Modifizierte Methode zum Verschluss von Eintrittslöchern für die Ösophagojejunostomie bei der totallaparoskopischen Totalgastrektomie: Eine sichere, wiederholbare Methode mit einer Stachelnaht

Zusammenfassung

Die klinische Anwendung der totallaparoskopischen Totalgastrektomie (TLTG) ist durch hohe Komplikationen und Rekonstruktionsschwierigkeiten eingeschränkt. In diesem Artikel wird eine modifizierte Methode zum Verschluss des Eintrittslochs der Ösophagojejunostomie bei TLTG vorgestellt, die sich als sicher und reproduzierbar erwiesen hat.

Zusammenfassung

Die totallaparoskopische totale Gastrektomie (TLTG) ist aufgrund des Risikos postoperativer Komplikationen und der Schwierigkeit bei der Rekonstruktion des Verdauungstrakts bisher nicht weit verbreitet. Um diese Probleme zu lösen, wurde eine modifizierte Ösophagojejunostomietechnik bei TLTG entwickelt. Diese Technik reduzierte den Bedarf an linearen Klammergeräten, indem sie effektiv eine Stachelnaht verwendete, und machte das Verschließen des Eintrittslochs schneller und sicherer. Sie wurde als modifizierte Ösophagojejunostomie-Nahttechnik bezeichnet. Zum Einsatz kommt eine knotenfreie automatische Nahtvorrichtung aus Stachelnahtmaterial. Diese Stachelnaht wurde verwendet, um die volle Dicke der gemeinsamen Öffnung zu schließen, die seromuskuläre Schicht zu verstärken und den Speiseröhrenstumpf einzubetten, was als modifizierte Methode zum Verschluss des Eintrittslochs der Ösophagojejunostomie bei TLTG diente. Retrospektiv wurden Daten, einschließlich chirurgischer und postoperativer Ergebnisse, von 38 Patienten gesammelt, die sich zwischen Januar 2017 und Dezember 2024 im First Affiliated Hospital der Soochow University einer TLTG unterzogen haben. Alle Operationen wurden erfolgreich durchgeführt. Die mittlere Operationszeit betrug 221,03 min (Bereich 170-360 min), die mittlere Nahtzeit für den Verschluss des Eintrittslochs der Ösophagojejunostomie betrug 13,15 min (Bereich 9,25-19,22 min) und der mittlere geschätzte Blutverlust betrug 96,05 ml (Bereich 50-300 mL). Die Patienten vertrugen eine flüssige Diät für 4,50 Tage (±1,87 Tage) nach der Operation, und der mittlere Gesamtkrankenhausaufenthalt betrug 12,54 Tage (Bereich 10-59 Tage). Insgesamt erhielten 6 Patienten eine postoperative Bluttransfusion. Es traten keine anastomosenbedingten Komplikationen oder chirurgischen Komplikationen auf, und nur 1 Patient entwickelte nach der Operation eine Lungenentzündung. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese modifizierte Überlappungsmethode in TLTG zufriedenstellende chirurgische Ergebnisse liefert und mehrere technische Schwierigkeiten überwindet, was ermutigend ist und es wert ist, erweitert zu werden. Dies deutet darauf hin, dass die modifizierte Methode zum Verschluss des Eintrittslochs der Ösophagojejunostomie (E-J) bei TLTG eine sichere und reproduzierbare Technik ist.

