Diagnose und Behandlung des neuroendokrinen Karzinoms des Duodenalbulbs mit Lebermetastasen: Ein Fallbericht und Literaturübersicht

Zusammenfassung

Dieser Fall beschreibt ein seltenes neuroendokrines Karzinom des Duodenalknopfs mit Lebermetastasen und hebt seine aggressive Natur, diagnostische Herausforderungen und schlechte Reaktion auf Standard-Chemotherapie hervor.

Zusammenfassung

Das duodenale bulbine neuroendokrine Karzinom (NEC), ein Subtyp neuroendokriner Neoplasien (NENs), ist eine seltene, hochgradige Malignität, die sich oft in fortgeschrittenem Stadium zeigt. Wir berichten von einem 40-jährigen Mann mit epigastrischen Schmerzen und Melena, der ein schrittweises diagnostisches und therapeutisches Protokoll durchlaufen hat. Die obere gastrointestinale Endoskopie stellte eine 3,5 × 3,0 cm große ulcerative Läsion im Duodenalbulbus fest, aus der mehrere tiefe Biopsien entnommen wurden, um das Risiko einer Fehlklassifikation zu minimieren und einen wesentlichen Bildungspunkt für die klinische Praxis zu unterstreichen. Die histopathologische Untersuchung zeigte eine schlecht differenzierte NEC mit intravaskulären Tumorthromben und eine immunhistochemische Färbung bestätigte neuroendokrine Differenzierung (CgA, Synaptophysin, CD56, CK7) mit einem Ki-67-Index von etwa 70 %. Die kontrastverstärkte Computertomographie (CT) zeigte synchrone Leber- und Lymphknotenmetastasen und etablierte eine fortgeschrittene Erkrankung. Nach der multidisziplinären Untersuchung erhielt der Patient systemische Chemotherapie mit Etoposid und Cisplatin, die in vier Zyklen unter routinemäßiger Überwachung der hämatologischen und hepatischen Parameter verabreicht wurde. Trotz der Behandlung zeigte eine wiederholte CT fortschreitende Leberläsionen, die in Leberversagen und Tod mündeten. Dieses Protokoll hebt nicht nur den reproduzierbaren diagnostischen Arbeitsablauf hervor – endoskopische Biopsie, immunhistochemische Profilierung und Querschnittsbildgebung – sondern erfüllt auch eine aufklärende Funktion, indem es Kliniker an die diagnostischen Fallstricke oberflächlicher Probenahmen und die Notwendigkeit tiefer Biopsien für eine genaue Klassifikation erinnert. Der Fall veranschaulicht sowohl die methodischen Schritte, die für eine genaue Klassifikation des duodenalen NEC erforderlich sind, als auch die Einschränkungen der aktuellen Behandlungsstrategien. Unser Bericht trägt zu den knappen Daten zum Duodenalbulb-NEC bei und betont die Bedeutung von früher Erkennung, systematischen diagnostischen Verfahren und multidisziplinärem Management zur Orientierung zukünftiger Praxis.

Einleitung

Neuroendokrine Neoplasien (NENs) sind eine vielfältige Gruppe von Tumoren, die aus neuroendokrinen Zellen entstehen, die im ganzen Körper verteilt sind, hauptsächlich im Magen-Darm-Trakt, in der Bauchspeicheldrüse und in der Lunge¹. Diese Tumore stammen aus Amine-Vorläuferaufnahme- und Decarboxylierungszellen (APUD), die sowohl neuronale als auch endokrine Eigenschaften besitzen und in der Lage sind, biologisch aktive Peptide und Amine auszuschütten². Innerhalb dieses Spektrums werden NENs in gut differenzierte neuroendokrine Tumore (NETs) und schlecht differenzierte neuroendokrine Karzinome (NECs) eingeteilt, wobei letztere den hochgradigen, aggressiven Subtyp darstellen, wobei letztere aggressives biologisches Verhalten, einen hohen Proliferationsindex und eine schlechte klinische Prognose^{zeigen 3}.

Unter den gastrointestinalen NENs sind Duodenalbulb-NECs äußerst selten. Die meisten duodenalen NENs sind gut differenzierte NETs, und epidemiologische Serien zeigen, dass mehr als 70–80 % der duodenalen NETs im ampullären Bereich vorkommen, während Läsionen, die aus dem Duodenalknopf entstehen, nur eine kleine^{Minderheit von 3} ausmachen. NECs, die sich im Duodenalbollen – einem näheren anatomischen Segment – befinden, werden in der Literatur selten berichtet, weshalb sie ein Thema von erheblichem klinischem^{Interesse sind}. Diese Tumore werden typischerweise im fortgeschrittenen Stadium entdeckt und zeigen häufig Leber- oder Lymphknotenmetastasen zum Zeitpunkt der Diagnose². Folglich bleibt die Prognose für Patienten mit D-NEC, insbesondere solche, die aus der Bulb stammen, schlecht, und effektive Behandlungsstrategien sind begrenzt.

