Forschungsartikel

Anwendung der kortikalen Knochenbahnschraube zur Behandlung von Thorakolumbal- und Lendentuberkulose

DOI:

10.3791/68940

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3. Oktober 2025

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1Hangzhou Red Cross Hospital, 2Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

In diesem Artikel

Zusammenfassung

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Dieses Protokoll beschreibt die Behandlung der Wirbelsäulentuberkulose mit kortikalen Knochenbahnschrauben. Die CBT-Schraubenfixation über den posterioren und vorderen Zugang ist eine vielversprechende Technik zur Behandlung von thorakolumbaler und lumbaler TB.

Zusammenfassung

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Die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose ist die Spinaltuberkulose (TB). Wirbelsäulentuberkulose kann zu Wirbelschäden führen, die zu Kyphose und neurologischen Beeinträchtigungen führen. Debridement, Knochentransplantation und Rekonstruktion sind gängige chirurgische Behandlungen bei Wirbelsäulen-TB. Patienten mit wirbelsäulenaler TB mit einer Zerstörung der vorderen und mittleren Wirbelsäule erleben mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Lockerung der internen Fixierung. Die Fixierung der kortikalen Knochenbahn (KVT) reduziert diese Komplikationswahrscheinlichkeit, da die Eintrittsbahn von CBT-Schrauben in der sagittalen und axialen Ebene wesentlich mit dem kortikalen Knochen interagiert und die Grenzfläche zwischen Schraube und Knochen verstärkt. Der Weg zum Einführen der CBT-Schraube liegt näher am Dornfortsatz und erfordert eine geringere Dissektion der paraspinalen Muskeln; Dieser Ansatz scheint intrinsische Verletzungen und postoperative Schmerzen zu reduzieren. Die CBT-Schraube ist eine sichere und effektive interne Fixationsmethode für wirbelsäulenale TB, da sie die Anzahl der fixierten Segmente effektiv reduzieren, die Beweglichkeit der Wirbelsäule maximieren, Gewebeschäden reduzieren und postoperative Schmerzen an der Operationsstelle lindern kann.

Einleitung

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Die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose ist die spinale Tuberkulose (TB), bei der die thorakolumbale und lumbale TB die häufigsten Typen sind 1,2. Wirbelsäulentuberkulose kann zu Wirbelschäden führen, die zu Kyphose und neurologischen Beeinträchtigungen führen3. Obwohl eine Anti-TB-Chemotherapie bei der Behandlung von Wirbelsäulentuberkulose von entscheidender Bedeutung ist, ist häufig ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um die Kyphose zu korrigieren und die neurologische Funktion wiederherzustellen. Debridement, Knochentransplantation und Rekonstruktion sind gängige chirurgische Behandlungen bei wirbelsäulenbedingter TB4. Die Tuberkulose der Wirbelsäule ist eine Erkrankung, die in erster Linie zu einer Schädigung der vorderen und mittleren Wirbelsäule und des präsakralen oder Iliopsoas-Abszesses führt. Daher empfehlen viele Chirurgen eine posteriore Instrumentierung, ein anteriores Debridement und eine Knochentransplantation, um eine starke interne Fixation zu erreichen und ein vollständiges Debridement zu ermöglichen 5,6.

Die Fixationstechnik der Pedikelschraube (PS) gilt aufgrund ihrer überlegenen biomechanischen Festigkeit als Goldstandard für die Rekonstruktion der Wirbelsäule7. Bei der herkömmlichen PS-Platzierung wird ein lateraler Weg parallel zur Axialebene verwendet, was dazu führt, dass die Kontaktstärke der Schrauben-Knochen-Grenzfläche hauptsächlich von der Qualität des spongiösen Knochens abhängt8. Bei Personen mit Osteoporose ist die Wahrscheinlichkeit einer PS-Lockerung aufgrund einer Knochenschwächunghöher 9. TB-Patienten mit Verletzungen der vorderen und mittleren Wirbelsäule können diese Erkrankung ebenfalls entwickeln 6,10. Die Fixierung der kortikalen Knochentrajektorie (KVT) verringert diese Komplikationswahrscheinlichkeit, da die Eintrittsbahn von CBT-Schrauben in der sagittalen und axialen Ebene wesentlich mit dem kortikalen Knochen interagiert und die Grenzfläche zwischen Schraube und Knochen verstärkt11. Daher kann die CBT-Schraubenfixation der spinalen TB die Anzahl der fixierten Segmente effektiv reduzieren und den Erhalt der Beweglichkeit der Wirbelsäule, insbesondere im thorakolumbalen Bereich, maximieren.