Einleitung

Magenkrebs ist einer der häufigsten bösartigen Tumoren der Welt und tritt häufiger in ostasiatischen Ländern wie China und Japan auf¹. Die laparoskopische Technologie und Ausrüstung haben sich enorm weiterentwickelt, nachdem 1994 über die laparoskopisch assistierte distale Gastrektomie (LADG) berichtet wurde. Die Sicherheit und Machbarkeit der laparoskopischen Chirurgie wurde in der kontinuierlichen Praxis bestätigt 2,3,4,5,6. In den letzten Jahren wurde die totale laparoskopische distale Gastrektomie (TLDG) in großem Umfang bei der Behandlung von distalem Magenkrebs eingesetzt, und die totallaparoskopische totale Gastrektomie (TLTG) wird bei der Behandlung von proximalem Magenkrebs und gastroösophagealem Konjunktionskrebs immer beliebter. Angesichts der Schwierigkeit der Rekonstruktion des Magen-Darm-Trakts und des Auftretens postoperativer Komplikationen sind die operativen Anforderungen an dieses Verfahren für die Chirurgen jedoch entsprechend gestiegen ^6,7. Im Allgemeinen umfasst die Rekonstruktion des Magen-Darm-Trakts nach der TLTG die Durchführung der Ösophagojejunostomie, die auf drei Arten durchgeführt werden kann: Handnähen, die Verwendung von Zirkularheftern und die Verwendung von linearen Klammergeräten. Gegenwärtig wird dieses Verfahren am häufigsten durch die Verwendung eines linearen Hefters erreicht, gefolgt von einem Verschluss des Einführungslochs ^8,9 des Hefters. Nachdem die Anastomose von Seite zu Seite abgeschlossen ist, gibt es zwei Möglichkeiten, das Einführungsloch zu schließen: entweder mit einem linearen Hefter oder durch Nähen^{von Hand 10}. Seit 2017 verwenden wir zum Verschließen des Stapler-Eintrittslochs eine Stachelnaht, die laparoskopische Nähte bei laparoskopischen Eingriffen erleichtern kann¹¹. In diesem Zeitraum wurde auch über die Verwendung von linearen Klammerern und Stachelnahten für TLTG mit unterschiedlichen Nahtmethoden berichtet^12,13.

Das knotenfreie automatische Nahtgerät Stratafi-Spiral PGA-PCL (SXMD1B405) besteht aus Nahtmaterial mit Widerhaken; Ein Ende ist mit einer chirurgischen Nadel verbunden, das andere Ende ist ein Ring. Da der Gurt umgedreht ist, kann das Gewebe ohne Verknoten verschlossen werden. SXMD1B405 ist ein steriles, synthetisches, resorbierbares Einzelstrangnahtmaterial, das aus einem Copolymer aus Glykolid und e-Caprolacton hergestellt wird. Die Zugfestigkeit der Stachelstruktur auf SXMD1B405 ist geringer als die des gleich großen Nahtmaterials ohne Stachelstruktur. Allerdings verringert sich die effektive Zugfestigkeit des mit Widerhaken versehenen strukturfreien Nahtmaterials nach dem Knüpfen. Dementsprechend ist die Festigkeit der SXMD1B405 vergleichbar mit der von knotenlosen Nähten, die den Anforderungen der United States Pharmacopeia (USP) entsprechen. In-vivo-Studien zeigen, dass die Zugfestigkeit von SXMD1B405 7 Tagen nach der Implantation 62 % der ursprünglichen Festigkeit und die Zugfestigkeit 14 Tage nach der Implantation etwa 27 % der ursprünglichen Festigkeit beträgt. Studien haben ergeben, dass das Copolymer keine Antigenität und Pyrogenität aufweist und während der Absorption nur eine geringe Gewebereaktion auftritt. SXMD1B405 wird in der Regel zwischen 90 und 120 Tagen nach der Implantation resorbiert.

Bei den Widerhakennähten, deren zwei Enden aus einer Nadel und einer Schlaufe bestehen, handelt es sich um resorbierbare Fäden mit Widerhaken. Widerhaken und die Schlaufe machen das Nähen einfacher und schneller, da keine chirurgischen Knoten erforderlich sind, was die Schwierigkeit des laparoskopischen Nähens erheblich reduziert, die Operationszeit verkürzt und die operative Effizienz verbessert.

