Hier stellen wir einen neuartigen Ansatz vor - das laparoskopische extrakorporale Knotenbinden für den Verschluss von Gebärmuttergefäßen während der Hysterektomie mit zervikaler Cerclage in der großen Gebärmutter. Ein laparoskopischer extrakorporaler Knotenschieber wird verwendet, um eine zervikale Cerclage durchzuführen, wodurch ein vollständiger Verschluss der Uterusarterien erreicht wird. Danach wird der Corpus uteri exzidiert, um die Sichtbarkeit zu verbessern und das Operationsfeld zu erleichtern.
Methodenartikel
Laparoskopisches extrakorporales Knotenbinden bei Uterusgefäßverschluss während der Hysterektomie mit zervikaler Cerclage in großen Uteri
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Zusammenfassung
Zusammenfassung
Große gutartige Gebärmuttererkrankungen betreffen Millionen von Frauen weltweit und verursachen erhebliche sozioökonomische Kosten. Obwohl die Hysterektomie nach wie vor die endgültige Behandlung ist, haben die Methoden der minimal-invasiven Chirurgie (MIS), einschließlich vaginaler Eingriffe und Laparoskopie, die offene Laparotomie weitgehend verdrängt. Eine signifikante Vergrößerung der Gebärmutter beeinträchtigt jedoch den Arbeitsbereich des Beckens, verdeckt die umgebenden anatomischen Strukturen, was die Fähigkeit des Chirurgen beeinträchtigen kann, effektiv zu operieren, und erhöht das Risiko von Blutungen und Verletzungen der angrenzenden Organe. Folglich betrachten viele gynäkologische Chirurgen die Gebärmutter ≥ 17-Wochen-Äquivalent als Kontraindikation für die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH). Wir haben einen neuartigen Ansatz entwickelt, der als laparoskopisches extrakorporales Knotenbinden für den Uterusgefäßverschluss während der Hysterektomie mit zervikaler Cerclage (LEKTUVOHCC) in Large Uteri bekannt ist und eine zervikale Cerclage mit einem extrakorporalen laparoskopischen Knotenschieber für den En-bloc-Verschluss von Uterusarterien und Corpus uteri umfasst, die exzidiert werden, um die Gebärmutter zu entlasten und das Operationsfeld zu optimieren. Wir haben diesen Eingriff in unserem Krankenhaus in 31 Fällen erfolgreich durchgeführt. Wir erfassten die Operationszeit (OT), den intraoperativen Blutverlust (IBL) sowie intra- und postoperative Komplikationen sowie die Patientenzufriedenheit über eine mediane Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten. Die mediane Operationszeit betrug 127 (100, 213) min; die mittlere IBL betrug 80 (50, 200) ml. In allen Fällen (31/31, 100 %) wurde eine vollständige LEKTUVOHCC erreicht, in 30/31 Fällen (96,77 %) wurde eine Zufriedenheit der Patienten berichtet. Es wurden keine signifikanten Komplikationen während oder nach der Operation beobachtet. Dieser Ansatz überwindet effektiv die hämostatischen und visualisativen Herausforderungen bei der laparoskopischen Hysterektomie bei großen Gebärmuttern, wie z. B. die Dissektion von Blutarterien der Gebärmutter und die Reduzierung von IBL, wodurch das Risiko von Bluttransfusionen eliminiert und die Gesundheitskosten gesenkt werden. Diese Technik ist reproduzierbar, ermöglicht eine schnelle Einführung und stellt einen bedeutenden Fortschritt bei MIS dar.
Einleitung
Die Hysterektomie ist das zweithäufigste gynäkologische Verfahren, das Frauen im gebärfähigen Alter zur Behandlung gutartiger Erkrankungen zur Verfügung steht. Jährlich erhalten fast 600.000 Frauen in den Vereinigten Staaten eine Hysterektomie 1,2. Die wichtigsten chirurgischen Methoden für Hysterektomien sind vaginale, abdominale oder laparoskopische Techniken3. Die abdominale Hysterektomie (AH) bleibt jedoch die Standardeinstellung für Fälle mit Gebärmutter ≥ einer Größe von 17 Wochen, obwohl sie mit längeren Krankenhausaufenthalten, erhöhten postoperativen Schmerzen, höherer wundbedingter Morbidität und suboptimalen ästhetischen Ergebnissen verbunden ist. Im Gegensatz dazu bietet die minimal-invasive Chirurgie (MIS), die vaginale und laparoskopische Zugänge umfasst, erhebliche Vorteile, darunter einen geringeren Bedarf an Analgetika, eine beschleunigte Mobilisierung, eine beschleunigte Genesung, kürzere Krankenhausaufenthalte und vorteilhafte ästhetische Ergebnisse, die alle die Patientenzufriedenheit erheblich verbessern, indem sie langfristige psychische und physische Belastungen lindern 4,5.
