Dieses Protokoll beschreibt den Ansatz der arterie superior superior superior während der Pankreatoduodenektomie. Durch die Zerlegung des Plexus peripankreatis aus der Kaudalrichtung vor der Zerlegung der oberen Mesenterienvenenrinne verbessert diese Technik die anatomische Klarheit und minimiert die intraoperative Blutung. Die Standardisierung dieses Ansatzes gewährleistet die chirurgische Reproduzierbarkeit und ermöglicht sichere Gefäßresektionen.
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Methodenartikel
Chirurgische Spitzen des rechts hinteren oberen Mesenterienarterieansatzes für die Pankreatoduodenektomie
In diesem Artikel
Zusammenfassung
Zusammenfassung
Die Pankreatoduodenektomie (PD) ist eine komplexe Operation, insbesondere wenn Tumore große Gefäße betreffen, darunter die Pfortvene und die obere mesenteriale Vene (SMV) oder Hauptarterien. Um eine radikale Operation zu erreichen, ist häufig eine venöse Resektion erforderlich, und mit Fortschritten in der neoadjuvanten Therapie werden aggressive chirurgische Ansätze, einschließlich arterieller Entfernung und Resektion, immer häufiger. Idealerweise sollte eine standardisierte Technik für resektable Tumore angewendet werden. In unserer Einrichtung wird routinemäßig der rechts hintere obere Mesenteriale Arteria (SMA) durchgeführt. Diese Studie stellt die Details des Rechts posterioren SMA-Ansatzes vor.
Das Protokoll beschreibt die Patientenauswahlkriterien, die chirurgische Positionierung und die technischen Schritt-für-Schritt-Verfahren. Der rechts hintere SMA-Ansatz beginnt mit der Freilegung des SMV, gefolgt von der Zerlegung des peripankreatischen Plexus (PLph II) hinten aus der Kaudalrichtung. Nach der vorderen Dissektion der SMV-Rille und PLphI, wird die Probe entfernt. Diese Technik ermöglicht eine klare anatomische Grenze, was eine bessere Visualisierung und eine sicherere Resektion ermöglicht. Eine Standardisierung dieses Ansatzes könnte die onkologischen Ergebnisse verbessern, die chirurgische Reproduzierbarkeit verbessern und die intraoperative Blutung reduzieren.
Einleitung
Das pankreatakale duktale Adenokarzinom (PDAC) dringt häufig in große Gefäße ein, insbesondere in die obere mesenterische-portale Vene (SMPV), aufgrund der anatomischen Nähe des Bauchspeicheldrüsenkopfes zu diesen Strukturen1. Daher ist die sichere Zerlegung des Tumors aus dem umliegenden Gewebe, einschließlich großer Gefäße, ein entscheidender Schritt für die heilende Resektion. Um eine sichere Dissektion zu ermöglichen und die Resektierbarkeit zu bewerten, wurden verschiedene Ansätze vorgeschlagen, um vor der Pankreas-Kopfresektion die arterie superior mesenteria (SMA) zu erreichen. Diese werden zusammenfassend als "arterie-zuerst-Ansätze" bezeichnet.
Unter diesen wurde der rechts-hintere SMA-Ansatz als einer der arterie-zuerst-Ansätze eingeführt. Diese Technik wird verwendet, um den Nervenplexus um die SMA zu zerlegen, bevor die SMV-Rinne geteilt wird. Durch die Integration dieses Konzepts kann das Verfahren nicht nur für Tumore ohne vaskuläre Invasion, sondern auch für solche mit SMPV standardisiert werden. Obwohl die SMA im Anfangsstadium nicht bestätigt ist, integriert diese Technik die konzeptionellen Vorteile der arterie-zuerst-Strategie, indem sie die hintere Dissektionsebene in Richtung SMA aus der frühen Operationsphase vorbereitet.
