Vergleichende Studie zu den Auswirkungen verschiedener Antikoagulationsschemata bei der Prävention von tiefen Venenthrombosen nach intertrochantärer Fraktur bei älteren Menschen

Summary

Hüftfrakturen sind eine häufige, aber tödliche Verletzung älterer Menschen, und perioperative Komplikationen wie tiefe Venenthrombosen (TVT) können Schwellungen, Schmerzen und tödliche Embolien verursachen, selbst bei einer gerinnungshemmenden Behandlung. In diesem Artikel wird die Wirkung von Enoxaparin und der Durchblutung der unteren Gliedmaßen (LLC) auf die TVT-Prävention verglichen.

Abstract

Ziel der Arbeit ist es, den Unterschied zwischen der Wirkung von Enoxaparin allein und Enoxaparin + Zirkulation der unteren Gliedmaßen (LLC) bei der Prävention von tiefen Venenthrombosen (TVT) nach intertrochantärer Fraktur bei älteren Menschen zu untersuchen und eine Grundlage für eine klinische Antikoagulanzientherapie zu schaffen. Insgesamt 121 Patienten, die sich einer Hüftfrakturoperation unterzogen, wurden in die Enoxaparin-Gruppe (71 Patienten) und die Enoxaparin + LLC-Gruppe (50 Patienten) eingeteilt, um die Ausgangsmerkmale, Veränderungen des D-Dimer-Index (DDI) sowie die Inzidenz und Verteilung von TVT zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Ausgangsdaten der beiden Gruppen (p > 0,05). Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den D-Dimer-Spiegeln (DDL) 1 Tag nach der Operation (p = 0,191). Aber 3 Tage nach der Operation war der D-Dimer-Spiegel in der Enoxaparin + LLC-Gruppe signifikant niedriger als in der Enoxaparin allein Gruppe (p < 0,05). Die Inzidenz von TVT in beiden Gruppen betrug 35,21 % und 36,00 % und war statistisch nicht unterschiedlich (p > 0,05). Es wurde kein signifikanter Unterschied in der Verteilung der TVT-Typen zwischen den beiden Gruppen festgestellt (p > 0,05). Es gab jedoch zwei Kniekehlvenenthrombosen und eine Oberschenkelvenenthrombose in der Gruppe mit Enoxaparin allein. Die Enoxaparin + LLC-Gruppe war besser darin, den D-Dimer-Spiegel zu senken als die Enoxaparin-Gruppe, aber es gab keinen signifikanten Unterschied in der Inzidenz und der Verteilungsart von TVT. Es wird empfohlen, das richtige Antikoagulationsschema auf der Grundlage des Risikos des Patienten auszuwählen und die postoperative D-Dimer-Überwachung zu unterstützen.

Introduction

Chinas alternde Bevölkerung erhöht die Sterblichkeitsrate, mit neuen Fällen von über 1 Million pro Jahr. Medizinische Experten prognostizieren einen jährlichen Anstieg um 1,3 Millionen ältere Herzinsuffizienzpatienten bis 2050 ^1,2. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz gehört die tiefe Venenthrombose (TVT) zu den häufigsten und schwerwiegenden perioperativen Komplikationen³. TVT kann Schwellungen und Schmerzen in den unteren Gliedmaßen und einen schweren Thrombusriss in den Lungenfluss verursachen, was zu einer tödlichen Lungenembolie führt ^4,5. Eine Studie hat gezeigt, dass die Rate der präoperativen TVT der unteren Gliedmaßen bei Herzinsuffizienz 38,25 % und 56,83 % betrug; Bei einer Behandlung mit Antikoagulanzien lag die Rate zwischen 25 % und 30 %.

Medikamentöse Antikoagulation, chirurgische Prävention und Früherkennung von Bewegungen sind chirurgische Behandlungen, die regelmäßig angewendet werden, um die Rate der TVT^{zu senken 6,7}. Zu den regelmäßig verwendeten Arzneimitteln zur Behandlung gehören Warfarin, direkte orale Antikoagulanzien und Medikamente mit niedrigem biologischem Gewicht. Die Ergebnisse und gesundheitlichen Vorteile dieser verschreibungspflichtigen Medikamente unterscheiden sich jedoch erheblich⁸. LMWH wird häufig in der Prophylaxe von TVT nach orthopädischen Operationen eingesetzt, kann aber das Blutungsrisiko erhöhen⁹. In klinischen Studien werden direkte orale Antikoagulanzien als vorsichtige Behandlungsmethode verwendet. Die hohen medizinischen Kosten, die mit diesen verschreibungspflichtigen Medikamenten verbunden sind, verhindern jedoch deren Einnahme bei älteren Menschen. Druckgeräte und elastische Strümpfe mit Gradientendruck sind physikalische Maßnahmen, die die Durchblutung der unteren Gliedmaßen während der Operation verbessern. Die Patienten haben jedoch deutliche Bedenken hinsichtlich der Linie und ihrer Wirksamkeit. Die Prävention von TVT erfordert frühe Mobilität und adaptive körperliche Aktivität, aber diese Vorsichtsmaßnahmen können bei älteren Menschen mit chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die durch Symptome und ihren körperlichen Zustand verursacht werden, schwierig zu befolgen sein¹⁰.

