Roboterbewahrende Duodenum-erhaltende Gesamtresektion des Pankreaskopfes bei intraduktalen papillären muzinösen Neoplasien

Zusammenfassung

Dieses Protokoll präsentiert eine robotische, duodenumerhaltende totale Pankreaskopfresektion (R-DPPHRt) für intraduktale papillare mucinöse Neoplasien (IPMNs). Ein Video demonstriert die Technik bei einem Patienten mit Hauptgang-IPMN und hebt ihre Machbarkeit als minimalinvasive, organerhaltende Alternative zur Pankreatikoduodenektomie hervor.

Zusammenfassung

Die robotische Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion (R-DPPHR) ist ein technisch machbares Verfahren für gutartige oder grenzwertige Tumore des Bauchspeicheldrüsenkopfes. Unter diesen sind pankreasische zystische Neoplasien (PCNs), insbesondere intraduktale papilläre mucinöse Neoplasien (IPMNs), ideale Kandidaten für diesen minimalinvasiven, organerhaltenden Ansatz. Obwohl zahlreiche Studien die kurz- und langfristigen Vorteile von DPPHR gegenüber der herkömmlichen Pankreatikoduodenektomie (PD) gezeigt haben, sind detaillierte Videobeschreibungen des roboterassistierten Verfahrens rar. Dieser Fallbericht präsentiert ein Schritt-für-Schritt-technisches Video von R-DPPHRt für einen Hauptkanal-IPMN (MD-IPMN) im Bauchspeicheldrüsenkopf. Ein 65-jähriger männlicher Patient mit Beschwerden im oberen Bauchbereich wurde mit MD-IPMN diagnostiziert, das sich als 4,3 cm blastisch-feste Masse im Bauchspeicheldrüsenkopf zeigt. R-DPPHRt wurde mit dem da Vinci Xi System durchgeführt, mit einer Betriebszeit von 350 Minuten und einem geschätzten Blutverlust von 150 ml. Der Patient hatte einen ereignislosen postoperativen Verlauf und wurde am postoperativen Tag 9 entlassen. Die Pathologie bestätigte MD-IPMN mit niedriggradiger Dysplasie. R-DPPHRt ist eine wirksame, funktionserhaltende Behandlung für ausgewählte Patienten mit zystischen Pankreasneoplasien, insbesondere wenn sie von erfahrenen Chirurgen in Hochvolumenzentren durchgeführt wird. Obwohl dieser Einzelfallbericht die Generalisierung einschränkt, bietet der Artikel einen einzigartigen Wert, indem er eine klare Verfahrensvorlage bereitstellt.

Einleitung

Die Duodenum-erhaltende Pankreas-Kopfresektion (DPPHR) wurde erstmals 1972 von Beger und Kollegen zur Behandlung chronischer Pankreatitis¹ berichtet. Zur Behandlung gutartiger oder niedriggradiger bösartiger Tumore des Bauchspeicheldrüsenkopfes wurde 1988 ein umfangreicheres Verfahren entwickelt, bekannt als Duodenum-erhaltende totale Pankreaskopfresektion (DPPHRt). Diese Technik bietet eine Alternative zur herkömmlichen Pankreatikoduodenektomie (PD) und kann bei Bedarf eine segmentale Resektion des Duodenums und des Gallengangs umfassen³.

Das intraduktale papilläre mucinöse Neoplasma (IPMN) ist ein bedeutender Subtyp der zystischen Neoplasien (PCN) der Bauchspeicheldrüse (PCN) und gilt weithin als Vorstufe von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Die chirurgische Resektion bleibt eine der wichtigsten Behandlungsstrategien für IPMNs, wobei die aktuellen Richtlinien eine Intervention auf Grundlage des Vorhandenseins von Hochrisikostigmata oder besorgniserregenden Merkmalen empfehlen⁴. Bei gutartigen oder niedergradigen bösartigen Läsionen, die auf den Bauchspeicheldrüsenkopf beschränkt sind, mit einem Durchmesser von höchstens 5 cm, insbesondere bei Patienten unter 70 Jahren, bleibt der optimale chirurgische Eingriff jedoch ungewiss.

