Vergleich der proximalisierten distalen Aortenbogen-Anastomosenstelle

Zusammenfassung

Hier stellen wir ein Protokoll für zwei Ansätze zum totalen Zahnbogenersatz mit einer proximalen Anastomose in den Zonen 0/1 oder Zone 2 für den Aortenbogenersatz vor, zusammen mit Unterschieden in den in der Literatur berichteten Ergebnissen.

Zusammenfassung

Die totale Zahnbogenreparatur (TAR) wird traditionell mit einer distalen Anastomose der Zone 3 durchgeführt. In den letzten Jahren wurde die Proximalisierung der distalen Anastomose eingesetzt, mit vermuteten Vorteilen, wie einer leichteren distalen Anastomose, einem verringerten Blutungsrisiko und einer geringeren Rate rezidivierender Kehlkopfnervenverletzungen. Während es mehrere Vergleiche zwischen proximaleren distalen Anastomosen und der traditionellen Anastomosen der Zone 3 gab, gab es begrenzte Vergleiche zwischen proximalen Anastomosen in den Zonen 0-2.

Eine TAR mit einem gefrorenen Elefantenrüssel (FET) in Zone 0 oder 1 erfordert in der Regel eine proximale Entastung der Kopfgefäße oder eine Kombination von Kopfgefäßbypässen mit Entfaltung des FET über den Aortenbogen. Ausgewählte Hybrid-Bogen-FET-Geräte sind in dreigeteilten Konfigurationen erhältlich, die speziell für eine distale Anastomose der Zone 0 entwickelt wurden. Ein Bogen der Zone 2 kann oft mit einem verzweigten oder geraden Transplantat und mit Anastomosen des Kopfgefäßes im Aortenbogen durchgeführt werden.

In vier bisher veröffentlichten Studien, in denen die Ergebnisse nach proximalen (Zone 0/1) oder eher distalen (Zone 2) Anastomosen verglichen wurden, unterschied sich die Mehrzahl der Ergebnisse, einschließlich Mortalität, Schlaganfall und Aortenumbau, nicht signifikant. Die Raten schwerer Blutungen waren bei einer distalen Anastomose der Zone 2 häufiger.

Die Proximalisierung der distalen Anastomose zum Zeitpunkt der TAR bringt mehrere Vorteile mit sich. Die Blutungsraten waren bei einer proximalen Anastomose niedriger, was auf eine verbesserte Sicherheit bei einer Anastomose der Zone 0 oder 1 hindeutet, ohne zusätzliches Risiko bei anderen Metriken.

Einleitung

Die akute Typ-Aortendissektion (ATAAD) erfordert einen dringenden chirurgischen Eingriff, um das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko zu verringern¹. Die Hemiarchenreparatur war lange Zeit der minimale Eingriff bei der ATAAD, da sie den primären Eintrittsriss resezierte und den Aortenbogen stabilisierte. Erweiterte Fußgewölbereparaturen (TAR) wurden bei bestimmten Indikationen wie Fußgewölberissen, aneurysmatischen Bögen oder bei Patienten mit bekannter Bindegewebserkrankung eingesetzt. Eingriffe am Aortenbogen können auch in anderen Bereichen erforderlich sein, z. B. bei Aortenaneurysmen, chronischen Dissektionen und penetrierenden Aortengeschwüren. Während umfangreichere Eingriffe durchgeführt wurden, waren erweiterte Zahnbogenreparaturen in den letzten Jahren mit ähnlichen oder sogar verbesserten Ergebnissen im Vergleich zur Hemiarchenreparatur verbunden ^2,3,4. Das Aufkommen des gefrorenen Elefantenrüssels (FET) hat umfangreichere einstufige Reparaturen und Proximalisierungen der distalen Anastomose zwischen den Zonen 0-2 ermöglicht, während der gesamte Aortenbogen behandelt wurde, wodurch die Schwierigkeit der distalen Anastomose verringert und das Risiko einer erneuten Schädigung des Nervus laryngeus gesenkt^wurde 4,5,6,7,8,9,10.

Bei mehreren potenziellen Optionen für die distale Anastomosenstelle wurde die optimale Lokalisation der distalen Anastomose nicht bestimmt, und derzeit hängt die Zonenauswahl von der Anatomie des Patienten und den Präferenz des Chirurgen ab. Im Folgenden stellen wir ein Protokoll vor, das die wichtigsten technischen Aspekte und Unterschiede zwischen der Auswahl der distalen Anastomose proximal (Zone 0-1) und distal (Zone 2) und den Einfluss dieser Ansätze auf die Ergebnisse nach TAR + FET beschreibt. Wir veranschaulichen auch die Unterschiede in den Ergebnissen, indem wir eine narrative Überprüfung der Literatur durchführen, indem wir die Ergebnisse nach einer Aortenbogenreparatur mit einer proximalen Anastomose vergleichen.

