Reiskörperbildung aufgrund unterschiedlicher Ätiologien im distalen Unterarm

Zusammenfassung

Das Protokoll beschreibt die Behandlung von vier seltenen Fällen von distaler Unterarmsynovitis mit Reiskörperbildung aus verschiedenen Ätiologien (rheumatoide Arthritis, Trauma und idiopathische Arthritis), die mittels MRT diagnostiziert und mit chirurgischer Synovektomie und Nervenentspannung behandelt wurden. Postoperativ trat kein Rezidiv auf, was die Wirksamkeit der Operation bei der Symptomlinderung und Prävention unterstreicht.

Zusammenfassung

Die Bildung von Reiskörperchen im distalen Unterarm ist eine äußerst seltene klinische Entität, die oft mit einer chronischen Synovitis unterschiedlicher Ätiologie einhergeht. Diese Studie untersucht vier einzigartige Fälle von Unterarmsynovitis mit Reiskörperbildung und stellt die Hypothese auf, dass verschiedene zugrunde liegende Ursachen - rheumatoide Arthritis, Trauma und idiopathische Entzündungen - zu dieser Erkrankung beitragen und dass ein chirurgischer Eingriff die Symptomauflösung sicherstellt und ein Wiederauftreten verhindert. Die Patienten (drei Männer, eine Frau; im Alter von 42-76 Jahren) zeigten heterogene klinische Manifestationen, einschließlich lokalisierter Schwellungen, Nervenkompressionssymptome und eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit. Die diagnostische MRT ergab charakteristische Merkmale: T1-gewichtete isointense Massen mit T2-gewichteten High-Signal-Foki, die punktuelle Low-Signale enthielten, was die Unterscheidung zu anderen synovialen Pathologien erleichterte. Alle Patienten wurden einer radikalen Synovektomie mit Dekompression des Nervus medianus und einer anschließenden histopathologischen Analyse unterzogen. Die Ergebnisse zeigten eine chronische granulomatöse Synovitis ohne Anzeichen einer Infektion (negative Kulturen und Färbungen für Tuberkulose, Pilze und Bakterien). Postoperativ erreichten alle Patienten eine vollständige Linderung der Symptome, ohne dass während der Nachbeobachtung (9-22 Monate) ein Wiederauftreten oder funktionelle Defizite beobachtet wurden. Die Literaturrecherche hob die Seltenheit von Unterarmreiskörpern hervor und unterstrich die diagnostische Überlegenheit der MRT gegenüber der Radiographie. Die Fälle unterstreichen, dass die Bildung von Reiskörperchen zwar historisch mit rheumatoider Arthritis oder Tuberkulose verbunden ist, aber durch unspezifische synoviale Entzündungen oder Traumata entstehen kann. Die chirurgische Exzision in Kombination mit der Nervenfreigabe erwies sich als die endgültige Behandlung, die sowohl die mechanische Kompression als auch die entzündliche Belastung betraf. Diese Studie unterstreicht, wie wichtig es ist, verschiedene Ätiologien bei Unterarmsynovitis zu berücksichtigen, und plädiert für eine frühzeitige MRT-Bewertung und ein maßgeschneidertes chirurgisches Management, um die Ergebnisse zu optimieren. Die Ergebnisse tragen zum Verständnis der multifaktoriellen Pathogenese von Reiskörpern bei und verstärken die Wirksamkeit der Synovektomie bei der Verhinderung von Rezidiven und der Wiederherstellung der Funktion.

Einleitung

Der Reiskörper ist eine Art freies Teilchen mit knorpeligem Glanz, ähnlich dem polierten weißen Reis, und wurde erstmals 1895 von Reise in einem Fall von Tuberkulose berichtet¹. Sie ist meist mit rheumatoiden Erkrankungen und Tuberkulose assoziiert ^2,3, kann aber auch bei Traumata^{auftreten 4,5} oder sogar bei Fehlen einer eindeutigen Ursache ^6,7. In der klinischen Praxis von Handchirurgen ist sie jedoch noch sehr selten. Es wird angenommen, dass chronische unspezifische Entzündungen mit ihrer Entstehung in Verbindung stehen, aber die genaue Ätiologie und Prognose der Reiskörper sind noch unbekannt.