Gegenwärtig ist die TLTG nach wie vor ein schwieriges Verfahren bei der chirurgischen Behandlung von Magenkrebs, vor allem aufgrund der Komplexität der vollständigen Rekonstruktion des Magen-Darm-Trakts ^2,14,15. In dieser Studie stellen wir eine modifizierte Methode zur Vervollständigung der intrakorporalen Anastomose mit einem linearen Stapler und einer Stachelnaht vor und betrachten deren Auswirkungen auf chirurgische und postoperative Komplikationen. In unserer Studie wurde gezeigt, dass diese Methode besonders bei Patienten mit eingeschränktem Operationsraum an der gemeinsamen Öffnung des Ösophagojejunus anwendbar ist. Ebenso eignet es sich gut für Chirurgen, die an die linksseitige Standposition gewöhnt sind und Erfahrung in der laparoskopischen Naht haben. In der Zwischenzeit wurden mehrere potenzielle Einschränkungen identifiziert: Eine übermäßige Naht des Ösophagojejunalgewebes, insbesondere des Jejunums, sollte aufgrund des Risikos einer möglichen Stenose vermieden werden. Außerdem ist diese Methode aufgrund der festen Länge der Stachelnaht nicht für Patienten mit relativ dickem Ösophagus- oder Jejunalgewebe geeignet. Wir hoffen, dass es ein sicherer und praktischer Weg sein kann, die Ösophagojejunostomie abzuschließen, und dass TLTG als gängige chirurgische Methode für die Magenkrebschirurgie breiter akzeptiert werden kann.

Protokoll

Diese Studie wurde vom institutionellen Prüfungsausschuss des Krankenhauses genehmigt. Die Unabhängige Ethikkommission des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Universität Soochow (2025748) genehmigte die Studie, die in Übereinstimmung mit den Prinzipien der Deklaration von Helsinki durchgeführt wurde. Alle Patienten bzw. deren Angehörige wurden präoperativ umfassend aufgeklärt und unterschrieben die Einwilligungserklärung.

1. Patientenauswahl und klinische Datenerhebung

1. Ein- und Ausschlusskriterien
   1. Einschlusskriterien: Schließen Sie Patienten ein, die die folgenden Kriterien erfüllen:
      1. Patienten im Alter zwischen 18 und 80 Jahren.
      2. Patienten, bei denen die präoperative Diagnose eines Siewert-Adenokarzinoms Typ II-III des ösophagogastrischen Übergangs gestellt wurde, die durch eine Verdauungsendoskopie und eine histopathologische Untersuchung bestätigt wurde.
      3. Patienten, die als physischer Status I-III der American Society of Anesthesiologists (ASA) eingestuft sind.
      4. Patienten, die sich einer totalen laparoskopisch-assistierten radikalen Totalgastrektomie unterziehen.
      5. Patienten, die eine Ösophagojejunale Anastomose haben, die mit der Überlappungstechnik durchgeführt wird.
      6. Patienten, die über vollständige klinische Daten verfügen.
   2. Ausschlusskriterien: Schließen Sie Patienten mit den folgenden Kriterien aus:
      1. Patienten, bei denen die präoperative Diagnose eines Siewert-Typ-I-Karzinoms des ösophagogastrischen Übergangs gestellt wurde, die durch eine Verdauungsendoskopie und eine histopathologische Untersuchung bestätigt wurde.
      2. Patienten, die in der Vergangenheit eine präoperative Strahlentherapie oder Chemotherapie erhalten haben.
      3. Patienten, die positive intraoperative gefrorene pathologische Ergebnisse der Ösophagusresektionsränder haben und eine kombinierte thorakoabdominale Operation benötigen.
      4. Patienten, die in der Vergangenheit Bauchoperationen durchgeführt haben, die eine laparoskopische Chirurgie ungeeignet machen.
         HINWEIS: Es wurden Daten von 38 Patienten (25 Männer und 13 Frauen) gesammelt, die sich zwischen Januar 2017 und Dezember 2024 einer TLTG + D2-Lymphknotendissektion im First Affiliated Hospital der Soochow University unterzogen haben. Die Diagnose Magenkrebs wurde bei allen Patienten durch pathologische oder unterstützende Untersuchungen gesichert, und alle Operationen, einschließlich Magenresektion und Lymphknotendissektion, wurden gemäß den Behandlungsleitlinien durchgeführt, um eine R0-Resektion zu erreichen.
2. Datenerfassung: Erfassen Sie die folgenden Daten für alle in Frage kommenden Patienten: Geschlecht, Alter, BMI, pathologische Daten, chirurgische Ergebnisse (Operationszeit, geschätzter Blutverlust, Gefäßinvasion und neurale Invasion) und postoperative Ergebnisse (postoperative Zeit bis zum ersten Flatus, Stuhlgang und flüssige Ernährung; Dauer des Krankenhausaufenthalts; Bluttransfusionsstatus; Anastomosenleckage; Anastomosenstriktur; und andere Komplikationen).