Die Vorteile von DPPHR gegenüber konventioneller PD zeigen sich nicht nur in reduzierten frühen postoperativen Komplikationen, sondern auch in einer besseren langfristigen Lebensqualität (QoL)3,5,6,7. Für die Langzeitfunktion hat DPPHR Vorteile gegenüber PD in Bezug auf eine geringere Inzidenz von metabolischen Dysfunktionen ^7,8. Mit dem Fortschritt der minimalinvasiven Chirurgie werden robotische Operationssysteme zunehmend eingesetzt, da sie durch ihre verbesserte Fingerfertigkeit, Tremorfiltration, hochauflösende Visualisierung, reduzierte intraoperative Blutungen und schnellere postoperative Erholung⁹ eingesetzt werden. Wie aktuelle Forschungen zeigen, besitzt das robotische DPPHR (R-DPPHR) eine Stärke bei der Erhaltung sowohl der exokrinen als auch der endokrinen Pankreasfunktionen, mit Hilfe der intraoperativen Indocyanin-Green (ICG) Fluoreszenzbildgebung^10,11.

In diesem Bericht stellen wir einen Fall eines 65-jährigen männlichen Patienten vor, bei dem ein Hauptgang IPMN (MD-IPMN) des Bauchspeicheldrüsenkopfes diagnostiziert wurde. Der Patient unterzog sich erfolgreichem R-DPPHRt. Dieser Bericht zielt darauf ab, die Machbarkeit und klinischen Vorteile von R-DPPHRt bei der Behandlung des Bauchspeicheldrüsenkopf-IPMN zu veranschaulichen und mögliche Indikationen bei Patienten mit gutartigen oder grenzwertigen Tumoren im Bauchspeicheldrüsenkopf zu untersuchen. Die robotische, duodenumerhaltende vollständige Pankreaskopfresektion bietet eine organerhaltende Alternative zur Pankreatikoduodenektomie, insbesondere für ausgewählte Patienten mit IPMN.

Protokoll

Das vorliegende Protokoll wurde vom Institutional Review Board des Peking Union Medical College Hospital genehmigt (Genehmigungsnummer: I-23ZM0030). Eine schriftliche informierte Zustimmung wurde vom Patienten für die Veröffentlichung dieses Falls und des Videos eingeholt.

1. Patientenauswahl

1. Setzen Sie folgende Einschlusskriterien fest: IPMNs im Bauchspeicheldrüsenkopf; Alter unter 70 Jahren; Radiologische Befunde, die auf gutartiges oder geringes Malignitätspotenzial hindeuten; Maximaler Durchmesser < 5 cm.
2. Setzen Sie folgende Ausschlusskriterien: Plötzliche Kaliberänderung des Pankreaskanals mit distaler Atrophie; Erhöhung des Serumtumormarkers (insbesondere CA19-9); regionale Lymphknotenvergrößerung; Krebserkrankung durch Zytologie bestätigt; Erweiterung des gesamten Bauchspeicheldrüsengangs; mit dem Duodenum, wobei keines oder wenige Pankreas-Parenchymen übrig sind; Wiederholung von IPMNs.