Im Folgenden stellen wir vier Fälle von Reiskörperbildung mit chronischer Synovitis im distalen Unterarm vor und geben einen Überblick über ähnliche Literatur, wobei der Schwerpunkt auf der Bildung des Reiskörpers liegt und die Diagnose und Behandlung diskutiert wird, mit dem Ziel, Chirurgen Ideen und theoretische Grundlagen für die Diagnose und Behandlung ähnlicher Patienten zu liefern, denen sie in der klinischen Praxis begegnen.

Die Begründung für die Entwicklung und Anwendung dieser Technik ergibt sich aus den diagnostischen Herausforderungen und klinischen Folgen der Reiskörperbildung. Eine Fehldiagnose oder eine verzögerte Diagnose kann das Leiden des Patienten verlängern, die Nervenkompression verschlimmern und das Risiko eines erneuten Auftretens erhöhen, wenn eine unvollständige Exzision durchgeführt wird. Durch die Kombination der MRT-basierten Früherkennung mit der endgültigen chirurgischen Exzision und Nervenfreigabe adressiert diese Methode sowohl die Entzündungslast als auch die mechanische Kompression und bietet somit eine umfassende Lösung zur Optimierung der Ergebnisse

Die Patienten zeigten lokalisierte Schwellungen, Symptome der Nervenkompression (z. B. Taubheitsgefühl, positives Tinel-Zeichen) und eingeschränkte Beweglichkeit der Gelenke. Zu den ersten diagnostischen Tests gehörte die MRT, die aufgrund ihrer überlegenen Weichteilauflösung ausgewählt wurde und charakteristische Merkmale des Reiskörpers aufzeigte: T1-gewichtete isointense Massen mit T2-gewichteten Hochsignalherden mit punktuellen Niedersignalen. Diese Befunde unterschieden den Reiskörper von anderen synovialen Pathologien wie der pigmentierten villonodulären Synovitis (PVNS) oder der synovialen Osteochondromatose, die unterschiedliche Bildgebungsmuster aufweisen (z. B. Hämosiderinablagerung bei PVNS oder Mineralisierung bei Osteochondromatose). Röntgen- und CT-Scans waren weniger empfindlich, halfen aber bei der Beurteilung einer knöchernen Beteiligung und dem Ausschluss von Frakturen. Labortests - CRP, ESR, T-SPOT für Tuberkulose und Bakterien-/Pilzkulturen - wurden durchgeführt, um infektiöse oder systemische entzündliche Ätiologien auszuschließen, die alle negativ ausfielen.

Im Vergleich zu alternativen bildgebenden Verfahren wie Röntgen oder CT bietet die Magnetresonanztomographie (MRT) eine überlegene Weichteilauflösung, die eine frühere und genauere Erkennung von Reiskörpern sowie eine Differenzierung von nachahmenden Erkrankungen wie pigmentierter villonodulärer Synovitis (PVNS) und synovialer Osteochondromatose ermöglicht ^8,9. Frühere Studien haben die diagnostische Überlegenheit der MRT bestätigt, da sie charakteristische T1-isointense und T2-hypointense Läsionen mit punktförmigen hypointensen Herden identifiziert, Merkmale, die auf Röntgenbildern oder CT⁹ oft übersehen werden. In Bezug auf die Behandlung wurde zwar ein arthroskopisches Debridement versucht, aber diese Methoden sind mit einer unvollständigen Clearance und höheren Rezidivraten verbunden¹⁰. Im Gegensatz dazu wurde durchweg berichtet, dass eine vollständige offene Synovektomie in Kombination mit einer Nervenfreigabe eine bessere Symptomlösung, ein geringeres Rezidiv und eine verbesserte funktionelle Wiederherstellung erreicht. Diese Vorteile unterstreichen, warum die derzeitige Methode gegenüber weniger umfassenden Alternativen bevorzugt wird.