Die hohe Rate an TVT nach HF hält trotz mehrerer präventiver Behandlungen an¹¹ an. Daher ist es wichtig, die gerinnungshemmende Behandlung an den individuellen Zustand des Patienten anzupassen^12,13. Die Standards und Richtlinien zur Vermeidung von TVT bei Herzinfarkt- und Schlaganfallpatienten ändern sich auf nationaler und internationaler Ebene ständig. In medizinischen Studien gibt es jedoch weiterhin Probleme, darunter ungenaue TVT-Risikoscreenings, eine schlechte Anwendung der Vorsorgetherapie und eine geringe Akzeptanz der Behandlung durch die Patienten bei mehreren Patienten¹⁴. Das hohe Risiko und die Komplexität der Behandlung mit Antikoagulanzien werden durch die Anzahl älterer Menschen, die ausgeprägte Symptome von TVT-Erkrankungen aufweisen, besser verstanden¹⁵. Daher ist eine weitere Untersuchung der Ergebnisse verschiedener Antikoagulationsansätze bei der Prävention von TVT nach Herzinsuffizienz für die klinische Praxis unerlässlich. Zu diesem Zweck zielt diese Studie in dieser Studie darauf ab, durch den Vergleich des Ergebnisses von Enoxaparin allein mit der Kombination der mechanischen Prävention von TVT nach HF einen wirksameren Antikoagulationsansatz zu bieten, die Rate der TVT zu reduzieren und die Prognose und Lebensqualität der Patienten zu verbessern¹⁶.

Patienten, die sich im Krankenhaus befinden oder sich von einer Operation erholen, haben laut der klinischen Studie eine um 60 % geringere Wahrscheinlichkeit, eine venöse Thromboembolie (VTE) zu entwickeln, wenn sie intermittierende hydraulische Kompressionsgeräte und abgestufte Kompressionsstrümpfe verwenden. Allerdings sinkt die Risikorate aufgrund von Leiden und Schmerzen in der Regel um weniger als 50 %. Die Standardbehandlung beinhaltet die Anwendung einer niedermolekularen Heparintherapie, die Probleme wie ein höheres Blutungsrisiko und negative Auswirkungen auf die Nierenfunktion verursachen kann. Um die Behandlungsergebnisse und die Patientensicherheit zu verbessern, ist es unerlässlich, personalisierte präventive Studien zu etablieren, die die individuellen Risikofaktoren, das gesellschaftliche Bewusstsein und die chirurgischen Anforderungen jedes Patienten berücksichtigen.

Protocol

Diese Studie hielt sich strikt an die Grundsätze der medizinischen Ethik und wurde von der Ethikkommission des Krankenhauses der Abteilung für Orthopädie am Beijing Tongzhou District Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital, Peking, China, genehmigt. Alle in Frage kommenden Teilnehmer werden nach Einverständniserklärung gemäß den Ein- und Ausschlusskriterien in die Studie aufgenommen.

