Dieses Protokoll stellt eine neuartige Coronoid-Temporalis-Pedicled-Flap (CTPF)-Technik zur Rekonstruktion von kleinen bis mittleren Orbitalbodendefekten vor. CTPF vermeidet mikrovaskuläre Risiken und erhält gleichzeitig die biomechanische Stabilität. Klinische Fälle zeigen eine wirksame strukturelle Wiederherstellung, weniger Komplikationen und erhaltene Gesichtssymmetrie und bieten eine praktikable Alternative zu herkömmlichen Transplantaten oder alloplastischen Materialien.
Ein Abonnement von JoVE ist erforderlich, um diesen Inhalt anzuzeigen. Melden Sie sich an oder beginnen Sie noch heute mit einer kostenlosen Testphase.
Methodenartikel
Coronoid-Temporalis-Pedicled-Flap zur Rekonstruktion von Orbitalbodendefekten
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Orbitalbodendefekte können durch ein Oberkiefertrauma oder eine Tumorresektion entstehen. Traditionelle Rekonstruktionstechniken basieren oft auf vaskularisierten oder nicht-vaskularisierten freien Knochentransplantaten, die das Risiko eines Transplantatsversagens durch Thrombose, Infektionen oder schlechte Integration bergen. Dieses Protokoll führt eine neuartige Technik mit einem Coronoid-Temporalis-Pedicled-Flap (CTPF) ein, um kleine bis mittlere Orbitalbodendefekte zu beheben. Das Protokoll beinhaltet die Entnahme des Coronoid-Prozesses mit dem angesetzten Muskel-Pedikel des Temporalismusculus, das Übertragen des Lappens zum Augenhöhlenboden, die Konturierung des Knochens an den Defekt und das Erreichen einer starren Fixierung. Wenn die Weichteilabdeckung unzureichend ist, können zusätzliche Optionen wie lokale Vorlagerung oder freie Lappen genutzt werden. Die CTPF-Technik bietet eine biomechanisch stabile, vaskularisierte Lösung, die die Komplikationen der mikrovaskulären Anastomose vermeidet. Er eignet sich besonders für mittlere Defekte, bietet jedoch möglicherweise nicht genügend Volumen für große oder komplexe Orbitalrekonstruktionen. Ein repräsentativer klinischer Fall veranschaulicht die technische Machbarkeit dieses Ansatzes und demonstriert anatomische Wiederherstellung mit Erhaltung der Gesichtskontur. Obwohl keine quantitativen Ergebnisse berichtet werden, zeigt das Verfahren Potenzial als praktikable Alternative zu herkömmlichen Knochentransplantaten oder alloplastischen Implantaten.
Einleitung
Der Orbitalboden, anatomisch gebildet aus den Orbitalplatten des Oberkiefers, des Jochbeins und des Gaumenbeins, dient als Hauptgerüst für die Weichteilversorgung der Augenhöhle. Defekte in diesem Bereich, die häufig durch Tumorresektion oder Trauma entstehen, führen häufig zu Enophthalmos und Diplopie aufgrund des Verlusts der strukturellen Kontinuität1. Aktuelle rekonstruktive Ansätze basieren hauptsächlich auf zwei Strategien: alloplastischen Materialien (z. B. Titangitter) oder autologe freie Knochenlappen (z. B. Fibula- oder Iliakkamm-Transplantate)2,3,4. Titangitter birgt trotz seiner intraoperativen Formbarkeit das Risiko langfristiger Komplikationen wie Materialermüdung, Verschiebung und Fremdkörperreaktionen5. Strukturelle Ermüdungsfrakturen können intraorbitale Weichgewebe traumatisieren und Enophthalmus und Diplopie auslösen, während chronische Entzündungsreaktionen auf das Implantat zu einer Exposition der Titanplatten durch fortschreitende Gewebenekrose führen können. Freie Knochenlappen erfordern, obwohl sie synthetische Materialprobleme vermeiden, eine mikrovaskuläre Anastomose mit inhärenten Risiken für Thrombose, Donor-Ort-Morbidität und verlängerte Operationszeit 6,7.
