Protokoll für wiederholte transkranielle Magnetstimulation mit Symptomprovokation zur Behandlung der Zwangsstörung

Zusammenfassung

Dieser Artikel stellt ein klinisches Protokoll für repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) mit individueller Symptomprovokation bei Zwangsstörungen (OCD) vor, basierend auf Parametern der FDA-Protokolle.

Zusammenfassung

Die Zwangsstörung (OCD) ist eine chronische, lähmende neuropsychiatrische Störung, die durch das Vorhandensein von Zwängen und/oder Zwängen gekennzeichnet ist, die zeitaufwendig sind und erhebliche funktionelle Beeinträchtigungen verursachen. Pharmakotherapie und kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie sind Standard-Erstlinienbehandlungen, bieten jedoch oft keine zufriedenstellende Linderung der Symptome, sodass Therapieresistenz eine erhebliche klinische Herausforderung darstellt. Im letzten Jahrzehnt hat sich die transkranielle Magnetstimulation (TMS), eine nicht-invasive Hirnstimulationstechnik, die fokale kortikale Neuromodulation beim Menschen ermöglicht, als vielversprechende Behandlung für OCD etabliert. Im Jahr 2018 genehmigte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) TMS als ergänzende Behandlung für Erwachsene mit OCD, basierend auf Verfahren zur Zielsetzung des vorderen cingulaten Cortex und des dorsomedialen präfrontalen Cortex (ACC/dmPFC), wobei zu Beginn jeder Sitzung Symptomprovokation eingebaut wird. Hier wird ein Schritt-für-Schritt-TMS-Protokoll für OCD beschrieben, das dem von der FDA genehmigten Protokoll entspricht, nämlich ein akuter Zyklus von 30 wiederholenden TMS-Sitzungen über 6 Wochen mit Hochfrequenzstimulation (20 Hz) bei 100 % der Beinmotorischen Schwelle über dem ACC/dmPFC. Die Behandlung besteht aus 50 Zügen zu je 2 Sekunden mit 20 Sekunden Abstand zwischen den Zügen, insgesamt 2000 Pulse pro Sitzung. Da jede Sitzung mit einer individuellen Symptomprovokationsaufgabe beginnt, um moderate Zwangsbelastungen auszulösen, wird eine strukturierte Beschreibung dieses Verfahrens bereitgestellt, wie es im Klinischen Zentrum Champalimaud in Lissabon, Portugal, entwickelt wurde. Dieser Artikel gibt Hinweise zur Patientenvorbereitung, zur gezielten Spirale, zur Stimulationseinstellung und zur Symptomprovokation und bietet einen klaren Rahmen für Kliniker und Forscher, um diesen Neuromodulationsansatz bei OCD umzusetzen.

Einleitung

Die Zwangsstörung (OCD) ist eine chronische neuropsychiatrische Störung, die durch das Vorhandensein wiederkehrender, aufdringlicher Gedanken oder Impulse (Zwänge) und/oder wiederholender Verhaltensweisen oder mentaler Handlungen (Zwänge) gekennzeichnet ist, die zur Linderung von Stress ausgeführt werden und häufig durch^erhebliche Vermeidungsverhalten verkompliziert wird. Sie betrifft schätzungsweise 1,3 % der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens, mit einem typischen Beginn im Kindes- oder frühen Erwachsenenalter und einem auf- und absteigenden Verlauf^{von 2,3}. Erstlinienbehandlungen für OCD bestehen aus hochdosierten Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SRIs) und/oder kognitiver Verhaltenstherapie mit Expositions- und Reaktionsverhinderung (CBT-ERP)⁴. Erstlinienbehandlungen zeigen jedoch bei etwa 50 % der Patienten eine unzureichende Reaktion, wobei ein erheblicher Anteil trotz Behandlung anhaltende^Symptome zeigt.

Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) hat sich in den letzten zehn Jahren als effektive nicht-invasive Neuromodulationstechnik für OCD etabliert. TMS nutzt fokussierte, zeitvariierende Magnetfelder, um elektrische Ströme in gezielten Hirnregionen zu induzieren und so die kortikale Erregbarkeit und Aktivität in neuronalen Schaltkreisen zu modulieren⁷. Es erfordert keine Anästhesie und ist im Allgemeinen sicher und gut verträglich – ohne nennenswerte systemische Nebenwirkungen⁸. Ursprünglich für die Behandlung therapieresistenter Episoden einer schweren depressiven Störung freigegeben, hat TMS inzwischen weitere regulatorische Freigabe erhalten und wird häufig bei verschiedenen neuropsychiatrischen Erkrankungen^{eingesetzt (9,10,11).} Im Jahr 2018 genehmigte die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) ein repetitives TMS-(rTMS)-Protokoll für OCD als ergänzende Behandlung für Erwachsene, nach einer entscheidenden multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie mit 100 Patienten, bei der die aktiven Stimulationen eine signifikante Symptomverbesserung im Vergleich zur Scheinstimulation¹² zeigten.

Das von der FDA genehmigte rTMS-Protokoll für OCD zielt auf den dorsomedialen präfrontalen Kortex (dmPFC) und den vorderen cingulära Cortex (ACC) ab, kortikale Regionen, die konsequent mit der Neurobiologie der Zwangsstörung 3 in Verbindung gebracht^werden. Dieses repetitive TMS-Protokoll verwendet Hochfrequenzstimulation (20 Hz) für 30 tägliche Sitzungen (bis zu 6 Wochen an Wochentagen), die durch Spulen verabreicht werden, die tiefere kortikale Strukturen erreichen können (diese Technik wird auch als tiefes TMS, dTMS, bezeichnet). Derzeit sind drei Coils für OCD freigegeben, eine H-Coil, die in der klinischen Studie zur Freigabe verwendet wurde, und zwei Doppelkegel-Coils^{13, 14, 15}. Ein definierendes Element des Protokolls, das in der ursprünglichen Studie zur Freigabe von TMS bei OCD verwendet wurde, ist die Einbeziehung von Symptomprovokation unmittelbar vor Beginn der Stimulation¹². Dieses Verfahren wurde als Ansatz vorgeschlagen, um symptomrelevante neuronale Schaltkreise vorübergehend zu aktivieren, um die Wirksamkeit von TMS durch zustandsabhängige Plastizitätsmechanismen^{zu erhöhen 16}. Wichtig ist, dass höhere Belastungsgrade während der Symptomprovokation mit stärkeren behandlungsbezogenen Verbesserungen der aktiven, aber nicht scheinbaren Protokolle in Verbindung gebracht wurden.¹⁷. Ähnliche staatabhängige Strategien wurden in andere von der FDA zugelassene Indikationen für TMS integriert, wie etwa eine schwere depressive Störung und Rauchentwöhnung, und wurden auch in Off-Label-Anwendungen, einschließlich Alkoholgebrauchsstörungen, mit interessanten Ergebnissen 18,19,20,21 untersucht. Nach der Freigabe von TMS für OCD haben weitere Studien den klinischen Nutzen und die Kosteneffizienz der Behandlung in realen Umgebungen gezeigt 22,23,24. Wichtig ist, dass es zwar immer mehr alternative Protokolle in klinischer Forschung und Off-Label-Einrichtungen für dieselbe Indikation²⁵ gibt, aber das ursprüngliche Protokoll, das auf den dmPFC/ACC abzielt, weiterhin das einzige mit regulatorischer Freigabe bleibt.

