Akute diffuse Netzhautblutung nach intravitrealer Conbercept-Injektion: Ein Fallbericht und mechanistische Analyse

Zusammenfassung

Dieser Fallbericht beschreibt ein seltenes unerwünschtes Ereignis einer akuten diffusen Netzhautblutung bei einem Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen nach einer Reihe von Anti-VEGF-Behandlungen. Der Bericht untersucht die möglichen Mechanismen, die klinische Präsentation, das Management und die Ergebnisse dieses unerwünschten Ereignisses.

Zusammenfassung

Eine akute diffuse Netzhautblutung ist eine seltene, aber potenziell ernste Komplikation nach der intravitrealen antivaskulären endothelialen Wachstumsfaktor-Therapie (anti-vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor [VEGF]). Conbercept, ein rekombinantes Fusionsprotein, wurde häufig zur Behandlung verschiedener retinaler Gefäßerkrankungen eingesetzt und hat sowohl klinische Wirksamkeit als auch Sicherheit gezeigt. Trotz seiner weitverbreiteten Anwendung haben isolierte Berichte über akute Netzhautblutungen nach der Injektion Bedenken geweckt. Der hier vorgestellte Fallbericht beschreibt eine Episode akuter diffuser Netzhautblutung, die 24 Stunden nach der 12^. intravitrealen Conbercept-(IVC)-Injektion bei einem Patienten auftritt. Zu den signifikanten Risikofaktoren des Patienten gehörten eine langjährige Vorgeschichte schlecht kontrollierter Diabetes mellitus, chronischer Bluthochdruck und fortgeschrittener proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR). Der Patient hatte sich einer panretinalen Photokoagulation in beiden Augen unterzogen und erhielt über einen Zeitraum von 12 Monaten 11 beidseitige IVC-Injektionen (0,5 mg/0,05 mL pro Auge). Dieser Bericht untersucht die zugrunde liegenden Mechanismen, den klinischen Verlauf und das Management und betont die Bedeutung personalisierter Strategien für komplexe Fälle.

Einleitung

Dieser Fallbericht beschreibt eine Episode akuter diffuser Netzhautblutung, die 24 Stunden nach der 12. intravitrealen Conbercept-(IVC)-Injektion bei einem Patienten mit refraktärer PDR auftritt. Obwohl Anti-VEGF-Mittel ein Grundpfeiler bei der Behandlung von PDR sind, ist das Verständnis des Kontexts seltener hämorrhagischer Nebenwirkungen entscheidend für die Risikobewertung und Patientenversorgung ^1,2. Eine Überprüfung der vorhandenen Literatur zeigt, dass zwar geringfügige Blutungen an der Injektionsstelle bei allen Anti-VEGF-Medikamenten häufig sind, schwere intraokulare Blutungen jedoch selten sind. Bei weit verbreiteten Wirkstoffen wie Ranibizumab und Aflibercept ist eine nach der Injektion erhaltene Glaskörperblutung bei PDR eine anerkannte Komplikation, die oft mit dem Fortschreiten der zugrunde liegenden Erkrankung, anhaltender Neovaskularisation oder traktionellen Kräften einhergeht. Studien haben gezeigt, dass diese Wirkstoffe bereits bestehende Glaskörperblutungen wirksam behandeln können und so den Bedarf an einer Vitrektomie verringern.

Conbercept, ein neuartiges rekombinantes Fusionsprotein, hat eine vergleichbare Wirksamkeit und ein vergleichbares Sicherheitsprofil bei der Behandlung verschiedener Netzhauterkrankungen gezeigt, darunter PDR ^3,4. Groß angelegte Studien und reale Daten berichten im Allgemeinen über eine geringe Häufigkeit schwerer unerwünschter Ereignisse, wobei subkonjunktivale Blutungen eine der häufigeren, wenn auch geringfügigen Komplikationen darstellen. Studien, die sich auf Conbercept für PDR mit Glaskörperblutung konzentrieren, haben festgestellt, dass dies eine sichere und wirksame Behandlung ist, oft in Kombination mit panretinaler Photokoagulation⁴. Eine prospektive, randomisierte kontrollierte Studie, die Conbercept und Ranibizumab als Vorbehandlung für Vitrektomie bei PDR-Patienten verglich, fand keine signifikanten Unterschiede bei intraoperativen oder postoperativen hämorrhagischen Komplikationen zwischen den beiden Gruppen⁴.