Große Gebärmutter stellt einzigartige Herausforderungen für MIS dar. Obwohl AH im Allgemeinen für Uterus reserviert ist, die ≥ 17. Schwangerschaftswoche Größe6 messen, sollte sie nur angewendet werden, wenn MIS-Ansätze keine zufriedenstellenden Ergebnisse liefern. Große Beckenuteri beeinträchtigen die Trokar-Triangulation und behindern eine klare Darstellung der kritischen Anatomie, wodurch das Risiko von Blutungen und Verletzungen der angrenzenden Organe erhöhtwird 7. Um diese Einschränkungen zu mildern, wurden mehrere ergänzende Strategien vorgeschlagen: transvaginale Uterusbivalvierung, Myomektomie vor der Hysterektomie und direkte Morcellation nach Ligatur der Uterusarterie8. Nichtsdestotrotz verlängern diese Techniken die verlängerte Operationszeit (OT), erfordern fortgeschrittene Dissektionsfähigkeiten und erreichen nicht durchweg eine zuverlässige Blutstillung.
Wir haben eine innovative Operationstechnik entwickelt, die als laparoskopisches extrakorporales Knotenbinden für den Uterusgefäßverschluss während der Hysterektomie mit zervikaler Cerclage (LEKTUVOHCC, im Folgenden als "die Technik" bezeichnet) bezeichnet wird, ein neuartiges Protokoll, das für große Gebärmuttern optimiert ist. Bei diesem innovativen Verfahren wird ein Knotenschieber für die zervikale Cerclage verwendet, der einen En-bloc-Verschluss beider Gebärmutterarterien am zervikalen Isthmus erreicht. Danach wird der Corpus uteri exzidiert, um die Beckenfreilegung wiederherzustellen und eine sichere parametriale Dissektion zu ermöglichen. Durch die Kombination einer definitiven Gefäßkontrolle mit einer gezielten Probenreduktion überwindet diese Technik die doppelte Herausforderung einer eingeschränkten Exposition des tiefen Beckens und einer schwierigen Blutstillung, wodurch der intraoperative Blutverlust (IBL) deutlich reduziert und die Notwendigkeit einer Bluttransfusion vermieden wird. Diese Technik erfordert nur minimale zusätzliche Instrumente, ist einfach zu verstehen und in verschiedenen klinischen Umgebungen leicht reproduzierbar.
Das primäre Ziel dieser Studie war es, die technische Machbarkeit und Sicherheit von LEKTUVOHCC bei Patientinnen mit einer Gebärmuttergröße von ≥ 17 Wochen zu bewerten und verfahrenstechnische Nuancen zu beschreiben, die eine sichere und effektive Implementierung in der klinischen Routine erleichtern.
Protokoll
Das Studienprotokoll wurde vom Institutional Review Board des University of Hong Kong-Shenzhen Hospital (IRB-Nr. [2025]069), und alle Teilnehmer gaben eine schriftliche Einverständniserklärung zur Veröffentlichung ab. Detaillierte Spezifikationen der chirurgischen Instrumente, Nähte und anderer Materialien sind in der Materialtabelle aufgeführt.
1. Planung für LEKTUVOHCC
- Unterziehen Sie alle Kandidaten einer standardisierten präoperativen Abklärung, die eine Beckenuntersuchung in der Steinschnittposition umfasst; Transvaginale Sonographie zur Bestimmung des Uterusvolumens.
- Legen Sie die folgenden Einschlusskriterien fest: 1) Uterusgröße ≥ 17. Schwangerschaftswoche und ≤ 28. Schwangerschaftswoche im Ultraschall; 2) klinische Indikation für die Technik; 3) Kenntnisse der geschriebenen und gesprochenen Landessprache (Chinesisch in dieser Studie).
- Legen Sie die folgenden Ausschlusskriterien fest: 1) Uterusgröße < Äquivalent in der 17. Schwangerschaftswoche; 2) Kontraindikationen für die Laparoskopie (z. B. schwere kardiopulmonale Beeinträchtigung); 3) bekannte oder vermutete gynäkologische Malignität; 4) gleichzeitige Kaiserschnitt-Hysterektomie oder Reparatur von Beckenorganprolaps; 5) vorherrschende zervikale Leiomyome oder breitbandige Leiomyome; 6) Unfähigkeit, sich an die Nachverfolgung zu halten oder in der Landessprache zu kommunizieren (Chinesisch in dieser Studie).
- Rekrutieren Sie die Patienten, die alle Einschlusskriterien und keines der Ausschlusskriterien erfüllen, und fahren Sie mit der Durchführung der Technik fort.
- Besprechen Sie den erwarteten Nutzen und die spezifischen Risiken, einschließlich unkontrollierter Blutungen, die möglicherweise eine Bluttransfusion erfordern, der Umwandlung in eine offene Laparotomie, Verletzungen benachbarter Organe und Infektionen an der chirurgischen Stelle.
