In dieser Fallserie wird die Verwendung von perinatalen Gewebe-Allotransplantaten als kavernöse Nervenhülle während der nervenschonenden robotergestützten radikalen Prostatektomie untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass es machbar ist, die Transplantate gleichzeitig mit einer frühen Rückkehr der Potenz und Kontinenz ohne intraoperative Komplikationen oder biochemisches Rezidiv zu platzieren.
Forschungsartikel
Funktionelle und onkologische Ergebnisse nach der Platzierung eines perinatalen Gewebe-Allotransplantats während einer nervenschonenden robotergestützten radikalen Prostatektomie
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Trotz Fortschritten bei nervenschonenden Techniken bleibt die Wiederherstellung der erektilen Funktion und der Harnkontinenz nach der robotergestützten radikalen Prostatektomie (RARP) oft verzögert. Neue Forschungsergebnisse haben gezeigt, dass perinatale Gewebe-Allotransplantate als effektive Abdeckung der Nervus cavernosus während der nervenschonenden RARP dienen können. Das primäre Ziel dieser Fallserie ist es, die Machbarkeit und Sicherheit der Platzierung von perinatalen Gewebe-Allotransplantaten als Abdeckung und Schutzbarriere um die Schwellkörpernerven während der nervenschonenden RARP zu bewerten. Beobachtet wurden Patienten mit biopsienachgewiesenem lokalisiertem Prostatakarzinom, die zwischen 2022 und 2024 mit nervenschonendem RARP mit Insertion von perinatalen Allotransplantaten behandelt wurden. Die Einwilligung nach Aufklärung wurde eingeholt. Während der RARP wurden prähydratisierte perinatale Gewebeallotransplantate mit einem visuellen Ziel von mehr als 90 % um die kavernösen Nervenbündel herum umlaufend positioniert. Die postoperative erektile Funktion wurde definiert als postoperativer SHIM-Score ≥ 17 mit oder ohne Verwendung von Phosphodiesterase-5-Hemmern. Die postoperative Kontinenz wurde als ≤1 Polster pro Tag definiert. Insgesamt wurden 14 Patienten einem perinatalen Gewebe-Allotransplantat unterzogen. Das mediane Alter (IQR) bei der Diagnose betrug 63 Jahre (58,5-67,0). Nach 3 Monaten, 6 Monaten und 9 Monaten postoperativ hatten 78,6 %, 85,7 % und 91,7 % der Patienten Erektionen. 8 von 14 Patienten (57,1%) erreichten die Wirksamkeit in einer medianen Zeit (IQR) von 90 Tagen (42,0-157,5). Nach 3 Monaten, 6 Monaten und 9 Monaten postoperativ erreichten 57,1 %, 71,4 % und 75,0 % der Patienten eine Kontinenz. Die mediane Zeit bis zur Kontinenz (IQR) betrug 90 Tage (42,0-112,5). Bei keinem Patienten kam es zu irgendeinem Zeitpunkt der Nachbeobachtung zu einem biochemischen Rezidiv (PSA-Wert > 0,2 ng/ml). Unsere Ergebnisse unterstützen die Verwendung der Platzierung von Allotransplantaten aus perinatalem Gewebe als Nervenhülle während der RARP als praktikable Methode, um die Nervus cavernosus abzudecken und vor der lokalen Mikroumgebung zu schützen, was zu einer beschleunigten Rückkehr von Potenz und Kontinenz führt. Weitere Forschungen werden durchgeführt, um diese Untergruppe von Patienten direkt mit den Ergebnissen von Patienten zu vergleichen, die sich einer nervenschonenden RARP ohne Transplantatplatzierung unterzogen haben.