Die Häufigkeit von NENs ist in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen, vermutlich aufgrund von Verbesserungen in diagnostischen Techniken wie Endoskopie, bildgebenden Verfahren und Immunhistochemie. Laut Daten des Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Programms hat sich die Inzidenz von NENs mehr als versechsfacht und erreicht etwa 7 Fälle pro 100.000 Personen-Jahre-5. Innerhalb dieser wachsenden Teilmenge machen NECs jedoch nur etwa 20 % aller NENs aus, und unter diesen bleiben primäre Duodenalbulb-NECs eine äußerst seltene klinische Komponente.

Aus histopathologischer Sicht sind NECs als schlecht differenzierte NENs durch eine hohe mitotische Aktivität und einen erhöhten Ki-67-Proliferationsindex gekennzeichnet, der typischerweise über 20 % ^liegt. Immunhistochemische Marker wie Chromogranin A (CgA), Synaptophysin (Syn) und CD56 sind häufig positiv, was ihren neuroendokrinen Ursprung ^3,6 bestätigt. Aufgrund ihres aggressiven klinischen Verlaufs zeigen Patienten jedoch häufig vage und unspezifische gastrointestinale Symptome wie Bauchschmerzen, Melena, Übelkeit oder sogar Anzeichen von Magen-Darm-Blutungen, was die Diagnose häufig verzögert. Die endoskopische Diagnose erfordert eine ausreichende Gewebeprobenentnahme. Im Vergleich zu oberflächlichen Biopsien, die häufig submukosale Komponenten übersehen und zu einer Fehlklassifizierung als Adenokarzinom führen können, verbessern tiefe Biopsien die diagnostische Ausbeute signifikant und ermöglichen eine zuverlässige immunhistochemische Analyse⁷. Für die Stadieneinteilung ist die kontrastverstärkte Computertomographie (CT) weiterhin weit verbreitet und sehr effektiv bei der Erkennung von Lebermetastasen, während die Magnetresonanztomographie (MRT) eine überlegene Weichteilauflösung und eine höhere Empfindlichkeit für Leberläsionen bietet, insbesondere solche kleiner als 1 cm ^8,9.

Die Diagnose von Duodenal-Bulb-NEC stellt mehrere Herausforderungen dar. Die endoskopische Untersuchung kann ulcerative oder massenartige Läsionen zeigen, aber die Befunde sind oft unspezifisch⁴. Oberflächliche Biopsien sind anfällig für Probenfehler, und routinemäßige Hämatoxylin- und Eosin-Färbungen können den Tumor fälschlicherweise als schlecht differenziertes Adenokarzinom klassifizieren. Daher ist eine immunhistochemische Analyse entscheidend für eine genaue Diagnose und Subtypisierung. Bildgebende Studien wie kontrastverstärkte Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) sind für die Stadieneinteilung und zur Identifizierung metastatischer Ausbreitung, insbesondere auf die Leber und regionale Lymphknoten ^2,5, unerlässlich. Trotz Fortschritten in der Diagnostik gibt es derzeit kein standardisiertes Behandlungsprotokoll für duodenale NECs, und die gemeldeten Antwortraten auf platinbasierte Chemotherapie bleiben unbefriedigend^mit 10,11,12. Zur Optimierung der Reproduzierbarkeit in der klinischen Praxis wird ein minimales Immunhistochemie-Panel (CgA, Syn, CD56 und Ki-67) empfohlen, ergänzt durch Zytokeratine zur Differenzialdiagnose. Eine typische bildgebende Sequenz umfasst eine abdominale CT als Anfangsmodalität, gefolgt von MRT für eine detaillierte Leberuntersuchung und, sofern verfügbar, funktionelle Bildgebung wie 68Ga-DOTATATE PET/CT. Bekannte Einschränkungen sind die häufige Schwierigkeit, NECs von gemischten adenonen-endokrinen Karzinomen zu unterscheiden, sowie das Fehlen prädiktiver Biomarker zur Steuerung der Therapie.

Angesichts der begrenzten Anzahl von Fällen und des Fehlens groß angelegter klinischer Studien gibt es derzeit kein standardisiertes Behandlungsprotokoll für D-NECs. Behandlungsstrategien werden oft aus Behandlungsrichtlinien für kleinzellige Lungenkarzinome extrapoliert, da sie gemeinsame histologische Merkmale haben. Chemotherapien wie Etoposid in Kombination mit Cisplatin (EP) werden häufig in fortgeschrittenen oder metastatischen Situationen eingesetzt. Die Gesamtreaktionsrate bleibt jedoch unbefriedigend, und das langfristige Überleben ist selten. Eine chirurgische Resektion kann bei lokalisierten Erkrankungen heilend sein, aber die meisten Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose aufgrund weit verbreiteter Metastasen nicht berechtigt. Darüber hinaus erschwert das Potenzial für gemischte histologische Subtypen – wie etwa adenoneuroendokrine Karzinome – therapeutische Entscheidungen und prognostische Bewertungen.

