Bewertung der Wirksamkeit der longitudinalen Schnitte für endoskopische submukosale Ausgrabung gastrischer subepithelialer Läsionen

Summary

Dieses Protokoll beschreibt die endoskopische Ausgrabung des longitudinalen Schnitts, eine Technik, die darauf ausgelegt ist, die Resektion und das Verschließen von Defekten von gastrischen subepithelialen Läsionen zu erleichtern.

Abstract

Die endoskopische submukosale Ausgrabung (ESE) ist eine etablierte Technik zur Behandlung gastrischer subepitihelaler Läsionen (SELs). Dieser Artikel stellt ein detailliertes Protokoll für eine verbesserte Technik vor: die Längsschnitt-ESE. Die zentrale Innovation besteht darin, einen geraden Schnitt entlang der zentralen Läsion zu machen, anstatt eines konventionellen Umfangs, gefolgt von der Läsionsgewinnung und dem Schließen des primären Defekts mit Metallklammern. Die Machbarkeit und technische Ergebnisse des Protokolls werden durch eine retrospektive Studie mit 52 Patienten gestützt, bei der die Longitudinalschnittgruppe (n=21) eine 100%ige Erfolgsquote des Verfahrens und eine signifikant kürzere mittlere Operationszeit im Vergleich zur konventionellen zirkulären Schnittgruppe zeigte (51,43 ± 5,56 Minuten vs. 70,00 ± 6,96 Min, P=0,0179). Darüber hinaus schien der Längsschnitt die Notwendigkeit fortschrittlicher Verschlussgeräte zu verringern (5 % vs. 28 %) und war mit einem niedrigen Komplikationsprofil verbunden. Dieses Protokoll hebt hervor, dass die longitudinale Schnitttechnik eine sichere, wirksame und praktikable Behandlung für Patienten mit gastrischen intrakavitären SELs ≤ 2 cm sein könnte und potenziell deutliche praktische Vorteile in der operativen Effizienz, Fehlermanagement und Verwendung von Verbrauchsgütern bietet.