Einleitung
Erektile Dysfunktion (ED) nach robotergestützter radikaler Prostatektomie (RARP) wird auf eine iatrogene Nervenschädigung der kavernösen Nervenbündel zurückgeführt1. Diese Nerven verlaufen posterolateral entlang der Prostata und sind während der Dissektion sehr anfällig für mechanische, thermische und ischämische Verletzungen 2,3,4. Die ED-Raten 1 Jahr nach RARP variieren, werden aber auf bis zu 46 % geschätzt5. In ähnlicher Weise ist die Harninkontinenz nach RARP in erster Linie auf eine schließmuskelbehaftete Dysfunktion zurückzuführen, die durch die Entfernung des inneren Harnröhrenschließmuskels und eine gleichzeitige Verletzung der Nerven des äußeren Schließmuskelsverursacht wird 6. Abhängig von der Definition von Kontinenz zeigen Studien, dass die Raten der Harnkontinenz 1 Jahr nach der RARP zwischen 40 % und 95 % liegen5,7. Angesichts der hohen Prävalenz von ED und Harninkontinenz haben zahlreiche Studien immer wieder gezeigt, dass die Behandlung mit Prostatektomie einen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität eines Patienten hat 8,9,10
Um die Harnkontinenz und die Erektionsfähigkeit nach RARP zu verbessern, wurden verschiedene Operationstechniken entwickelt. Zu den wirkungsvollsten dieser Techniken gehört die Schonung der neurovaskulären Bündel der Prostata. Die periprostatischen Nervenfasern werden intraoperativ visuell erhalten, mit dem beabsichtigten Ergebnis verbesserter funktioneller Ergebnisse im Laufe der Zeit. Selbst bei Verwendung des nervenschonenden Ansatzes kann es jedoch bis zu 1 Jahr dauern, bis die Kontinenz und Erektionsfähigkeit nach RARP11 zurückkehrt. Eine vorgeschlagene Strategie zur Verbesserung der Wiederherstellung des konservierten periprostatischen neurovaskulären Gewebes ist die intraoperative Platzierung von Allotransplantaten aus perinatalem Gewebe. Präklinische Studien haben gezeigt, dass perinatale Gewebe-Allotransplantate als Abdeckung (d. h. Hülle) dienen können, um die Nervus cavernosus vor der lokalen Mikroumgebung zu schützen 12,13,14,15. Obwohl die derzeitige klinische Evidenz noch begrenzt ist, deuten die Ergebnisse darauf hin, dass die Verwendung von perinatalen Gewebe-Allotransplantaten während der RARP die Rückkehr der Harnkontinenz und -potenz beschleunigen kann 16,17,18,19,20,21,22,23. Mit dieser Studie wollen wir die Lücke zwischen vielversprechenden präklinischen Ergebnissen mit Gewebe-Allotransplantaten schließen, indem wir die intraoperative Machbarkeit und Sicherheit mit einer einzigen Chirurgenserie untersuchen. Das in dieser Studie verwendete Gewebeallotransplantat ist ein dehydriertes perinatales Gewebeallotransplantat in voller Dicke, das die Amnion-, Zwischen- und Chorionschichten enthält. Es wird von der US-amerikanischen FDA als 361HCT/P eingestuft. Es wurde so verarbeitet, dass seine zusammenhängenden Schichten intakt (d. h. nicht getrennt) bleiben, um alle ursprünglich relevanten Eigenschaften des Gewebes zu erhalten. Es weist hervorragende Handhabungseigenschaften auf und kann daher für den Einsatz in Roboteroperationen als Abdeckung und Schutzbarriere von Vorteil sein. Diese Fallserie enthält eine detaillierte intraoperative Beschreibung der Vorbereitung und Platzierung des Allotransplantats mit unterstützenden Daten, die die intraoperative Sicherheit und die postoperativen Rezidivraten belegen. Unseres Wissens ist dies die erste berichtete Fallserie, bei der das Mehrschichttransplantat (MLG-Complete) von Samaritan Biologics verwendet wird. Unser Ziel ist es, die wachsende Zahl der Literatur zu erweitern, die die Sicherheit von perinatalen Gewebe-Allotransplantaten bei Prostatakrebs unterstützt. Das primäre Ziel dieser Fallserie ist es, die Machbarkeit und Sicherheit der Platzierung von perinatalen Gewebe-Allotransplantaten bei Patienten zu bewerten, die sich einer nervenschonenden RARP unterziehen, indem intraoperative Komplikationsraten und biochemische Rezidivraten untersucht werden. Das sekundäre Ziel ist es, den Einfluss der intraoperativen Platzierung der perinatalen Gewebe-Allotransplantate auf die postoperative erektile Funktion und die Harnkontinenz bei RARP-Patienten zu bestimmen.
Protokoll
Für diese Fallserie wurde von der Mayo Clinic (IRB-Antrag 23-013215) die Genehmigung des Institutional Review Board erteilt. Für alle Teilnehmer wurde eine Einverständniserklärung eingeholt. Alle in dieser Studie verwendeten Daten wurden vor der Analyse anonymisiert.
Überblick über die Studie
Ziel der Studie ist es, die Machbarkeit, Sicherheit, erektile Funktion und Erholung der Harnkontinenz bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs nach Behandlung mit nervenschonendem RARP mit zusätzlicher Platzierung eines perinatalen Gewebe-Allotransplantats zu bewerten (Materialtabelle). Alle für diese Studie aufgezeichneten Daten wurden gesammelt und in eine sichere REDCap-Datenbank (Research Electronic Data Capture) transkribiert. Stetige Variablen wurden als Median- und Interquartilsabstand angegeben. Kategoriale Variablen wurden als absolute und prozentuale Häufigkeiten angegeben. Die Studienübersicht ist in Abbildung 1 visualisiert.