- Nach Einholung der Einwilligungserklärung ist eine Enoxaparin-Natrium-Injektion (100 AXaIU/kg, siehe Materialtabelle) zur perioperativen Thromboseprophylaxe zu verabreichen.
- Lassen Sie einen Anästhesisten eine endotracheale Vollnarkose durchführen und die Vitalfunktionen überwachen.
HINWEIS: Eine kontinuierliche Beurteilung der Durchblutung, der Sauerstoffversorgung, der Beatmung und der Temperatur des Patienten ist während der gesamten Anästhesiezeit unerlässlich. - Verabreichen Sie perioperative prophylaktische Antibiotika intravenös 30 Minuten vor der Operation; Verwenden Sie Cefuroxim (1,5 g, siehe Materialtabelle) gemäß den Krankenhausprotokollen, es sei denn, es liegt eine allergische Vorgeschichte vor.
2. Vorgehensweise
- Bestätigen Sie nach der Sterilisation der Haut die optimale Stelle für das Einsetzen des Trokars, insbesondere für den ersten Trokar (Abbildung 1). Führen Sie den ersten 10-mm-Trokar an einer Stelle in der Mitte zwischen dem Nabel und dem Xiphoidfortsatz ein, um dichte Adhäsionen zu vermeiden. Etablieren Sie ein Pneumoperitoneum mit CO2 bei 12 mmHg und einer Flussrate von 20 L/min. Platzieren Sie unter laparoskopischer Anleitung einen 5-mm-Port im rechten unteren Quadranten und zwei 5-mm-Ports im linken unteren Quadranten.
- Untersuchen Sie die Bauchhöhle mittels Laparoskopie, um die Machbarkeit der Technik zu bestimmen.
- Führen Sie eine Koagulation und Resektion des infundibulopelvinen Bandes durch, wenn eine Adnexektomie indiziert ist.
- Nähen Sie einen Stich und binden Sie Knoten an der Seitenwand der Gebärmutter mit einer Naht, um die Gebärmutter zu ziehen und die anatomischen Strukturen des Beckens freizulegen (Abbildung 2A). Ziehen Sie die Naht nach links, um die rechten anatomischen Strukturen, wie das rechte Rundband und das breite Band, freizulegen, und umgekehrt , um die linken anatomischen Strukturen freizulegen.
- Führen Sie eine Koagulation und Durchtrennung des Utero-Ovarialbandes durch, wenn eine Salpingektomie indiziert ist (Abbildung 2B). Elektrokoagulieren und durchtrennen Sie das runde Band (Abbildung 2C), anschließend trennen Sie die vordere und hintere Schicht des breiten Bandes (Abbildung 2D).
- Verwenden Sie den Knotenschieber (siehe Materialtabelle), um einen Roeder-Knoten mit einer resorbierbaren synthetischen Polyglactin-Flechtnaht (Größe 1, siehe Materialtabelle) um den zervikalen Isthmus zu bilden (Abbildung 3A,B). Injizieren Sie verdünntes Vasopressin in den Raum zwischen dem Uterusmyom und dem Myometrium (Abbildung 3C), ziehen Sie den Roeder-Knoten weiter nach vorne, um die Gebärmuttergefäße vollständig zu verschließen, während der Gebärmutterkörper blanchiert und sich festigt und seine Farbe in blasses, gleichmäßiges, dunkles Violett verwandelt (Abbildung 3D).
- Den Uteruskorpus 1,0-1,5 cm oberhalb der Cerclagelinie mit einer Schere durchschneiden (Abbildung 4A). Führen Sie die Schlingenligatur um den verbleibenden Gebärmutterhalssumpf durch, um die Blutstillung mit dem extrakorporalen Roeder-Knoten zu verstärken. (Abbildung 4B).
- Schneiden Sie das vesiko-uterine Peritoneum mit einem unipolaren Haken ein, um die Uterusarterien freizulegen (Abbildung 5A). Koagulieren und teilen Sie die Gebärmuttergefäße (Abbildung 5B).
- Führen Sie eine umlaufende Kolpotomie am Vaginalfornix mit einem monopolaren Haken durch (Abbildung 6A), morcellieren Sie den Uterus vollständig mit einer Schere (Abbildung 6B) und extrahieren Sie die Probe transvaginal unter direkter laparoskopischer Visualisierung (Abbildung 6C).
- Führen Sie den Peritoneal- und Vaginalstumpfverschluss mit einer resorbierbaren synthetischen Polyglactin-Flechtnaht (Größe 2-0, siehe Materialtabelle) durch.
HINWEIS: Die Technik ist in einem schematischen Diagramm dargestellt (Abbildung 7A), und das Foto des extrakorporalen Knotentypiergeräts ist in Abbildung 7B dargestellt.