Introduction

Subepitheliale Läsionen (SELs) des Magen-Darm-Trakts stammen aus den tiefen Schichten unter der Schleimhaut ^1,2. Obwohl SELs im gesamten Verdauungstrakt vorkommen, werden sie am häufigsten im Magen während der routinemäßigen Endoskopie ^3,4,5 nachgewiesen. Histologisch sind die meisten SELs gutartig⁶; allerdings besitzen neuroendokrine Tumore (NETs) und gastrointestinale stromale Tumore (GISTs) das bösartige Potenzial ^2,7. Mit Fortschritten in der endoskopischen Technologie und einem gestiegenen öffentlichen Gesundheitsbewusstsein ist die Erkennungsrate von SELs deutlich gestiegen. Standardisierte endoskopische minimalinvasive Behandlung kann die Lebensqualität der Patienten verbessern, die Belastung für Familien und die Gesellschaft verringern und medizinische Ressourcen schonen. Laut den Richtlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) für das GIST-Management benötigen Läsionen kleiner als 2 cm ohne Hochrisikomerkmale möglicherweise keine sofortige Resektion⁷. Im Gegensatz dazu empfiehlt die European Society for Medical Oncology (ESMO) die Entnahme aller GISTs – auch solcher mit einem Durchmesser unter 2 cm (⁸). Dennoch bringt eine langfristige Nachbeobachtung erhebliche wirtschaftliche und zeitliche Kosten mit sich, und eine wachsende Zahl kleiner Läsionen hat ein bösartiges Potenzial ^2,7 gezeigt. Daher wird, wenn möglich, immer häufiger eine chirurgische Resektion bevorzugt. Aktuelle endoskopische Behandlungen für SELs umfassen Snare-Resektion, endoskopische submukosale Ausgrabung (ESE), submukosale Tunnelendoskopie (STER), endoskopische Volldicke-Resektion (EFTR) und natürliche transluminale endoskopische Chirurgie (HINWEIS)2,9,10,11,12 . Unter diesen erfordert STER die Schaffung eines submukosalen Tunnels, der seine Anwendung auf günstige anatomische Stellen wie Speiseröhre und Kardia¹¹ beschränkt. EFTR ist zwar vielseitig, beinhaltet aber eine vollständige Wandresektion und stellt erhebliche technische Schwierigkeiten dar, insbesondere bei der Erreichung eines zuverlässigen Defektabschlusses¹¹. Andererseits gilt ESE als machbar für intrakavitäre SELs ≤ 2 cm. Konventionelle ESE folgt den Prinzipien der endoskopischen submukosalen Dissektion (ESD), wobei ein kreisförmiger Schnitt um die Läsion verwendet wird, um die darüber liegende Schleimhaut zu entfernen, die Läsion vollständig freizulegen und eine vollständige Resektion⁹ zu erreichen. Dennoch stellen die erheblichen schleimhäutigen Defekte, die durch konventionelles ESE entstehen, eine erhebliche Herausforderung für den Abschluss¹³ dar, was zu verlängerten Betriebszeiten ^9,14 und einer größeren Nutzung von Verschlussgeräten¹⁵ führt. Der kreisförmige Schnitt erzeugt einen Defekt mit Umfangszug, der oft mehrere Klammern oder fortgeschrittene Verschlusstechniken erfordert. Im Gegensatz dazu folgt der longitudinale Schnitt der natürlichen axialen Ausrichtung des Magen-Darm-Trakts, wo Gewebebeweglichkeit und biomechanische Eigenschaften die Anordnung der Defektkanten mit geringerer Spannung erleichtern^{können (10,11,14}). Daher besteht ein klinischer Bedarf, eine bequemere, unkompliziertere, effektivere und sicherere endoskopische Verschlusstechnik zu entwickeln.

In dieser Studie schlagen wir eine verbesserte Technik vor: die longitudinale endoskopische Ausgrabung des submukosalen Schnitts für Magen-SELs, bei der ein Längsschnitt durch die Schleimhaut und Submukosa oberhalb der Läsion gemacht wird, gefolgt von der Läsionsentfernung und dem Verschluss des Defekts mit Metallklammern. Ziel dieser Studie ist es, die Machbarkeit und technische Ergebnisse der Längsschnitt-ESE zu bewerten.

Protocol

Diese Studie analysierte rückblickend Patienten mit Magen-SEL, die sich im Digestive Endoscopy Center einer endoskopischen Operation unterzogen hatten. Die Studie wurde vom Ethikausschuss des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Jinan-Universität (Genehmigungsnummer: KY-2025-323) genehmigt, entspricht der Erklärung von Helsinki und alle Patienten haben eine informierte Einwilligung abgegeben.

HINWEIS: Abbildung 1 zeigt ein typisches endoskopisches Bild von gastrischen SELs.

1. Patientenauswahl

1. Einschlusskriterien: Einbeziehen Sie Patienten mit präoperativer Diagnose von Magen-SELs mittels endoskopischem Ultraschall (EUS) oder Computertomographie (CT); maximaler Läsionsdurchmesser ≤ 2 cm; Fehlen von endoskopischen Merkmalen mit hohem Risiko (einschließlich unregelmäßiger Grenze, Ulceration, heterogene Echogenität, zystische Räume oder hyperechoische Knötchen).
2. Ausschlusskriterien: Ausschluss von Patienten mit Läsionen, die präoperativ auf die serosale Schicht oder signifikant nach außen hervortreten, wodurch eine endoskopische Behandlung unmöglich wird; Hinweise auf Lymphknoten- oder entfernte Metastasen; schwere Primärerkrankungen des Herzens, des zerebrovaskulären Systems, der Leber, der Nieren oder des hämatopoetischen Systems; schwere Magen-Darm-Blutungen oder lebensbedrohliche Perforation, die sofortige chirurgische Intervention erfordern.