TMS ist daher derzeit als ergänzende Behandlung bei erwachsenen Patienten mit OCD zugelassen, die in Kombination mit Standardbehandlungen, nämlich psychotropen Medikamenten und/oder CBT-ERP²⁶, eingesetzt werden kann. Tatsächlich ist TMS nicht ein Ersatz für konventionelle Therapien, sondern eine zusätzliche therapeutische Methode, die für Patienten geeignet ist, deren Symptome trotz konventioneller Versorgung bestehen, oder für solche mit eingeschränkter Verträglichkeit und/oder Zugang zu Erstlinienbehandlungen. Trotz zunehmender klinischer Akzeptanz bleiben detaillierte Verfahrensbeschreibungen des von der FDA genehmigten TMS-Protokolls für OCD, einschließlich Methoden zur individuellen Symptomprovokation, in der Literatur begrenzt. Um diese Literaturlücke zu verringern, wurde zuvor ein Leitfaden für die professionelle Ausbildung zur Symptomprovokation während TMS veröffentlicht:²⁷. Hier wird ein umfassendes Protokoll präsentiert, das mit den aktuellen behördlichen Zulassungen übereinstimmt, um die Durchführung von TMS bei OCD in klinischen Einrichtungen zu leiten. Im Vergleich zu anderen TMS-Ansätzen für OCD, die experimentell oder off-label sind, besteht der Hauptvorteil dieses Protokolls darin, dass es eine regulatorische Zulassung der FDA für OCD hat, basierend auf randomisierten kontrollierten Studiennachweisen. Dieses Protokoll zielt darauf ab, Klinikern eine standardisierte, reproduzierbare Methode zu bieten, die Wirksamkeit und Sicherheit nachgewiesen hat und so eine breitere klinische Einführung erleichtert.

Protokoll

Dieser Abschnitt beschreibt ein standardisiertes Protokoll zur Durchführung von rTMS zur Behandlung von OCD, nach FDA-Freigabe für Hochfrequenzstimulation (20 Hz) über ACC/dmPFC, einschließlich individueller Symptomprovokation unmittelbar vor der Stimulation, gemäß den regulatorischen Anforderungen²⁶. Alle Verfahren wurden in Übereinstimmung mit institutionellen, nationalen und internationalen Richtlinien für das menschliche Wohlergehen durchgeführt.

1. Basisbeurteilung des Arztes

1. Gemeinsam wird die Vorgeschichte des Patienten, die komorbiden medizinischen und psychiatrischen Erkrankungen sowie die persönlichen Präferenzen des Patienten vor der Verschreibung von TMS bewertet.
2. Bewerten Sie die Kontraindikationen für TMS vor der Verschreibung.
   1. Ausschließen Sie Patienten mit ferromagnetischen oder elektronischen Implantaten in der Nähe des Stimulationsbereichs (z. B. Cochlea-Implantate, intrakranielle Elektroden)²⁶.
   2. Bewerten Sie weitere mögliche Gegenanzeigen, darunter Epilepsie, kürzliche Kopfverletzung, instabile systemische Erkrankungen und Schwangerschaft, aufgrund begrenzter Sicherheitsdaten²⁸. Die individuelle Risiko-Nutzen-Bewertung und klinische Einschätzung sind bei der Berücksichtigung dieser Faktoren unerlässlich.
3. Erklären Sie das TMS-Sicherheitsprofil und mögliche Nebenwirkungen, die in den aktualisierten internationalen Leitlinien von Rossi et al. ausführlich diskutiert werden (Clin Neurophysiol, 2021)²⁸.
   1. Erkläre, dass TMS im Allgemeinen gut vertragen wird.
   2. Erklären Sie, dass häufige Nebenwirkungen mild sind und typischerweise spontan abklingen, darunter Kopfhautbeschwerden, leichte Kopfschmerzen, vorübergehender Schwindel und kurze Angst ^8,29,30.
   3. Behandeln Sie, dass schwere TMS-bedingte Nebenwirkungen sehr selten, aber möglich sind, wie generalisierte Krampfanfälle oder therapiebedingte Hypomanie.
      HINWEIS: Vorsicht ist bei Patienten, die prokonvulsive Medikamente (z. B. Clomipramin) einnehmen, Vorsicht geboten und müssen auf die festgelegten Sicherheitsempfehlungen²⁸ achten. Behandlungsemergente Hypomanie wurde bei TMS bei Stimmungserkrankungen gemeldet, aber nicht bei OCD. Dennoch sollte sie ein klinischer Schwerpunkt bleiben, insbesondere bei Patienten mit komorbider bipolarer Störung²⁸.
4. Einholen Sie informierte Einwilligung, erklären Sie Begründung, Verfahren (einschließlich Symptomprovokation), Vorteile und Risiken und betonen Sie Transparenz und Patientenautonomie ^8,29.
   1. Kommunizieren Sie ausdrücklich und begründen Sie jede Verwendung von Off-Label-Modifikationen.
   2. Ermutigen Sie aktiv zu Fragen und gehen Sie gründlich auf Anliegen ein.

2. Psychologische Basisterminvereinbarung

HINWEIS: Der Basistermin für Psychologie wird nach einer medizinischen Überweisung vereinbart. Diese Sitzung soll den Zwangsstörungsschwere einschätzen, Symptomprofile charakterisieren und die Symptomprovokationshierarchie definieren, die während der TMS-Sitzungen verwendet werden soll. Die Sitzung dauert in der Regel zwischen 90 und 120 Minuten. Während der Großteil des Eingriffs während der Sitzung mit dem Patienten durchgeführt wird, wird die Liste der internen und externen Provokationen (Abschnitt 2.2.5) oft asynchron vom Psychologen durchgeführt, während das Behandlungsteam-Briefing vorbereitet wird. Zur einfacheren Zusammenfassung werden hier alle Schritte beschrieben und sind für den Psychologen gedacht, der die Beurteilung durchführt.