3. Postoperatives Management
- Erfassen Sie intraoperative und postoperative Parameter, einschließlich der Operationszeit, des intraoperativen Blutverlusts (IBL) auf der Grundlage der Vakuumdrainage und der damit verbundenen perioperativen Komplikationen.
- Weisen Sie die Patienten an, vaginalen Geschlechtsverkehr für 3 Monate nach der Operation zu vermeiden.
- Führen Sie eine Nachsorge der Patienten 2 Wochen, 6 Monate und 1 Jahr nach der Operation durch.
- Berechnen Sie die objektive Erfolgsquote und die subjektive Erfolgsquote.
- Bitten Sie die Patienten, den PGI-Fragebogen (Patient Global Impression of Improvement) auszufüllen, um den postoperativen Zustand im Vergleich zum Zustand vor dem chirurgischen Eingriff zu bewerten. Verwenden Sie eine einzige Frage, um den Zustand auf einer Skala von "1. Sehr viel besser" zu "7. Sehr viel schlimmer."
HINWEIS: Wir berücksichtigten eine objektive Erfolgsrate unserer medizinischen Versorgung, wenn die Fertigstellung der Technik ohne Umwandlung in eine abdominale Hysterektomie erreicht wurde, und eine subjektive Erfolgsrate unserer medizinischen Versorgung, wenn der PGI ≤ 2 betrug.
- Bitten Sie die Patienten, den PGI-Fragebogen (Patient Global Impression of Improvement) auszufüllen, um den postoperativen Zustand im Vergleich zum Zustand vor dem chirurgischen Eingriff zu bewerten. Verwenden Sie eine einzige Frage, um den Zustand auf einer Skala von "1. Sehr viel besser" zu "7. Sehr viel schlimmer."
Ergebnisse
Wir haben in den letzten 2 Jahren bei 31 Patientinnen erfolgreich ein laparoskopisches extrakorporales Knotenbinden bei Uterusgefäßverschlüssen während der Hysterektomie mit zervikaler Cerclage (LEKTUVOHCC) durchgeführt. Ihr medianes Alter betrug 48 (44, 49) Jahre, und der mediane BMI betrug 21,25 (21,35; 25,42) kg/m². Sechs Patientinnen (19,35 %) waren nullipar, 12 von 31 (38,71 %) hatten eine vaginale Parität von 0 und 9 von 31 (29,03 %) hatten einen Kaiserschnitt in der Vorgeschichte. Die Gebärmutter maß im Median das Gestationsäquivalent von 20 (18, 22) Wochen. Zehn Patienten (32,26 %) hatten eine Vorgeschichte von abdominalen Operationen und 12 (38,71 %) wiesen eine präoperative Anämie auf. Eine Operation war bei Menometrorrhagie bei 18/31 (58,06%) und bei Kompressionssymptomen bei 11/31 (35,48%) indiziert. Der mediane intraoperative Blutverlust (IBL) betrug 80 (50, 200) ml, und nur ein Patient (3,23 %) benötigte eine intraoperative Transfusion. Der mediane perioperative Hämoglobinabfall (HGB) betrug 5 (1, 15) g/dl. Die mediane Operationszeit (OT) betrug 127 (100, 213) min. Die Ergebnisse zeigten eine objektive Erfolgsquote von 100% und eine subjektive Erfolgsquote von 96,77% (siehe Tabelle 1, Tabelle 2 und Tabelle 3). Der Lernkurveneffekt zeigt sich in einer signifikanten Verringerung der medianen OT (116 min vs. 214 min) und der medianen IBL (60 mL vs. 150 mL) nach den ersten 15 Fällen (p < 0,05; Tabelle 4). Postoperativ blieben die Patienten im Median 3 (2,5) Tage im Krankenhaus. Über eine mediane Nachbeobachtungszeit von 12 (7, 19) Monaten wurden keine perioperativen Komplikationen beobachtet (Tabelle 1).