Um diese Einschränkungen zu beheben, entwickelten wir eine neuartige Technik: den Coronoid-Temporalis-Pedicled-Flap (CTPF). Diese Methode nutzt die räumliche Nähe des Coronoid-Prozesses zum Orbitalboden und seine intrinsische biomechanische Festigkeit als tragenden Knochen. Abbildung 1 zeigt die chirurgischen Schritte der Entnahme und Transposition des CTPF auf den Orbitalboden. Durch die Erhaltung der natürlichen Gefäßversorgung durch intakte Temporalis-Muskelansätze eliminiert das CTPF die Abhängigkeit von mikrochirurgischer Anastomose, während die osteogene Lebensfähigkeit erhalten bleibt.
Die Technik ist am besten auf isolierte, kleine bis mittlere vordere Orbitalbodendefekte anwendbar, die weder die mediale Orbitalwand noch den hinteren Boden betreffen. Es wird nicht bei großen, komplexen Defekten empfohlen, die aufgrund anatomischer Einschränkungen bei Klappenreichweite und -größe erhebliches Volumen oder mehrwandige Rekonstruktionen erfordern.
Unser repräsentativer klinischer Fall zeigt, dass dieser pediklierte Lappen eine anatomisch gesunde Orbitalrekonstruktion mit minimaler Morbidität an der Spenderstelle ermöglicht. Obwohl dieser Ansatz eine vielversprechende Alternative zu traditionellen Veredelungen oder alloplastischen Materialien bietet, liegen quantitative Ergebnisse noch nicht vor, und weitere Studien sind notwendig, um die langfristige Wirksamkeit zu bestätigen.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Protokoll
Diese Forschung wird vom institutionellen Ethikgremium des West China Hospital of Stomatology (Protokollzulassungsnummer: WCHSIRB-D-2022-343) genehmigt, wobei eine informierte Einwilligung eingeholt wird.
1. Dissektion des Coronoid-Prozesses
- Anatomische Identifikation und Erstkontakt
- Taste intraoraal den vorderen Rand des Unterkieferarms mit dem Zeigefinger ab.
- Verwenden Sie eine monopolare Elektrokauterspitze (eingestellt auf 25–30 Watt Gerinnungsmodus), um die hintere buckale Schleimhaut und den darüber liegenden Massetermuskel entlang des vorderen Ramusrandes einzuritzen.
- Die Dissektion wird fortgesetzt, bis die seitliche Fläche des Unterkieferarms freigelegt ist. Bestätigung der Visualisierung des vorderen Ramusrandes und der Coronoid-Umriss.
- Muskeldissektion und laterale Exposition
- Lösen Sie den Massetermuskel von seinem knöchernen Ansatz an der seitlichen Fläche des Unterkieferarms und heben Sie ihn subperiostal an.
- Stoppen Sie die Dissektion, sobald der Coronoid-Prozess und seine laterale Oberfläche vollständig freigelegt sind.
HINWEIS: Kontrollpunkt: Stellen Sie sicher, dass der Musculus temporalis fest am Coronoid-Prozess verbunden bleibt.
- Osteotomie und neurovaskuläres Management
- Identifizieren Sie die Basis des Coronoid-Fortsatzes, wo er sich mit dem Unterkiefer-Ramus verbindet.
- Verwenden Sie eine Kolbensäge mit einer feinzahnigen Klinge (0,5 mm Dicke), um eine horizontale Osteotomie an der Coronoid-Basis durchzuführen.
- Halten Sie eine flache Klingentiefe (≤8 mm), um eine Verletzung der Oberkieferarterie hinter der Sigmoid-Kerbe zu vermeiden. Wenn die Kieferarterie oder ihre Äste versehentlich verletzt werden, klemmen Sie das blutende Ende sofort mit einer hämostatischen Zange und einem Ligat, um eine Hämostase zu erreichen.
- Bewahren Sie die Kontinuität der Temporalis-Muskelanhaftung während der Osteotomie.