Präoperatives Screening
Bei den Probanden für diese Studie wurde ein biopsienachgewiesener lokalisierter Prostatakrebs identifiziert, die sich zwischen 2022 und 2024 in der Mayo Clinic Jacksonville einer bilateralen oder einseitigen nervenschonenden RARP und der Platzierung des perinatalen Gewebe-Allotransplantats um ihre(n) kavernosusnerv(en) unterzogen. Die Auswahl der Probanden erfolgte nach Ermessen des Primary Investigators (RP) auf der Grundlage der folgenden Ein- und Ausschlusskriterien. Männliche Probanden mussten mindestens 45 Jahre alt sein und hatten die Primärdiagnose eines organbegrenzten (d. h. lokalisierten), unbehandelten Prostatakrebses, der sich für einen chirurgischen Eingriff in Form eines einseitigen oder beidseitigen nervenschonenden RARP entschied. Präoperativ mussten die Patienten sexuell potent sein, was durch einen Sexual Health Inventory Score für Männer (SHIM) von 19 oder mehr angezeigt wird. Probanden wurden ausgeschlossen, wenn sie eine neoadjuvante Therapie gegen Hochrisikokrebs geplant hatten, eine vollständige Exzision neurovaskulärer Bündel durchführten oder nicht in der Lage waren, das Erlernen und Dokumentieren der Penisrehabilitation einzuhalten (Verwendung von oralen 5-Phosphodiesterase-Hemmern (PDE-5i), Verwendung von Vakuumpumpentherapien und/oder injizierbaren Medikamenten). Probanden mit einer Anamnese von mehr als 2 Wochen Behandlung mit Immunsuppressiva (einschließlich systemischen Kortikosteroiden), zytotoxischer Chemotherapie innerhalb von 1 Monat nach der Operation oder bei denen erwartet wurde, dass sie im Verlauf der Studie solche Medikamente benötigen würden, wurden ausgeschlossen. Darüber hinaus wurden Probanden, die zuvor eine Hormontherapie wie Lupron oder orale Antiandrogene erhalten hatten, ausgeschlossen. Patienten mit schlechter Harnkontrolle vor der Operation, die die Verwendung von Pads gegen Leckagen benötigten, eine Vorgeschichte von Beckenbestrahlungen, eine einfache Prostatektomie oder transurethrale Prostataoperation und diejenigen, die als fettleibig galten (BMI > 40 kg/m2), wurden ausgeschlossen. Zu den weiteren Ausschlüssen gehörten Patienten mit folgenden Problemen: eine Vorgeschichte von offenen Beckenoperationen innerhalb von 5 Jahren nach RARP (mit Ausnahme von Hernienreparaturen), Pläne für eine Chemotherapie, Bestrahlung, Hormontherapie oder offene Operation, neurologische Störungen oder psychiatrische Störungen, die postoperative Untersuchungen verwirren könnten, eine bekannte Vorgeschichte von schlechter Einhaltung medizinischer Behandlungen, eine Vorgeschichte von Drogen- oder Alkoholmissbrauch innerhalb der 12 Monate vor der Operation, innerhalb von 30 Tagen vor der Operation die Verabreichung eines Prüfpräparats oder die Verabreichung eines anderen Prüfpräparats während der Operation oder der Nachbeobachtungszeit erhalten haben.
Allotransplantat-Spende
Die Membranen wurden von qualifizierten Spendern gewonnen und unter aseptischen Bedingungen in Übereinstimmung mit bundesstaatlichen, staatlichen und/oder internationalen Vorschriften und nach den Standards der American Association of Tissue Banks verarbeitet. Jeder Spender wurde auf Risiken übertragbarer Krankheiten und andere ausschließende Erkrankungen untersucht und getestet. Die Ergebnisse des Spenderscreenings und der Tests wurden von einem medizinischen Direktor (oder einem zugelassenen Arzt) überprüft, und die Spender wurden als für eine Transplantation geeignet eingestuft. Tests auf übertragbare Krankheiten wurden von einem bei der FDA registrierten Labor durchgeführt, das für die Durchführung solcher Tests an menschlichen Proben gemäß den Clinical Laboratory Improvement Amendments von 1988 (42 U.S.C. 263a) und 42 CFR Teil 493 zertifiziert ist oder das gleichwertige Anforderungen erfüllt, die von den Centers for Medicare and Medicaid Services in Übereinstimmung mit diesen Bestimmungen festgelegt wurden. Es wurden alle Anstrengungen unternommen, um die Sicherheit des Allotransplantats zu gewährleisten, aber es gab keine Gewissheit, dass das Allotransplantat völlig frei von Infektionskrankheiten oder mikrobieller Kontamination war.
Vorbereitung des Allotransplantats
MLG-COMPLETE Allotransplantate von Samaritan Biologics wurden in Abmessungen von 3 cm x 6 cm und einer Dicke von ca. 0,15-0,20 mm hergestellt und durch Bestrahlung auf einen Sterilitätssicherheitsgrad von 1 x 10-6 endseitig sterilisiert. 24 perinatale Gewebe-Allotransplantate wurden bei Raumtemperatur gelagert. Zum Zeitpunkt der Implantation wurden die Allotransplantate mit aseptischer Technik behandelt: Der äußere Peelingbeutel wurde inspiziert und geöffnet, um den inneren Folienbeutel dem Operationsfeld zu präsentieren. Der Innenbeutel wurde erst geöffnet, als es Zeit für die Platzierung des Allotransplantats war. Die Allotransplantate wurden dann 10 s lang vollständig in 100 ml sterile normale Kochsalzlösung bei Raumtemperatur (0,9 % Gewicht/Volumen) getaucht. Diese Vorhydratationstechnik wurde verwendet, um das Transplantat für die Passage durch die Roboterports formbarer zu machen, obwohl dieser Schritt für eine erfolgreiche Platzierung nicht erforderlich war. Die Handhabungsanweisungen des Allotransplantats nach der Hydratation sind in Abbildung 2 beschrieben.