Abbildung 1: Laparoskopische Platzierung des primären 10-mm-Trokars auf halbem Weg zwischen dem Nabel und dem Processus xiphoideus. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Koagulation und Durchtrennung des utero-ovarianischen, runden und breiten Bandes. (A) Ziehen Sie die Naht nach links, um die rechten anatomischen Strukturen freizulegen. (B) Gerinnung und Durchtrennung des linken Utero-Ovarialbandes. (C) Durchtrennung des rechten runden Bandes. (D) Durchtrennung des rechten breiten Bandes Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Chirurgische Schritte der laparoskopischen extrakorporalen Knotenbindemethode für den Verschluss von Gebärmuttergefäßen. (A) Legen Sie die Naht um den zervikalen Isthmus an. (B) Bilden Sie einen extrakorporalen Roeder-Knoten. (C) Injizieren Sie verdünntes Vasopressin in den Raum zwischen dem Uterusmyom und dem Myometrium. (D) Ziehen Sie den Roeder-Knoten weiter nach vorne, um die Gebärmuttergefäße vollständig zu verschließen. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 4: Sequentielles Debulking der Gebärmutter und Verstärkung der zervikalen Cerclage. (A) Den Gebärmutterkorpus 1,0-1,5 cm oberhalb der Cerclagelinie mit einer Schere durchschneiden. (B) Führen Sie die Loop-Ligatur um den verbleibenden Gebärmutterhalssumpf durch, um die Blutstillung mit dem extrakorporalen Roeder-Knoten zu verstärken. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Chirurgische Schritte zur Freilegung der Gebärmutterarterien und zur Durchtrennung der Gebärmuttergefäße. (A) Schneiden Sie das vesiko-uterine Peritoneum mit einem unipolaren Haken ein, um die Uterusarterien freizulegen. (B) Gerinnen und teilen Sie die Gebärmuttergefäße. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 6: Kolpotomie und Probenentnahme. (A) Führen Sie eine umlaufende Kolpotomie am Vaginalfornix mit einem monopolaren Haken durch. (B) Morcellieren Sie die Gebärmutter vollständig mit einer Schere. (C) Entnahme der Probe transvaginal unter direkter laparoskopischer Visualisierung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Schematische Darstellung des Ansatzes und das Foto der extrakorporalen Knotenbindevorrichtung. (A) Eine schematische Darstellung von LEKTUVOHCC. (B) Das Foto des extrakorporalen Knotenbindegeräts. Abkürzung: LEKTUVOHCC = laparoskopisches extrakorporales Knotenbinden bei Uterusgefäßverschluss bei Hysterektomie mit zervikaler Cerclage. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
| Charakteristisch | Grundlegende Parameter und chirurgische Ergebnisse (n=31) |
| Alter | 48 (44, 49) Jahre |
| BMI | 21.25 (21.35, 25.42) |
| Gesamtparität n(%) | |
| 0 | 6 (19.35%) |
| 1 | 11 (35,48%) |
| ≥2 | 14 (45.16%) |
| Vaginale Parität n (%) | |
| 0 | 12 (38.71%) |
| 1 | 5 (16.13%) |
| ≥2 | 11 (35.48%) |
| Kaiserschnitt-Parität n(%) | |
| 0 | 22 (70.97%) |
| 1 | 6 (19,35%) |
| ≥2 | 3 (9.68%) |
| Die mediane Größe der Gebärmutter | 20 (18, 22) Schwangerschaftswochen |
| Vorgeschichte früherer Bauchoperationen n(%) | 10 (32.26%) |
| Anämie n(%) | 12 (38.71%) |
| Menometrorrhagie n (%) | 18/31 (58.06%) |
| Kompressionssymptome n(%) | 11/31 (35.48%) |
| Intraoperativer Blutverlust | 80 (50, 200) mL |
| Intraoperative Transfusionsraten n(%) | 1 (3.23%) |
| Rückgang des Hämoglobinspiegels | 5 (1, 15) g/dl |
| Betriebszeit | 127 (100, 213) Minuten |
| Postoperative Krankenhausdauer | 3 (2,5) Tage |
| Dauer der Nachbeobachtung | 12 (7, 19) Monate |
| Komplikationen | Nichts |
| Objektive Erfolgsquote | 100% |
| Subjektive Erfolgsquote | 96.77% |
Tabelle 1: Demografie zu Studienbeginn und chirurgische Ergebnisse bei 31 Patienten, die sich einer LEKTUVOHCC unterzogen. Zu den Variablen gehören Alter, BMI, Parität, Uterusgröße (Schwangerschaftsäquivalent in Wochen), Vorgeschichte früherer Bauchoperationen, präoperative Anämie, OT, IBL, perioperativer Hämoglobinrückgang, Dauer des Krankenhausaufenthalts sowie objektive und subjektive Erfolgsraten. Abkürzungen: LEKTUVOHCC = laparoskopisches extrakorporales Knotenbinden bei Uterusgefäßverschluss bei Hysterektomie mit Zervikalität; BMI = Body-Mass-Index; OT = Betriebszeit; IBL = intraoperativer Blutverlust.
| Chirurgischer Ansatz | Anzahl der Pateints |
| Keine Umstellung auf Laparotomie | 31 |
| Umstellung auf Laparotomie | 0 |
| Objektive Erfolgsquote | 100% |
Tabelle 2: Berechnung der objektiven Erfolgsquote. Der objektive Erfolg ist definiert als Abschluss der laparoskopischen Hysterektomie ohne Umwandlung in eine offene Laparotomie; Alle 31 Eingriffe wurden erfolgreich abgeschlossen, was zu einer Erfolgsquote von 100 % führte.