Die Diagnose einer chronischen Synovitis mit Reiskörperbildung wurde intraoperativ durch die Histopathologie bestätigt, die eine chronische granulomatöse Entzündung mit lymphoplasmozytären Infiltraten und Nekrosen zeigte, die frei von Infektionserregern oder rheumatoiden spezifischen Merkmalen waren. Differentialdiagnosen wurden in Betracht gezogen und umfassten PVNS, Synovialsarkom, infektiöse Tenosynovitis und Riesenzelltumor der Sehnenscheide, die jedoch von MRT-Befunden und Histopathologie ausgeschlossen wurden.

Der Behandlungsplan umfasste eine radikale Synovektomie mit Dekompression des Nervus medianus, die darauf abzielte, entzündliches Gewebe zu entfernen, die Nervenkompression zu lindern und ein Wiederauftreten zu verhindern. Die chirurgische Begründung konzentrierte sich auf die Behandlung der mechanischen Kompression (z. B. Einklemmung des Nervus medianus) und die Beseitigung des entzündlichen Synoviums, das für die Bildung von Reiskörperchen verantwortlich ist. Postoperativ wurden während der Nachbeobachtung (9-22 Monate) keine Rezidive oder funktionellen Defizite beobachtet, was die Wirksamkeit der vollständigen synovialen Exzision unterstreicht. Mögliche Komplikationen, wie iatrogene Nervenverletzungen, Infektionen oder postoperative Steifheit, wurden durch sorgfältige Operationstechniken und postoperative Pflege gemildert. Der Schwerpunkt lag auf einer langfristigen Nachbeobachtung, um das Rezidiv zu überwachen, insbesondere in idiopathischen Fällen, bei denen die zugrunde liegende Ätiologie unklar blieb. Dieser Ansatz unterstreicht die Bedeutung der MRT für die Frühdiagnose und maßgeschneiderte chirurgische Eingriffe, um die Ergebnisse bei dieser seltenen Erkrankung zu optimieren.

Primäres Ziel dieser Methode ist es, einen standardisierten diagnostischen und therapeutischen Ansatz zu etablieren, der eine frühzeitige Erkennung, genaue Differenzierung und effektive chirurgische Behandlung der Reiskörperbildung im distalen Unterarm gewährleistet. Diese Methode eignet sich am besten für Kliniker, die Patienten mit distalen Unterarmschwellungen, Nervenkompressionssymptomen (wie Taubheitsgefühl, Kribbeln oder positivem Tinel-Zeichen) und eingeschränkter Beweglichkeit behandeln, bei denen der Verdacht auf Reiskörperbildung besteht. Es ist besonders wertvoll, wenn erste Röntgenbilder oder CT-Scans nicht schlüssig sind, die MRT jedoch charakteristische Befunde zeigt und wenn Laboruntersuchungen infektiöse Ursachen wie Tuberkulose oder Pilz-Tenosynovitis ausschließen.

Protokoll

Die Studienprotokolle wurden von der medizinischen Ethikkommission des ersten angeschlossenen Krankenhauses des College of Medicine der Universität Zhejiang genehmigt. Von den Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung zur Veröffentlichung klinischer Details und klinischer Bilder eingeholt.

1. Patientenevaluation und Ersteinschätzung

1. Patienten mit lokalisierten Unterarmschwellungen, Taubheitsgefühlen, eingeschränkter Gelenkbeweglichkeit oder positivem Tinel-Zeichen werden einer umfassenden klinischen Untersuchung unterzogen. Dokumentieren Sie Symptome, die auf eine Nervenkompression oder eine synoviale Pathologie hindeuten (z. B. fortschreitende Massenvergrößerung).
2. Erhalten Sie eine detaillierte Anamnese, einschließlich früherer Traumata, rheumatoider Arthritis, Tuberkulose oder idiopathischer entzündlicher Erkrankungen. Einnahme von Medikamenten (z. B. Immunsuppressiva, Kortikosteroide) und Aufzeichnung des Ansprechens auf frühere Behandlungen.