Anwendung von Allotransplantaten
Die transperitoneale nervenschonende RARP wurde mit einem Da Vinci Xi Operationsroboter durchgeführt. Während der gesamten Operation wurde ein Pneumoperitoneum von 15 mmHg aufrechterhalten. Die Roboterkamera bot eine 10-fache Vergrößerung. Eine digitale Zoomoption war verfügbar, wurde aber während des Betriebs nicht genutzt. Wenn möglich, wurde ein vorderer Zugang mit Haubentechnik durchgeführt25. Die nervenschonende Technik wurde nach Ermessen des Chirurgen gewählt, mit dem Ziel eines minimalen Einsatzes von monopolarem Kauter für eine maximale Nervenerhaltung. Nach der Dissektion der Prostataspitze wurde ein 3 cm x 6 cm großes vorhydratisiertes Allotransplantat aus perinatalem Gewebe in Längsrichtung ausgerichtet und mit einem atraumatischen laparoskopischen Greifer durch den 8-mm-Assistentenport eingeführt. Der Chirurg positionierte das Transplantat dann seitlich und platzierte es auf dem erhaltenen neurovaskulären Bündel. Die Platzierung des Transplantats wurde durch direkte visuelle Hinweise gesteuert (Abbildung 3). Die Abdeckung wurde als erfolgreich angesehen, wenn das Transplantat mindestens 90 % des sichtbaren Bündelumfangs ohne Anzeichen einer Verschiebung umfasste, wie in Video 1 gezeigt. Die Platzierung der Allotransplantate wurde in weniger als 5 Minuten abgeschlossen, um eine Verlängerung der Operationszeit zu vermeiden. Die urethrovesikale Anastomose wurde mit einem doppelarmigen 3-O V-Lok mit einem posterioren Rocco-Stich vervollständigt. Ein RARP-Chirurg (RP) mit hohem Volumen führte alle 14 Fälle durch. Nach der RARP wurden die Probanden am postoperativen Tag 0 (primär) oder am postoperativen Tag 1 aus dem Krankenhaus entlassen. Die Mehrheit der Patienten wurde noch am selben Tag in ein virtuelles Hybridversorgungsmodell entlassen26. Sie kehrten 7-10 Tage später zur Katheterentfernung in die Klinik zurück und wurden gebeten, am Tag der Katheterentfernung morgens und abends entweder Sulfamethoxazol-Trimethoprim 400-80 mg oder Cefdinir 300 mg gemäß der Routinepraxis einzunehmen.
Onkologisches Staging und pathologische Beurteilung
Zur Klassifizierung der onkologischen Ergebnisse wurde das TNM-Klassifikationssystem des American Joint Committee on Cancer (AJCC) verwendet27. Das klinische (T) Stadium wurde durch eine präoperative digitale rektale Untersuchung bestimmt, während das klinische Knotenstadium (N) auf der verfügbaren präoperativen Bildgebung basierte. Die Zuweisung der endgültigen Gradgruppe und des pathologischen Stadiens erfolgte auf der Grundlage der histopathologischen Auswertung der Prostatektomie-Probenanalyse durch staatlich geprüfte Pathologen. Das Prostatavolumen wurde im präoperativen MRT gemessen, und das Prostatagewicht wurde im endgültigen pathologischen Bericht erfasst.
Postoperative Abklärung
Der PI führte Nachuntersuchungen mit den Probanden nach 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und 9 Monaten in der Urologischen Klinik durch. Sexuelle Potenz wurde definiert als das Erreichen einer postoperativen SHIM von 17 oder mehr mit oder ohne Verwendung von Phosphodiesterase-5-Hemmern (PDE-5i). Harnkontinenz wurde definiert als das Fehlen eines unkontrollierbaren Urinverlusts, der postoperativ mindestens eine Harneinlage pro Tag erfordert. Als biochemisches Rezidiv von Prostatakrebs wurde ein postoperativer Spiegel des prostataspezifischen Antigens (PSA) von mehr als 0,2 ng/ml definiert. Intraoperative Komplikationen wurden definiert als jedes unerwünschte Ereignis oder jede Abweichung vom normalen Operationsverlauf in Übereinstimmung mit den standardisierten Leitlinien für die Berichterstattung über chirurgische Ergebnisse.
Ergebnisse
Überblick über die Studie
Insgesamt wurden 14 Patienten einem perinatalen Gewebe-Allotransplantat unterzogen. Demografische Daten und Follow-up-Daten lagen für alle Patienten 6 Monate postoperativ vor. 12 Patienten standen 9 Monate postoperativ für Nachbeobachtungsdaten zur Verfügung. 2 Patienten entschieden sich für eine Nachsorge bei ihrem örtlichen Urologen.