Die Seltenheit und das aggressive Verhalten von Duodenal-Bulb-NECs unterstreichen die Bedeutung eines erhöhten klinischen Bewusstseins und einer umfassenderen Dokumentation einzelner Fälle⁴. Jeder gemeldete Fall trägt wertvolle Daten zum Verständnis des natürlichen Verlaufs, der diagnostischen Fallstricke und der therapeutischen Reaktion dieser Krankheit bei. Insbesondere sollte der immunhistochemischen Profilierung, radiologischen Merkmalen, Behandlungsregimen und Nachsorgeergebnissen Aufmerksamkeit geschenkt werden, um eine umfassendere Wissensbasis zu schaffen.

In diesem Bericht stellen wir einen Fall eines 40-jährigen Mannes mit schlecht differenziertem neuroendokrinen Karzinom des Duodenalbollens vor, begleitet von synchronen Leber- und Lymphknotenmetastasen. Der Patient zeigte zunächst unspezifische gastrointestinale Symptome, darunter epigastrische Schmerzen und Melena, und wurde schließlich durch endoskopische Biopsie diagnostiziert und durch Immunhistochemie bestätigt. Trotz vier Zyklen systemischer Chemotherapie mit Etoposid und Cisplatin verschlechterte sich der Zustand des Patienten rasch, was innerhalb kurzer Zeit in Leberversagen und Tod gipfelte. Dieses tragische Ergebnis verdeutlicht die hochgradig bösartige Natur der Duodenalkugel-NECs, einem seltenen Untertyp von NENs, sowie die Einschränkungen der aktuellen Behandlungsmöglichkeiten.

Das Ziel dieses Fallberichts ist dreifach. Erstens wollen wir die Erkennung dieser seltenen Krankheit verbessern, indem wir ihren klinischen Verlauf, ihren diagnostischen Prozess und die Behandlungsreaktion dokumentieren. Zweitens wollen wir die Herausforderungen hervorheben, die mit der genauen Diagnose und Behandlung von Duodenalbulb-NECs verbunden sind, insbesondere im Kontext fortgeschrittener Erkrankungen. Abschließend betrachten wir die aktuelle Literatur, um einen kontextuellen Rahmen für diesen Fall zu schaffen, und diskutieren aufkommende diagnostische und therapeutische Strategien, die zukünftigen Patienten Hoffnung bieten könnten.

Durch diese umfassende Analyse hoffen wir, das Bewusstsein der Kliniker für die frühen Anzeichen von D-NECs zu schärfen, für den Einsatz multimodaler diagnostischer Ansätze – einschließlich Immunhistochemie und Querschnittsbildgebung – einzutreten und den dringenden Bedarf an klinischen Studien zur Etablierung wirksamer, evidenzbasierter Behandlungsprotokolle hervorzuheben. Mit der Weiterentwicklung unseres Verständnisses der molekularen und klinischen Eigenschaften neuroendokriner Karzinome wird auch unsere Fähigkeit, Patienten eine personalisiertere und effektivere Versorgung zu bieten, weiterentwickeln.

FALLPRÄSENTATION:
Ein 40-jähriger Mann wurde im April 2023 aufgenommen, mit Beschwerden über intermittierende epigastrische Schmerzen, die zwei Monate andauerten, und Melena, die eine Woche vor der Aufnahme auftraten. Die Schmerzen traten ohne offensichtliche Auslöser auf, verschlimmerten sich nachts und wurden nach der Nahrungsaufnahme gelindert. Der Patient bestritt Symptome wie Sodbrennen, Sodbrennen, Übelkeit, Erbrechen, Gelbsucht, Gewichtsverlust oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Einen Monat vor der Aufnahme zeigte eine gastroskopie in einem örtlichen Krankenhaus ein 1,5 cm großes Geschwür im Duodenalbollen, aber es wurde keine Biopsie durchgeführt und kein formeller Bericht vorlag. Der Patient wurde positiv auf Helicobacter pylori getestet, anhand eines 14-C-Harnstoff-Atemtests, und erhielt eine Auslöschungstherapie zusammen mit Protonenpumpeninhibitoren. Seine Symptome blieben jedoch bestehen. Der Patient hatte keine nennenswerten früheren medizinischen Erkrankungen. Der Patient war Nichtraucher, konsumierte gelegentlich Alkohol und arbeitete in einer Praxis. Die Familiengeschichte war nicht beitragend, es gab keine bekannte Vorgeschichte von gastrointestinaler Malignität oder neuroendokrinen Erkrankungen. Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient wach und hämodynamisch stabil. Seine Bindehaute waren nicht anämisch, die Sklera nicht-icterisch und oberflächliche Lymphknoten nicht tastbar. Die Bauchuntersuchung zeigte einen weichen und nicht empfindlichen Bauch ohne tastbare Masse oder Organomegalie. Laborstudien, darunter ein vollständiges Blutbild, Leber- und Nierenfunktionstests sowie Tumormarker (Alpha-Fetoprotein [AFP], karzinoembryonales Antigen [CEA] und Kohlenhydratantigen 19-9 [CA19-9]), lagen innerhalb der Normalgrenzen. Querschnittsbildgebung mit abdominalkontrastverstärkter Computertomographie (CT) zeigte mehrere hypodense Knötchen in der Leber (der größte etwa 1,9 cm im Durchmesser), was auf Metastasen hindeutet, sowie unregelmäßige Weichteilmassen am Duodenalknol und am Bauchspeicheldrüsenkopf sowie vergrößerte peripankreatische Lymphknoten. Eine weitere Untersuchung mit oberer gastrointestinaler Endoskopie zeigte eine 3,5 cm × 3,0 cm große ulcerative Läsion mit einem weißen Exsudat und erhöhten, ömatösen Rändern an der hinteren Wand des Duodenalbollen. Die Läsion zeigte Kontaktblutungen. Es wurden drei Biopsie-Proben entnommen. Der Ausgangsstatus der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) war 1, was darauf hindeutet, dass er gehfähig war und leichte Arbeit verrichten konnte, mit minimalen Einschränkungen bei den täglichen Aktivitäten.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Bei dem Patienten wurde ein schlecht differenziertes neuroendokrines Karzinom (NEC) des Duodenalknuppels mit Leber- und Lymphknotenmetastasen diagnostiziert.