| IGP-Skala | Anzahl der Patienten |
| g.g.A. ≤ 2 | 30 |
| g.g.A. >2 | 1 |
| Subjektive Erfolgsquote (g.g.A≤2) | 96.77% |
Tabelle 3: Auswertung der subjektiven Erfolgsquote. Die subjektive Erfolgsrate wurde berechnet, indem die Anzahl der Patienten mit dem globalen Eindruck der Verbesserung des Patienten ≤ 2 durch die Gesamtzahl der Patienten dividiert wurde. Patient Fall 7 mit einer IBL von 750 mL gab die Antwort "3. etwas besser" bei der Erhebung des Fragebogens zur g.g.A.; Die restlichen 30 Patienten waren mit dem Eingriff zufrieden und gaben die Antwort "1. Sehr viel besser" oder "2. Viel besser" in der Umfrage des PGI-Fragebogens. Abkürzung: PGI, Patient Global Impression.
| Chirurgische Ergebnisse | Gruppe A (n = 15) | Gruppe B (n = 16) | P-Wert |
| Operationszeit, min | 214 (163, 245) | 116 (102, 141) | .037 |
| Intraoperativer Blutverlust, mL | 150 (100, 250) | 60 (30, 80) | .002 |
Tabelle 4: Chirurgische Ergebnisse in Bezug auf die Lernkurve im Eingriff. Vergleichende Analyse von frühen (Fälle 1-15, Gruppe A) versus späteren (Fälle 16-31, Gruppe B) LEKTUVOHCC-Kohorten. Der Lernkurveneffekt zeigt sich in einer signifikanten Verringerung der medianen OT (116 min vs. 214 min) und der medianen IBL (60 mL vs. 150 mL) nach den ersten 15 Fällen (p < 0,05). Abkürzung: LEKTUVOHCC, Laparoskopisches extrakorporales Knotenbinden bei Uterusgefäßverschluss während der Hysterektomie mit Zervikal; OT = Betriebszeit; IBL = intraoperativer Blutverlust.
Diskussion
Viele Gynäkologen betrachten eine Gebärmutter mit einer Größe von ≥17 Wochen als relative Kontraindikation für die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) aufgrund der deutlich aufgeblähten, gewundenen Uterusgefäße, die eine sichere Gefäßkontrolle erschwert und die Konversionsraten erhöht9. Die zentrale technische Herausforderung in diesen Fällen besteht darin, einen sicheren und zuverlässigen Verschluss der Gebärmutterarterien zu erreichen. Derzeit sind bipolare Elektrokoagulation und Gefäßklemmen aus Titan die primären Modalitäten für die Gefäßkontrolle; Beide erfordern jedoch eine umfangreiche Dissektion, um die Uterusgefäße und Harnleiter zu skelettieren, wodurch die Operationszeit verlängert und die Verfahrenskomplexität erhöht wird, insbesondere wenn das Gefäßkalibergroß ist 10. Darüber hinaus besteht bei bipolarer Energie die Gefahr einer thermischen Kollateralverletzung des Harnleiters, während eine mechanische Klemmung zu einem Verrutschen der Gefäßwand und einer sekundären Blutung beim Lösen der Klemme führen kann. Diese Nachteile haben die Anwendbarkeit von TLH bei Patientinnen mit stark vergrößerter Gebärmutter eingeschränkt.
Wir stellen das laparoskopische extrakorporale Knotenbinden bei Uterusgefäßverschluss während der Hysterektomie mit zervikaler Cerclage (LEKTUVOHCC) vor, eine neuartige minimal-invasive Technik für deutlich vergrößerte Gebärmutter. Unsere Ergebnisse bestätigten, dass diese Technik auch in der Gebärmutter mit einer Gestationsgröße von etwa 28 Wochen sowohl durchführbar als auch effektiv ist. Das Verfahren begann mit der Platzierung eines extrakorporalen laparoskopischen Knotenschiebers, um einen Roeder-Knoten um den zervikalen Isthmus zu formen und so einen En-bloc-Verschluss der Gebärmutterarterien zu erreichen. Sobald die Gefäßkontrolle gesichert ist, wird der Uteruskorpus suprazervikal durchtrennt, um die Probe schnell zu devoluminösieren. Dieser stufenweise Ansatz stellt die tiefe Beckenfreilegung wieder her, optimiert die Visualisierung kritischer Strukturen und ermöglicht eine präzise Dissektion während der gesamten Operation.
Da bei der neuartigen Operation, die wir entwickelt haben, die Zervixligatur um den zervikalen Isthmus gelegt wird, können Gebärmutterhalsmyome oder Myome mit breitem Uterusband verhindern, dass die Zervixligatur genau positioniert und richtig angezogen wird, was das Risiko eines Abrutschens der Gebärmutterhalsligatur erhöht. Um die Wirksamkeit der Ligatur zu gewährleisten und die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten sowie das Risiko massiver Blutungen durch unsachgemäßes Anziehen oder Verrutschen der Ligatur zu vermeiden, haben wir uns entschieden, Patienten mit diesen beiden Arten von Myomen mit spezieller Lokalisation auszuschließen.