2. Diagnostische Bildgebung

1. Führen Sie eine 3,0-T-MRT in einer speziellen Handgelenkspule durch, wobei sich der Unterarm in neutraler Position befindet. Es werden folgende Sequenzen durchgeführt: axiale/koronale T1-gewichtete Bildgebung (TR 500-700 ms, TE 10-20 ms, Schichtdicke 3 mm), fettsupprimierte T2-gewichtete Bildgebung (TR 3000-4000 ms, TE 50-80 ms). Wichtige diagnostische Kriterien: Reiskörper erscheinen auf T1WI isointense zum Muskel, hyperintense mit punktförmigen hypointensen Herden (Salz-und-Pfeffer-Zeichen) auf T2WI und zeigen ein peripheres Enhancement ohne zentrales Enhancement nach dem Kontrast. Dieses Protokoll nutzte die überlegene Weichteilauflösung der MRT, um Reiskörper von synovialer Osteochondromatose oder pigmentierter villonodulärer Synovitis (PVNS) zu unterscheiden.
2. Führen Sie Röntgen- und CT-Scans durch, um die knöcherne Integrität zu beurteilen, Frakturen auszuschließen oder Mineralisierungen zu erkennen, die auf alternative Pathologien hindeuten (z. B. synoviale Osteochondromatose).

3. Laboruntersuchungen

1. Führen Sie Blutuntersuchungen durch, einschließlich C-reaktives Protein (CRP), Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und Rheumafaktor (RF), um systemische Entzündungen oder autoimmune Ätiologien auszuschließen.
2. Führen Sie T-SPOT-Tests, säurefeste Färbung und Pilz-/Bakterienkulturen durch, um Tuberkulose oder infektiöse Tenosynovitis auszuschließen.

4. Chirurgischer Eingriff

1. Präoperative Planung: Überprüfung der MRT-Befunde, um die Läsionsränder und die Nähe zu neurovaskulären Strukturen abzugrenzen. Kartieren Sie chirurgische Zugangswege (z. B. Längs- oder S-förmige Schnitte), um iatrogene Verletzungen zu minimieren.
2. Führen Sie alle Eingriffe unter Anästhesie des Plexus brachialis mit Tourniquetkontrolle (250 mmHg) in einem Laminar-Flow-Operationssaal durch. Bereiten Sie die chirurgische Gliedmaße mit sequentieller Jod-Alkohol-Hautantisepsis 3x vor. Bitten Sie das Operationsteam, sich mit vollständiger PSA zu kleiden (sterile Handschuhe, flüssigkeitsbeständige Kittel, Masken und Schutzbrillen).
3. Verabreichen Sie eine präoperative Einzeldosis von 2 g intravenösem Cefazolin innerhalb von 30 Minuten vor der Inzision. Mit einer Skalpellklinge Nr. 15 einen Längs-/S-förmigen Schnitt entlang des volaren Unterarms vornehmen, gefolgt von einer scharfen Dissektion durch das Unterhautgewebe mit einer Gewebeschere.
4. Mit einer Skalpellklinge Nr. 15 wurde eine en bloc Resektion der Reiskörper zusammen mit der entzündeten Synovia durchgeführt. Erreichen Sie die Blutstillung durch bipolare Kauterisation bei 20 W Einstellung (monopolare Kauter in der Nähe von Nerven vermieden) und Nervendekompression (bei eingeklemmten Nerven) durch scharfe Längsdissektion des Epineuriums mit einer mikrochirurgischen Schere - Vermeidung von Quertraktion, um postoperative Narbenverengungen zu minimieren.
5. Spülen Sie die Wundoberfläche mit Iodophor und sauberem Wasser ab. Nachdem Sie die Blutung mit einem elektrischen Messer gestoppt haben, führen Sie eine schichtweise Naht mit 3-0 resorbierbarem Nahtmaterial (Polyglactin) durch. Tragen Sie 2 ml Natriumhyaluronat-Gel topisch auf, um die Sehnenadhäsion zu reduzieren. Wenn Tuberkulose oder andere übertragbare Krankheiten nicht ausgeschlossen werden können, trägt das Operationsteam N95-Atemschutzmasken, Doppelhandschuhe und flüssigkeitsresistente Schürzen.
6. Schicken Sie die Synovialfragmente und die kontaminierte Flüssigkeit mit Blut zur pathologischen Untersuchung und verschließen Sie sie dann in doppellagigen gelben Beuteln für medizinische Abfälle¹¹.