2. Chirurgische Technik

1. Operatives Setting
   1. Positionieren Sie den betäubten Patienten auf dem Operationstisch, der mit dem da Vinci-Robotersystem kompatibel ist, in einer rückliegenden 15° Rückenposition in Trendelenburg-Position, mit 5° Rechtsseite und abgeführten Beinen.
   2. Verwenden Sie Povidon-Jod, um die sterile Exposition abzuschließen; Schaffen Sie ein ausreichendes Gebiet für die Probenextraktion.
   3. Nachdem das Pneumoperitoneum entstanden ist, folgt man der Fünf-Loch-Technik, um die Trokaren abzusetzen (Abbildung 1).
2. Erkundungsphase
   1. Scannen Sie die intraperitonealen Organe und peritonealen Oberflächen gründlich, um unerwartete Metastasen zu erkennen.
   2. Rüsten Sie den Arm 3 mit einem Laparoskop aus, richten Sie das Laparoskop dann auf den mittleren rechten Teil des hepatogastrischen Bandes, fixieren Sie den Laparoskop-Port und drücken Sie den Andockknopf , damit die anderen drei Roboterarme gemäß dem vordefinierten Verfahren des da Vinci-Robotersystems andocken können. Rüste Arm 1 mit einer Cadier-Pinzette aus, Arm 2 mit bipolarer Pinzette und Arm 4 mit Ultraschallskalpell nach dem Andocken.
   3. Das große Omentum anheben, das gastrokolische Band unterhalb der gastroepiploischen Gefäße aufschneiden, um den kleinen Sack zu öffnen, und Magen sowie Bauchspeicheldrüse mobilisieren.
   4. Bewerten Sie den spezifischen chirurgischen Eingriff erneut, nachdem der Bauchspeicheldrüsenkopf und der Uncinate-Prozess vollständig freigelegt sind.
      HINWEIS: Bestätigen Sie die Eignung von DPPHRt oder PD, nachdem Sie Zugang zum kleinen Sack erhalten haben. DPPHRt wird nur durchgeführt, wenn der Tumor keine signifikanten bösartigen Merkmale aufweist und auf den Bauchspeicheldrüsenkopf beschränkt ist.
3. Dissektionsphase
   1. Kocher-Manöver: Mobilisierung des Duodenums durch Schnitt entlang der lateralen Peritonealspiegelung und Zerschneidung durch die vordere Faszie der rechten Niere, den zweiten Teil des Duodenums und die hintere Seite des Bauchspeicheldrüsenkopfes.
      HINWEIS: Arm 1 zieht den gesamten Magen und den Dünndarm nach links des Patienten zurück; Verwenden Sie Arm 4, ausgestattet mit einem Ultraschallskalpell, um zu dissektionieren, anstatt eine stumpfe Dissektion zu verwenden, um Blutungen zu verhindern.
   2. SMV-Äste: Entlang des unteren Randes der Bauchspeicheldrüse sezieren, um SMV-Äste zu finden. Identifizieren Sie den Stamm von Henle (gastrokolischer Stamm) entlang der SMV-Zuflüsse und legen Sie die obere mesenterische Vene-Portvene-Achse (SMV-PV-Achse) frei.
   3. Zerlege die Ebene zwischen der SMV-PV-Achse und dem Bauchspeicheldrüsenhals. Zersezieren und teilen Sie die rechte gastroepiploische Vene (RGEV).
   4. Schneiden Sie das hepatoduodenale Band kraniell auf, um die Arteria common hepatica (CHA) freizulegen, und führen Sie eine Lymphadenektomie des Lymphknotens Gruppe 8 durch.
   5. Bewerten Sie das Ausmaß der Resektion anhand der präoperativen Bildgebenden. Markiere den Bereich und transectiere die Bauchspeicheldrüse vorne zum PV.
   6. Resezieren Sie den Hauptgang der Bauchspeicheldrüse (MPD) am Bauchspeicheldrüsenstumpf und führen Sie eine intraoperative Tiefkühlschnitt-Pathologie durch.
      HINWEIS: Vermeiden Sie die Verwendung von Elektrokauterie-Instrumenten beim Umgang mit dem MPD, um Schäden am Gangepithel zu vermeiden.
   7. Führe ein Gefäßrückzugband hinter die SMV. Ziehen Sie das Band ab, um die SMV anzuheben und den vorderen rechten Rand der SMA und der Gastroduodenalarterie (GDA) für die Dissektion freizulegen.
   8. Sezieren Sie entlang der rechten Grenze von SMV und SMA, legen Sie die Äste frei und schließen Sie, die vom inferioren Pankreatikoduodenalarterie (IPDA) in den Tumor eindringen.
      HINWEIS: Wenn während des Eingriffs eine intraoperative Gefäßverletzung am Trunk von IPDA oder GDA auftritt, verwenden Sie eine 5-0 Prolene-Gefäßnaht, um die Läsionen zu beheben.
   9. Erhaltung der arterioren pankreaticoduodenalen arterie anterior inferior (AIPDA) und der hinteren inferioren pankreaticoduodenalarterie (PIPDA).
      HINWEIS: Bewahren Sie die inferiore Duodenalarterienarkade des unteren Pankreas, indem Sie das subkapsuläre pankreatatische Kopfparenchym zerlegen. Vermeiden Sie eine intraoperative Verletzung der arteriellen Arkade, die durch das Pankreas-Parenchym fließt oder mit gelbem Fettgewebe gemischt ist.