In einer früheren retrospektiven Studie wurden die klinischen Auswirkungen der KVT-Schraubenfixierung mit der konventionellen Schraubenfixation bei der Behandlung der lumbalen TBverglichen 12. Beide waren gut, aber die CBT-Schraubenfixierung führte zu einer signifikanteren Verbesserung der postoperativen VAS-Werte. Daher zielt diese Studie darauf ab, die klinischen Ergebnisse der KVT-Schraubenfixierung bei der Behandlung von thorakolumbaler und lumbaler TB weiter zu untersuchen, wobei sich die Nachbeobachtungszeit auf 5 Jahre erstreckt.

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Protokoll

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Die Ethikkommission des Hangzhou Red Cross Hospital genehmigte die Studie. Die Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung für die Veröffentlichung einzelner klinischer Details und begleitender Bilder. Patienten mit lumbaler TB wurden zunächst anhand der klinischen Anamnese, der klinischen Symptome, der Röntgenergebnisse und der Labortestergebnisse diagnostiziert. Gemäß der vorangegangenen Studie13,14 werden in dieser Studie die Labortestmethoden der säurefesten Färbung und der mikrobiologischen Untersuchung des fokalen Gewebes sowie der schnellen Flüssigkultur zur Diagnose von TB verwendet. Die Einschlusskriterien für diese Studie waren wie folgt: Die Läsion war auf drei oder weniger benachbarte Segmente beschränkt, und die Person erlebte eine Instabilität der Wirbelsäule, eine Nervenfunktionsstörung und Schmerzen im unteren Rückenbereich. Die Ausschlusskriterien waren wie folgt: mehr als drei geschädigte Wirbel, schwere Kyphose-Deformität, Schädigung des Wirbelstiels, chirurgische Bedenken und psychische Störungen. Präoperativ erhielt jeder Patient mindestens 2 Wochen lang eine Anti-TB-Chemotherapie, bestehend aus Rifampicin (0,45 g·kg-1·Tag-1), Isoniazid (0,3 g·kg-1·Tag-1), Ethambutol (0,75 g·kg-1·Tag-1) und Pyrazinamid (1,5 gμkg-1·Tag-1) für mindestens 2 Wochen, basierend auf dem vorherigen Bericht12. Die verwendeten Reagenzien und die verwendeten Geräte sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Vorbereitung

Nach der Einleitung der Vollnarkose wurde der Patient bäuchlings auf ein Brustpolster gelegt. Der betroffene Wirbelkörper wurde unter C-Bogen-Durchleuchtungskontrolle mit anteroposterioren und lateralen Ansichten identifiziert. Die Seite des chirurgischen Zugangs wurde in der Regel auf der Grundlage der Seite mit der schwersten Knochenzerstörung, der Seite des Abszesses und der Seite mit den ausgeprägtesten Symptomen ausgewählt.