5. Histopathologische Analyse

1. Bei resezierten Proben ist eine Hämatoxylin- und Eosin-Färbung (H&E) durchzuführen, um granulomatöse Entzündungen, Nekrosen und lymphoplasmozytäre Infiltrate zu beurteilen.
2. Wiederholen Sie dies mit speziellen Färbungen (säurefest, Grocott-Methenamin) und Kulturen auf Gewebeproben, um okkulte Infektionen auszuschließen.

6. Nachsorge

1. Vermeiden Sie eine sofortige postoperative Ruhigstellung, um eine Sehnenverklebung zu verhindern. Initiieren Sie frühe aktive Mobilisationsprotokolle unter physiotherapeutischer Anleitung.
2. Verabreichen Sie Analgetika (z. B. NSAIDs) und Wundversorgung, um Schmerzen und Infektionsrisiken zu verringern.
3. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug ca. 1 Woche. Entlassen Sie die Patienten, sobald eine angemessene Schmerzkontrolle erreicht ist, die Operationswunde sauber und stabil ist und Frühmobilisationsprotokolle unter ambulanter Aufsicht eingeleitet werden können.

7. Nachfassen

1. Beurteilen Sie die Patienten nach 2 Wochen, 3 Monaten und jährlich postoperativ. Führen Sie Untersuchungen durch, die eine körperliche Untersuchung auf Rezidiv, Nervenfunktionstests und eine Wiederholung der MRT umfassen, wenn die Symptome erneut auftreten.
2. Durchführung eines Langzeitmonitorings zur Früherkennung eines Rezidivs, insbesondere in idiopathischen Fällen, mit einer Nachbeobachtungsdauer von mindestens 12 Monaten.

Ergebnisse

Vier Fälle wurden mit der oben beschriebenen Methode behandelt. Die Details aller Fälle und der Ausgang sind hier beschrieben.

Fall 1

Eine 54-jährige Frau stellte sich aufgrund einer 1-jährigen Vorgeschichte einer progressiv vergrößerten Masse im distalen linken Unterarm im Krankenhaus vor. Diese Masse war mit Taubheitsgefühlen an der Spitze des linken...

Diskussion

Reiskörper werden im Allgemeinen als Fibrinkomplexe angesehen, die aus entzündlichen Prozessen im Gelenk resultieren und in der Regel als zunehmend vergrößerte Massen vorliegen⁶. Mehrere Hypothesen haben über seine Entstehung spekuliert, aber es gibt keinen Konsens über seine Ätiologie.

Die früheste war die Hypothese des synovialen Ursprungs. Cheung et al. postulierten, dass Reiskörper durch die Mikroinfarkte von Synovialzellen ausgelös...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
3.0T MRT-Scanner (Skyra)	Siemens Healthineers	Keine Angabe
Säurefestes Flecken-Set	Solarbio Lebenswissenschaften	Nr. G1170-50
bipolares Elektrotom	Wuhan Maolang Medical Technology Co., Ltd.	20162012293
Cefazolin (Injektion, 2 g)	Verifizierter Lieferant - Shijiazhuang Nr. 4 Pharmazeutische Co., Ltd.	H20054256
Grocott Methenamin Silber Flecken-Set	Sigma-Aldrich	HT100A
Hämatoxylin- und Eosin-Färbekit	Beyotime Biotechnologie	C0105S
Mayer' s Hämatoxylin-Flecken-Kit	Solarbio Lebenswissenschaften	Nr. G1120
PAS Flecken-Set	Solarbio Lebenswissenschaften	Nr. G1281
Natriumhyaluronat Gel (2ml)	Seikagaku Corporation Werk Takahagi	H20140533