Modifizierte radikale Halsdissektion bei zervikaler Metastase

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll für radikale Halsdissektion vor, das eine onkologische Resektion, die Erhaltung des Hirnnervs und die funktionelle Rekonstruktion bei zervikalen Metastasen integriert.

Zusammenfassung

Die radikale Halsdissektion (RND) ist seit über einem Jahrhundert das grundlegende chirurgische Verfahren zur Behandlung kontrollierter metastasierender Zervikalerkrankungen. Dieser umfassende Eingriff beinhaltet die en-bloc-Entfernung der Gewebeinhalte innerhalb der großen Halswirbeldreiecke, begrenzt durch die tiefe Muskelschicht und die umliegende zervikale Faszie. Die anatomischen Grenzen erstrecken sich vom unteren Rand des Unterkiefers oberhalb zum Schlüsselbein und von der Mittellinie nach vorne zum vorderen Rand des Musculus trapezius posterior. Eine Standardprobe des RND integriert systematisch den Musculus sternocleidomastoideus (SCM), die vena jugularis interna (IJV), den Spinal-Accessoriusnerv (CN XI) und das lymphatische Gewebe, das die Stufen I bis V umfasst. Die sich entwickelnde chirurgische Praxis bevorzugt jedoch oft einen modifizierten Radikal-Halsdissektions-(MRND)-Ansatz, der nicht-lymphatische Strukturen wie das IJV und CN XI bewahrt, wenn sie nicht offensichtlich von der Krankheit betroffen sind, um die funktionelle Morbidität zu minimieren und die onkologische Wirksamkeit zu beeinträchtigen. Dieser Videoartikel beschreibt ein sorgfältiges, schrittweises Protokoll zur Durchführung einer radikalen oder modifizierten radikalen Halsdissektion, wobei kritische technische Feinheiten für eine vollständige onkologische Resektion, die Erhaltung wichtiger neurovaskulärer Strukturen – einschließlich des marginalen Unterkiefernervs, des Vagusnervs und des Phrenicusnervs – sowie die funktionelle Rekonstruktion hervorgehoben werden. Wesentliche Vorteile unseres Protokolls, die durch einen repräsentativen Fall demonstriert werden, umfassen eine hohe Rate erfolgreicher Knotenbeseitigung, ein minimales postoperatives Komplikationsprofil (z. B. <5 % Chyle-Leckrate oder großes Hämatom) sowie hervorragende funktionelle Ergebnisse bei Schulterabduktion und Gesichtssymmetrie dank präziser Nervenerhaltungstechniken. Diese prozedurale Demonstration dient als wertvolle Bildungsressource für Chirurgen, die diese komplexe und weit verbreitete Operation in der Kopf-Hals-Onkologie meistern.

Einleitung

Die radikale Halsdissektion (RND) ist im vergangenen Jahrhundert das maßgebliche chirurgische Verfahren zur Behandlung zervikaler metastasierter Erkrankungen^geblieben. Dieser umfassende Eingriff umfasst die en-bloc-Resektion aller Gewebekompartimente, die oberflächlich von der Halsfaszie und tief durch die tiefe Muskelschicht² begrenzt sind. Seine anatomischen Grenzen erstrecken sich vom unteren Rand des Unterkiefers oberhalb zum Schlüsselbein nach unten und von der vorderen Mittellinie bis zum vorderen Rand des Musculus trapezius posterior. Die Resektion umfasst speziell das zervikale lymphatische Netzwerk (Level I-V) sowie die zugehörigen afferenten und efferenten Gefäße. Entscheidend ist, dass das Verfahren die Erhaltung kritischer neurovaskulärer Strukturen durch sorgfältige Dissektion in Fasziebenen betont³.

Metastasen des zervikalen Lymphknotens bei Kopf- und Halsplattenepithelkarzinom erfordern eine intensive chirurgische Behandlung, die onkologische Radikalität mit funktioneller Erhaltung in Einklang bringt⁴. Traditionelle RND, die den Spinal-Accessornerv (CN XI), die Vene vena jugularis interna (IJV) und den Musculus sternocleidomastoideus (SCM) resekiert, ist mit erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen wie Schultersyndrom und kosmetischer Deformität⁵ verbunden. Als Reaktion darauf haben sich modifizierte radikale Halsdissektion (MRND) und funktionelle Halsdissektion (FND) so entwickelt, dass sie nicht-lymphatische Strukturen erhalten, sofern sie nicht betreten werden, was die Lebensqualität nach der Operation verbessert, ohne die onkologischen Ergebnisse zu beeinträchtigen⁶. Es ist wichtig zu beachten, dass RND, MRND und FND sich in ihren Indikationen und anatomischen Ausdehnungen unterscheiden und nicht austauschbar verwendet werden sollten⁷.