- Identifizieren Sie das inferiore alveoläre neurovaskuläre Bündel am Rand der Osteotomie und klemmen Sie proximal mit gebogenen hämostatischen Zangen, um Blutungen zu verhindern.
2. Übertragung und Fixierung der Coronoid-Prozess-Lappen
- Klappenpositionierung und -ausrichtung
- Greifen Sie das geerntete Coronoid-Segment mit Kocher- oder Knochen-haltender Pinzette.
- Übertragen Sie die Klappe sanft oberhalb der Stelle des Defekts des Orbitalbodens durch den geschaffenen Tunnel.
- Drehen Sie das Segment in drei Dimensionen, um eine optimale anatomische Konturierung relativ zum Defekt zu erreichen.
HINWEIS: Kontrollpunkt: Bestätigen Sie, dass der Coronoid-Prozess eng mit der Krümmung des vorderen Orbitalbodens übereinstimmt.
- Knochenkonturierung
- Wenn das Coronoid-Segment die Maße des Orbitalbodendefekts übersteigt, verwenden Sie einen Hochgeschwindigkeits-Diamantgrat (5 mm Spitze), um die hervorstehenden Knochenkanten für eine bessere Anpassung zu trimmen.
- Glätten Sie die Restränder des Oberkieferbeins oder des Knochentransplantats, das den Defekt umgibt, um einen gleichmäßigen Kontakt zwischen Transplantat und Oberkiefer sicherzustellen.
- Spülen Sie den Bereich gründlich, um Knochenreste zu entfernen.
- Starre innere Fixation
- Heben Sie den paranasalen Weichteillappen über den vorhandenen extraoralen Schnitt an, um die verbliebene vordere Oberkieferwand freizulegen.
- Wählen Sie eine 1,0 mm große Titan-Miniplatte und konturieren Sie sie manuell, sodass sie eng an der Oberfläche des Knochens an der Fixationsstelle anpasst.
- Fixiere die Platte mit selbstgedrehten 5-mm-Schrauben (Pilotlöcher, die mit einem 1,6-mm-Bohrer gebohrt wurden).
- Seitlich verwenden Sie eine 1,0 mm lange L-förmige Platte, um das Coronoid-Transplantat und den Jochkörper zu überbrücken.
- Überprüfen Sie, dass die Fixierung eine feste Immobilisierung des Lappes bewirkt.
HINWEIS: Kontrollpunkt: Stellen Sie sicher, dass der Orbitalinhalt ausreichend vom Transplantat unterstützt wird, und palpieren Sie vorsichtig die Kugel, um sicherzustellen, dass der intraokulare Druck zwischen beiden Seiten ungefähr symmetrisch ist.
3. Weichteilrekonstruktion
- Freier Klappentransfer
- Erheben und entnehmen Sie den Latissimus dorsi muskelfreien Lappen mit der Standardtechnik.
- Durchführung einer mikrovaskulären Anastomose zwischen den Lappengefäßen und den Empfängergefäßen im Halsbereich (z. B. Gesichtsarterie und Vene) unter mikroskopischer Vergrößerung.
- Setzen Sie den Lappen ein, um den Weichteildefekt im Oberkieferbereich zu füllen und so eine vollständige Abdeckung des Coronoid-Transplantats und der Titan-Hardware sicherzustellen.
- Nähen Sie den distalen Rand der Lappe mit dem umliegenden Weichgewebe entlang des unteren Augenhöhlenrands mit unterbrochenen 3-0-Polypropylennähten, um eine stabile Abdeckung der Hardware zu gewährleisten und Toträume zu vermeiden. Nähen Sie den intraoralen Rand des Lappens mit dem verbleibenden oralen Schleimhautrand mit unterbrochenen 3-0-absorbierbaren Nähten.
HINWEIS: Kontrollpunkt: Überprüfen Sie, dass die Klappe den rekonstruierten Orbitalboden und das interne Fixationsmaterial vollständig abdeckt und dass der mikrovaskuläre Fluss intakt ist (bestätigt durch einen vaskulären Patenztest).