2. Patientenvorbereitung

1. Durchführung von präoperativen Untersuchungen
   1. Führen Sie Bluttests durch, darunter eine vollständige Blutbildzahl, Gerinnungsprofil, Leber- und Nierenfunktionstests, Elektrolytpanel und Screenings auf Infektionskrankheiten (Hepatitis B/C, HIV, Syphilis). Diese bewerten das Blutungsrisiko, den Gerinnungsstatus und den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten.
   2. Lassen Sie ein Elektrokardiogramm durchführen, um die Herzfunktion zu beurteilen und schwere Arrhythmien oder andere Kontraindikationen für eine Operation auszuschließen.
   3. Machen Sie ein Röntgenbild des Brustkorbs, um eine Ausgangsbeurteilung des kardiopulmonalen Zustands zu erstellen.
2. Präoperative informierte Einwilligung
   1. Der behandelnde Arzt muss dem Patienten und der Familie ausführlich die Notwendigkeit, den Ablauf und die erwarteten Ergebnisse des Eingriffs erklären. Sprechen Sie über mögliche Risiken und Komplikationen wie Blutungen, Perforationen, Infektionen und eine unvollständige Resektion oder Rückfall der Läsion.
   2. Lassen Sie den Patienten oder dessen Rechtsvertreter die Verfahrens- und Anästhesie-Einwilligungsformulare unterschreiben, nachdem Sie sichergestellt haben, dass sie die bereitgestellten Informationen vollständig verstanden haben.
3. Bereite den Patienten vor
   1. Weisen Sie den Patienten an, 8–12 Stunden zu fasten und 4–6 Stunden vor dem Eingriff auf klare Flüssigkeiten zu verzichten, um einen nüchternen Magen zu gewährleisten.
4. Operationssetting und Anästhesie
   1. Positioniere den Patienten in der linken lateralen Dekubitus-Position unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation. Verwenden Sie während der Operation Kohlendioxid zur endoskopischen Insufflation.