Wir vermuten, dass wir durch die Standardisierung des posterioren Ansatzes auf die SMA immer auf eine SMPV-Resektion vorbereitet sein können, selbst wenn eine venöse Beteiligung bei der präoperativen Bildgebung nicht erwartet wird. Darüber hinaus ermöglicht dieser Ansatz in allen Fällen eine vollständige Reinigung des Weichgewebes zwischen der Zöliakie-Achse und der SMA – ein Verfahren, das als Dreiecksdissektion3 bekannt ist. In dieser Studie präsentieren wir einen repräsentativen Fall, um die prozeduralen Schritte des rechts posterioren SMA-Ansatzes zu veranschaulichen.
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Protokoll
Das Protokoll folgt den Richtlinien des Ethikkomitees für Humanforschung des Universitätsklinikums Umeå (Institutional Review Board: 2021-02787). In dieser Sitzung werden der retropankreatatische Plexus des Bauchspeicheldrüsenkopfes I und II (PLphI, II) sowie der Nervenplexus um die SMA (PLsma) durch die General Rules for the Study of Pancreascancer der Japan Pancreas Society4 definiert.
1. Patientenauswahl
- Einbeziehen Sie Patienten, die für eine kurative Entfernung von Tumoren im Bauchspeicheldrüsenkopf oder im periampullären Bereich in Frage kommen, die sich einer Pankreatoduodenektomie (PD) unterziehen.
2. Patientenposition
- Legen Sie den Patienten unter Vollnarkose auf dem Operationstisch. Strecke die Arme aus und schließe die Beine.
3. Chirurgische Technik
- Nach einem oberen Bauchmittelschnitt wird die Bauchhöhle untersucht, um Peritonealkarzinomatose und Lebermetastasen auszuschließen. Führen Sie dann ein ausgedehntes Kocher-Manöver aus, das die linke Nierenvene freilegt, um die Visualisierung des interaortokavalen Raums zu ermöglichen.
- Schneiden Sie den Mesokolon vom dritten Teil des Duodenums und des uninaten Fortsatzes der Bauchspeicheldrüse ab, wobei die laterale Wand des SMV identifiziert wird. Entfernen Sie die aortokavalen Lymphknoten und schicken Sie sie je nach lokalem Protokoll zur Frorenschnittanalyse oder einer endgültigen pathologischen Untersuchung.
- In diesem Stadium wird der Ursprung der arteria superior mesenterica (SMA) bewertet. Wenn eine vaskuläre Beteiligung festgestellt wird oder eine Resektion der superioren mesenterikalen Vene (SMV) erwartet wird, führen Sie ein Cattell-Braasch-Manöver5 durch. Außerdem kann bei Patienten mit hohem Body-Mass-Index oder einem begrenzten Operationsfeld das Cattell-Braasch-Manöver die Exposition verbessern und eine sichere Resektion ermöglichen.
- Schneide das gastrokolische Band und das größere Omentum auf, um den Bauchspeicheldrüsenkopf freizulegen. An diesem Punkt wird die gastroepiploischen Gefäße (Arterie und Vene) ligatiert und geteilt. Die Zerlegung zwischen Mesokolon und Duodenum ermöglicht die Identifikation des SMV. Dann wird die SMV bis zum Ursprung von Henles Stamm zurückverfolgt, der je nach Fall vollständig entfernt oder erhalten sein kann. Folgen Sie der SMV bis zum unteren Rand des Bauchspeicheldrüsenhalses.
- Richten Sie nun die Aufmerksamkeit auf den Leberpedikel. Nach der Identifizierung des Calot-Dreiecks führen Sie eine anterograde Cholezystektomie durch. Falls nicht erforderlich, lassen Sie den zystischen Gang intakt, um die Vorbereitung des gemeinsamen Gallengangs zu erleichtern.
- Schneiden Sie den Gallengang des Gallengangs zirkumferentiell auf und führen Sie eine Lymphadenektomie des Leberpedikels durch. Besondere Vorsicht ist beim Entfernen von Lymphknoten von der rechten Seite des Leberpedikels geboten, da eine abweichende rechte Leberarterie oder eine ersetzte rechte Leberarterie, die von der SMA ausgeht, während der Lymphknotendissektion gefährdet sein kann.