Studienpopulation
Die demografischen Daten der Patienten für alle Patienten, die in dieser Fallserie enthalten sind, sind in Tabelle 1 aufgeführt. Das mediane Alter (IQR) in Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose betrug 63 Jahre (58,5-67,0), mit einem medianen BMI (IQR) von 28,5 (27,25-31,0). Der mediane präoperative SHIM (IQR) und der Symptomindex der American Urologic Association (AUA-SI; IQR) betrugen 24 (23,0-25,0) bzw. 6,0 (3,0-12,5). Die mediane Operationszeit (IQR) in min betrug 216,0 (206,0-234,8), mit einem medianen Blutverlust (IQR) in ml von 100 (43,8-222,5). Die Patienten hielten postoperativ einen Katheter für einen medianen Tag (IQR) von 7,0 (7,0-8,5). Bei vier (28,6 %) unserer Patienten wurde zuvor ED diagnostiziert, bei 10 (71,4 %) wurde zuvor eine gutartige Prostatahyperplasie (BPH) diagnostiziert. Alle Patienten waren vor der Operation sexuell aktiv. 13 (92,9%) dieser Patienten wurden mit bilateraler Nervenschonung behandelt, während 1 (7,1%) Patient mit einseitiger Nervenschonung behandelt wurde. Es traten keine intraoperativen Komplikationen auf.
Onkologische Ergebnisse
Postoperative onkologische Ergebnisse nach nervenschonender RARP mit perinataler Gewebe-Allotransplantatplatzierung waren für alle verfügbar, mit Ausnahme von 1 Patient, der in diese Studie eingeschlossen wurde (Tabelle 2). Die postoperative Analyse der Prostataprobe zeigte, dass 6 von 14 (42,9 %) Patienten histologische Befunde aufwiesen, die mit Prostatakrebs der ISUP-Gradgruppe 2 übereinstimmten. 11 von 14 (84,6 %) Patienten wiesen ein klinisches T1c-Tumorstadium auf, während bei 12 von 14 (85,7 %) Patienten ein pathologisches T2-Tumorstadium festgestellt wurde. Bei 13 Patienten lag das klinische Knotenstadium N0 und das pathologische Knotenstadium N0 auf, wobei für 1 Patient keine pathologischen Knotendaten (Nx) verfügbar waren. Das mediane Prostatavolumen (IQR) in ml im MRT betrug 39,0 (33,0-56,0) und das mediane Prostatagewicht (nach RARP) in g (IQR) 46,5 (38,0-62,8). Bei keinem Patienten kam es zu irgendeinem Zeitpunkt der Nachbeobachtung zu einem biochemischen Rezidiv (PSA-Wert > 0,2 ng/ml).
Funktionelle Ergebnisse
Potenz
Nach 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und 9 Monaten postoperativ konnten 4 von 7 (51,7 %), 11 von 14 (78,6 %), 12 von 14 (85,7 %) bzw. 11 von 12 (91,7 %) Patienten Erektionen erreichen (Tabelle 3, Abbildung 4). 8 von 14 (57,1%) Patienten erreichten eine Potenz an einem medianen Tag (IQR) von 90 (42,0-157,5). 6 Wochen postoperativ erreichten 3 von 14 (21,4%) Patienten eine Wirksamkeit. 3 Monate postoperativ erreichten 6 von 14 (42,9 %) Patienten eine Wirksamkeit, wobei 2 dieser Patienten SHIM-Werte ≥ 21 erreichten. 6 Monate postoperativ erreichten 7 von 14 (50,0%) Patienten eine Wirksamkeit, und von diesen erreichten 3 Patienten SHIM-Werte ≥ 21. 9 Monate postoperativ erreichten 8 von 14 (57,1 %) Patienten eine Wirksamkeit, und von diesen erreichten 4 Patienten SHIM-Werte ≥21. Die restlichen 6 Patienten hatten 9 Monate nach der Operation keinen Geschlechtsverkehr versucht.
Mäßigkeit
Nach 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und 9 Monaten postoperativ erreichten 3 von 5 (60,0 %), 8 von 14 (57,1 %), 10 von 14 (71,4 %) bzw. 9 von 12 (75,0 %) Patienten eine Kontinenz oder hielten sie aufrecht (Tabelle 4, Abbildung 5). 9 von 12 (75%) Patienten erreichten eine Kontinenz in medianen Tagen (IQR) von 90 (42,0-112,5). Die restlichen 2 Patienten hatten 9 Monate postoperativ keine Kontinenz erreicht. Einer dieser Patienten benötigte eine chirurgische Harnröhrenschlingenplatzierung.
Schlussfolgerung
Unsere Ergebnisse unterstützen die Verwendung der Platzierung von Allotransplantaten aus perinatalem Gewebe als Schutzhülle während der RARP. Diese Ergebnisse deuten auch darauf hin, dass die Verwendung der perinatalen Gewebe-Allotransplantate eine frühere Rückkehr von Potenz und Kontinenz in einem Median von 90 Tagen ermöglicht. Diese Ergebnisse stimmen mit zuvor veröffentlichten Studien überein, die die Rolle von perinatalen Gewebeallotransplantaten bei der Beschleunigung der funktionellen Erholung unterstützen 16,17,18,19,20,21,22,23. Diese Strategie scheint sicher und technisch machbar zu sein, da keine intraoperativen Komplikationen beobachtet wurden. Darüber hinaus zeigen die Daten vielversprechende funktionelle Ergebnisse ohne Hinweise auf eine beeinträchtigte onkologische Kontrolle. Weitere Untersuchungen werden durchgeführt, um diese Untergruppe von Patienten direkt mit den Ergebnissen von Patienten zu vergleichen, die sich nur einer nervenschonenden RARP unterziehen.