Nach der Aufnahme unterzog sich der Patient umfassenden Labortests und bildgebenden Untersuchungen. Basisblutuntersuchungen zeigten keine signifikanten Auffälligkeiten in der Leberfunktion, Nierenfunktion, Elektrolyten oder Gerinnungsprofil. Tumormarker, darunter AFP, CEA und CA19-9, lagen innerhalb der Normalbereiche und boten daher nur begrenzten diagnostischen Nutzen. Aufgrund der anhaltenden Symptome und der Vorgeschichte eines Duodenalgeschwürs wurde eine kontrastverstärkte abdominale CT durchgeführt, die mehrere hypodente Läsionen in der Leber mit verschwommenen Rändern zeigte, wobei die größte etwa 1,9 cm maß, was mit metastatischen Ablagerungen übereinstimmt. Darüber hinaus gab es unregelmäßige, schlecht definierte Weichteilmassen, die das Magenantrum, den Duodenalbulbus und den Bauchspeicheldrüsenkopf betreffen, mit zugehöriger regionaler Lymphadenopathie. Diese Ergebnisse führten zu weiteren endoskopischen Untersuchungen. Die obere Endoskopie zeigte eine große (3,5 × 3,0 cm) ulcerative Läsion in der hinteren Wand des Duodenalbulbus. Die Läsion hatte einen zentralen nekrotischen Bereich mit einer dicken weißen Schicht und erhabenen, hyperämischen Kanten. Kontaktblutungen wurden beobachtet. Aus der ulcerierten Masse wurden mehrere Biopsieproben entnommen. Die histopathologische Untersuchung zeigte schlecht differenzierte Tumorzellen, die in Nestern und Schichten angeordnet waren, mit signifikanten Kernatypien und hoher mitotischer Aktivität. Die immunhistochemische Färbung war diffus positiv auf Chromogranin A (CgA), Synaptophysin (Syn), CD56 und Zytokeratinmarker (CK7, CKpan), was die neuroendokrine Differenzierung bestätigte. Der Ki-67-Proliferationsindex lag bei etwa 70 %, was auf einen schlecht differenzierten hochgradigen NEC^11,12 hinweist. Es wurden auch eine vaskuläre Invasion und die Bildung von Tumorthrombusen festgestellt. Diese histologischen Merkmale bestätigten die Diagnose eines schlecht differenzierten neuroendokrinen Karzinoms des Duodenalbulbos. Angesichts der radiologischen Belege für Leber- und Knotenmetastasen wurde die Krankheit als fortgeschritten und nicht resektabel bei der Präsentation inszeniert. Zu den zunächst in Betracht gezogenen Differenzialdiagnosen gehörten schlecht differenziertes Adenokarzinom, Lymphom und gastrointestinaler stromaler Tumor (GIST); diese wurden jedoch aufgrund immunhistochemischer Befunde und Tumormorphologie ausgeschlossen.