Dieser Fall ist aus mehreren Gründen besonders bemerkenswert. Erstens handelte es sich bei der Veranstaltung um eine diffuse Netzhautblutung und nicht um eine typischere Glaskörperblutung. Zweitens trat sie nach der 12. Injektion auf, was Fragen zu möglichen kumulativen Effekten oder langfristigen Gefäßveränderungen in einem chronisch behandelten Auge aufwirft. Schließlich schafft das Hochrisikoprofil des Patienten – das schlecht kontrollierten Diabetes, Bluthochdruck und neovaskuläres Glaukom umfasst – ein komplexes klinisches Bild, in dem systemische Faktoren wahrscheinlich eine bedeutende Rolle spielten. Die Präsentation dieses seltenen Ereignisses bietet eine wertvolle Gelegenheit, potenzielle Mechanismen zu erkunden, Managementstrategien zu verfeinern und Einwilligungsgespräche für Hochrisikopatienten, die sich einer langfristigen Anti-VEGF-Therapie unterziehen, zu informieren.

Fallpräsentation

Eine 56-jährige Frau meldete sich zu ihrer zwölften intravitrealen Conbercept-Injektion aufgrund einer sich verschlechternden Sehschärfe (VA) im rechten Auge. Die Krankengeschichte umfasste eine 26-jährige Typ-2-Diabetes-Mellitus mit einem Hämoglobin-A1c von 8,9 % (1 Monat vor der Präsentation), 5-jährige unkontrollierte Bluthochdruck (maximal 160/95 mmHg), chronische Niereninsuffizienz und koronare Herzkrankheit. Die Augengeschichte beinhaltete PDR. Der Patient hatte in beiden Augen eine panretinale Photokoagulation erhalten und über 12 Monate 11 beidseitig intravitreale Conbercept-(IVC)-Injektionen (0,5 mg/0,05 mL pro Auge) erhalten.

Diagnose, Beurteilung und Plan

Bei der Erstuntersuchung lag die beste korrigierte Sehschärfe (BCVA) bei 20/25 im rechten Auge und die Handbewegung im linken Auge. Der Augeninnerdruck (IOP) betrug 36,3 mmHg im rechten und 18,1 mmHg im linken Bereich. Die Spaltlampenuntersuchung zeigte eine milde konjunktivale Hyperämie im rechten Auge, eine klare Hornhaut, eine tiefe und ruhige vordere Kammer sowie eine Pupille von etwa 3 mm Durchmesser mit träge Lichtreflex. Eine Neovaskularisation der Iris (NVI) wurde beobachtet, mit einer gut positionierten intraokularen Linse (IOL) und Glaskörperopazität. Das linke Auge zeigte keine konjunktivale Hyperämie, eine klare Hornhaut, eine tiefe vordere Kammer, eine Pupille von etwa 6 mm Durchmesser ohne Lichtreflex, eine gut positionierte IOL und Glaskörperopazität.

Die Fundusuntersuchung des rechten Auges zeigte verstreute Netzhautblutungen, harte Exsudaten und Mikroaneurysmen (Abbildung 1A). Im linken Auge wurden ausgedehnte neovaskuläre Membranen über der Sehnervenhalle und dem Makulabereich beobachtet, was zu einer traktionellen Netzhautablösung führte. Die optische Kohärenztomographie (OCT) zeigte mehrere intraretinale hyperreflektierende Läsionen mit Schatten im rechten Auge (Abbildung 1B).

Der Patient wurde mit bilateraler proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR) diagnostiziert, kompliziert durch neovaskuläres Glaukom (NVG). Der Behandlungsplan umfasste die zwölfte intravitreale Injektion von Conbercept im rechten Auge.

Protokoll

Diese Studie entsprach der etablierten medizinischen Ethik und wurde nach einem standardisierten klinischen Protokoll durchgeführt, das vom Ethikausschuss des Drei-Schluchten-Krankenhauses der Universität Chongqing genehmigt wurde (Genehmigung Nr. 2025046). Vor der Teilnahme wurde eine schriftliche informierte Zustimmung vom Patienten eingeholt.