Studienfächer
Diese retrospektive Studie umfasst 126 Patienten, die sich von Januar 2021 bis Dezember 2022 im Krankenhaus einer intertrochantären Frakturoperation unterzogen haben. Der Einschluss von 121 Patienten in die Studie stand unter dem Vorbehalt, dass sie umfassende medizinische Screening- und Datenverifizierungsmaßnahmen erfolgreich abgeschlossen haben¹⁷, und 5 Patienten wurden aufgrund unvollständiger Daten ausgeschlossen oder erfüllten die Einschlussstandards^{nicht 18}. Die Einschlusskriterien waren: (a) 65 Jahre, bei denen seit < 21 Tagen eindeutig eine Herzinsuffizienz diagnostiziert wurde; (b) Postoperative Antikoagulanzien-Therapie (Enoxaparin-Schema und Enoxaparin + LLC-Schema); c) vollständige klinische prä- und postoperative Daten und Ergebnisse der D-Dimer-Tests; (d) eine Einwilligung nach Aufklärung erteilt haben und der Patient oder die Familienmitglieder zugestimmt haben, an der Studie mitzuwirken. Die Ausschlusskriterien waren: (a) Patienten mit hämorrhagischer Erkrankung oder schwerer Gerinnungsstörung; (b) Eine Vorgeschichte von früheren thrombotischen Erkrankungen oder einem anderen definitiv hohen Thromboserisiko (z. B. Malignität); (c) einschließlich Allergie gegen Heparin, hohes Risiko für postoperative Blutungen in Kombination mit schwerer kardiopulmonaler Dysfunktion oder Multiorganversagen; d) Nicht-primäre Fraktur oder andere Frakturstelle, die die Studienergebnisse beeinträchtigt. Die Ausschlusskriterien waren: (a) fehlende Schlüsseldaten vor oder nach der Operation (3 Fälle); b)Die Nachbeobachtung unterbrach die Überwachung des D-Dimer-Index (DDI) (1 Fall); (c) Schwere postoperative Probleme, die das Ergebnis der Antikoagulanzientherapie beeinflussen (1 Fall). Von den 121 Patienten erhielten 71 Patienten in der Gruppe, die nur Enoxaparin erhielt, ein einzelnes Enoxaparin-Antikoagulans-Regime, und 50 Patienten in der Gruppe mit Enoxaparin + Lower Limb Circulation (LLC) erhielten Enoxaparin in Kombination mit einer mechanischen Antriebsvorrichtung¹⁹.

Die Studie verwendet das Patientengewicht, um die Enoxaparin-Dosierung als subkutane Injektion von 40 mg einmal täglich für 7-10 Tage nach chirurgischen Eingriffen zu bestimmen. Das LLC-Gerät, das für Patienten dieser Gruppe verwendet wird, ist in der Materialtabelle aufgeführt und bietet eine einstellbare sequentielle Kompressionstherapie. Die Patienten erhalten eine tägliche LLC-Behandlung für 18 Stunden, beginnend mit der Operation bis zum Ende der Antikoagulationstherapie, wobei das Gerät bei einem Druck von 45 mmHg aufgeblasen wird, wobei sich 45 s Aufblasperioden mit 45 s Deflationsperioden abwechseln.

Für D-Dimer-Tests entnehmen Sie an den postoperativen Tagen 1, 3, 7, 14 und 21 venöses Blut durch den Arm. Verwenden Sie eine 21-G-Nadel, um 5 ml venöses Blut zu erhalten, das für Gerinnungstests in ein blaues Röhrchen mit Citrat gegeben wird. Das Labor erhält Blutproben innerhalb von 2 h, nachdem es sie 5x schonend durch Inversion zur Analyse gemischt hat. Der automatisierte Immunoassay-Analysator (Table of Materials) bestimmt die D-Dimer-Spiegel durch Tests, was eine Beurteilung des Thromboserisikos durch Vergleich mit dem Referenzbereich (< 0,5 μg/ml) ermöglicht. Das Labor führt eine vollständige Dokumentation über die Ergebnisse des D-Dimer-Tests für zukünftige Untersuchungszwecke.

Indikatoren für die Studie
Ausgangsdaten: Sie umfassen klinische Daten, Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer, Frakturstabilität, Operationsmethode, Operationszeit und Krankenhausaufenthaltstage. D-Dimer-Indikatoren: Blutproben wurden an den postoperativen Tagen 1, 3, 7, 14 und 21 entnommen, um den D-Dimer-Spiegel (DDL) zu ermitteln und das Thromboserisiko zu beurteilen. Auftreten von TVT: Die Anzahl der Fälle, der Zeitpunkt und die Verteilungsorte (Vena intermuscularis, Vena tibialis posterior, Vena poplitea) wurden erfasst, und die Inzidenz und Typverteilung von TVT in jeder Gruppe wurden gezählt.

Behandlungsschema
Führen Sie D-Dimer-Tests zu drei entscheidenden Zeitpunkten durch, unter anderem vor der Behandlung, nach der Verabreichung von Enoxaparin und nach 24 Stunden nach der ersten Dosis. Die gewählten Zeitpunkte ermöglichen eine korrekte Bewertung der Gerinnungsindikatoren und validieren gleichzeitig die Wirksamkeit der Antikoagulationsbehandlung. Der anterolaterale Bauchbereich ist eine genaue Verabreichungsstelle für 40 mg Enoxaparin, um eine wirksame Antikoagulation zu erreichen. Die korrekte Ausrichtung des Zirkulationsgeräts für die unteren Gliedmaßen bei 40 mmHg und einer Zyklusfrequenz von 3x pro Minute ist erforderlich. Das medizinische Fachpersonal sollte Blutproben für den D-Dimer-Test aus Citratröhrchen durch eine 21G-Nadel entnehmen, während die Proben sofort verarbeitet werden.