- Reinigen Sie den Leberpedikel vollständig und isolieren Sie seine Strukturen mit Schleifen: die Pfortvene, die eigentliche Leberarterie und den Gallengang gemeinsam.
- Anschließend wird die Dissektion von der richtigen Leberarterie in Richtung Zöliakie-Stamm durchgeführt. Identifizieren Sie die Arterie gastroduodenalis (GDA) und führen Sie eine Lymphadenektomie der Arteria hepatica common durch.
- Achten Sie in diesem Stadium besonders auf die Koronaravene und bewahren Sie sie, wenn möglich. Je nach Standort des Tumors wird ein Durchschnitt des Duodenums oder Magens durchgeführt. Wenn keine größeren Infiltrationen oder technische Herausforderungen auftreten, richten Sie die Aufmerksamkeit auf die GDA, ligatieren und entfernen Sie sie.
- Nach der Entfernung des GDA wird der Bauchspeicheldrüsenhals vollständig freigelegt, ebenso wie der Durchgang der Pfortvene unter der Bauchspeicheldrüse. Anschließend wird vorsichtig ein retropankreatischer Tunnel geschaffen, indem man sanft sowohl von den oberen als auch den unteren Rändern der Bauchspeicheldrüse an der zuvor vorbereiteten Stelle dissektioniert. Sobald der Tunnel etabliert ist, führen Sie eine Schleife um den Bauchspeicheldrüsenhals, um die Traktion zu erleichtern.
- Teile die Bauchspeicheldrüse auf Halshöhe, oberhalb der Vene. Setzen Sie zwei hämostatische Stiche mit nicht absorbierbaren Fäden am Rand der Bauchspeicheldrüse und teilen Sie dann das Gewebe. Schicken Sie ein gefrorenes Stück der Bauchspeicheldrüse, um die Ränder zu überprüfen.
- Dann richten Sie die Aufmerksamkeit auf das Jejunum und durchschneiden Sie es nach dem Band von Treitz. Teile das Band und befreie die erste jejunale Schleife vollständig vom Mesenterium, damit sie hinter der mesenterischen Wurzel passieren kann. Ziehe die Probenseite des Dünndarms auf die rechte Seite zurück.
- Beginnen Sie mit dem rechten posterioren SMA-Ansatz mit einer angemessenen Exposition des Operationsfeldes und der Probe.
- Der erste Chirurg soll die Probe (Duodenum und Bauchspeicheldrüse) mit seiner weniger dominanten Hand halten, und der erste Assistent soll die mesenterische Wurzel begradigen, um die SMA zu dehnen (Abbildung 1).
- Mit dieser Positionierung beginnt man die Dissektion, indem die erste Jejunalvene aus dem Exemplar gelöst wird und mit einem Versiegelungsgerät die kleinen venösen Äste, die in die erste Jejunalvene abfließen, getrennt und ligat. Wenn die erste Jejunalvene vom Tumor betroffen ist, resektioniere sie.
- Sobald die erste Jejunalvene freigesetzt ist, wird die Sektion von der linken Seite der SMA im Uhrzeigersinn durchgeführt, wobei die PLphII geteilt wird und die SMA schrittweise freigelegt wird (Abbildung 2).
HINWEIS: Die PLsma wird in den meisten Fällen erhalten; ist der Tumor jedoch nahe am SMA, wird der betroffene Teil des PLsma entfernt, um eine vollständige Entfernung zu erreichen. - Nach der Entfernung von PLphII lassen Sie PLphI bis zur Wurzel des SMA sinken. Anschließend wird die SMV-Rille und die PLphI von der vorderen Seite zerlegt und die Probe entfernt. In dieser Phase erreichen Sie eine Dreiecksdissektion unter klarer und sichererVisualisierung 3.
- Bei Tumorinvasion in die SMV oder PV wird nach der PLphI-Resektion die Probe nach einer kombinierten Pfortvenenresektion entfernt. Dieses Manöver ermöglicht es dem Chirurgen, in einer sicheren Ebene zu operieren, wodurch die vollständige Entfernung der Mesopankreas gewährleistet ist, während nur die Vene am Proben befestigt bleibt.