3. Chirurgische Methoden^16,17

1. Für die verbesserte Gruppe führen Sie eine endoskopische Resektion mit einem neuartigen Längsschnitt durch. Für die konventionelle Gruppe wird eine endoskopische Resektion mit dem konventionellen zirkulären Schnitt durchgeführt.
2. Markierung
   1. Markieren Sie mehrere Punkte entlang des Läsionsrandes mit einem einmaligen elektrochirurgischen Messer und bilden Sie ein kreisförmiges Muster 3–5 mm außerhalb der Läsionskante, um die Resektionsgrenzen zu definieren. Stellen Sie das Hochfrequenz-elektrochirurgische System ein: Forced Coag, Effekt 2, 20 W.
      VORSICHT: Eine unsachgemäße Anwendung des hochfrequenten elektrochirurgischen Systems kann schwere Verletzungen bei Patienten und Personal verursachen. Überprüfen Sie immer die Rücklaufelektrode und das Kabel vor jeder Benutzung.
3. Submukosale Injektion
   1. Bereiten Sie eine Mischung aus 250 ml normaler Kochsalzlösung und 2 ml 0,2 % Indigo Rouge vor.
   2. Mit einem 23G-Einweginjektor mit einer 4-mm-Nadel wird die Injektion von distal nach proximal in einem Winkel von 15° bis 30° durchgeführt. Platzieren Sie Injektionen direkt außerhalb der vormarkierten Punkte, um maximale Elevation direkt neben den Markierungen zu erreichen.
   3. Führe die Nadel tief ins Gewebe ein und injiziere dann langsam, um sicherzustellen, dass die Spitze in der mittleren submukosalen Schicht bleibt. Die Schleimhaut sollte sich schnell, gleichmäßig und beständig anheben und so eine glatte, kuppelförmige Schleimhauterhebung bilden. Dies gewährleistet eine ausreichende Anhebung der Läsion von der darunterliegenden Muskelschicht und schafft ein Sicherheitspolster, das eine Perforation verhindert.
      HINWEIS: Der blaue Farbstoff verbessert die Sichtbarkeit der submukosalen Schicht während des gesamten Verfahrens.
4. Schleimhautschnitt
   1. Verbesserte Gruppe: Einen Längsschnitt durch die Schleimhaut und Submukosa entlang der zentralen Läsion mit dem einmaligen elektrochirurgischen Messer machen, wobei die gesamte Längsdimension der Läsion überschritten wird.
   2. Konventionelle Gruppe: Machen Sie einen kreisförmigen Schnitt etwa 3 mm außerhalb der vordefinierten Punkte. Schneiden Sie das submukosale Gewebe vollständig ein, um die Läsion freizulegen.
   3. Stellen Sie das hochfrequente elektrochirurgische System ein: Endo-Schnitt Q, Effekt 3, Schnittdauer 2, Schnittintervall 4; Zwangsgerinnung, Wirkung 2, 50 W.
5. Submukosale Ausgrabung
   1. Sezieren und trennen Sie vorsichtig das submukosale Bindegewebe unter der Läsion mit dem elektrochirurgischen Messer.
   2. Legen Sie die Läsion vollständig frei und befreien Sie sie vollständig von ihren Ansätzen, während Sie die darunterliegende Muskelschicht so gut wie möglich erhalten.
   3. Wenn während der Trennung Blutungen festgestellt werden, verwenden Sie das Messer, um kleinere Blutgefäße zu gerinnen.
6. Hämostase
   1. Untersuchen Sie den Resektionsdefekt gründlich auf aktive Blutungen oder sichtbare Gefäße. Behandeln Sie Blutungsstellen oder Hochrisikogefäße mit einer einmaligen elektrochirurgischen Hämostaticange, um eine verzögerte Blutung zu verhindern. Stellen Sie das hochfrequente elektrochirurgische System ein: Soft Coag, Effekt 2, 80 W.
7. Defektabschluss
   1. Zunächst wird das intragastrische Gas moderat aspiriert, um die Defektkanten zu approximieren und die Gewebelücke für das Clipping zu verringern. Greifen Sie mit einem Kiefer der Klemme die Schleimhautkante auf der proximalen Seite des Defekts ein und haken Sie dann die distale Schleimhautkante mit dem gegenüberliegenden Kiefer ein. Schließe den Clip und halte den kontinuierlichen Sog aufrecht.
   2. Anschließend werden die Clips nacheinander angewendet, um die Schleimhautkanten zu approximieren, bis der gesamte Defekt vollständig angelehnt ist.
   3. Für größere Defekte sollten kombinierte Techniken mit einem Einwegligierungsgerät mit Klammern für vollständiges Verschließen in Betracht gezogen werden. Wenn Hämostase oder Defektverschluss nicht wirksam ist, überweisen Sie den Patienten zur laparoskopischen Intervention.
8. Probenmanagement
   1. Holen Sie das entfernte Exemplar mit einer Schlinge oder einem Rückholnetz ab. Abbildung 2 und Abbildung 3 zeigen das endoskopische Resektionsverfahren.
   2. Fixieren Sie die Proben in 10%iger Formaldehydlösung für 24 Stunden und lassen Sie eine pathologische Untersuchung durchführen, einschließlich HE-Färbung und Immunhistochemie (für CD117, CD34, DOG-1, Ki-67, Aktin, S-100, Desmin, Vimentin und andere Indikatoren).
      VORSICHT: Formaldehyd ist eine gefährliche Chemikalie zur Gewebefixierung. Es ist ein bekanntes Karzinogen, Sensibilisierer und Reizstoff. Formaldehydlösungen werden nur in gut belüfteten Bereichen behandelt.
   3. Verwenden Sie nach Möglichkeit geschlossene Systembehälter für den Probentransfer und die Lagerung. Tragen Sie geeignete chemikalienresistente Handschuhe beim Umgang mit Formaldehyd.