1. Stellen Sie sich vor und beantworten Sie alle Fragen zu rTMS, die auch nach dem Arzttermin, bei dem TMS verschrieben wurde, noch bestehen bleiben könnten. Erklären Sie die Begründung und das Verfahren für die Symptomprovokation, einschließlich der folgenden Schlüsselpunkte:
   1. Symptomprovokation beinhaltet die gezielte Aktivierung zwanghafter Symptome vor rTMS, um die Wirksamkeit der Behandlung zu erhöhen.
   2. Das Ziel ist es, moderate Angst auszulösen (bewertet von 4-7 auf einer visuellen Analogskala (VAS)) und nicht maximalen Stress. Es ist unerlässlich, dass Patienten ehrliche Bewertungen abgeben und den Therapeuten informieren, wenn ihre Symptome nicht ausreichend ausgelöst werden oder die Angst unerträglich wird.
   3. Patienten müssen bis zum Ende der Sitzung auf Zwangshandlungen oder angstreduzierende Verhaltensweisen verzichten, um das Angst- und Stressniveau während der gesamten TMS-Sitzung so gut wie möglich aufrechtzuerhalten.
   4. Obwohl herausfordernd, ist das durch Provokation ausgelöste Unbehagen vorübergehend und soll die Ergebnisse verbessern.
   5. Symptomprovokationen sind von am wenigsten bis am meisten angstverursachenden gegliedert. Die Symptomhierarchie wird gemeinsam mit den Patienten definiert und zur Erstellung der Provokationsliste verwendet, die vom TMS-Techniker zu Beginn jeder Behandlungssitzung angewendet wird.
   6. Der Psychologe informiert den TMS-Techniker über den Fall und bleibt während des gesamten Behandlungsverlaufs in Kontakt, um Kontinuität und Koordination sicherzustellen.
2. Design der Symptomprovokation: Entwicklung der Symptomprovokation nach einem 5-Schritte-Prozess, der auf der systematischen Methodik von Tendler et al. basiert (Frontiers in Psychiatry, 2019)¹⁶.
   1. Y-BOCS-II Symptom-Checkliste: Führen Sie die Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale Second Edition (Y-BOCS-II) Symptomcheckliste durch, um aktive Zwänge und Zwänge zu identifizieren³¹. Fragen Sie nach Details und Beispielen, um die Hauptsymptome zu verstehen.
   2. Liste der Hauptsymptome: Erstellen Sie eine Entwurfsliste der Hauptsymptome (Zwänge, Zwänge und Vermeidungsverhalten).
      1. Bitten Sie den Patienten, jedes Symptom anhand des VAS zu bewerten und den Wert neben jedem Zielsymptom zu notieren.
      2. Diskutieren und passen Sie Bewertungen gemeinsam an, wenn sie inkonsistent erscheinen.
   3. Y-BOCS-II-Schweregradskala: Füllen Sie die vom Kliniker bewertete Y-BOCS-II-Schweregradskala basierend auf der vergangenen Woche anhand der Symptomliste und weiterer relevanter Informationen, die während des Termins bezüglich^{der Funktionsfähigkeit} des Patienten gesammelt wurden. Dies liefert eine Basismessung zum Vergleich nach dem TMS-Zyklus.
   4. Erstellen Sie eine Symptomhierarchie: Erstellen Sie in Zusammenarbeit mit dem Patienten eine Symptomhierarchie mit der Liste der primären Symptome, wobei Sie die auffälligsten Zielsymptome auswählen, um Provokationen zu erzeugen, die moderate Belastungen auslösen.
   5. Liste der Aufgaben für interne und externe Provokationen: Erstellen Sie eine maßgeschneiderte Liste interner und externer Provokationsreize basierend auf der Hierarchie.
      1. Bieten Sie innere Provokationen, die strukturierte verbale Eingaben sind, die darauf abzielen, zwanghafte Gedanken, Zweifel oder Unsicherheit hervorzurufen. Sie beziehen sich typischerweise auf aufdringliche Kognitionen, mentale Bilder oder Impulse.
         HINWEIS: Beispielaufgaben sind: "Haben Sie sichergestellt, dass... heute Morgen?"; " Wann hast du das letzte Mal nachgesehen...?"; " Ist es möglich, dass du es vergessen hast...?"; " Wie unangenehm ist es, daran zu denken, dass...?"; " Bist du sicher, dass...?"; " Könnte es irgendeine Chance geben, dass...?"; " Wie kannst du dir sicher sein, dass...?" ¹⁶.
      2. Bieten Sie äußere Provokationen, bei denen der Patient physisch mit Reizen oder Aufgaben konfrontiert wird, die zwanghafte Angst auslösen.
         HINWEIS: Beispiele sind, dem Patienten ein angstauslösendes Bild oder ein auf Papier geschriebenes Wort zu zeigen; den Patienten zu bitten, einen "kontaminierten" Gegenstand wie einen Mülleimer oder einen öffentlichen Türgriff zu berühren; ein mehrdeutiges Objekt in der Nähe zu platzieren, um Unsicherheit darüber zu erzeugen, ob es sie berührt; den Patienten zu bitten, eine Liste, E-Mail oder Textnachricht zu initiieren und dann vor Abschluss zu unterbrechen; Sie weist den Patienten an, einen Zwang zu beginnen, und stoppt ihn dann, bevor er ihn beendet. Nach der Präsentation eines Reizes stellt der Kliniker Fragen, um durch zunehmende Zweifel oder ein wahrgenommenes Risiko im Zusammenhang mit den primären Obsessionen des Patienten Angst zu provozieren (z. B. "Wie sehr stört Sie das?", "Ist es möglich, dass..." oder "Könnte es Unsicherheiten darüber geben...")¹⁶.
3. Abschließende Bemerkungen: Wiederholen Sie, dass die Untersuchung zur Erstellung einer Liste interner und externer Provokationen verwendet wird, die zu Beginn jeder TMS-Sitzung eingesetzt werden, um Symptombelastungen auszulösen. Informieren Sie, dass nach Abschluss des akuten TMS-Zyklus eine Nachbehandlungsuntersuchung erfolgen wird.

3. Vorbehandlungsteam-Briefing

HINWEIS: Der Psychologe führt ein spezielles Fallbriefing mit dem Behandlungsteam durch, nämlich mit den TMS-Technikern, die während des Zyklus die Behandlung für den Patienten durchführen. Dieses Treffen stellt sicher, dass das Team vollständig über die klinische Vorgeschichte des Patienten informiert ist und Symptomprovokationen effektiv und sicher durchführen kann.

1. Geben Sie eine prägnante Zusammenfassung der klinischen Anamnese des Patienten, mit besonderem Augenmerk auf die Art und Schwere der zwanghaften Symptome.
2. Überprüfen Sie die individuelle Liste der Symptomprovokationen, einschließlich spezifischer interner und externer Provokationen, Anmerkungen, die angeben, welche Punkte besonders wirksam sind, und Provokationen, die aufgrund übermäßiger Belastungspotenzials zu vermeiden sind.
3. Stellen Sie klinische Notizen oder kontextuelle Tipps bereit, um eine reibungslose Durchführung von Provokationen zu ermöglichen (z. B. bevorzugte Formulierungen, Patientensensitivität, Strategien zum Aufbau von Beziehungen).
4. Stellen Sie sicher, dass alle Techniker, die TMS zur Behandlung von OCD durchführen, vorherige Schulungen in den Prinzipien und Begründungen der Symptomprovokation, klinischen Kommunikationstechniken für Patienten mit OCD, grundlegenden Strategien zur Angstregulation und Deeskalation erhalten haben. Bitte siehe Maia et al. (Frontiers in Psychiatry, 2022)²⁷ für weitere Details.
5. Vor der ersten Behandlungssitzung sollten Sie sicherstellen, dass der Techniker die Liste der Symptomprovokationen sorgfältig durchgeht, um sich mit den Materialien vertraut zu machen und so die Provokationen nahtlos durchführen zu können. Während der Symptomprovokation ist das Ziel, natürliche und konversative Sprache anstelle starrer Skripte verwenden zu können, um so die Patientenbindung und -treue zu fördern¹⁶.