- Hier folgt die Rekonstruktion nach der Pankreatoduodenektomie der klassischen Child-Rekonstruktionstechnik. Führen Sie die Pankreatiko-Jejunostomie (PJ) mit einer Duct-to-Mucosa-Technik durch. Etwa 20 cm entfernt wird eine Hepaticojejunostomie (HJ) erstellt, gefolgt von einem antekulischen Mittel, entweder einer Duodenojejunostomie oder einer Gastrojejunostomie.
- Legen Sie zwei weiche Silikondrainagen durch Bauchschnitte. Positioniere den rechten Drain im Aortokavalraum mit der Spitze unterhalb des HJ, während der linke Drain hinter den Magen verläuft und die Spitze über dem PJ liegt. Führen Sie die Faszienverschluss mit einer laufenden Naht aus langsam absorbierbarem Monofilament durch.
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Ergebnisse
Ein 69-jähriger Mann unterzog sich einer Computertomographie (CT) während einer Pankreatitis-Episode, bei der eine Dilatation des Hauptpankreaskanals (MPD) mit einer Länge von 7 mm am Kopf und 6 mm am Körper sowie ein kleiner Astgang IPMN im Kopf sichtbar wurde. Auf Grundlage dieser Ergebnisse wurde die Diagnose eines gemischten Typs intraduktalen papillaren mucinösen Neoplasmus (IPMN) gestellt. Die Tumormarker lagen innerhalb der normalen Grenzen. Die endoskopische retrograde Cholangiop...
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Diskussion
Der rechts hintere SMA-Ansatz bietet bei der Pankreatikoduodenektomie (PD) mehrere Vorteile, insbesondere bei Fällen mit Gefäßresektion. Durch das Zerlegen der PLph I und II aus der Kaudalrichtung und das Festlegen einer klaren anatomischen Grenze früh im Eingriff ermöglicht diese Technik eine bessere Visualisierung und eine sicherere Resektion 6,7. Darüber hinaus erleichtert die frühe Identifikation und Behandlung der ersten Jej...
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Offenlegungen
AH ist Berater für Olympus und organisiert einen Kurs in fortgeschrittener Bauchspeicheldrüsenchirurgie. Alle anderen Autoren haben nichts offenzulegen.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| DaBakey Foreceps 30 cm | Aesculap | FB405R | |
| Bipolare Schere | Ethicon | BP340 | Hauptwerkzeug zur Sektion |
| Bipolares Scherenkabel | Ethicon | BP940 | Kabel für die bipolare Schere |
| OrbEye | Olymp | OME-V200 | 4K-Kamera für Übertragung (im Konferenzraum) und für Aufnahmen |
| Peang Heiss gracile 18 cm | Stille | 1834 | |
| Powerseal | Olymp | PS-0523CJDA | Bipolares Wärmegerät |
| Sony-Monitor 55 Zoll | Olymp | LMD-XH550ST | Gehört zum OrbEye-System |
| Sony-Recorder | Olymp | HVO-4000ST | Gehört zum OrbEye-System |
| Thompson-Retraktorsystem | Thompson | 1900181 | Selbstrefraktorsystem |
Referenzen
- Cameron, J. L., Riall, T. S., Coleman, J., Belcher, K. A. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg. 244 (1), 10-15 (2006).
- Sanjay, P., Takaori, K., Govil, S., Shrikhande, S. V., Windsor, J. A. Artery-first' approaches to pancreatoduodenectomy. Br J Surg. 99 (7), 1027-1035 (2012).
- Hackert, T., et al. The TRIANGLE operation-radical surgery after neoadjuvant treatment for advanced pancreatic cancer: a single arm observational study. HPB. 19 (10), 1001-1007 (2017).
- Japanese Society of Pancreas. General Rules for the Study of Pancreatic Cancer. , 8th edition, Kanehara & Co., Ltd. Tokyo. (2022).
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