   10. Dissektieren Sie distal entlang der Gastroduodenalarterie (GDA), um Tumor-Ernährungsäste zu identifizieren und zu nähen, einschließlich derjenigen, die aus der vorderen superioren Pankreatikoduodenalarterie (ASPDA) ausgehen. Opfern Sie die ASPDA, falls erforderlich, um eine ausreichende Freigabe zu erreichen.
       HINWEIS: Nahtligatenäste, die von IPDA oder GDA als Tumorernährungsgefäße während der Dissektion abgeleitet sind. Verwenden Sie elektrochirurgische Instrumente vorsichtig für die Hämostase, um unkontrollierbare intraoperative Blutungen zu vermeiden.
   11. Erhaltung der Äste der hinteren oberen Pankreatikoduodenalarterie (PSPDA), die den Duodenum maximal versorgen. Trennen Sie den zystisch-soliden Tumor entlang der oberen Kante der Bauchspeicheldrüse.
       HINWEIS: Sezieren Sie entlang des GDA, um die PSPDA freizulegen und ihre Äste zu erhalten, die den Gallengang (CBD) und den Zwölffingerdarm versorgen.
   12. Aktivieren Sie die Fluoreszenzlinse, um den Verlauf des gemeinsamen Gallengangs (CBD) mit Indocyaningrün (ICG) während der Schritte 2.3.8 bis 2.3.11 zu visualisieren. Überprüfen Sie die Anatomie des CBD bei Bedarf erneut, um Verletzungen zu verhindern. Entfernen Sie das Parenchym des Bauchspeicheldrüsenkopfs nahezu vollständig entlang des CBD.
       HINWEIS: Aufgrund der Halbwertszeit des ICG und seines Leberstoffwechsels sollten Sie das ICG 30 Minuten vor der Bildgebenden intravenös injizieren, um eine optimale Sichtbarkeit des Gallengangs zu erreichen. Verabreichen Sie kein ICG bei Patienten mit bekannter Allergie. In solchen Fällen lassen Sie die Fluoreszenzbildgebung weg.
   13. Die MPD an der Seitenwand des Duodenums freizulegen. Entfernung des Rand für intraoperative Tieferschnitt-Pathologie. Ligaiere den Stumpf der MPD.
       HINWEIS: Bestätigen Sie, dass sowohl der Rand des Pankreaskanals am Stumpf als auch der laterale Rand der Duodenalwand negativ sind. Beginnen Sie mit radikaler Resektion (PD), wenn einer der Kanten positiv ist.
   14. Den Bauchspeicheldrüsenkopf entfernen und den Prozess, der die Läsion enthält, vollständig entnehmen. Entfernen Sie die chirurgische Probe in einem Entnahmebeutel nach dem onkologischen No-Touch-Prinzip.
   15. Bewässern und reinigen Sie das Operationsfeld. Bestätigen Sie, dass die Gefäßarkade des hinteren Zweigs der Pankreatoduodenalarterie intakt ist und dass die Blutversorgung des Duodenums ausreichend ist (Abbildung 2).
   16. Verstärken Sie die Gefäßstümpfe mit Nähten, bevor Sie mit der gastrointestinalen Rekonstruktion beginnen.
4. Rekonstruktionsphase
   1. Schneide das Band von Treitz ein. Schneiden Sie das Jejunum 20 cm vom Band von Treitz mit einem linearen Schneider-Tacker durch.
   2. Zerlege ein gefäßfreies Gebiet im transversalen Mesokolon. Heben Sie das distale Jejunum posterior zum Dickdarm durch die Öffnung im Mesokolon.
   3. Tunneln Sie das jejunale Gliedmaß vom ventralen Bereich zur dorsalen Seite der Bauchspeicheldrüse und verankern es mit 3-0 Nähten an der seromuskulären Schicht.
   4. Erstelle eine volldicke Öffnung im Jejunum mit Arm 4, ausgestattet mit einer Monopolar-Schere. Führen Sie einen 2 x 4 mm großen internen Stent in den Hauptgang der Pankreasbrecher (MPD) ein. Durchführung einer Duct-to-Mucosa-Anastomose mit unterbrochenen 5-0 PDS-Nähten.
   5. Nähen Sie die ventrale seromuskuläre Schicht des Jejunums an die ventrale Seite der Bauchspeicheldrüse und schließen Sie das Knoten mit der dorsalen Naht ab.
      HINWEIS: Basierend auf unserer vorherigen^{Veröffentlichung 12} sind Barbed-Nahte für eine Pankreatikojejunostomie während minimalinvasiver Pankreaschirurgie machbar und können die Rate klinisch relevanter postoperativer Pankreasfistel (CR-POPF) sowie schwerer Komplikationen senken.
   6. Führen Sie eine seitliche Enterostomie mit einem elektrischen Schneide-Tacker 40 cm distal zur vorherigen Anastomose durch. Schließen Sie die gemeinsame Enterotomie mit 3-0 Nähten mit Widerhaken. Schließe den mesenterikalen Defekt.
   7. Überprüfen Sie erneut, dass die Versorgung der Duodenalgefäße ausreichend ist. Platziere zwei Drainagen in der Nähe der Anastomose und des Pankreastumpfs durch die Roboter-Trokar 1 und 4.
   8. Führen Sie den Eingriff durch und schließen Sie die Schnitte gemäß der Standardtechnik der robotergestützten Chirurgie.