Protokoll

Das Protokoll sollte gemäß den Richtlinien des institutionellen Prüfungsgremiums genehmigt und durchgeführt werden. Vor dem chirurgischen Eingriff muss auch eine schriftliche Einwilligung der Patienten eingeholt werden. Für diese Studie ist eine ethische Aussage nicht auf diesen Artikel anwendbar. Es wurden keine Patientendaten verwendet, und alle Verweise auf die Literatur wurden zitiert.

1. Bogen Zone 0 und 1

HINWEIS: Die Proximalisierung des TAR mit FET erfordert eine Anastomose des aufsteigenden Aortentransplantats entweder in Zone 0 oder Zone 1 (Abbildung 1, Abbildung 2A).

1. Kardiopulmonaler Bypass
   1. Beginnen Sie den Eingriff mit der Einleitung eines kardiopulmonalen Bypasses und eines hypothermen Kreislaufstillstands.
   2. Führen Sie einen kardiopulmonalen Bypass entweder zentral oder peripher durch Aorten- und Venenkanüle durch.
   3. Führen Sie eine zentrale Aortenkanüle durch, indem Sie Beutelschnüre in die aufsteigende Aorta legen und eine Aortenkanüle in die aufsteigende Aorta einführen, sie mit dem Taschenstring sichern und an den kardiopulmonalen Bypass-Kreislauf anschließen.
   4. Führen Sie eine periphere Kanülierung durch eine End-to-Side-Anastomose eines Transplantats in die A. axillaris oder Femurarterie mit einer Prolenennaht durch, die dann mit der Aortenkanüle kanüliert wird, indem die Kanüle in das Transplantat eingeführt und mit einem Seidenband um das Transplantat und die Kanüle gesichert wird, oder perkutan, wobei der arterielle Zugang durch Nadelpunktion erfolgt. Legen Sie einen Draht in die Arterie und platzieren Sie die Kanüle über dem Draht in die periphere Arterie.
   5. Führen Sie eine venöse Kanülierung in ähnlicher Weise durch, entweder zentral durch Kanülierung des rechten Vorhofs durch die Platzierung eines Taschenstrings im rechten Vorhof und direkte Kanülierung, oder peripher über einen perkutanen Zugang der Oberschenkelvene, was den Zugang zur Vene mit einer Nadelpunktion, das Platzieren eines Drahtes in die Oberschenkelvene und das Vorschieben einer Kanüle über den Draht umfasst.
2. Resektion der aufsteigenden Aorta
   1. Präparieren Sie die aufsteigende Aorta und den proximalen Aortenbogen in Zone 0 oder 1. Entasten Sie das Kopfgefäß in diesen Fällen, in denen die Kopfgefäße proximal auf dem Aortentransplantat anastomosiert sind, und setzen Sie einen FET ein, um den Krankheitsbogen zu behandeln. Erreichen Sie dies, indem Sie die Kopfgefäße ligieren und teilen und sie proximal an der aufsteigenden Aorta mit einer laufenden 4-0 synthetischen Polypropylennaht anastomosieren.
3. Stellen Sie den FET bereit.
   1. Platzieren Sie das ausgewählte Gerät in den Aortenbogen, bis die Nähmanschette mit der distalen Anastomosenstelle in Kontakt kommt, setzen Sie das Gerät ein und befestigen Sie den FET an der distalen Stelle mit einer verlaufenden 3-0-Naht aus synthetischem Polypropylen, an der die Aorta reseziert wurde.
   2. Im Falle eines handelsüblichen Geräts verwenden Sie vorhandene Optionen in einer dreigeteilten Konfiguration, die es ermöglicht, dass ein einzelner Ast von der proximalen aufsteigenden Aorta alle drei Kopfgefäße mit Ende-zu-Ende-Anastomosen revaskularisiert.
   3. Wenn kein handelsübliches Gerät verwendet wird, setzen Sie einen antegraden thorakalen endovaskulären Aortenreparatur-Stent (TEVAR) in den Bogen von Zone 0 oder 1 ein, wobei das aufsteigende Aortentransplantat an das proximale Ende des TEVAR-Transplantats anastomosiert wird.
4. Revaskularisation des Kopfgefäßes
   1. Dann werden die Kopfgefäße revaskularisiert, entweder durch Ende-zu-Ende-Anastomosen von Transplantaten an das aufsteigende Aortentransplantat oder durch Entzweigung und Reimplantation der Arteria innominat, gefolgt von einem Carotis-Carotis-Subclavia-Bypass und dem Abbinden der Kopfgefäße an ihren proximalen Enden.
      HINWEIS: Zu den Vorteilen dieses Ansatzes gehören eine leichtere distale Anastomose, eine leichtere Verabreichung der antegraden zerebralen Perfusion und ein potenziell reduziertes Schlaganfallrisiko durch Minimierung der Manipulation der Halsschlagadern in Fällen, in denen Karotis-Carotis-Subclavia-Bypässe verwendet werden.

2. Bogen der Zone 2

HINWEIS: Ein Bogen der Zone 2 verwendet die gleichen Anfangsprinzipien wie die proximalen Zugänge (Abbildung 2B).