Angesichts der hochgradigen Beschaffenheit des Tumors und des Vorhandenseins einer metastasierenden Erkrankung war eine chirurgische Entfernung nicht angezeigt. Das multidisziplinäre Tumorboard empfahl den Beginn einer systemischen Chemotherapie. Ein Standardregime aus Etoposid und Cisplatin (EP) wurde gemäß den bestehenden Behandlungsprotokollen für extrapulmonale NECs und durch Extrapolation aus Strategien zur Behandlung von kleinzelligem Lungenkrebs ausgewählt. Der Patient unterzog sich vier Zyklen EP-Chemotherapie mit enger Überwachung auf hämatologische Toxizität und Leberfunktion. Trotz der Behandlung zeigte die Nachuntersuchung ein Fortschreiten von Lebermetastasen mit erhöhter Tumorbelastung. Die Leberfunktion verschlechterte sich allmählich, und der Patient entwickelte schließlich Leberversagen. Aufgrund schlechter Ansprechzeit auf Erstlinien-Chemotherapie und rascher klinischer Verschlechterung wurden Zweitlinienbehandlungsoptionen in Erwägung gezogen, aber letztlich aufgrund des sich verschlechternden Leistungszustands und der Leberfunktionsstörung des Patienten als ungeeignet eingestuft. Nach Gesprächen mit dem Patienten und seiner Familie wurde die Entscheidung getroffen, Palliativversorgung zu verfolgen. Der Patient wurde zur unterstützenden Behandlung nach Hause entlassen und verstarb etwa einen Monat später. Dieser Fall verdeutlicht die aggressive Natur und schlechte Prognose von Duodenalbulb-NECs, selbst bei frühem Beginn der Chemotherapie. Der schnelle Krankheitsverlauf unterstreicht die Notwendigkeit neuartiger therapeutischer Ansätze und unterstreicht die Bedeutung frühzeitiger Erkennung und genauer histopathologischer Klassifikation bei der Behandlung neuroendokriner Malignitäten des Magen-Darm-Trakts.

Protokoll

Dieses Protokoll wurde gemäß den in der Helsinkier Erklärung festgelegten ethischen Grundsätzen durchgeführt. Die ethische Genehmigung wurde vom Ethikausschuss des Provinzkrankenhauses für traditionelle chinesische Medizin Hebei eingeholt. Vor diagnostischen und therapeutischen Verfahren wurde eine schriftliche informierte Zustimmung vom Patienten eingeholt. Alle Eingriffe waren Teil der routinemäßigen klinischen Versorgung, und es wurde keine experimentelle Intervention durchgeführt.

1. Patientenauswahl

1. Bestätigen Sie, dass der Patient erwachsen ist (≥18 Jahre) und mit einer Blutung im oberen Magen-Darm-Intestinalbereich auftritt, die sich als Melena äußert und von Schmerzen im Magenbereich begleitet wird.
2. Überprüfen Sie während der ersten Endoskopie das Vorhandensein einer Ölffingerdarm-Säule, die als bösartig verdächtig erscheint.
3. Stellen Sie sicher, dass der klinische Zustand des Patienten eine Toleranz gegenüber Endoskopie, bildgebenden Untersuchungen und systemischer Chemotherapie ermöglicht.
4. Ausschließen Sie alle Patienten mit Kontraindikationen für eine Endoskopie, wie etwa eine schwere Koagulopathie, die nicht korrigiert werden kann, eine bekannte Allergie gegen iodierte Kontrastmittel oder einen Leistungsstatus der Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) von 3 oder höher, was auf eine Chemotherapie-Intoleranz hinweist.

2. Präoperative Beurteilung und Vorbereitung

1. Führen Sie eine vollständige Blutzählung durch, um die Ausgangswerte von Hämoglobin, Leukozyten und Blutplättchen zu bewerten.
2. Durchführung biochemischer Tests zur Bewertung der Leber- und Nierenfunktion, einschließlich Alanin-Aminotransferase, Aspartat-Aminotransferase, Gesamtbilirubin, Kreatinin und Blut-Harnstoffstoff.
3. Erhalten Sie ein Gerinnungsprofil einschließlich Prothrombin-Zeit, internationalem normalisiertem Verhältnis und aktivierter partieller Thromboplastin-Zeit.
4. Messung der Tumormarker, einschließlich AFP, CEA und CA19-9.
5. Führen Sie abdominalkontrastverstärkte CT mit einem Multi-Detektor-Scanner mit 120 kVp und 200-250 mAs mit einer Schnittdicke von 5 mm und einer Rekonstruktion von 1 mm durch.
6. Injizieren Sie 100 mL nichtionisches iodiertes Kontrastmittel (Iopamidol 300 mg I/mL) mit 3 mL/s durch eine 18-20-G-Kanüle, die in der Antecubitalvene eingesetzt wird.
7. Arterielle Phasenbilder bei 25-30 Sekunden, Portal-Venen-Phasen-Bilder bei 60-70 Sekunden und Verzögerte-Phasen-Bilder bei 120-150 Sekunden nach der Injektion.
8. Bei Bedarf wird eine MRT mit einem 1,5-T-System mit T1- und T2-gewichteten Sequenzen und diffusionsgewichteter Bildgebung (b = 0/800 s/mm²) durchgeführt, um kleine Leberläsionen besser zu erkennen.
9. Weisen Sie den Patienten an, mindestens 8 Stunden vor der endoskopischen Untersuchung zu fasten.
10. Setze den Patienten in die linke laterale Dekubitus-Position, verabreiche Sauerstoff mit 2–3 L/min durch eine Nasenkanüle und überwache kontinuierlich das Elektrokardiogramm, die Pulsoximetrie und den Blutdruck.
11. Geben Sie Midazolam intravenös mit 0,05 mg/kg zur Sedierung, und wenn eine tiefere Sedierung erforderlich ist, dosieren Sie die Propofol-Infusion unter Aufsicht eines Anästhesisten mit 25–75 μg/kg/min.
12. Überprüfen Sie, dass Notfall-Atemwegs- und Wiederbelebungsgeräte sofort verfügbar sind, bevor Sie mit dem Eingriff beginnen.