Um Schmerzen oder Hämatome während Enoxaparin-Injektionen zu lindern, sollten Gesundheitsdienstleister die Injektionsstellen wechseln und ihre Technik verbessern. Die Untersuchung einer LLC-Fehlfunktion hängt sowohl von der Druckprüfung als auch von der Rohrinspektion ab. Eine geeignete Probenentnahmemethode mit Inversion und schneller Verarbeitung muss verwendet werden, um neue Blutproben zu erhalten, wenn die Ergebnisse in D-Dimer-Tests eine Hämolyse oder Gerinnung zeigen. Das Unbehagen des Patienten durch die Geräte erfordert eine Neupositionierung des Geräts mit anschließender Kalibrierung nach vorübergehendem Anhalten.

Statistische Analyse
Die statistische Analyse wurde mit der Software SPSS 26.0 durchgeführt. Daten, die einer Normalverteilung entsprechen, werden als x ± s für die Messdaten ausgedrückt. Ein unabhängiger Stichproben-t-Test wurde verwendet, um die Gruppen zu vergleichen. Für Daten, die nicht in eine Normalverteilung passen, verwenden Sie den Median (Interquartilsabstand)²⁰ und führen Sie einen nicht-parametrischen Test durch (z. B. Mann-Whitney-U-Test). Die Zähldaten werden in Prozent (%) ausgedrückt. Um die Normalität der Daten zu überprüfen, wurden alle Messdaten vor dem t-Test mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test getestet. Außerdem wurden für die wiederholten Messdaten die Unterschiede zwischen und innerhalb der Gruppen mit der ANOVA²¹ mit wiederholten Messungen verglichen, und die Korrektur des Mehrfachvergleichs wurde mit der Bonferroni-Methode ^22,23 durchgeführt. Ein beidseitiger p < 0,05 wurde in allen statistischen Analysen als statistisch signifikant angesehen.

DDI-Assay
Der D-Dimer-Assay beinhaltet eine Inkubation und muss unter kontrollierten Laborbedingungen durchgeführt werden²⁴. Blutproben werden in Citratröhrchen entnommen und bei 2000-3000 x g für 10-15 Minuten bei Raumtemperatur zentrifugiert, um Plasma zu erhalten. Je nach Laboraufbau wird die D-Dimer-Analyse in der Regel mit einem immunturbidimetrischen Assay oder einer ELISA-basierten Methode^{durchgeführt 25}. Für die ELISA-basierte D-Dimer-Detektion werden die Proben 30-60 Minuten lang bei 37 °C inkubiert, gefolgt von Waschen und Zugabe von Detektionsreagenzien mit anschließenden Inkubationsschritten bei der gleichen Temperatur²⁶. Alle Assays sollten in einer temperaturkontrollierten Umgebung mit minimalen Abweichungen (± 1 °C) durchgeführt werden)²⁷. Reagenzien müssen vor der Verwendung auf Raumtemperatur gebracht und gemäß den Empfehlungen des Herstellers gelagert werden (in der Regel 2-8 °C)²⁸. Die ordnungsgemäße Kalibrierung der Instrumente und die Verwendung von Qualitätskontrollproben sind unerlässlich, um die Genauigkeit der Assay-Ergebnisse zu gewährleisten²⁹. Diese detaillierten Bedingungen gewährleisten eine konsistente und replizierbare D-Dimer-Messung über Studienzentren oder Replikationsversuche^{hinweg 30}.

Results

Vergleich von Basisdaten
Tabelle 1 kommt zu dem Schluss, dass die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in den Ausgangsmerkmalen Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer, Frakturstabilität, Operationsdauer, Krankenhausaufenthaltstage und Operationsmethoden unbedeutend waren (p > 0,05); Die Basismerkmale waren vergleichbar und konnten für eine spätere Analyse verwendet werden.

Discussion

Diese Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied in den Ausgangsdaten (p > 0,05), einschließlich Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer, Frakturstabilität, Operationszeit und Krankenhaustage. Dies deutet auf eine hohe Vergleichbarkeit der beiden Gruppen hin, und die anschließenden Analyseergebnisse sind zuverlässig. Beim Vergleich des DDI war der D-Dimer-Spiegel 1 Tag nach der Operation hoch, es gab jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (p = 0,191). Die Studie zeig...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Antikoagulans	Xarelto (Rivaroxaban)	Bayer AG	Pharmakologische Prophylaxe
Elastische Strümpfe	JOBST Medical Legwear	Essity	Kompressionstherapie
Intermittierendes Kompressionsgerät	SCD 700-Serie	Kardinalgesundheit	Mechanische Prophylaxe zur DVT-Prävention
Ultraschallscanner	LOGIQ E10	GE Healthcare	Diagnostische Bildgebung zur Thrombusdetektion