Dieses Protokoll führt einen verfeinerten RND-Ansatz ein, der eine erweiterte Lymphadenektomie mit intraoperativer Nervenüberwachung und einer geschichteten Faszienrekonstruktion integriert. Sie ist besonders vorteilhaft bei Tumoren der Stufen II-IV oder bei Fällen mit Submandibulardrüsenexzision⁸.

Die Technik zielt darauf ab, zwei große Herausforderungen anzugehen: (1) ein Gleichgewicht zwischen umfassender Tumorentfernung und neuronaler Integrität^{zu erreichen 9} und (2) Totraum zu verringern, um Seromenbildung zu verhindern¹⁰. Vorläufige Daten von 30 Patienten zeigen eine Überlebensrate von 90 % über 2 Jahre bei reduzierten Raten von Hirnnervenfunktionsstörungen und Seromen, was die klinische Lebensfähigkeit unterstützt.

Protokoll

Das hier vorgestellte Protokoll wurde genehmigt und gemäß den Richtlinien des West China Hospital of Stomatology durchgeführt. Die Patienten in dieser Studie unterzogen sich routinemäßigen chirurgischen Eingriffen, ohne dass Untersuchungsmaßnahmen durchgeführt wurden. Alle Patienten gaben eine unterschriebene informierte Einwilligung für die Operation und die Nutzung der Daten für diese Studie ab.

1. Präoperative Vorbereitung

1. Positioniere den Patienten auf dem Rücken, den Kopf zur gesunden Seite gedreht und leicht ausgestreckt.
2. Nach der Einleitung der Vollnarkose mit intravenösen Mitteln wurde ein befeuchteter Endotrachealschlauch durch das Nasenloch eingeführt und mit direkter Laryngoskopie in die Luftröhre eingeführt.
3. Die korrekte Platzierung wurde durch Kapnografie bestätigt.
4. Die Anästhesie wurde mit einer Kombination aus inhalierten flüchtigen Anästhetika und intravenösen Infusionen aufrechterhalten.
5. Heben Sie die Schultern an, um die supraklavikuläre Fossa abzuflachen.

2. Schnitt und Exposition

1. Führen Sie einen quasi-rechteckigen Schnitt durch.
   1. Machen Sie einen queren Schnitt von der Kinnmittellinie bis 2 cm unterhalb des Unterkieferrandes und enden unterhalb des Mastoidvorsprungs.
   2. Verlängern Sie einen Längsschnitt entlang der vorderen Kante des Musculus trapezius bis zur mittleren/unteren 1/3/3 cm oberhalb des Schlüsselbeins.
   3. Biegen Sie sich über die Mitte des Schlüsselbeins nach unten und nach vorne und enden 3 cm unterhalb des Schlüsselbeins. Das fertige rechteckige Schnittdesign ist in Abbildung 1 dargestellt.
2. Schneiden Sie den Platysmamuskel mit einem Skalpell oder einer Gewebeschere ein. Decken Sie die Wundkanten mit sterilen Handtüchern ab.

3. Klappenanhebung

1. Hebe die rechteckige Klappe scharf von der tiefen Oberfläche des Platysma an.
2. Verlängern Sie den submentalen Schnitt um 1 cm über den Unterkieferrand.

4. Sternocleidomastoideus Muskeldissektion

1. Trennen Sie den Schlüsselbeinansatz des Muskels mit gebogenen Hämostaten. Schneiden Sie die Schlüsselbein und die sternalen Köpfe 1–1,5 cm oberhalb des Schlüsselbeins.
2. Schneiden Sie die Enden ab und heben Sie den Muskel an. Schneiden Sie die Halsschlagaderscheide ein; Identifizieren Sie die Vene der Vena jugularis interna, die Arteria carotis common und den Vagusnerv.

5. Innere Jugularvene-Dissektion

1. Machen Sie einen Längsschnitt entlang der medialen Seite der Karotisscheide.
2. Ligate alle Äste, die in die Vene abfließen.
3. Mobilisieren Sie die Scheide oberflächlich und seitlich, um eine En-Block-Lymphoidentfernung sicherzustellen.