3. Endoskopie und Biopsie

1. Führen Sie vorsichtig ein hochauflösendes Gastroskop durch Mund, Speiseröhre und Magen ein und führen Sie es unter direktem Sehen in den Duodenalbulbus vor.
2. Untersuchen Sie den Duodenalknopf sorgfältig auf ulcerative oder massenartige Läsionen und bewerten Sie Größe, Form, Randmerkmale, Nekrosegrad und das Vorhandensein von Kontaktblutungen.
3. Verwenden Sie eine Einwegbiopsiezange, die mit einem 2,8-mm-Kanal kompatibel ist, um mindestens drei Tiefengewebeproben sowohl von der Basis als auch vom Rand der Läsion zu erhalten, einschließlich submukosalem Gewebe.
4. Jede Biopsieprobe wird sofort in 10 % neutrales gepuffertes Formalin mit einem Gewebe-zu-Fixations-Verhältnis von 1:10 gelegt und jeder Behälter entsprechend dem Probenahmeort beschriftet.
5. Fixieren Sie das Gewebe bei Zimmertemperatur 12–24 Stunden, um eine ausreichende Penetration und Erhaltung zu gewährleisten.
6. Überprüfen Sie, ob jede Probe sowohl mukosale als auch submukosale Komponenten unter grober Untersuchung enthält; Wiederholte Probenahme, wenn nur oberflächliches Gewebe gewonnen wird.
7. Kontrollieren Sie etwaige Blutungen, indem Sie 1:10.000 Epinephrin (0,5–1 ml pro Stelle) in den Blutungspunkt injizieren oder Argonplasma-Gerinnung mit geringer Leistung anwenden.
8. Bestätigen Sie die vollständige Hämostase, bevor Sie das Endoskop entfernen.

4. Histopathologie und Immunhistochemie (IHC)

1. Verarbeiten Sie alle fixierten Gewebe, indem Sie sie in Paraffinblöcke einbetten und Schnitte von 3–4 μm Dicke mit einem rotierenden Mikrotom schneiden.
2. Teile auf poly-L-lysin-beschichtete Objektträger montieren und sie 1 Stunde bei 60 °C trocknen.
3. Führen Sie eine Färbung von Hämatoxylin und Eosin (HE) durch, um die grundlegende Morphologie und zelluläre Architektur zu bewerten.
4. Führen Sie Antigenentnahme durch, indem Sie die Objektträger in einen Citratpuffer (pH 6,0) tauchen und sie auf 95 °C für 20 Minuten erhitzen, bevor Sie sie auf Raumtemperatur abkühlen lassen.
5. Blockieren Sie die endogene Peroxidase-Aktivität, indem Sie die Objektträger 10 Minuten lang in 3%-Wasserstoffperoxid inkubieren.
6. Inkubieren Sie die Schnitte 1 Stunde lang bei Raumtemperatur mit den primären Antikörpern, die wie folgt verdünnt sind: Chromogranin A (1:200), Synaptophysin (1:100), CD56 (1:50), Cytokeratin 7 (1:100) und Ki-67 (1:100).
7. Spülen Sie die Objektträger zwischen den Schritten mit phosphatgepufferter Kochsalzlösung, um ungebundene Reagenzien zu entfernen.
8. Trage 30 Minuten lang einen Meerrettich-Peroxidase-konjugierten Sekundärantikörper auf.
9. Entwickeln Sie die Reaktion mit 3,3′-Diaminobenzidin (DAB) für 2–5 Minuten, bis eine braune chromogene Ablagerung erscheint, und Gegenfärben mit Hämatoxylin.
10. Trockne die Objektträger durch graduale Alkohole, entferne sie mit Xylol und montiere sie mit neutralem Harz.
11. Fügen Sie eine bekannte neuroendokrine Karzinomprobe als positive Kontrolle hinzu und lassen Sie den primären Antikörper für eine negative Kontrolle weg.
12. Bestätigen Sie die Diagnose eines schlecht differenzierten neuroendokrinen Karzinoms, wenn Tumorzellen diffuse Positivität für Synaptophysin, Chromogranin A und CD56 zeigen, zusammen mit einem Ki-67-Proliferationsindex von über 20%.