4. Postoperative Behandlung

1. Überwachen Sie die Vitalzeichen, Symptome und Bauchsymptome postoperativ.
2. Pflegen Sie das geduldige Fasten am ersten Tag, geben Sie dann eine halbflüssige Diät für 3 Tage und stellen Sie innerhalb von 2 Wochen schrittweise auf eine normale Diät über.
3. Für Patienten, die während der Operation eine Perforation oder eine vollständige Resektion erlitten haben, wird empfohlen, nach der Operation drei Tage lang zu fasten und die orale Aufnahme schrittweise je nach klinischer Situation wieder aufzunehmen.
4. Verabreichen Sie routinemäßig Protonenpumpenhemmer (PPIs) und Magenschleimhautschutzmittel intravenös.
5. Verabreichen Sie Antibiotika bei intraoperativer Perforation oder vollständiger Resektion, um eine Infektion zu verhindern.
6. Bieten Sie symptomatische Behandlung für postoperative Schmerzen, Fieber oder andere Beschwerden an.

Results

Demografische und klinische Merkmale der Patienten
Quantitative Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung präsentiert, und Gruppenvergleiche wurden mit dem t-Test durchgeführt. Qualitative Daten werden als Zahlen (Prozentsätze) präsentiert und je nach Bedarf mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Fisher-Test verglichen. Ein zweiseitiger p-Wert < 0,05 galt als statistisch signifikant.

Insgesamt wurden 52 Patienten in diese Studie e...

Discussion

Die entscheidenden Faktoren für den Erfolg bei der endoskopischen Behandlung von SELs sind die Vollständigkeit der Läsionsresektion, die Fähigkeit, den resultierenden Defekt effektiv zu schließen, sowie die Fähigkeit, Komplikationen wie Blutungen und Perforationen endoskopisch^{zu behandeln.} Diese Studie konzentrierte sich auf den Vergleich eines konventionellen kreisförmigen Schnitt-ESE mit einem modifizierten longitudinalen Schni...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Wegwerfbare Distale Anhaftung	Olympus, Japan	D-201-11804	Transparente Kappe für schleimhautdissektion und Traktion
Endoskop	Fujinon, Japan	EG-580RD	Therapeutisches Gastroskop mit einem 3,2 mm langen Arbeitskanal
Endoskop-Wirt: Fujinon	Fujinon, Japan	ELUXEO 7000	Videoprozessorsystem
Hochfrequenz-Elektrochirurgisches System	Erbe Elektromedizin GmbH, Deutschland	VIO 200D	Verwendet für alle Schneid- und Gerinnungsverfahren, einschließlich Schleimhautschnitt, submukosale Dissektion und Hämostase. Spezifische Modi (Endo Cut Q, Forced Coag, Soft Coag) und Energieeinstellungen wurden gemäß dem Protokoll angewendet.
Indigo Rouge	Nanwei Medizin, China	MTN-DYZ-15	0,2 % Indigo-Karmin-Lösung zur submukosalen Färbung
Metallclip	Anri Medical, China	AMH-HCG-165-135	Drehbar; Defektabschluss
Einweg-elektrochirurgische hämostatische Zange	Olympus, Japan	FD-410LR	Hämostase- und Defektmanagementmänner
Einweg-Elektrochirurgisches Messer	Olympus, Japan	KD-655L; KD-611L	Dazu gehören Nadelmesser und IT-Messer; Schleimhautschnitt und submukosale Dissektion
Einmal-Injektor	Olympus, Japan	NM-400U-0423	23G, 4 mm Nadellänge für submukosale Injektion
Einwegligator-Gerät	Olympus, Japan	HX-400U-30	Nylonschlaufe für großen Defektverschluss oder Purse-String-Naht