Unsere Daten zeigten, dass diese Technik einen medianen intraoperativen Blutverlust (IBL) von nur 80 ml erreichte, der deutlich unter den von Purohit et al. und Tchartchian et al. berichteten Durchschnittswerten lag11,12. Die Bluttransfusionsrate lag in unserer Studie bei 3,23 % und damit deutlich niedriger als von Mamik et al. mit einem medianen IBL von 275 ml und einer Transfusionsrate von 8,4 %13 berichtet. Durch die erhebliche Reduzierung der IBL minimiert diese Technik die Abhängigkeit von allogenen Transfusionen, die gut dokumentierte Risiken für infektiöse und immunologische Komplikationen bergen14 und dazu beitragen, knappe Erythrozytenvorräte zu erhalten, wodurch breitere Bedenken der öffentlichen Gesundheit im Zusammenhang mit dem Mangel an Blutprodukten angegangenwerden 15.
Die Analyse unserer institutionellen Lernkurve zeigte außerdem, dass sowohl die IBL als auch die Operationszeit (OT) nach etwa 15 Fällen signifikant zurückgingen. In der zweiten Hälfte unserer Kohorte (Fälle 16-31) waren die mediane IBL und OT im Vergleich zu den ersten 15 Fällen signifikant reduziert (116 min vs. 214 min, 60 mL vs. 150 mL), was darauf hindeutet, dass die Beherrschung dieser Technik für große Uteri nach einer relativ kurzen Reihe von Eingriffen erreicht werden kann. Dies steht im Gegensatz zu den 50-60 Fällen, die typischerweise erforderlich sind, um die konventionelle laparoskopische Hysterektomiezu beherrschen 16 und den etwa 20 Fällen, die erforderlich sind, um die Beherrschung der robotergestützten Hysterektomie in großen Uterizu erlangen 17. Eine solche verkürzte Lernkurve beschleunigt nicht nur die sichere Verbreitung der Technik, sondern erhöht auch die chirurgische Effizienz und mindert die mit einer verlängerten OT und IBL verbundenen Risiken weiter.
Zu den wichtigsten Merkmalen dieser Technik gehören die folgenden:
Die beste Stelle für das Einsetzen des Trokars
Das Verfahren begann mit der Etablierung eines 10 mm großen optischen Trokars auf halbem Weg zwischen dem Nabel und dem Xiphoid-Prozess, der die kraniale Visualisierung und die Triangulation des Instruments optimierte. Drei zusätzliche 5-mm-Anschlüsse ermöglichten einen direkten Zugang zu den Gebärmutter-Eierstöcken und den breiten Bändern bei gleichzeitiger Beibehaltung der ergonomischen Handhaltung.
Durchtrennung des utero-ovarianischen, runden und breiten Bandes
Nachdem das Pneumoperitoneum an Ort und Stelle war, wurden die utero-ovarianischen, runden und breiten Bänder nacheinander koaguliert und durchtrennt. Diese Bandteilung mobilisierte die Adnexe vollständig, befreite die vorderen und lateralen Uterusflächen und schuf einen Arbeitsraum für die anschließende zervikale Cerclage.
Intrazervikale Roeder-Knoten-Cerclage für einen Verschluss der En-bloc-Arteria uterine
Ein extrakorporaler Knotenschieber wurde verwendet, um eine geflochtene Polyglactin-Naht der Größe 1 um den zervikalen Isthmus zu positionieren, wo ein Roeder-Knoten gebunden und in der 10-Uhr-Position gespannt wird. Nach dem vollständigen Fortschreiten bestätigte das gleichmäßige Blanchieren des Gebärmutterkörpers einen vollständigen arteriellen Verschluss. Um eine anhaltende Blutstillung zu gewährleisten, wurden zwei zusätzliche Roeder-Knoten nacheinander auf den verbleibenden Gebärmutterhalssumpf aufgebracht. In unserer Serie hatte nur ein Patientenfall 7, dessen Gebärmutter etwa 28 Wochen lang war, einen IBL von 750 ml und erforderte eine Bluttransfusion. Die Untersuchung ergab, dass der ursprüngliche Knoten untergespannt war, was zu einem unvollständigen Verschluss des Gefäßes führte. Diese Erfahrung führte dazu, dass wir die Überwachung der Knotenspannung standardisierten und unsere Bindetechnik verfeinerten, woraufhin keine weiteren Transfusionen mehr notwendig waren.