5. Bildablauf

1. Führen Sie vor Beginn der Therapie eine Basis-CT oder MRT durch, um das Krankheitsstadium zu bestimmen.
2. Erfassen Sie die Dimensionen der Ölffingerdarm-Säule, notieren Sie etwaige Invasionen benachbarter Strukturen und dokumentieren Sie das Vorhandensein und die Größe von Leber- und Lymphknotenmetastasen.
3. Verwenden Sie MRT mit diffusionsgewichteter Bildgebung, wenn die CT bei Läsionen kleiner als 1 cm nicht eindeutig ist.
4. Bestätigen Sie die metastasierte Erkrankung, wenn auf CT-Bildern der Portalvenösen Phase mehrere hypodense Knoten sichtbar sind, und korrelieren Sie die Befunde mit klinischen und histologischen Ergebnissen.

6. Chemotherapie-Verabreichung

1. Bereiten Sie das Standard-Etoposid-Cisplatin (EP)-Regime vor, bestehend aus Etoposid 100 mg/^m2 intravenös an den Tagen 1-3 und Cisplatin 75 mg/^m2 intravenös am Tag 1, das alle 21 Tage als ein Zyklus wiederholt wird.
2. Verdünnen Sie Etoposid in 250 ml 0,9 % Natriumchlorid oder 5 % Glukose und geben Sie es über eine Stunde mit einem Inline-Filter ein.
3. Verdünne Cisplatin in 500 mL 0,9 % Natriumchlorid und gib es über 3–4 Stunden mit ausreichender Hydratation ein.
4. Verabreichen Sie eine Pre- und Post-Cisplatin-Hydratation mit 2–3 L isotoner Kochsalzlösung, ergänzt mit 20 mEq Kaliumchlorid und 8 mEq Magnesiumsulfat.
5. Geben Sie antiemetische Prophylaxe mit Ondansetron 8 mg intravenös, Dexamethason 12 mg intravenös und Aprepitant 125 mg oral am ersten Tag vor der Chemotherapie.
6. Bereiten Sie alle zytotoxischen Stoffe in einem zertifizierten B2-Bio-Sicherheitsschrank der Klasse II vor und verlangen Sie von dem Personal, doppelte Nitrilhandschuhe, undurchlässige Kittel und Schutzbrillen zu tragen.
7. Entsorgen Sie alle kontaminierten Materialien in gelb gekennzeichneten zytotoxischen Abfallbehältern und verbrennen Sie sie bei 1100 °C oder höher gemäß den Richtlinien der WHO 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) und OSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) zur Entsorgung gefährlicher Arzneimittel.
8. Anpassung oder Verzögerung der Chemotherapie-Dosen im Falle von hämatologischer oder nicht-hämatologischer Toxizität Grad ≥3 gemäß institutionellen Protokollen.

7. Nachbehandlungsüberwachung und Nachsorge

1. Bewerten Sie vor jedem Chemotherapiezyklus den vollständigen Blutwert, die Elektrolyte, die Nierenfunktion und die Leberfunktion des Patienten.
2. Überwachen Sie behandlungsbedingte Nebenwirkungen wie Fieberneutropenie, Schleimhautentzündung, Übelkeit, Erbrechen, Nephrotoxizität und Hepatotoxizität während eines Krankenhausaufenthalts.
3. Abdominale CT-Scans werden alle zwei Chemotherapiezyklen mit denselben Bildparametern wie beim Ausgangspunkt durchgeführt, um die Reaktion und den Verlauf zu bewerten.
4. Dokumentieren Sie jede Zunahme der Anzahl oder Größe der Leberläsionen als Hinweis auf das Fortschreiten der Krankheit.
5. Planen Sie ambulante Nachsorgetermine 1 Monat, 3 Monate und 6 Monate nach Behandlungsbeginn.
6. Erfassen Sie wichtige Ergebnismaße, darunter progressionsfreies Überleben, Gesamtüberleben und das Auftreten von Leberversagen.
7. Bieten Sie unterstützende Versorgung oder wechseln Sie zur Palliativbehandlung, wenn sich die Leberfunktion verschlechtert oder der Patient eine Chemotherapie-Intoleranz entwickelt.

Ergebnisse

Eine erfolgreiche diagnostische Endoskopie zeigte eine 3,5 × 3,0 cm lange ulcerative Läsion in der hinteren Wand des Duodenalbollens mit erhöhter, brüchiger Schleimhaut und aktiver Kontaktblutung (Abbildung 1A). Die histologische Untersuchung von Biopsieproben bestätigte ein schlecht differenziertes neuroendokrines Karzinom mit intravaskulären Tumorthrombi. Die immunhistochemische Färbung zeigte eine positive Expression neuroendokriner Marker, darunter Synap...