Ergebnisse

Ein 65-jähriger Mann hatte Beschwerden im oberen Bauch, die sich nach den Mahlzeiten verschlimmerten. Eine 3,0 cm x 1,6 cm zystisch-solide Läsion im Bauchspeicheldrüsenkopf wurde durch kontrastverstärkte CT und endoskopischen Ultraschall (EUS) festgestellt. Der Patient entschied sich zunächst für Überwachung. Während der Nachuntersuchung vergrößerte sich die Läsion schnell auf 4,3 cm x 1,9 cm und entwickelte einen verstärkenden Mauerknoten (Abbildung 3). Er ...

Diskussion

Dieser Fall veranschaulicht die Verwendung von DPPHRt als bevorzugte Alternative zu PD bei ausgewählten PCNs im Bauchspeicheldrüsenkopf. Die Sektion und Erhaltung der pankreatikoduodenalen Gefäßarkaden sind entscheidend für den Erfolg des Verfahrens. R-DPPHRt vereint die Vorteile der robotergestützten minimalinvasiven Chirurgie mit den Vorteilen eines organerhaltenden chirurgischen Eingriffs. Mit Hilfe des Robotersystems haben Chirurgen eine klarere Sicht und mehr operative Blickwinkel b...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Nähte:
Interner Pankreas-Duct-Stent, 2 & Times; 4 mm
PDS, RB-2, 75 cm, 5-0; Z148: Konischer Punkt. ½ Kreis 13 mm	Ethicon	Z148
Prolene, RB-1, 90 cm, 5-0; runder Körper. ½ Kreis 17 mm	Ethicon	W8556
Stratafix, 20 cm, 3-0; MOD12: Taper Point, ½ Kreis 26 mm	Ethicon	MOD 12
Instrumentenroboter:
Cadiere-Pinzette	Intuitive Fosun	470049
Endoskop mit Kamera, 8 mm, 30 °F;	Intuitive Fosun	470027
Fenestrierte bipolare Zangen	Intuitive Fosun	470205
Harmonische ACE-Kurvenscheren	Intuitive Fosun	480275
Monopolar gebogene Schere (Hot Shears)	Intuitive Fosun	470179
Permanenter Kauteriehaken	Intuitive Fosun	470183
Sonstiges:
Echelon Flex 60 mm Tacker	Ethicon	PSEE60A
Hem-o-lok Clips ML	Weck Chirurgische Einrichtungen	544230
Hem-o-lok Clips L	Weck Chirurgische Einrichtungen	544240
Hem-o-lok Clip applier ML	Weck Chirurgische Einrichtungen	544965
Hem-o-lok Clip applier L	Weck Chirurgische Einrichtungen	544990
TKBAG 130 mm Bergungsbeutel	G T.K Medical	HSD130
Weißfüllung 60 mm	Ethicon	GCFLGW