1. Etablierung eines kardiopulmonalen Bypasses
   1. Etablierung eines kardiopulmonalen Bypasses und eines hypothermen Kreislaufstillstands mit zerebraler Perfusion.
2. Resektion der aufsteigenden Aorta
   1. Die aufsteigende Aorta und den proximalen Bogen resektionieren. In diesem Fall reimplantieren Sie die Arteria innominatis und die linke Halsschlagader und lassen Sie die linke Arteria subclavia an Ort und Stelle oder implantieren Sie sie proximal weiter.
3. Revaskularisation des Kopfgefäßes
   1. In Bezug auf die Revaskularisation des Kopfgefäßes sind verzweigte Geräte zu verwenden, die direkte End-to-End-Anastomosen der Arterie innominatis und der linken Halsschlagader ermöglichen, oder sie direkt an ein röhrenförmiges Bogentransplantat ohne dedizierte Äste anastomosieren. Wenn die linke Schlüsselbeinarterie durch den FET abgedeckt und nicht proximal reimplantiert wird, ist sie revaskularisiert. Dies geschieht am häufigsten mit einem Carotis-Subclavia-Bypass.
4. Erster Ansatz des Bogens
   1. Ergänzen Sie diesen Ansatz mit einem proximalen oder arch-first-Ansatz.
      1. Für den Arch-First-Zugang vervollständigen Sie zuerst die Anastomosen des Kopfgefäßes. Dies ermöglicht eine verbesserte zerebrale Perfusion, indem eine bilaterale antegrade zerebrale Perfusion über die Halsschlagadern ermöglicht wird, sobald diese revaskularisiert sind.
      2. Schließen Sie dann die distale Aortenanastomose ab, um die Durchblutung des Körpers wiederherzustellen. Sobald dies abgeschlossen ist, beginnen Sie mit der systematischen Perfusion und Wiedererwärmung. Führen Sie dann während der Wiedererwärmung die proximale Aortenanastomose durch.
5. Proximaler erster Ansatz
   1. Für den proximalen ersten Zugang ist die Reparatur der Aortenwurzel und der aufsteigenden Aorta vor dem Kreislaufstillstand abzuschließen, um den hypothermischen Kreislaufstillstand^{um das 11-fache} zu reduzieren. Sobald die Zieltemperatur erreicht ist, führen Sie die distalen Anastomosen und die Anastomosen des Kopfgefäßes durch.
      HINWEIS: Zu den Vorteilen dieses Ansatzes gehören eine vollständigere Resektion des erkrankten Aortenbogengewebes, weniger erforderliche Bypässe und eine geringere Mobilisierung der Kopfgefäße.

Ergebnisse

Dieser Abschnitt berichtet über die Ergebnisse ausgewählter Studien in der Literatur, in denen die Ergebnisse der TAR unter Verwendung einer eher proximalen (Zone 0/1) distalen Anastomose oder einer distaleren (Zone 2) Anastomose verglichen wurden, die häufig auf den Ishimura-Zonen basiert. Studien wurden eingeschlossen, wenn es sich um retrospektive, prospektive oder randomisierte kontrollierte Studien handelte, die die Ergebnisse von TAR verglichen. Fallberichte, frühere Übersichtsarbei...

Diskussion

Reparaturen des erweiterten Zahnbogens werden bei der ATAAD immer häufiger eingesetzt, und der FET ermöglicht eine flexible Lokalisation der distalen Anastomose. Das TAR-FET-Verfahren hat die Vielseitigkeit des TAR-Verfahrens erweitert und ermöglicht die Proximalisierung der distalen Anastomose bei gleichzeitiger Behandlung des gesamten Aortenbogens. Es wird vorgeschlagen, dass die Proximalisierung der distalen Anastomose in die Zonen 0-2 mehrere Vorteile hat, darunter eine leichtere dis...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
3-0 Prolene-Nähte	Ethicon, New Jersey, Vereinigte Staaten von Amerika	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Dies ist nur ein Beispiel
4-0 Prolene-Nähte	Ethicon, New Jersey, Vereinigte Staaten von Amerika	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-suture	Dies ist nur ein Beispiel
Aortenkanüle	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Dies ist nur ein Beispiel
E-vita Open Neo	Artivion, Georgia, Vereinigte Staaten	https://artivion.com/product/e-vita-open-neo/	Gerät für gefrorenen Elefantenrüssel
Frozenix J Transplantat	Japan Lifeline, Tokio, Japan.	https://www.j-graft.com/frozenix/	Gerät für gefrorenen Elefantenrüssel
Krawatte aus Seide	Ethicon, New Jersey, USA)	https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-suture	Dies ist nur ein Beispiel
Thoraflex	Terumo Corporation, Tokio, Japan.	https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/	Gerät für gefrorenen Elefantenrüssel
Venöse Kanüle	Medtronic	https://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.html	Dies ist nur ein Beispiel