2. Chirurgischer Eingriff

1. Präoperative Vorbereitung
   1. Stellen Sie sicher, dass sich die Patienten Blutuntersuchungen unterziehen, einschließlich eines vollständigen Blutbildes, Blutbiochemie, Gerinnungsfunktionstests, Blutgruppenbestimmung und Bluttransfusionsverträglichkeitstests sowie bildgebender Untersuchungen wie Gastroskopie und/oder Computertomographie (CT) des Bauches.
   2. Weisen Sie alle Patienten an, vor der Operation 8 Stunden (feste Nahrung) und 4 Stunden (klare Flüssigkeiten) Null Per Os (NPO) zu bleiben.
   3. Einleitung einer Vollnarkose und Durchführung einer trachealen Intubation nach institutionell anerkannten Protokollen.
   4. Desinfizieren Sie das Operationsfeld mit einem antiseptischen Peeling auf 0,5 % Jodbasis (500 ml) in drei aufeinanderfolgenden Durchgängen von der Inzision nach außen, dann tragen Sie sterile Handtuchabdeckungen auf, um die Operationsstelle freizulegen.
2. Allgemeine operative Verfahren
   HINWEIS: Die Eingriffe umfassten Gastrektomie, Lymphadenektomie, Probenentnahme und laterale Jejunanastomose.
   1. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage mit abduzierten Beinen nach endotrachealer Intubation und Einleitung einer Vollnarkose.
   2. Positionieren Sie den Bediener auf der linken Seite des Patienten, weisen Sie einen Assistenten auf der kontralateralen Seite zu und platzieren Sie den zweiten Assistenten zwischen den Beinen des Patienten.
      HINWEIS: Alle Operationen wurden von einem chirurgischen Team, bestehend aus einem Bediener und zwei Assistenten, durchgeführt.
   3. Legen Sie ein Pneumoperitoneum bei 10-15 mm Hg an, dann setzen Sie 5 perkutane Trokare (B12LT, B5LT) gemäß der standardisierten Anordnung des Abdomendokars ein.
   4. Bei allen Patienten ist eine laparoskopische Totalgastrektomie mit D2-Lymphknotendissektion durchzuführen, um eine R0-Resektion zu erreichen.
   5. Machen Sie einen 5-7 cm langen Mini-Laparotomie-Schnitt im Bauchraum, um die Probe nach der Gastrektomie und Lymphadenektomie zu entnehmen. Reichen Sie die Magenprobe sofort zur intraoperativen pathologischen Untersuchung ein, um negative Resektionsränder zu bestätigen.
   6. Das Jejunum 20 cm distal zum Band von Treitz mit einem linearen Hefter durchschneiden.
   7. Erstellen Sie mit einem 60-mm-Linearhefter (siehe Materialtabelle) eine seitliche Jejunumanastomose 40 cm distal zum Jejunumstumpf mit einem angetriebenen und beweglichen endoskopischen Linearschneider. Verschließen Sie das Jejunalmesenterium mit seidengeflochtenen, nicht resorbierbaren Nähten (4-0), um innere Hernien zu vermeiden.
   8. Mobilisieren Sie das Mesenterium und führen Sie eine kleine Enterotomie am distalen Jejunum durch, um sich auf die Ösophagojejunostomie vorzubereiten.
      HINWEIS: Führen Sie alle Eingriffe (Schritte 2.2.5-2.2.8) unter offenen Laparotomiebedingungen durch und stellen Sie dann das Pneumoperitoneum mit Gummihandschuhen wieder her (siehe Materialtabelle).
3. Rekonstruktionsverfahren: Durchführung der intrakorporalen Anastomose mit anschließender Rekonstruktion des Pneumoperitoneums (Abbildung 1 bis Abbildung 7).