1. Voroperationelle Schritte

1. Präoperativ präsentierte sich der Patient mit einem erhöhten Augendruck von 36,3 mmHg im rechten Auge. Dieser wurde erfolgreich auf 19,2 mmHg reduziert, nachdem topische (Timolol-Dorzolamid) und systemische (orale Acetazolamid) hypotensive Wirkstoffe verabreicht wurden.
2. Zum Zeitpunkt der Injektion lag der Blutdruck des Patienten bei 138/86 mmHg.
3. Unmittelbar vor dem Eingriff wurde eine okulare Antisepsis durchgeführt, indem 5 % Povidonjod in den Bindehautsack eingereicht wurden.
4. Ein steriler Vorhang wurde angebracht und ein Augenlidspekulum eingesetzt, um eine ausreichende Exposition zu gewährleisten und aseptische Bedingungen aufrechtzuerhalten.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Der Patient wurde in eine Rückenposition gelegt.
2. Unter topischer Anästhesie wurde eine intravitreale Injektion von Conbercept (0,5 mg/0,05 ml) in den inferotemporalen Quadranten des rechten Auges, 3,5 mm hinter dem Limbus, mit einer 30-G-Nadel verabreicht.
3. Die Injektion wurde langsam über einen Zeitraum von 5 Sekunden verabreicht, um das Risiko vorübergehender intraokularer Druckspitzen (IOP) und mechanischer Belastung zu minimieren.
4. Unmittelbar nach der Injektion wurde eine Ophthalmoskopie durchgeführt, um die Perfusion der zentralen Netzhautarterie zu bestätigen und das Fehlen von Netzhautrissen oder -ablösungen sicherzustellen.
5. Der Eingriff wurde ohne unmittelbare Komplikationen abgeschlossen.

3. Postoperative Behandlung

1. Nach dem Eingriff wurde der Patient angewiesen, auf visuelle Symptome zu achten und innerhalb von 24 Stunden zur Nachuntersuchung zurückzukehren. Gemäß den aktualisierten klinischen Richtlinien wurden keine Antibiotika verschrieben.
2. Anfangs war der Patient asymptomatisch und berichtete von keinem Augenbeschwerden im rechten Auge.
3. Beim Nachsorgetermin am ersten postoperativen Tag beklagte sich der Patient über einen deutlichen Sehverlust.
4. Die Untersuchung bestätigte, dass der BCVA im rechten Auge auf 20/200 gesunken war. Eine Fundusuntersuchung zeigte konfluente kreisförmige Blutungen, die sich vom hinteren Pol bis zur mittleren peripheren Netzhaut erstrecken (Abbildung 2A).
5. Darüber hinaus zeigte OCT ein retinales Ödem mit intraretinaler Flüssigkeitsansammlung, angezeigt durch eine zentrale Subfelddicke von 613 μm OD (Abbildung 2B).
6. Ein empirisch geleiteter Behandlungsplan wurde sofort eingeleitet, der folgende Maßnahmen umfasste: Carbazochrom-Natriumsulfonat zur Injektion wurde in einer Dosierung von 60 mg/Tag verabreicht, um die Kapillardurchlässigkeit zu verringern.
7. Dem Patienten wurde Hexue Mingmu Pian verschrieben, eine traditionelle chinesische Medizin zur Erleichterung der Resorption der Fundusblutung.
8. Die strenge Blutdruckkontrolle wurde mit einem Ziel-systolischen Druck von weniger als 130 mmHg fortgesetzt. Die IOP-senkende Therapie mit Brinzolam-Augentropfen wurde beibehalten.

Ergebnisse

Nach einem Monat Nachbeobachtung berichtete der Patient von einer subjektiven Verbesserung des Sehvermögens. Dies stimmte mit objektiven Befunden überein, da sich die bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA) auf 20/40 verbessert hatte. Die Fundusuntersuchung zeigte eine teilweise Auflösung der hämorrhagischen Läsionen und ein reduziertes Makulödem (Abbildung 3A). Dementsprechend zeigte die optische Kohärenztomographie (OCT) eine verbesserte Makulaarchitektur, wobei...

Diskussion

Akute diffuse Netzhautblutung nach intravitrealer Conbercept-Injektion ist eine seltene, aber potenziell sehbedrohende Komplikation, die häufig bei Augen mit fortgeschrittener proliferativer diabetischer Retinopathie (PDR) und systemischen Komorbiditäten 5,6,7,8,9 beobachtet wird. Die Pathogenese dieser diffusen Netzhautblutun...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Brinzolamid-Augentropfen	Alcon-Couvreur	HJ20140976
Carbazochrom Natriumsulfonat zur Injektion	Jiangsu Wuzhong Gruppe	H20044326
Conbercept-Augeninjektion	Chengdu Kanghong Pharmakonzern	202204b11
Funduskamera	CarlZeiss Meditec, Inc	CLARAS 500
Hexue Mingmu Pian	Xi'an Beilin Pharmaceutical Co., Ltd	Z20025067
Kontaktloses Tonometer	TOPCON	CT-800A
Optische Kohärenztomographie	Heidelberger Ingenieurwesen	SpectraLisOCT
Refraktometer	TOPCON	KR-800