Diskussion

Neuroendokrine Karzinome (NECs) des Duodenums sind selten und machen weniger als 2 % aller Duodenalneoplasmen aus, wobei die Mehrheit im ampullären Bereich⁶ auftritt. NECs der Duodenalkugel sind äußerst selten und werden häufig in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert. Aufgrund ihres schnellen Fortschreitens, ihrer starken Heterogenität und oft asymptomatischen frühen Verlaufs stellen sie erhebliche diagnostische und therapeutische Herausforderungen dar. In die...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
10 % neutrales gepuffertes Formalin	Solarbio-Lebenswissenschaften	G2161	Verwendet zur Gewebefixation (12 & Strich; 24 Stunden bei Raumtemperatur, Verhältnis 1:10).
Aprepitant-Kapseln	Merck & Co., Inc.	NDC 0006-3069-32	Oraler NK1-Rezeptorantagonist zur antiemetischen Prophylaxe.
Biopsie-Zange (Einweg)	Olympus Co., Ltd.	FB-25K-1	Kompatibel mit einem 2,8-mm-Kanal; Verwendet für tiefe Biopsieproben von der Läsionsbasis und den Rändern.
CD34-Antikörper	HUABIO	ET1606-11	Endothelmarker (Gefäßkontrolle).
CD56-Antikörper	HUABIO	ET1702-43	Marker für Neuralzelladhäsionsmolekül.
Chromogranin-A-Antikörper (CgA)	HUABIO	HA600016	Marker für neuroendokrine Differenzierung.
Cisplatin	Bristol Myers Squibb	4291401A1089_1_09	platinbasiertes Chemotherapeutikum; In Kombination mit Etoposid verwendet.
Citratpuffer (pH 6,0)	Beyotime Biotechnologie	P0081	Verwendet zur Antigenentnahme (95 & Degree; C für 20 Minuten).
Klasse II B2 Biologische Sicherheitsschrank	Thermo Fisher Scientific	1300er Serie A2	Verwendet zur Herstellung zytotoxischer Medikamente.
CT-Scanner	Siemens Co., Ltd.	SOMATOM Force	Verwendet für kontrastverstärkte CT des Bauches und Stadieneinteilung; Identifizierte Leber- und Knotenmetastasen.
Cytokeratin-7-Antikörper (CK7)	HUABIO	ET1611-59	Marker für Bestätigung des epithelialen Ursprungs.
Zytotoxischer Abfallbehälter (gelb gekennzeichnet)	Medline	DYND30280H	Verwendet zur Entsorgung gefährlicher Medikamente gemäß den Richtlinien der WHO/OSHA.
DAB-Chromogen-Kit	DAKO (Agilent Technologies)	K3468	Für chromogene Visualisierung während IHC.
Dexamethason-Injektion	Tianjin Kingyork Gruppe	H12092034	Antiemetika und entzündungshemmende Prämedikation.
EnVision HRP-konjugierter sekundärer Antikörper	DAKO (Agilent Technologies)	K4007	Zur IHC-Signalerkennung verwendet.
Etoposid	Pfizer	21-321	Topoisomerase-II-Inhibitor; Teil des EP-Chemotherapie-Regimes.
Gastroskop	Olympus Co., Ltd.	GIF-H290	Verwendet für die diagnostische Endoskopie des Duodenalbulbus zur Visualisierung von 3,5 cm & Zeiten; 3,0 cm ulcerative Läsion; Mehrere tiefe Biopsien wurden entnommen.
Hämatoxylin- und Eosin-Färbungsset	Solarbio-Lebenswissenschaften	G1120	Für allgemeine histopathologische Färbung.
Wasserstoffperoxid (3 %)	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009218	Wird verwendet, um endogene Peroxidase zu blockieren.
Ki-67-Antikörper	HUABIO	EM1705-40	Verwendet zur Bestimmung des Tumorproliferationsindex.
MRT-Scanner	GE Healthcare	Signa Explorer 1.5 T	Verwendet zur Erkennung kleiner Leberläsionen mittels diffusionsgewichteter Bildgebung.
Nitrilhandschuhe (Doppelhandschuhe)	Ansell Healthcare	92-600	Wird zur sicheren Handhabung zytotoxischer Materialien verwendet.
Nichtionisches jodiertes Kontrastmittel (Iopamidol 300 mg I/mL)	Bracco Imaging S.p.A.	113410	Intravenöses Kontrastmittel für CT (100 mL bei 3 mL/s).
Ondansetron-Injektion	GlaxoSmithKline	57243-130-30	Antiemetische Prophylaxe vor der Chemotherapie.
Poly-L-lysin-beschichtete Objektträger	Thermo Fisher Scientific	P0425	Verwendet zur Montage von Gewebeschnitten vor der Immunhistochemie.
Rotatorisches Mikrotom	Leica Biosystems	RM2235	Verwendet zur Sektionierung von paraffinhaltigen Geweben in 3– 4 μ M Schnitte.
Natriumchlorid-Injektion (0,9 %)	China Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.	H20093895	Wird als Verdünner für Cisplatin- und Etoposid-Infusionen verwendet.
Synaptophysin-Antikörper (Syn)	HUABIO	ET1606-56	Marker für neuroendokrine Differenzierung.
Xylol und Qualitätsalkohole	Sinopharm Chemical Reagent Co., Ltd.	10009217	Wird zur Dehydrierung und zum Entfernen von Objektträgern verwendet.