4. Erste TMS-Sitzung

1. Check-in
   HINWEIS: Bei der Ankunft meldet sich der Patient am Verwaltungsschalter ein, wo das Personal die Identität des Patienten bestätigt und die erforderlichen Aufnahmeunterlagen prüft, einschließlich des TMS-Rezepts, der unterschriebenen Einwilligung und des abgeschlossenen Sicherheitsscreenings. Anschließend wird der Patient dem TMS-Techniker vorgestellt, der die Sitzung durchführen wird.
   1. Stellen Sie dem Patienten ein Klemmbrett mit den Bewertungsmaterialien zur Erfassung soziodemonischer und psychometrischer Daten zur Verfügung, die vor Beginn der Sitzung ausgefüllt werden sollen. Dazu gehören:
      1. Soziodemografisker Fragebogen: Ein Selbstberichtsformular, das verwendet wird, um Informationen wie Alter, Geschlecht, Ausbildung, Beruf, Händlichkeit, Transportmittel zur und von der Behandlung sowie Lebensgewohnheiten sowie andere kontextrelevante Variablen zu erfassen.
      2. Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R): Ein 18-Item-Selbstberichtsfragebogen, der die Schwere von zwanghaften Symptomen über sechs^{Symptomdimensionen} hinweg bewertet.
      3. Beck Depression Inventory - II (BDI-II): Ein 20-Item-Selbstberichtsfragebogen, der die Schwere depressiver Symptome bewertet³³.
         HINWEIS: Je nach klinischen Bedürfnissen oder Forschung jedes Zentrums können weitere Selbstberichteinstrumente enthalten sein, wie zusätzliche Messgrößen der zwanghaften oder depressiven Symptomatologie oder Instrumente zur Bewertung anderer Symptombereiche.
2. Einführung und Ausrichtung
   1. Führen Sie den Patienten in den Behandlungsraum.
   2. Bieten Sie vor Beginn der Sitzung eine klare Erklärung der Behandlungsbegründung, erwarteter Empfindungen während der Stimulation und möglicher Nebenwirkungen an, um das Wohlbefinden und die Beteiligung des Patienten zu fördern²⁸.
   3. Demonstrieren Sie das Klopfen-Gefühl mit einem einzelnen niedrigintensiven Puls (z. B. 30–40 % MSO) am Unterarm des Patienten, um ihm zu helfen, die Erfahrung vorherzusehen.
3. Anfangsverfahren
   HINWEIS: Die folgenden Schritte sind für TMS mit Doppelkegelspulen geeignet, die 2020 für die OCD-Behandlung freigegeben wurden¹⁴. Systeme, die H-Spulen verwenden, können einem eigenen Protokoll folgen³⁴.
   1. Setzen Sie eine Lycra-Kappe auf den Kopf des Patienten, die sich nach den Augenbrauen des Patienten und der Spitze der Helix an jedem Ohr ausrichtet, um in den folgenden Sitzungen einheitliche Referenzpunkte für die Kappenplatzierung sicherzustellen. Diese Kappe wird verwendet, um Interessensgebiete auf der Kopfhaut zu markieren, die über die Sitzungen hinweg benötigt werden.
   2. Geben Sie dem Patienten Ohrstöpsel, um das Unbehagen durch Stimulationsgeräusche zu minimieren.
      HINWEIS: Die Richtlinien empfehlen, dass der TMS-Techniker während^{des Eingriffs} auch Ohrstöpsel verwendet.
   3. Bestimmen Sie den Beinmotor-Hotspot (MH). Ziel dieses Schrittes ist es, die primäre motorische Kortexregion zu lokalisieren, die eine Reaktion (d. h. Kontraktion) des Musculus tibialis anterior auslöst.
      1. Setzen Sie den Patienten bequem mit unverschränkten Beinen und barfuß, wobei beide Füße entweder auf einer gepolsterten Beinstütze ruhen oder frei hängen. Schienbein und Füße müssen vollständig sichtbar sein, um die Bewegung der unteren Gliedmaßen klar zu beobachten.
      2. Verwenden Sie ein Maßband, um die mittlere sagittale Linie nachzuzeichnen, indem Sie den Abstand von der Nasion am Nasenrücken bis zum Inion, dem erhöhten Bereich am unteren hinteren Schädel, missen.
      3. Identifizieren Sie die intertragale Linie, indem Sie den Abstand zwischen dem linken und rechten Tragus messen, dem kleinen Knorpelstnub, der sich vor jedem Gehörgang befindet. Der Schnittpunkt dieser beiden Linien definiert den Schädelvertex (Cz), der als Bezugspunkt dient.
      4. Positioniere die Spirale direkt hinter (ca. 0,5–2 cm) zur Cz, entlang der Mittellinie, mit dem Griff nach hinten, senkrecht zur sagittalen Ebene ausgerichtet.
      5. Stelle die Stimulatoreinstellungen auf den Einzelpulsmodus um.
      6. Geben Sie erste Stimulationsimpulse mit niedrigeren Intensitäten (z. B. 20–30 % MSO) ab, um den Patienten mit dem Klopfen-Gefühl vertraut zu machen und die Verträglichkeit zu bewerten.
      7. Stellen Sie die Intensität auf 50 % MSO ein und liefern Sie einzelne Impulse mit einem Interstimulusintervall von mindestens 3 Sekunden.
      8. Erhöhen Sie die Intensität schrittweise in Schritten von 5 % MSO, bis eine motorische Reaktion beobachtet wird.
         HINWEIS: Die Stimulation gilt als erfolgreich, wenn eine klare, sichtbare Dorsalflexion des Fußes oder der Zehen beobachtet wird, was auf eine Aktivierung des Musculus tibialis anterior hinweist. Aufgrund der beidseitigen Nähe der motorischen Bereiche der unteren Gliedmaßen am Cz ist eine motorische Reaktion in beiden unteren Gliedmaßen für die MH-Bestimmung akzeptabel.
      9. Sobald eine motorische Reaktion festgestellt wird, bestätigen Sie die sichtbare Fußdorsalflexion, indem Sie an derselben Stelle einen weiteren Impuls abgeben.
      10. Falls bestätigt, untersuchen Sie nahegelegene Positionen, um die Stelle zu identifizieren, die die stärkste und beständigste sichtbare Kontraktion verursacht. Dies wird als Beinmotor-Hotspot definiert.
   4. Bestimmung der Bein Ruhe-motorischen Schwelle (rMT)
      1. Markieren Sie die vordere Kante der Spirale auf der Kappe des Patienten, während Sie die Spirale in der in Schritt 4.3.3 festgelegten Position stabil halten. Dieses Zeichen sorgt für eine gleichmäßige Platzierung über die Sitzungen hinweg.
      2. Verringere die Stimulationsintensität schrittweise in kleinen Schritten (z. B. 1–2 % MSO in jedem Schritt), um die niedrigste Intensität zu identifizieren, bei der eine sichtbare Muskelkontraktion in mindestens 3 von 5 aufeinanderfolgenden Einzelpulsen auftritt. Trage diesen Wert in der Patientenakte als Bein rMT auf.
   5. Bestimmung des Behandlungsortes (TS)
      1. Lokalisieren Sie die Behandlungsstelle (TS), definiert als ein Punkt 4 cm vor der MH entlang der sagittalen Mittellinie, die anatomisch dem ACC/dmPFC 36,37,38 entspricht.
      2. Mit einem flexiblen Lineal oder Maßband missen Sie diesen Abstand von der markierten MH-Spirale und markieren Sie die TS deutlich auf der Kappe des Patienten. Diese Markierung dient als Referenz für die Platzierung der Spirale für nachfolgende Behandlungssitzungen.
4. Symptomprovokation
   1. Beginnen Sie das Symptomprovokationsverfahren, bevor Sie die Spirale positionieren und die Behandlung durchführen.
   2. Beginnen Sie mit allgemeinen Fragen zum Tag des Patienten, um eine Verbindung herzustellen und kontextuelle Hinweise zu sammeln, die bei der Steuerung von Provokationen nützlich sind.
   3. Folgen Sie der individuellen Liste, die der Psychologe als Konversationsleitfaden erstellt hat, nicht als Vorlese. Lösen Sie vor Beginn der Stimulation ein moderates Maß an zwanghafter Angst hervor.
   4. Nutzen Sie Provokationen auf der Liste als flexible Leitfaden, beginnend mit Punkten, die als weniger angstverursachend wahrgenommen werden, und dann allmählich hin zu belastenderen Punkten.
   5. Bei jeder Provokation bitten Sie den Patienten, sein aktuelles Angstlevel auf einer VAS-0-10-Skala (0: keine Angst; 10: maximal mögliche Angst) anzugeben.
   6. Bewege dich in der Hierarchie, wenn wiederholte Provokationen (oder mehrere Ansätze derselben Provokation) kein selbstberichtetes Angstlevel von mindestens 4 hervorrufen.
      HINWEIS: Interne und externe Provokationen können austauschbar verwendet werden, solange die allgemeine Angstentwicklung nach oben geht. In manchen Fällen ist es notwendig, innere und externe Elemente (z. B. gedankenbasierte und objektbasierte Auslöser) zu kombinieren, um den Zielangstbereich zu erreichen.
   7. Sorgen Sie für fließende Übergänge zwischen Provokationen, idealerweise eingebettet in ein natürliches Gespräch.
   8. Wenn der Patient übermäßig ängstlich wird (selbstberichtetes Angstlevel von 8 oder höher), sollten Techniken verwendet werden, um die Situation zu deeskalieren, ohne zwanghaftes Verhalten^{zu berücksichtigen 16,27}. Wenden Sie unterstützende Umlenkungsstrategien an, wechseln Sie das Thema oder verlassen Sie den Raum kurz, wenn nötig.
   9. Sobald das gewünschte subjektive Angstniveau erreicht ist (zwischen 4 und 7), beginnen Sie mit der Coil-Platzierung und bereiten Sie sich auf den Beginn der TMS-Sitzung vor.
   10. Notiere den Gegenstand aus der Hierarchie, der das gewünschte Maß an Belastung ausgelöst hat.
   11. Bitten Sie den Patienten, während des gesamten Stimulationsprotokolls weiterhin an diesen Gegenstand zu denken.
5. Vorbereitung auf den Start
   1. Stellen Sie das Behandlungsprotokoll im Stimulator ein: Hochfrequenzstimulation (20 Hz) bei 100 % des Beinmotoriusschwellenwerts, mit 50 Zügen (2 Sekunden an, 20 Sekunden aus) in insgesamt 2000 Pulsen pro Sitzung, die etwa 18 Minuten dauern.
   2. Wählen Sie vor Beginn jeder Behandlung das Behandlungsprotokoll aus.
   3. Stellen Sie sicher, dass die Ausrichtung der Spule mit der zuvor markierten Ausrichtung übereinstimmt. Halten Sie die Spule entweder mit dem mechanischen Arm des TMS-Systems oder durch manuelle Positionierung durch den Techniker an Ort und Stelle.
   4. Bestätigen Sie mit dem Patienten, dass er sich wohlfühlt und Ohrstöpsel richtig angebracht sind, bevor Sie die Sitzung beginnen.
   5. Überprüfen Sie auch, dass Hörschutz für Techniker und andere im Raum vorhanden ist.
   6. Informieren Sie den Patienten, dass die Sitzung bald beginnt.
   7. Verwenden Sie Ramping für Patienten, die mit TMS nicht vertraut sind oder empfindlicher auf Stimulation reagieren, um Unbehagen in den ersten Behandlungssitzungen zu verringern.
      HINWEIS: Ramping bezeichnet den Beginn der Stimulation bei einem reduzierten Prozentsatz der motorischen Schwelle, mit schrittweiser Steigerung der Stimulationsintensität während der Sitzung oder der folgenden TMS-Sitzungen in Richtung der vollen Zieldosis.
6. Während der Behandlung
   1. Stelle visuell sicher, dass die Spule korrekt über dem TS platziert ist.
   2. Starten Sie das Behandlungsprotokoll im Stimulator.
   3. Stellen Sie während des gesamten Eingriffs eine genaue Platzierung der Spulle sicher.
   4. Wenn der Patient Unbehagen meldet, geben Sie Beruhigung, nehmen Sie bei Bedarf kleine Anpassungen an Haltung oder Intensität vor und sorgen Sie dafür, dass der Patient bequem bleibt. Die Sitzung kann jederzeit auf Wunsch des Patienten unterbrochen oder abgebrochen werden.
   5. Erinnern Sie den Patienten daran, weiter über die Provokation nachzudenken, um ein angemessenes Maß an zwanghaftem Stress zu gewährleisten.
7. Nachbehandlungsverfahren
   1. Nachdem die Stimulation beendet ist, entfernen Sie vorsichtig die Spirale, dann die Kappe, und weisen Sie den Patienten an, die Ohrstöpsel herauszunehmen.
   2. Weisen Sie den Patienten an, langsam aufzustehen und auf Anzeichen von Schwindel oder Ungleichgewicht zu achten.
   3. Bewerten Sie alle gemeldeten Beschwerden oder Nebenwirkungen.
      HINWEIS: Erwägen Sie bei der Bewertung von TMS-bedingten Nebenwirkungen, wie etwa dem von Guistiniani et al. vorgeschlagenen Fragebogen (Clin Neurophysiol, 2022)³⁹. Zusätzlich können rezeptfreie Schmerzmittel oder der Kontakt mit einem Arzt bei schweren oder anhaltenden Symptomen empfohlen werden.