Datenverfügbarkeit:
Die Verwaltung der Studiendaten erfolgte mit REDCap Version 15.0.33, einer sicheren webbasierten Plattform zur Erfassung von Forschungsdaten. Die Dateneingabe und Navigation erfolgte über den sicheren Server der Mayo Clinic. Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie stützen, sind auf begründete Anfrage beim korrespondierenden Autor erhältlich. Aufgrund institutioneller Richtlinien sind die Daten nicht öffentlich zugänglich.
Abbildung 1: Studienübersicht. Überblick über die Studienkohorte und die chirurgischen Parameter für Patienten, die sich einer nervenschonenden RARP mit intraoperativer Amnionmembran-Allotransplantatinsertion unterziehen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Handhabungseigenschaften des perinatalen Gewebe-Allotransplantats MLG-COMPLETE. Das vorhydratisierte Transplantat (schwarzer Pfeil) wurde (A) an die Konturen eines behandschuhten Fingers angepasst, (B) zwischen den Fingern aufgerollt, bevor (C) das Transplantat entfaltet wurde und (D) das Allotransplantat an den behandschuhten Finger rekonturiert wurde. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Intraoperative Platzierung eines perinatalen Gewebe-Allotransplantats während der nervenschonenden RARP. Abdeckung neurovaskulärer Bündel mit perinatalem Gewebe-Allotransplantat. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Anteil der Patienten mit Erektionen. Zwei Patienten wurden lokal nachbeobachtet, so dass keine Daten für sie verfügbar waren. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Anteil der Patienten mit Harnkontinenz. Die Kontinenz wurde definiert als ≤1 Binde pro Tag. Zwei Patienten wurden lokal nachbeobachtet, so dass keine Daten für sie verfügbar waren. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Parameter | Median (IQR) oder Anzahl (%) | ||||||
| Alter bei der Diagnose (Jahre) | 63.0 (58.5 - 67.0) | ||||||
| BMI (kg/m 2) | 28.5 (27.25 - 31.0) | ||||||
| PSA (ng/ml) | 5.9 (4.3 - 10.5) | ||||||
| Präoperative Unterlegscheibe | 24.0 (23.0 - 25.0) | ||||||
| Präoperative AUA-SI | 6.0 (3.0 - 12.5) | ||||||
| Betriebszeit (min) | 216.0 (206.0 - 234.8) | ||||||
| Geschätzter Blutverlust (ml) | 100.0 (43.8 - 222.5) | ||||||
| Katheter-Tage | 7.0 (7.0 - 8.5) | ||||||
| Patient, bei dem zuvor ED diagnostiziert wurde | N = 4 (28,6 %) | ||||||
| Patient, bei dem zuvor BPH diagnostiziert wurde | N = 10 (71,4 %) | ||||||
| Patienten, die bei einem präoperativen Termin sexuell aktiv sind | N = 14 (100,0 %) | ||||||
| Nervenschonend | |||||||
| Bilaterale | N = 13 (92,9 %) | ||||||
| Einseitig | N = 1 (7,1 %) | ||||||
Tabelle 1: Patientenmerkmale zu Studienbeginn. Demographische, klinische und perioperative Merkmale von Patienten, die sich einer nervenschonenden RARP mit amniotischer Chorionmembran-Allotransplantatplatzierung unterziehen. Die Daten werden als Median (Interquartilsabstand) oder Anzahl (%) dargestellt.
| Parameter | Median (IQR) oder Anzahl (%) | ||||||
| Gruppe "Klasse" | |||||||
| 1 | N = 2 (14,3 %) | ||||||
| 2 | N = 6 (42,9 %) | ||||||
| 3 | N = 4 (28,6 %) | ||||||
| 4 | N = 1 (7,1 %) | ||||||
| 5 | N = 1 (7,1 %) | ||||||
| Klinisches Tumorstadium (T)* | |||||||
| T1c (Englisch) | N = 11 (84,6 %) | ||||||
| T2a | N = 1 (7,7 %) | ||||||
| T2b | N = 1 (7,7 %) | ||||||
| Pathologisches Tumorstadium (T) | |||||||
| T2 | N = 12 (85,7 %) | ||||||
| T3a | N = 2 (14,3 %) | ||||||
| Klinischer Knoten (N) Stadium* | |||||||
| N0 | N = 13 (100 %) | ||||||
| Stadium des pathologischen Knotens (N) | |||||||
| N0 | N = 13 (92,9 %) | ||||||
| Nx | N = 1 (7,1 %) | ||||||
| Prostatavolumen im MRT (ml) | 39.0 (33.0 - 56.0) | ||||||
| Gewicht der Prostata (Gramm) | 46.5 (38.0 - 62.8) | ||||||
| * Daten nicht für alle Patienten verfügbar | |||||||
Tabelle 2: Onkologische Ergebnisse. Tumoreigenschaften und Prostatametriken von Patienten, die sich einer nervenschonenden RARP mit Amnionmembran-Allotransplantatplatzierung unterziehen. Die Daten werden als Median (Interquartilsabstand) oder Anzahl (%) dargestellt. *Daten nicht für alle Patienten verfügbar.
