 zur Gewebetraktion
Roboterendoskop (Kamera)	Intuitive Chirurgie	N/A	3D-Visualisierungssystem verwendet auf ARM 2
Silikon-Gefäßschleifen	Verschiedene	N/A	Vorübergehende Kontrolle des Milzhilums
Ultraschallsonde (laparoskopisch)	BK Medical	N/A	Zur intraoperativen Lokalisierung und Randbewertung
Gefäßclips	Teleflex	N/A	Nicht absorbierbare Clips für die vaskuläre Ligation