5. Nach TMS-Sitzungen

HINWEIS: Die folgenden Behandlungssitzungen folgen den gleichen Verfahren wie bei der ersten Sitzung, mit einigen einfachen Anpassungen.

1. Vor-Sitzungs-Check: Überspringen Sie die erste Einführung und Demonstration. Zu Beginn jeder Sitzung fragen Sie den Patienten, ob er Nebenwirkungen von der vorherigen Sitzung hatte.
2. rMT-Neubewertung: Überwachen Sie Medikamentenänderungen sorgfältig und bewerten Sie rMT bei Bedarf erneut.
   HINWEIS: Bestimmte Medikamente können die kortikale Erregbarkeit verändern und die motorische Schwelle beeinflussen. Aus diesem Grund führen erhebliche Änderungen an Medikamenten zu einer erneuten Bewertung des Bein-rMT, bevor die Behandlung^fortgesetzt wird.
3. Hotspot-Bestätigung: Überprüfen Sie die MH, um sicherzustellen, dass zuvor markierte Regionen korrekt bleiben. Wenn Anpassungen erforderlich sind, bestimmen Sie MH und TS erneut nach den in der ersten TMS-Sitzung beschriebenen Verfahren (Schritt 4.3).
4. Symptomprovokation, Behandlung und Nachbehandlung: Befolgen Sie die in der ersten TMS-Sitzung beschriebenen Verfahren (Schritte 4.4-4.7).