   1. Machen Sie zwei Schnitte: Machen Sie einen Schnitt an der Darmwand 6 cm distal zum distalen Jejunalstumpf, dann heben Sie das Jejunum an. Mache einen zweiten Schnitt in der linken Ecke des Speiseröhrenstumpfes, um beide Öffnungen ungefähr auf gleicher horizontaler Höhe auszurichten.
   2. Platzieren eines Klammergeräts: Führen Sie ein 60-mm-Linearheftgerät mit einem angetriebenen und beweglichen endoskopischen Linearschneider über den linken Trokarkanal in die Bauchhöhle ein. Führen Sie eine Gabel des Klammergeräts proximal durch die Jejunalöffnung und die andere durch den Ösophagusschnitt ein. Stellen Sie den Stapler auf eine Anastomosenlänge (ca. 5 cm) ein, klemmen Sie ihn 15 s lang und zünden Sie, um die Anastomose von Seite zu Seite abzuschließen (Abbildung 1).
   3. Anastomoseneingang bilden: Teilen Sie die gemeinsame Wand zwischen Speiseröhre und Jejunum mit dem Klammergerät. Entfernen Sie das Klammergerät und legen Sie die Anastomosenstelle vollständig frei, um die Resektionsränder sichtbar zu machen (Abbildung 2).
   4. Führen Sie eine Naht mit einer Stachelnaht durch: Führen Sie mit einer Stachelnaht eine durchgehende Naht in voller Dicke von der vorderen zur hinteren Wand der gemeinsamen Öffnung durch, beginnend am Speiseröhrenstumpf und bis zum Jejunum (10-15 Stiche). Stellen Sie sicher, dass der Abstand zwischen den Stichen bei 0,3-0,5 cm gehalten wird, wobei die Nahttiefe die gesamte Schicht erreicht (um ein Eindringen in die Muskelschicht zu vermeiden). Beim Ziehen der Naht sollte standardmäßig darauf geachtet werden, dass das Gewebe nicht blanchiert oder signifikant gespannt wird. Befestigen Sie den Anfangsknoten mit der Schlaufe am Ende der Stachelnaht; nachträgliche Knoten sind unnötig (Abbildung 3).
   5. Verstärkung durch die gleiche Stachelnaht: Ohne die Naht zu wechseln, um die Naht in voller Dicke zu vervollständigen, führen Sie eine seromuskuläre Schichtverstärkungsnaht in die entgegengesetzte Richtung (vom Jejunum zur Speiseröhre) durch, um die gemeinsame Öffnung zu vergraben (Abbildung 4).
   6. Vergraben Sie den Stumpf: Nähen Sie die seromuskuläre Schicht über den Speiseröhrenstumpf, um ihn vollständig zu begraben (Abbildung 5).
   7. Fügen Sie eine zusätzliche Naht hinzu: Fügen Sie eine Naht um die Anastomose an, um die Stachelnaht zu sichern und ein Verrutschen zu verhindern (Abbildung 6).
   8. Drainageschläuche prüfen und platzieren: Überprüfen Sie die Unversehrtheit der Anastomose und stellen Sie sicher, dass keine Spannungen auftreten. Das Erscheinungsbild der Anastomose sollte eine gute Durchblutung, keinen Schleimhautvorfall und keine aktive Blutung zeigen. Verschließen Sie alle Trokarstellen und legen Sie zwei Drainageschläuche (siehe Materialtabelle) neben die Anastomose (Abbildung 7).
   9. Aufbereitung der Proben: Tauchen Sie die resezierten Gewebeproben während der Operation in eine 10%ige neutrale gepufferte Formalinlösung, nachdem die Familienmitglieder sie zur Bestätigung überprüft haben, und senden Sie sie dann zur Untersuchung an die Pathologie.
   10. Behandeln Sie medizinische Abfälle: Verpacken Sie andere medizinische Abfälle, die während der Operation anfallen, einheitlich und transportieren Sie sie dann zur Entsorgung an die dafür vorgesehenen Orte.