| Postoperative Zeit | ||||
| 6 Wochen | 3 Monate | 6 Monate | 9 Monate* | |
| Nein. der Patienten mit Erektionen | 4 | 11 | 12 | 11 |
| Gesamt Nr. der Patienten | 7 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 57.10% | 78.60% | 85.70% | 91.70% |
Tabelle 3: Prozentsatz der Patienten, die postoperativ über Erektionen berichten. *Zwei Patienten wurden lokal nachbeobachtet, so dass keine Daten für sie verfügbar waren.
| Postoperative Zeit | ||||
| 6 Wochen | 3 Monate | 6 Monate | 9 Monate* | |
| Nein. der Patienten, die ≤ 1 Pad verwenden | 3 | 8 | 10 | 9 |
| Gesamt Nr. der Patienten | 5 | 14 | 14 | 12 |
| (%) | 60.00% | 57.10% | 71.40% | 75.00% |
Tabelle 4: Prozentsatz der Patienten, die postoperativ über Kontinenz berichten. Die Kontinenz wurde definiert als ≤1 Binde pro Tag. *Zwei Patienten wurden lokal nachbeobachtet, so dass keine Daten für sie verfügbar waren.
Video 1: Intraoperative nervenschonende und perinatale Gewebe-Allotransplantatplatzierung während der RARP. Der erste Clip zeigt die Dissektion neurovaskulärer Bündel mit minimalem Einsatz von monopolarem Kauter. Das zweite Bild zeigt die Einführung des perinatalen Gewebeallotransplantats durch den Assistentenport und die Platzierung der perinatalen Gewebeallotransplantate um jedes neurovaskuläre Bündel. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.
Diskussion
Diese Fallserie liefert wichtige Informationen über die technische Machbarkeit, funktionelle und onkologische Ergebnisse im Zusammenhang mit der Verwendung von perinatalen Gewebe-Allotransplantaten während der nervenschonenden RARP. Die Ergebnisse zeigten eine mediane Rückkehr zu Potenz und Kontinenz von 90 Tagen, wobei 57,1 % bzw. 75,0 % der Patienten Potenz bzw. Kontinenz erreichten. Darüber hinaus gab es kein biochemisches Rezidiv oder intraoperative Komplikationen, was für die Sicherheit von perinatalen Gewebetransplantaten spricht. Diese Ergebnisse ergänzen eine wachsende Zahl von Hinweisen, die darauf hindeuten, dass perinatale Allotransplantate das Potenzial haben, die postoperative Erholung neurovaskulärer Strukturen nach RARP15 zu verbessern.
Die hier berichtete mediane Zeit bis zur Wirksamkeit von 90 Tagen ist vergleichbar mit den in der verfügbaren klinischen Literatur berichteten und wohl günstiger als diese. In einer von Noel et al. durchgeführten Studie wurden über 500 Patienten einer nervenschonenden RARP unterzogen, die mit intraoperativer Platzierung von Amnion-Chorionmembran-Allotransplantaten behandelt wurde. Diese Studie ergab, dass die mediane (IQR) Zeit in Tagen bis zur Potenz für Männer über 55 Jahre 167 (42-549) betrug. Noel und Kollegen definierten Potenz als die Fähigkeit, eine Erektion mit oder ohne PDE-5-Hemmer zu erreichen und aufrechtzuerhalten17. Bemerkenswert ist, dass der mediane postoperative SHIM-Score in dieser Untergruppe 15 betrug – niedriger als der SHIM-Schwellenwert unserer Studie von 17 für die Potenz – was darauf hindeutet, dass unsere Definition strenger war. In ähnlicher Weise führten Patel et al. eine vergleichende Studie mit Patienten durch, die sich einer nervenschonenden RARP mit und ohne dehydrierte Amnion-Chorionmembran-Transplantatplatzierung unterzogen. Sie berichteten über eine signifikant kürzere Zeit bis zur Potenz in der Allotransplantatgruppe (1,34 Monate) im Vergleich zu den Kontrollen (3,39 Monate). In dieser Studie erreichten 65,5 % der Transplantatempfänger eine Potenz gegenüber 51,7 % in der Kontrollgruppe. Unsere mediane Zeit bis zur Potenz war etwas länger, was auf die ältere Patientenpopulation in dieser Studie zurückzuführen sein könnte (medianes Alter 63 versus 56 Jahre)17. Nichtsdestotrotz war unsere Potenzrate höher als die der Kontrollgruppe, wobei 57,1 % der Patienten eine Potenz erreichten. Zusammengenommen unterstützen diese Vergleiche die vielversprechende Rolle von perinatalen Gewebe-Allotransplantaten bei der Erleichterung einer früheren und robusteren Rückkehr der erektilen Funktion nach nervenschonender RARP.