6. Assessment-TMS-Sitzungen

HINWEIS: Neubewertungen von MH und rMT werden routinemäßig in variablen Abständen durchgeführt, abhängig vom jeweiligen Protokoll und den Bedürfnissen des Patienten. Während einige Standorte erst zu Beginn eine vollständige Untersuchung durchführen und andere die Parameter täglich neu bewerten, empfiehlt ein evidenzbasierter Ansatz, alle motorischen Schwellen- und Lokalisationsverfahren alle fünf Sitzungen (also etwa wöchentlich) zu wiederholen, um eine genaue Zielsetzung und Dosierung während der akuten^{Behandlungsphase 40} sicherzustellen. Ein etwas standardisierter Ansatz ist es, diese Bewertungen wöchentlich in den Sitzungen 6, 11, 16, 21, 26 und 30 durchzuführen, entsprechend dem Vorgehen von Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019)¹².

1. Selbstberichtsfragebögen vor der Sitzung: Vor Beginn der TMS-Sitzung übergeben Sie dem Patienten die selbstberichteten Fragebögen, die zum Ausgangspunkt beim Check-in bereitgestellt werden.
2. Überprüfung der Begründung zur Symptomprovokation: Überprüfen Sie zusätzlich die Begründung für die Symptomprovokation und führen Sie den Ablauf wie zuvor beschrieben durch.
3. Während des TMS-Protokolls: Wiederholen Sie die für die erste TMS-Sitzung beschriebenen Verfahren (Schritt 4.3), einschließlich der Neubewertung von MH, rMT und TS, außer in Sitzung 30.

7. Psychologische Beurteilung nach der Behandlung

HINWEIS: Sobald der akute Zyklus endet, unterzieht sich der Patient einer abschließenden psychologischen Untersuchung, idealerweise innerhalb der folgenden zwei Wochen. Diese Sitzung wird idealerweise von demselben Therapeuten durchgeführt, der die psychologische Basisuntersuchung durchgeführt hat, um eine einheitliche Bewertung zu gewährleisten.

1. Erneuern Sie die Anwendung des Y-BOCS-II, um die Behandlungsreaktion als Faktor der Veränderung der Symptomschwere zu beurteilen.
   HINWEIS: Der aktuelle Expertenkonsens definiert die Behandlungsantwort als eine ≥ 35 % Reduktion des gesamten Y-BOCS-II-Scores im Vergleich zum Ausgangswert, eine partielle Antwort als 25–34 % Reduktion und Remission als Y-BOCS-II-Wert nach der Behandlung ≤ 12⁴¹. Diese Schwellenwerte werden jedoch nicht einheitlich in klinischen Studien angewendet und sind weiterhin ein Thema aktueller Debatten. Eine aktuelle Metaanalyse von Einzelpatientendaten legt nahe, dass eine Reduktion von Y-BOCS um 30 % eine größere Sensibilität und Spezifität bei der Definition der Behandlungsansprache bieten könnte, während eine Schwelle von < 14 den Remissionsstatus⁴² genauer erfassen kann.

8. Nachbehandlungsbeurteilung des Arztes

HINWEIS: Je nach klinischen Ressourcen und Arbeitsablauf in jedem TMS-Zentrum können medizinische Termine beim Arzt während der akuten Behandlungsphase regelmäßig stattfinden. Diese Termine dienen dazu, den Behandlungsfortschritt und die Verträglichkeit zu überwachen, etwaige Nebenwirkungen oder Patientenbedenken zu adressieren, mögliche Strategien zur Beschwerdenminderung zu besprechen und die Sitzungshäufigkeit oder Stimulationsparameter bei klinischer Indikation anzupassen.

1. Vereinbaren Sie eine medizinische Begutachtung während der Behandlung, üblicherweise nach der 20^. rTMS-Sitzung, die als klinischer Kontrollpunkt dient, um den Fortschritt zu bewerten.
2. Vereinbaren Sie nach Abschluss des vollständigen akuten Protokolls und nach Abschluss der psychologischen Untersuchung nach der Behandlung eine abschließende medizinische Konsultation, um die therapeutische Gesamtreaktion zu bewerten und die nächsten Schritte festzulegen.

Ergebnisse

Das hier beschriebene Protokoll basiert auf der randomisierten kontrollierten Studie von Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019), die zur FDA-Freigabe von rTMS für OCD führte. Die Studie wurde an mehreren Standorten durchgeführt und von lokalen institutionellen Überprüfungsgremien genehmigt.  Alle Patienten gaben schriftliche informierte Einwilligung. In dieser Studie erhielten erwachsene Patienten mit therapieresistenter Zwangsstörung 29 Sitzungen hochfrequentes rTMS (20 Hz) über dmPFC/ACC, vorangegangen von individueller Symptomprovokation¹². Die Ergebnisse zeigten, dass 38,1 % der Teilnehmer in der aktiven Behandlungsgruppe eine vollständige Antwort erreichten (definiert als ≥ 30 % Reduktion des Y-BOCS-Scores), verglichen mit 11,8 % in der Scheingruppe (p = 0,003)⁴³. Um diese Effekte zu visualisieren, wird eine Abbildung aus Carmi et ^al.12 wiedergegeben, die die Ansprechquoten in der 6. Behandlungswoche zusammenfasst.

Abbildung 1: Prozentsatz der vollständigen und partiellen Responder gemäß dem Y-BOCS-Score in Woche 6 in den aktiven und Schein-TMS-Behandlungsgruppen. Das Kriterium für die vollständige Antwort war eine Reduktion des Y-BOCS-Scores um ≥ 30 % und eine partielle Antwort als ≥ Reduktion um 20 %. **p < 0,01. Y-BOCS: Yale-Brown Zwanghafte Skala. Nachgedruckt mit Genehmigung des American Journal of Psychiatry, Band 176, Nummer 11, "Wirksamkeit und Sicherheit der tiefen transkraniellen Magnetstimulation bei Zwangsstörung: Eine prospektive multizentrische randomisierte doppelblinde placebokontrollierte Studie" von Carmi et al. (Copyright © 2019)¹². Amerikanische Psychiatrische Vereinigung. Alle Rechte vorbehalten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzusehen.

Jüngst hat eine Metaanalyse, die Ergebnisse mehrerer randomisierter Studien mit den von der FDA freigegebenen Parametern aggregiert, den klinischen Nutzen dieses Ansatzes bestätigt. In einer zusammengelegten Stichprobe von 252 Patienten mit therapieresistenter OCD über 4 klinische Studien hinweg übertraf Active rTMS die Scheinstimulation hinsichtlich der Ansprechraten signifikant und festigte die Wirksamkeit des Protokolls auf unabhängige Kohorten⁴⁴.

Diskussion

Dieses Protokoll bietet einen standardisierten und replizierbaren Ansatz zur Bereitstellung von rTMS für OCD, der Verfahren integriert, die mit den aktuellen regulatorischen Freigaben und Best-Practice-Empfehlungen übereinstimmen. Durch einen umfassenden, schrittweise Leitfaden adressiert er wichtige Verfahrenslücken in der klinischen Anwendung von TMS bei OCD.