2. Chirurgischer Eingriff

  1. Freilegung des Wirbels und Identifizierung der Eintrittsstelle
    Ein hinterer Mittellinienschnitt wurde zentriert über den betroffenen Wirbelkörper gelegt. Die Haut, das Unterhautgewebe und die tiefe Faszie wurden nacheinander eingeschnitten. Das paraspinale Muskelgewebe, einschließlich der beidseitigen Muskelkompartimente des Erector spinae, wurde präpariert. Über das Muskelkompartiment multifidus wurden die Gelenkfortsätze und Laminae der verantwortlichen Wirbel oberhalb und unterhalb des betroffenen Wirbels freigelegt. Die Tangente der Isthmuskante wurde als Referenzorientierungspunkt ausgewählt. Der Eintrittspunkt war der Schnittpunkt zwischen der mittleren senkrechten Linie des Processus articularis superior und einer horizontalen Linie, die 1 mm unterhalb des processus transversum ipsilateralis lag. Elektrische Instrumente können verwendet werden, um den Schraubenweg zu etablieren, wie z. B. die Verwendung eines Fräsers, um den kortikalen Knochen an der Eintrittsstelle zu öffnen.
    HINWEIS: Der Grat sollte durch die Rinde vorgeschoben werden, bis er die spongiöse Knochenschnittstelle innerhalb des Pedikels erreicht. Aufgrund des relativ harten/dichten kortikalen Knochens in dieser Region muss das Klopfen mit einer Startahle vermieden werden, um iatrogene Frakturen zu vermeiden.
  2. Platzierung und Trajektorie der Schraube
    Während der Schraubenplatzierung betrug der sagittale Winkel etwa 25° und der laterale Winkel (Abduktionswinkel) etwa 15°15. Für die linke Pedikelprojektion wurden Schrauben von der 5-Uhr-Position in Richtung 11-12 Uhr gerichtet. Für die rechte Pedikelprojektion wurden Schrauben von der 7-Uhr-Position in Richtung 12-1 Uhr gelenkt (Abbildung 1). Bei lumbalen CBT-Schrauben boten Durchmesser von 4,0-5,0 mm und Längen von 35-40 mm eine relativ gute Sicherheit. Die maximale Schraubenlänge stieg schrittweise von 32,0 mm bei L1 auf 35,3 mm bei L4 und verringerte sich dann auf 34,8 mm bei L5. CBT-Schrauben mit einer Länge von 30 mm waren sicher für die Lendenwirbelsäule. Der maximale Schneckendurchmesser stieg schrittweise von 4,5 mm bei L1 auf 7,5 mm bei L5. Durchmesser 4,0 mm CBT-Schrauben werden für L1-L2 empfohlen; Für L3-L5 werden CBT-Schrauben mit einem Durchmesser von 4,5 mm empfohlen.
    HINWEIS: Die Länge, der Durchmesser und die Flugbahnwinkel von CBT-Schrauben müssen durch eine personalisierte und präzise Planung auf der Grundlage präoperativer bildgebender Untersuchungen bestimmt werden.
  3. Platzierung und Fixierung des Führungsdrahtes
    Nach der Bestimmung des Eintrittspunkts, der Bahnrichtung und des Winkels wurde ein Positionierführungsdraht in den Schraubenpfad eingeführt. Der Schraubenweg und die Länge wurden dann unter C-Bogen-Fluoroskopie unter Verwendung von anteroposterioren und lateralen Ansichten überprüft. Nach der Bestätigung wurde der Führungsdraht entfernt und entsprechend große CBT-Schrauben in die entsprechenden Wirbelkörper eingesetzt. Nachdem die Platzierung der Pedikelschraube abgeschlossen ist, werden Titanstäbe in geeigneter Größe ausgewählt und mit den Schrauben gesichert. Nach einer sorgfältigen Blutstillung werden zwei Drainageschläuche in den Schnitt gelegt und mit Seidennähten an der Haut befestigt. Anschließend wird der Schnitt in Schichten geschlossen.
    Nach der internen Fixierung wurde der Operationstisch dann um 20° vom Chirurgen weg gedreht, um die Sicht auf das Operationsfeld zu verbessern. Dann wurde der retroperitoneale Zugang durch einen kleinen Schnitt in der Bauchdecke entlang der Mittelaxillarlinie durchgeführt. Die Seite mit der schwereren Pathologie wurde dann als chirurgische Seite ausgewählt, wobei ein Lendenpolster die kontralaterale Seite stützte. Entlang des Weges, der die Spitze der 11. Rippe mit der Schambeinsymphyse auf der pathologischen Seite verbindet, wurde eine Schnittlinie markiert. Die Inzisionsstelle wurde anhand des betroffenen Segments und der präoperativen C-Bogen-Lokalisationsmarkierungen bestimmt. Bei verschiedenen Segmenten kann der Schnitt kranial oder kaudal um die Höhe eines Wirbels verschoben werden. Für das L1-L2-Segment wurde der Kopf der 11. Rippe um 4 cm reseziert, gefolgt von einer 4 cm langen vorderen Verlängerung entlang der Rippe, insgesamt 8 cm. Für die Segmente L2-L3 und L4-L5 wurde die Inzisionsstelle basierend auf der Segmenthöhe gewählt, beginnend von der Mittelachsellinie und nach anteroinferior (Abbildung 2).
  4. Freilegung und Debridement des pathologischen Wirbels
    Der Musculus psoas major wurde präpariert, um seinen vorderen Rand freizulegen und die paraspinale Faszie freizulegen. Segmentgefäße des Wirbelkörpers wurden ligatisiert und koaguliert. Bei der Dissektion wurden der betroffene Wirbelkörper und die Bandscheibe freigelegt. Nekrotisches Knochengewebe wurde mit Hilfe eines Osteotoms reseziert. Verbleibende Sequestren und pathologisches Bandscheibenmaterial wurden senkrecht in proximale und distale Richtung relativ zum Wirbelkörper kurettiert. Nekrotisches Gewebe wurde mit Hilfe von Saug- und Hypophysenrongeuren entfernt. Kalte Abszesse, die den Psoasmuskel und die betroffenen Wirbelsegmente umgeben, wurden evakuiert.
    HINWEIS: Die Ligatur und Koagulation der segmentalen Gefäße muss vor dem Debriden des pathologischen Wirbelkörpers durchgeführt werden, um intraoperative Blutungen zu minimieren.
  5. Blutstillung und Wundverschluss
    Die Blutstillung wurde während des gesamten Schnitts akribisch durchgeführt, und die Wunde wurde wiederholt mit normaler Kochsalzlösung gespült. Ein Drainageschlauch wurde in die Läsionshöhle gelegt, durch die Haut neben dem Schnitt herausgeführt und an seinem Ende mit einer Drainageflasche verbunden. Sichtbar waren die unterschiedlichen Schichten des Musculus obliquus externus, des Musculus obliquus internus und des Musculus transversus abdominis. Der Schnitt wurde in Schichten geschlossen. Der Drainageschlauch wurde mit Seidennähten auf der Haut befestigt.