Unsere Kontinenzergebnisse sind zwar weniger ausgeprägt als unsere Potenzwerte, stimmen aber auch mit der vorhandenen Literatur überein. Noel et al. zeigten eine mediane Zeit bis zur Kontinenz von 42 Tagen nach der Allotransplantatinsertion17. Bemerkenswert ist, dass diese Studie eine mildere Definition von Kontinenz verwendete - das Fehlen von unkontrolliertem Auslaufen -, aber dennoch berichtete, dass 97,7 % der Patienten eine oder weniger Binden pro Tag verwendeten. Wie oben erwähnt, ist eine Kontinenzrate von 75,0 % derzeit auf ein 9-monatiges Follow-up beschränkt und soll sich bei längerer Beobachtung verbessern.
Da Alvim et al. in Prostatatumorzellmodellen, die mit perinatalen Allotransplantaten behandelt wurden, im Vergleich zu Kontrollen ein schnelleres Rezidiv fanden, ist der Einfluss der perinatalen Allotransplantatplatzierung auf das biochemische Rezidiv von Prostatakrebs von erheblicher Bedeutung23. Es wurden auch Bedenken hinsichtlich der Frage geäußert, ob die Platzierung des Transplantats das Risiko postoperativer Komplikationen oder der Operationszeit erhöhen kann. Unsere Ergebnisse sind beruhigend, da wir keine Hinweise auf erhöhte biochemische Rezidivraten, intraoperative Komplikationen und eine mediane Operationszeit von weniger als 4 Stunden beobachteten. Dies unterstützt das Sicherheitsprofil der Verwendung von perinatalen Gewebe-Allotransplantaten im Rahmen der nervenschonenden RARP.
Diese Fallserie weist mehrere wichtige Einschränkungen auf, die anerkannt werden sollten. Vor allem schränkt das Fehlen einer Kontrollgruppe die Fähigkeit ein, endgültige Schlussfolgerungen über die Wirksamkeit der Platzierung von Allotransplantaten aus perinatalem Gewebe zu ziehen. Ein logischer nächster Schritt wird eine vergleichende Analyse unter Verwendung von Daten aus nervenschonenden RARP-Eingriffen sein, die vom selben Chirurgen ohne perinatale Allotransplantatplatzierung durchgeführt wurden, um die relativen Ergebnisse genauer beurteilen zu können. Darüber hinaus wurden alle Eingriffe in dieser Studie von einem einzigen Chirurgen durchgeführt und waren retrospektiver Natur, was angesichts der nuancierten Variabilität bei nervenschonenden Techniken das Potenzial für eine bedienerabhängige Verzerrung birgt. Zukünftige Studien könnten prospektive randomisierte kontrollierte Studien oder multizentrische Studien umfassen, die die operatorabhängige Verzerrung reduzieren, die Generalisierbarkeit erhöhen und strengere Beweise für die Wirksamkeit der Platzierung von Allotransplantaten aus perinatalem Gewebe liefern würden. Wir rekrutieren derzeit Patienten, die das perinatale Gewebeallotransplantat zum Zeitpunkt der Prostatektomie (NCT06940271) prospektiv bewerten. Der Nachbeobachtungszeitraum war hier auf weniger als 1 Jahr begrenzt, und längerfristige Daten sind erforderlich, um die Dauerhaftigkeit sowohl der funktionellen als auch der onkologischen Ergebnisse zu bewerten. In dieser Studie wurde nur eine bestimmte Art von perinatalem Allotransplantat untersucht, und zukünftige Forschungen sollten die vergleichende Wirksamkeit verschiedener Transplantatpräparate untersuchen. Schließlich wird die Einbeziehung von Kosten-Nutzen-Analysen dazu beitragen, den klinischen und wirtschaftlichen Wert des routinemäßigen Einsatzes von Allotransplantaten bei nervenschonender RARP zu klären.
Offenlegungen
JM ist bei Samaritan Biologics angestellt. Die anderen Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Da Vinci Xi Chirurgisches System | Intuitive Chirurgie | IS4000 | Robotergestützte chirurgische Plattform, die es Chirurgen ermöglicht, minimalinvasive Eingriffe mit verbesserter Präzision und Kontrolle durchzuführen |
| MLG-COMPLETE Allotransplantat | Samaritan Biologics GmbH | Frage 4256 | Mehrschichttransplantat, das die Amnion-, Zwischen- und Chorionschicht enthält. Die Transplantate werden niemals eingefroren und die Schichten werden während der Verarbeitung niemals getrennt. Die Verarbeitung erfolgt bei relativ niedrigen Temperaturen Zur Vermeidung von Schäden / Verlusten der endogenen extrazellulären Matrix und der Wachstumsfaktoren. |
| Natriumchlorid-Bewässerung | Baxter | BAXTJB1323 | Eine sterile, nicht-pyrogene, isotonische Lösung für die medizinische Spülung, einschließlich Wundreinigung, Wundvorbereitung und Arthroskopie |
| V-Loc Naht | Covidien | VLOCM0604 | Innovative Stachelnahttechnologie, die Wunden schließt, ohne Knoten binden zu müssen |
Referenzen
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