- Alternatives Weichteilmanagement
- Legen Sie einen iodoformen Gazeverband über den intraoralen Weichteildefekt, um als temporärer Abstandshalter und Infektionsbarriere zu dienen.
- Sichern Sie die Mullbinde mit einem Bindenband, um eine Verschiebung zu verhindern.
- Positionieren Sie den Labial-Buccal-Lappen über dem Defektbereich.
- Führen Sie einen geschichteten Verschluss durch, indem Sie den Muskel Infraorbital orbicularis oculi, das subkutane Gewebe und die Haut nacheinander mit absorbierbaren und nicht absorbierbaren Nähten je nach Bedarf nähen.
HINWEIS: Kontrollpunkt: Bestätigen Sie, dass die iodoforme Mull vollständig bedeckt ist, ohne freiliegendes Transplantat oder Implantat, und dass ein spannungsfreier Verschluss in allen Schichten erreicht wird.
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Ergebnisse
Ein repräsentativer Fall wurde ausgewählt, um die klinische Anwendung des CTPF in Kombination mit dem Latissimus dorsi Free Flap für die Orbitalboden- und Maxillarekonstruktion zu demonstrieren. Abbildung 2 zeigt die präoperative kontrastverstärkte Computertomographie des Patienten. Der Patient präsentierte sich mit einem kiefergehenden Plattenepithelkarzinom, das in die Kieferhöhle eindringt, was eine Tumorresektion erforder...
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Diskussion
Dieser Artikel demonstrierte die chirurgischen Schritte der CTPF-Rekonstruktion des Orbitalbodendefekts. Die Ergebnisse zeigten, dass das CTPF verwendet werden kann, um mittlere bis kleine Defekte des Orbitalbodens zu rekonstruieren, um eine ungefähre Symmetrie der beidseitigen Augen sicherzustellen. Leider konnte das CTPF aufgrund begrenzter Knochenmenge nicht zur Rekonstruktion großer Defekte des Orbitalbodens verwendet werden. Für solche Patienten können Titangitter oder freie Knochen...
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Offenlegungen
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte, die offengelegt werden müssen.
Danksagungen
Diese Forschung wird vom Medical Science and Technology Program der Provinz Health Commission der Provinz Sichuan unterstützt (Fördernummer: 24LCYJZD10), Crosswise Project der Universität Sichuan (Fördernummer 22H1378).
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| 3-0 antibaterial vicryl absorbierbare Naht | Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd. | VCP1772D | Für Gewebenähte |
| DSRobot 4K-Station | Digitales Sehen | - | Videoaufnahme der Chirurgie |
| Hochfrequenz-Elektrochirurgische Einheit | Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd. | OBS-350A | Präzises Gewebeschneiden und Gerinnung |
| Betriebsmikroskop | Zumax | OMS3200Pro | Für mikrovaskuläre Anastomose |
| ANGETRIEBENES MAXILLOFACIAL-CHIRURGIESYSTEM | CROWN EAGLE | DSQ-3L ZD3 | Für die Osteotomie |
| Ultraschall-Schneide- und Hämostasesystem | Tianjin Ruiqi Chirurgische Instrumentenfirma | CSUS6000 | Für Schneiden und Hämostase |
Referenzen
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
- Abou-Foul, A. K., Borumandi, F. Anatomical variants of lower limb vasculature and implications for free fibula flap: systematic review and critical analysis. Microsurgery. 36 (2), 165-172 (2016).
- Curioni, C., et al. Reconstruction of the orbital floor with the muscle-bone flap (temporal muscle with coronoid process). J Maxillofac Surg. 11 (6), 263-268 (1983).
- Wang, W. H., et al. Maxillary reconstruction using submental artery island flap and sagittal mandibular ramus/coronoid process graft pedicled with temporalis muscle. J Oral Maxillofac Surg. 75 (10), 2271.e1-2271.e6 (2017).
- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
Zugriff eingeschränkt. Bitte melden Sie sich an oder starten Sie eine Testversion, um diesen Inhalt anzuzeigen.
Nachdrucke und Genehmigungen