3. Postoperatives Management

HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass alle Patienten erfolgreich operiert und zur anschließenden Behandlung sicher auf die allgemeine Station verlegt werden.

1. Verabreichen Sie den Patienten parenterale Ernährungsunterstützung, bis sie eine flüssige Diät vertragen.
2. Beginnen Sie mit einer halbflüssigen Diät, nachdem die Patienten eine flüssige Diät an drei aufeinanderfolgenden Tagen ohne Komplikationen vertragen haben.
3. Entlassen Sie die Patienten, sobald sie eine regelmäßige halbflüssige Diät vertragen. Bei postoperativen Komplikationen ist der Krankenhausaufenthalt zu verlängern und die symptomatische Behandlung wie angezeigt durchzuführen.
4. Raten Sie den Patienten, sich innerhalb eines Jahres nach der Operation einer routinemäßigen Gastroskopie zu unterziehen (Abbildung 8).
5. Notieren Sie den Zeitpunkt des ersten postoperativen Flatus bzw. den Zeitpunkt der ersten postoperativen Aufnahme von flüssigem Futter. Am 7. postoperativen Tag ist bei allen Patienten eine Kontrastbildgebung des oberen gastrointestinalen Jods (32 % jodbasiertes Ioversol, 50 ml: 33,9 g) durchzuführen, um die Genesung der postoperativen Anastomose zu beurteilen.

4. Statistische Auswertung

1. Analysieren Sie alle Daten mit SPSS 22.0 und GraphPad Prism 8. Für Messdaten, die einer Normalverteilung folgen, als Mittelwert ± Standardabweichung (X ± SD) anzugeben; bei nicht normalverteilten Daten als Median (Bereich) [M (Bereich)]; und für kategoriale Daten als Häufigkeit (Prozentsatz) [n (%)].

Ergebnisse

Statistische Analyse: Daten zu klinischen Merkmalen
An dieser Studie nahmen 38 Patienten (25 Männer und 13 Frauen) teil, die mit unserer neuen Operationstechnik behandelt wurden. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 64,18 Jahre (± 8,98 Jahre) und der mediane BMI betrug 22,27 kg/m² (± 2,51 kg/m²). Die postoperativen pathologischen Befunde zeigten, dass nur 2 Patienten ein T-Stadium von T 1-2 hatten, während die restlichen 36 Patienten ein T-Stadium von T 3-4 hatten, ebenso ...

Diskussion

Die Sicherheit und der kurzfristige Nutzen der laparoskopischen Gastrektomie (LG) gegenüber der offenen Operation wurden in früheren Studien nachgewiesen¹⁸. Die Anwendung der Laparoskopie bei der Behandlung von Magenkrebs ist äußerst umfangreich und es wurden nach und nach viele verschiedene Operationsmethoden entwickelt, abhängig von den verschiedenen Orten, an denen Magenkrebs auftritt. Die meisten Studien zu LG haben sich auf die laparoskopische distale Gastrek...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Laparoskopischer Einweg-Trokar	ETHIKON	B12LT, B5LT
Drainage-Rohre	Suzhou Jingle Polymer Medical Apparatus Co., Ltd	F28
Elektrokauter-Haken	Zhejiang Shuyou Instrument Co., Ltd.	SY-IIIa-1	Spannung: 220V
Antiseptisches Peeling auf Jodbasis	Verifizierter Lieferant - Shanghai Likang Desinfektionsmittel Hi-Tech Co., Ltd	500 ml
Ioversol auf Jodbasis	Verifizierter Lieferant - Jiangsu Hengrui Medizin Co., Ltd.	50ml: 33,9g
Linearer Hefter	ETHIKON	GST60B
Powered Plus Gelenk-endoskopischer Linearschneider	ETHIKON	PSEE60A
Gummihandschuhe	Ansell	MEDI-GRIP
Geflochtene nicht resorbierbare Nähte aus Seide	ETHIKON	4-0 SA84G
Stratafi-Spiral PGA-PCL Knotenloses Gewebekontrollgerät	ETHIKON	SXMD1B405
Ultraschall-Dissektor	ETHIKON	HARHD36
Laparoskopisches 3D-System	KARL STORZ	TC200