Zunächst ist es wichtig, Teamzusammensetzung, Infrastruktur und Notfallvorsorge zu besprechen. Die erfolgreiche Durchführung von TMS bei OCD hängt von einem koordinierten multidisziplinären Team ab. Kernpersonal sollte ein lizenzierter Psychiater umfassen, der für die klinische Aufsicht verantwortlich ist, Psychologen mit Erfahrung in symptomprovokativen und expositionsbasierten Interventionen sowie TMS-Techniker, die sowohl in den technischen als auch zwischenmenschlichen Aspekten der Stimulationsgabe geschult sind. TMS-Techniker müssen strukturierte Schulungen absolvieren, die Gerätebedienung, Sicherheitsüberwachung, Notfallprotokolle und grundlegende Lebenserhaltung^{umfassen 8,29,45}. Für OCD-spezifische Protokolle ist zusätzliche Schulung in Symptomprovokation unerlässlich, einschließlich der Fähigkeit, mäßigen Stress auszulösen, Engagement aufrechtzuerhalten und Patientenreaktionen sensibel zu steuern²⁷. Obwohl Psychologen zur Ausbildung und Supervision beitragen können, ist ihre systematische Beteiligung an der Symptomprovokation in jeder Sitzung in den meisten klinischen Einrichtungen selten machbar und wurde nicht in die entscheidende klinische Studie aufgenommen, die Wirksamkeit und regulatorische Freigabe¹² feststellte. Stattdessen wurden veröffentlichte Methoden zur Ausbildung von Technikern in Provokationsverfahren entwickelt, um eine konsistente und reproduzierbare Durchführung der Symptomprovokation^{zu ermöglichen 27}. Dieser Ansatz balanciert die Notwendigkeit einer standardisierten Umsetzung mit den praktischen Anforderungen an die Skalierbarkeit der Behandlung aus, um den Zugang besser zu gewährleisten. Außerdem muss bei der Durchführung von TMS in klinischen oder Forschungsumgebungen mit Auszubildenden oder Beobachtern die Zustimmung des Patienten im Voraus eingeholt werden. Um eine einheitliche Behandlungsqualität zu gewährleisten, werden regelmäßige Aufsicht und Compliance-Audits empfohlen.

Die TMS-Behandlung sollte in angemessen ausgestatteten klinischen Einrichtungen mit freigegebenen oder zugelassenen Stimulationsgeräten^{durchgeführt} werden. Die wesentliche Infrastruktur umfasst einen speziellen Behandlungsraum, der eine komfortable Patientenposition ermöglicht, typischerweise mit einem Liegestuhl oder Bett. Der Raum sollte auf einer angemessenen Temperatur gehalten werden, um eine Überhitzung des TMS-Geräts^zu verhindern. Standorte, die TMS anbieten, müssen außerdem Protokolle zur Behandlung akuter und potenziell schwerwiegender unerwünschter Ereignisse wie Synkope oder Krampfanfälle haben. Diese Protokolle sollten den spezifischen Empfehlungen von Rossi et al. (Clin Neurophysiol, 2009)⁸ folgen. Obwohl umfassende Wiederbelebungsgeräte für Standardbehandlungen nicht zwingend erforderlich sind, müssen Einrichtungen grundlegende medizinische Hilfsmittel für das Atemwegsmanagement und effiziente Verfahren zur Kontaktaufnahme mit externen Notfallmedizindiensten^{unterhalten 8}.

Ein entscheidender Aspekt der Implementierung ist die Fehlerbehebung während der Ausführung des Protokolls. Häufige Herausforderungen sind Schwierigkeiten, den Beinmotor-Hotspot zuverlässig zu identifizieren und die Ruhemotor-Schwelle zu bestimmen, die an anderer Stelle ausführlich behandelt werden⁴⁸. Auch die Stabilität der Spule kann problematisch sein, da kleine Abweichungen im Winkel oder in Position die Zielgenauigkeit verringern. Der Einsatz mechanischer Arme und wiederholte Überprüfung der Kopfhautmarkierungen sind unerlässlich. Während der Symptomprovokation kann eine unzureichende Belastungsinduktion ein Hindernis darstellen, insbesondere bei Patienten, die die Symptomoffenbarung minimieren oder sich schnell an Reize gewöhnen. Dies kann durch die Ausweitung der Provokationshierarchie, die Kombination interner und äußerer Auslöser und die aufrechterhaltene enge Kommunikation zwischen Psychologe und Techniker während der gesamten Behandlung^{angegangen werden 16}. Übermäßige Angst oder eine Eskalation zu zwanghaften Verhaltensweisen kann ebenfalls auftreten. Diese Situationen erfordern, dass Techniker deeskalieren, während sie Verstärkung von Zwängen verhindern, zum Beispiel indem sie das Gespräch umleiten, kurz pausieren oder auf weniger belastende Reize¹⁶ wechseln. Schließlich können Patientenbeschwerden durch Stimulation (z. B. Kopfhautschmerzen oder Kopfschmerzen) meist durch Ramping-Verfahren, leichte Coil-Anpassungen oder die Verwendung rezeptfreier Schmerzmittel gemildert werden. Diese Herausforderungen im Voraus vorherzusehen ist entscheidend, um die Protokolltreue sicherzustellen und die Verträglichkeit der Patienten zu verbessern.

Die Integration von Symptomprovokation in TMS bei OCD ist ein prägendes Merkmal, das hier ausführlich behandelt wird. Obwohl randomisierte kontrollierte Studien, die speziell die Wirkung auf TMS bei OCD untersuchen, fehlen, ergab eine aktuelle Metaanalyse von Bello et al. (JAMA Psychiatry, 2025)⁴⁹, dass der zusätzliche Effekt der Symptomprovokation im Vergleich zu aktivem TMS ohne Provokation statistisch nicht signifikant ist, die Effektgröße aber zahlenmäßig stärker ist als die Scheinstimulation, was darauf hindeutet, dass Provokation die klinischen Effekte von TMS⁴⁹ verstärken könnte. Darüber hinaus stützen indirekte Belege aus verwandten neuropsychiatrischen Erkrankungen ihre klinische Relevanz^18,19. Auslösende zwanghafte Symptome sollen die kortiko-striato-thalamo-kortikale Schaltkreise aktivieren, insbesondere in der rechten Hemisphäre^50,51. Die Aktivierung dieser Schaltkreise unmittelbar vor der Stimulation kann die Spezifität der TMS-induzierten Plastizität erhöhen und dabei symptomrelevante neuronale Populationen bevorzugt modulieren. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass eine stärkere Aktivierung der rechten Amygdala vor der Behandlung, gemessen durch funktionelle Magnetresonanztomographie (MRT) während der Symptomprovokation, eine bessere Behandlungsreaktion auf kombiniertes rTMS sowie auf Exposition und Reaktionsprävention vorhersagte, was ein zustandsabhängiges Neuromodulationsmodell⁵² unterstützt. Zusammengenommen deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die Symptomprovokation die rTMS-Effekte verstärken kann, aber die aktuellen Erkenntnisse zeigen keine klare Überlegenheit gegenüber rTMS, das ohne Provokation vermittelt wird.