6. Nebennervenerhaltung

1. Identifizieren Sie den Nebennerv am mittleren bis unteren 1/3-Übergang des Trapezmuskels.
2. Seziere proximal entlang des Nervs, um ihn zu bewahren, falls der Tumor nicht betroffen ist.

7. Grenzen des chirurgischen Feldes

1. Untere Grenze:
   1. Identifizieren Sie den Phrenicusnerv unter der Prävertebralisfaszie.
   2. Ligatiere die äußere Jugularvene, die supraskapularen Gefäße und die transversalen Halsgefäße 1 cm oberhalb des Schlüsselbeins.
   3. Schneiden Sie das supraklavikuläre Fettgewebe und den Muskel Omohyoid durch.
2. Vordere Grenze:
   1. Schneide die tiefe Halswirbelfaszie entlang des Musculus sternohyoideus auf.
   2. Ziehe den Musculus sternocleidomastoideus zurück; Schneide das Omohyoid an seiner Zungenbefestigung.
3. Hintere Grenze:
   1. Schneiden Sie den vorderen Rand des Trapeziuses nach oben bis zum Mastoidus auf.
   2. Ligates Fettgewebe und Gefäßäste; Bewahren Sie den Accessor-Nerv.

8. Basisdissektion und kritische Strukturen

1. Heben Sie den Gewebeblock an und sezieren Sie entlang der prävertebralen Faszie in Richtung Mastoidus. Ligate cervikale Plexus-Äste; Vermeiden Sie eine Verletzung des Plexus brachialis und des Nervus phrenicus.
2. Schneiden Sie den Musculus sternocleidomastoideus an der Mastoidspitze mit Elektrokauterität. Den unteren Pol der Parotid entfernen; Ligatier die hintere Gesichtsvene und die äußere Jugularvene.
3. Bewahren Sie den marginalen Unterkiefernerv, wenn möglich.

9. Submandibuläre/submentale Dissektion

1. Ritze die tiefe Faszie entlang des Unterkiefers; Erhalte den marginalen Unterkiefernerv. Ligatizieren Sie die Gesichtsarterie und Vene.
2. Zersezieren Sie die Untermandibulardrüse und die Knoten; Identifizieren Sie den Hypoglossus- und den Lingualnerv. Ligaiere den Submandibulargang in der Nähe seiner Öffnung, um den lingualen Nerv zu schonen.

10. Wundverschluss

1. Bewässern Sie die Höhle mit normaler Kochsalzlösung; Trage eine verdünnte Povidon-Jod-Lösung auf. Setzen Sie einen Doppelrohr-Unterdruckabfluss in den tiefsten Punkt der Wunde.
2. Naht in mehreren Schichten (Platysma, subkutan, Haut). Sichern Sie den 60-mL-Abfluss mit einer 3-0-Purse-String-Naht; Trage einen leichten Verband auf.

Ergebnisse

Nach der Operation ist das gesamte entfernte Halsgewebe in Abbildung 2 dargestellt. Abbildung 3 zeigt die wichtigen anatomischen Bereiche, die direkt nach Abschluss der Reinigung und gründlichen Hämostase beobachtet werden können. Dreißig vollständige Lymphknoten wurden aus dem Halsgewebe isoliert, wie in Abbildung 4 dargestellt. Die postoperative pathologische Untersuchung hat die Diagnose bestätig...

Diskussion

Dieses offene Nackendissektionsprotokoll bietet einen systematischen Ansatz für zwei grundlegende Herausforderungen bei der Behandlung zervikaler Metastasen: die Erreichung einer onkologisch radikalen Resektion bei Erhaltung der neuronalen Funktion und die Beseitigung von totem Raum durch Rekonstruktion der Faszienlappen. Die Abwägung der onkologischen Sicherheit mit funktionellen Ergebnissen bleibt entscheidend für die langfristige Patientenprognose¹.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
3-0 antibaterial vicryl absorbierbare Naht	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Für Gewebenähte
DSRobot 4K-Station	Digitales Sehen	-	Videoaufnahme der Chirurgie
Hochfrequenz-Elektrochirurgische Einheit	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Präzises Gewebeschneiden und Gerinnung
Ultraschall-Schneide- und Hämostasesystem	Tianjin Ruiqi Chirurgische Instrumentenfirma	CSUS6000	Für Schneiden und Hämostase