3. Postoperatives Management und Nachsorge

  1. Erste postoperative Beurteilung und Wundversorgung
    Diese wurde innerhalb von 24 Stunden postoperativ durchgeführt, um Operationswunden zu beurteilen, die Vitalfunktionen zu überwachen und Patienten oder Pflegekräfte über die richtige Wundversorgung und Anzeichen einer Infektion zu informieren.
  2. Abfluss- und Medikationsmanagement
    Die Drainageschläuche werden innerhalb von 24-48 h postoperativ entfernt, abhängig von der Drainageleistung. Antituberkulöse Medikamente, Analgetika und Antibiotika werden nach Bedarf verschrieben, wobei eine Gebrauchsanweisung gegeben wird.
  3. Aktivitäts-, Rehabilitations- und Nachsorgeplanung
    Frühe postoperative Aktivitäten wie Drehen und Beinheben wurden angeleitet. Nachsorgetermine werden vereinbart, um den Heilungsfortschritt zu verfolgen, Komplikationen zu behandeln und die Einhaltung von Rehabilitationsprotokollen sicherzustellen.
  4. Patientenaufklärung und Notfallprotokoll
    Es werden Ressourcen zur postoperativen Versorgung und Rehabilitation bereitgestellt, wobei der Schwerpunkt auf der Einhaltung der Medikation und der Bedeutung regelmäßiger Nachsorge liegt. Notfallkontaktinformationen werden bereitgestellt, und die Patienten werden über Indikationen für eine dringende medizinische Versorgung aufgeklärt.

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Ergebnisse

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Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 61,9 ± 9,1 Monate. Tabelle 1 zeigt die mittlere Operationszeit und den intraoperativen Blutverlust. Während der Nachbeobachtung traten keine Fälle auf, in denen sich die Schrauben lösten. Alle Fälle führten bei der abschließenden Nachuntersuchung zu einer vollständigen knöchernen Fusion, und die mittlere knöcherne Fusionszeit betrug 4,4 ± 0,9 Monate. Die mittleren Werte der Japanese Orthopedic Association (JOA) und der visuellen Analogskala (VAS) für Rückenschmer...

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Diskussion

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Bei spinalen TB-Fällen kann eine Operation in Kombination mit einer Chemotherapie gegen TB immer zufriedenstellende Ergebnisse erzielen16,17. Eine konservative Behandlung allein kann den Rückenmarksdruck nicht lindern, neurologische Funktionsstörungen nicht verbessern oder die Entstehung von Wirbelsäulendeformitäten verhindern18. Im Gegensatz dazu kann ein chirurgischer Eingriff die Stabilität der Wirbelsä...

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Offenlegungen

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Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

Danksagungen

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Nicht zutreffend.

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Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien
NameUnternehmenKatalognummerKommentare
Schraube für kortikale KnochenbahnVerifizierter Lieferant - Shandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.WGB1Z-7Gewöhnt an die interne Fixierung
Kerrison rongeurShanghai Medical Instruments Co., Ltd.P1Z0303Wird zum Beißen von totem Knochen oder zum Reparieren von Knochenstümpfen verwendet
Periost-Stripping-IonenShanghai Medical Instruments Co., Ltd.POK01Wird verwendet, um das Periost und das Weichgewebe, das an der Knochenoberfläche befestigt ist, abzuziehen oder zu trennen
Werkzeuge für das StromversorgungssystemÄskulapGA800Wird verwendet, um den kortikalen Knochen an der CBT-Schraubeneintrittsstelle zu öffnen
WirbelsäulenstäbeVerifizierter Lieferant - Shandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.GB1Z-1Wird zum Verbinden von Schrauben verwendet

Referenzen

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