Die medizinische Begutachtung nach der Behandlung ist entscheidend, um die Behandlungsreaktion zu bestimmen und die nächsten Schritte festzulegen. Für Patienten, die als Nicht-Responder klassifiziert sind, sollte die Behandlungsplanung auf alternative oder ergänzende Strategien verlagert werden, einschließlich der Optimierung oder Eskalation der Pharmakotherapie, Überweisung zu strukturierter KVT-ERP oder, in behandlungsbedingten Fällen, der Berücksichtigung invasiver Neuromodulationsmethoden wie der tiefen Gehirnstimulation⁴. Da TMS für OCD als ergänzende Behandlung zugelassen ist, muss die optimale Kombination mit anderen verfügbaren Therapien fallweise innerhalb eines multidisziplinären Rahmens bewertet werden. Umgekehrt stellt sich für Patienten, die als Responder klassifiziert sind, die Frage, wie man den klinischen Nutzen am besten aufrechterhalten kann. Belege für die Erhaltungsbehandlung bei Zwangsstörungen sind spärlich. Bis heute hat nur eine einzige Studie systematisch die Dauerhaftigkeit untersucht: In einer Sekundäranalyse der entscheidenden Studie durch Carmi et al. (Am J Psychiatry, 2019) profitierten 86,7 % der Respondenten, die längszeitlich erhalten waren, mindestens ein Jahr^{lang 53}. Obwohl dies auf erhebliche Dauerhaftigkeit hindeutet, ermöglicht das Fehlen kontrollierter Daten keine klare Definition des optimalen Ansatzes für Fortsetzungs-, Wartungs- oder Nachbehandlungspläne.

Obwohl das hier beschriebene Protokoll den von der FDA genehmigten Parametern folgt, kann die Wahl der Stimulationsausrüstung variieren. H-Coils, die für tiefe transkranielle Magnetstimulation entwickelt wurden, liefern breite und diffuse Felder, die tiefere kortikale und subkortikale Strukturen durchdringen. Im Gegensatz dazu können Doppelkegelspulen eine stärkere fokale Feldgeometrie und eine höhere Intensität entlang der Mittellinie induzieren. Computergestützte Modelle und elektrische Feldmessungen, die diese Spulen vergleichen, legen nahe, dass beide das kortikale Ziel für OCD (dmPFC/ACC) stimulieren können, obwohl ihre E-Feld-Verteilungen sich in Tiefe, Intensität und räumlicher Spezifität^{unterscheiden}. Diese physischen Unterschiede können klinische Reaktionsprofile, Verträglichkeit und die Fähigkeit zur individualisierten Zielerfassung beeinflussen. Es wurden jedoch keine direkten vergleichenden Studien zwischen den Coils durchgeführt, und weitere Forschung ist notwendig, um festzustellen, inwieweit coil-spezifische Eigenschaften die Behandlungsergebnisse beeinflussen.

Laufende Forschung untersucht alternative kortikale Ziele. Eine aktuelle Netzwerk-Metaanalyse berichtete, dass rTMS über dem dorsolateralen präfrontalen Kortex und dem zusätzlichen motorischen Bereich zu den höchsten in Bezug auf die^{Wirksamkeit zählte (25}). Obwohl kleine Stichprobengrößen die Generalisierbarkeit einschränken, könnten diese Regionen vielversprechende Ziele für TMS darstellen. Dennoch ist es wichtig zu betonen, dass das über dTMS angerichtete dmPFC/ACC weiterhin der einzige Ort mit regulatorischer Freigabe ist und im Mittelpunkt dieses Protokolls steht. Darüber hinaus beschreibt dieses Protokoll zwar einen kopfhautbasierten Messansatz zur Zielerfassung, aber zunehmend werden Systeme, die auf individuellen Neurobildgebungsdaten basieren, verwendet, um die anatomische Präzision zu verbessern. Bildgesteuerte Zielerfassung hat das Potenzial, die Genauigkeit zu erhöhen und die Variabilität der Spulenpositionierung zu verringern, obwohl ihre weitverbreitete Umsetzung aufgrund von Kosten, Infrastruktur und Ausbildungsanforderungen^{begrenzt ist}. Bezüglich der Dosierung liefert dieses Protokoll eine Hochfrequenzstimulation bei 100 % des motorischen Schwellenwerts der Person. Allerdings spiegelt die motorische Schwellenwert-basierte Dosierung nicht unbedingt die tatsächlich induzierte Dosis am kortikalen Ziel wider, und neuere Arbeiten mit E-Feld-Modellierung haben gezeigt, dass elektrisch-feldgesteuerte Dosierung einen genaueren und individualisierteren Ansatz für TMS-Anwendung⁵⁵ bieten kann. Zukünftige Iterationen dieses Protokolls könnten solche Aktualisierungen zu Ziel und Dosierung enthalten, sobald die Evidenz wächst.

Neben den oben diskutierten offenen Fragen zur Symptomprovokation, Zielbestimmung, Dosierung und Erhaltungsstrategien bleiben wichtige praktische Herausforderungen bestehen. Die Koordination eines multidisziplinären Teams mit Ärzten, Psychologen und TMS-Technikern kann logistisch komplex sein und erfordert klare Kommunikation sowie strukturierte Arbeitsabläufe, um Treue und Patientensicherheit zu gewährleisten. Darüber hinaus ist der optimale Zeitpunkt der rTMS-Verschreibung innerhalb des Behandlungswegs des Patienten noch nicht klar definiert und variiert wahrscheinlich je nach vorheriger Behandlungsreaktion, Komorbiditäten und Zugang zur Versorgung. Zukünftige Forschungen sollten klären, wann diese Intervention am effektivsten ist und wie die Teamkoordination am besten für eine breitere Umsetzung optimiert werden kann.

Neben einer detaillierten Erklärung des von der FDA genehmigten Behandlungsprotokolls bietet dieses Protokoll einen praktischen Rahmen zur Unterstützung der Teamkoordination bei der Durchführung komplexer Interventionen wie rTMS bei OCD. Durch die formelle Integration strukturierter psychologischer Assessments und Teambriefings in den Ablauf der Symptomprovokationen zielt dieses Protokoll darauf ab, die Homogenität der Versorgung zu verbessern, eine Übereinstimmung zwischen klinischen Rollen sicherzustellen und eine systematische Überwachung der Behandlungsreaktion^zu ermöglichen. Zusammenfassend ist das hier beschriebene Protokoll als praktischer Beitrag zur laufenden klinischen Umsetzung von TMS bei OCD gedacht. Im weiteren Bereich wird die kontinuierliche Verfeinerung von Zielstrategien, Stimulationsparametern und teambasierten Liefermodellen unerlässlich sein, um die Ergebnisse zu verbessern und den Zugang zur Versorgung zu erweitern.

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
BrainsWay H7 Spule und Helm	BrainsWay	https://www.brainsway.com/products/	Tiefe TMS-Spirale, die für OCD-Behandlung zugelassen ist
CloudTMS DCC-03-125-C Spule	Neurosoft (CloudTMS)	https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452	Doppelkegel-Spule für tiefes TMS
D-B80 Butterfly Coil, ODER alternativ	MagVenture	9016E046	Doppelkegelspirale für die Behandlung von Zwangsstörungen zugelassen
Ohrstöpsel	Generisch/irrelevant	N/A	Gehörschutz für Patienten und Techniker
Flexibles Maßband	Generisch/irrelevant	N/A	Zur Messung von Kopfmarken für die Positionierung der Spule verwendet
Lycra-Mütze	Generisch/irrelevant	N/A	Kopfkappe zur Platzierung der Spule verwendet
Liegestuhl	Generisch/irrelevant	N/A	Verwendet für eine komfortable Haltung des Patienten während der Behandlung
Transkranielle Magnetstimulation (TMS) MagPro X100	MagVenture	9016D0041	TMS-Betriebssystem zur Behandlung von Zwangsstörungen (OCD)