Injektion von verdünntem Vasopressin in das Myometrium der Gebärmutter vor der Loop-Ligatur
Vor der zervikalen Cerclage wurde verdünntes Vasopressin in das Myometrium injiziert, um eine kräftige myometriale Kontraktion zu induzieren. Diese Vasopressin-vermittelte Verengung "melkt" intramurales Blut in den systemischen Kreislauf, wodurch die Gebärmutterwand blass und prall wird. Zum Zeitpunkt des maximalen Blanchierens wurde ein Roeder-Knoten um den zervikalen Isthmus vorgeschoben, um einen Verschluss der Uterusarterien zu bewirken und so eine retrograde Blutung in die bevorstehende Probe zu verhindern. Konzeptionell analog zu einer in situ autologen Bluttransfusion erleichterte dieses Manöver die Rückführung des zurückgehaltenen Uterusblutes in den systemischen Kreislauf der Patientin vor der Durchtrennung des Uteruskörpers. Obwohl ein geringfügiger perioperativer Hämoglobinabfall zu erwarten ist, zeigten zwei Patienten in unserer Serie postoperative HGB-Gewinne, die höchstwahrscheinlich das reinfuszierte intramurale Volumen widerspiegeln. Im Vergleich zu herkömmlichem TLH reduzierte dieses Vasopressin-augmentierte Protokoll die Netto-IBL erheblich.
Suprazervikales Debulking und Blasenmobilisation vor der Teilung der Gebärmuttergefäße
Um die Operationsräume zu entwickeln, wurde zunächst der Uteruskörper entfernt, und dann wurde die Blasenreflexion durch Einschneiden des vesiko-uterinen Peritoneums durchgeführt, wodurch die Uterusgefäße für die Koagulation und Teilung en bloc vollständig freigelegt wurden.
Schlussfolgerung
Das laparoskopische extrakorporale Knotenbinden bei Uterusgefäßverschluss während der Hysterektomie mit zervikaler Cerclage (LEKTUVOHCC) bietet eine robuste, minimal-invasive Lösung für die Gebärmutter, die einer ≥17. Schwangerschaftswoche entspricht. Durch die Integration der extrakorporalen Roeder-Knotenligatur am zervikalen Isthmus, die einen En-bloc-Verschluss der Arteria uterine mit stufenweisem suprazervikalem Debulking erreicht, minimiert diese Technik die IBL erheblich, vermeidet allogene Bluttransfusionen und rationalisiert den operativen Arbeitsablauf. Dieses zweistufige Protokoll bewahrt die laparoskopische Standardergonomie, verkürzt die postoperative Genesung und reduziert die Auslastung der Ressourcen im Gesundheitswesen. Unsere Serien zeigten, dass die prozedurale Kompetenz und die damit einhergehende Verkürzung der Operationszeit (OT) und des intraoperativen Blutverlusts (IBL) nach etwa 15 Fällen auftraten, was eine vergleichsweise kurze Lernkurve im Vergleich zur konventionellen laparoskopischen oder robotergestützten Hysterektomie bei großen Uteri widerspiegelt.
Das neuartige Verfahren erfordert keine spezielle Ausrüstung. Alles, was man braucht, ist ein einfaches Knotenbindegerät, das sehr billig und leicht verfügbar ist, so dass es sich lohnt, es in abgelegenen Gebieten oder in Krankenhäusern an der Basis zu bewerben.
Zu den Einschränkungen dieser monozentrischen Studie gehören die relativ kleine Kohorte und das nicht-randomisierte Design. Um diese vielversprechenden Ergebnisse zu bestätigen, planen wir eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie mit einer erweiterten Stichprobengröße, um das Sicherheitsprofil, die Wirksamkeit und die Kosteneffektivität der Technik bei der Behandlung großer gutartiger Uteruspathologien rigoros zu bewerten.
Offenlegungen
Die Autoren haben keine relevanten finanziellen oder nichtfinanziellen Interessenkonflikte anzugeben.
Danksagungen
Die Autoren danken dem chirurgischen Pflegeteam und den Forschungskoordinatoren des University of Hong Kong-Shenzhen Hospital für ihre unschätzbare Unterstützung beim Patientenmanagement und bei der Datenerfassung. Diese Arbeit erhielt keine externe finanzielle Unterstützung.
Materialien
| Name | Unternehmen | Katalognummer | Kommentare |
|---|---|---|---|
| Cefuroxim-Natrium zur Injektion | DU kümmert dich, China | H20063758 | Prophylaktische Antibiotika |
| Extrakorporales Knoten-Typisierungsgerät | MEDTRAINING, China | MT005 | Durchmesser x Länge 5 x 330 mm |
| Enoxaparinnatrium zur Injektion | TECHDOW, China | H20056847 | Perioperative Thromboseprophylaxe |
| Trokaren 5 mm&nlffel; | KARL STORZ, Deutschland | 30160X | Endoskopische Geräte |
| Trokaren 10 mm&nlffel; | KARL STORZ, Deutschland | 30160 H2 | Endoskopische Geräte |
| VICRYL 1 | ETHICON, USA | VCP752D | Absorbierbare geflochtene Naht |
| VICRYL 2:0 | ETHICON, USA | VCP317H | Absorbierbare geflochtene Naht |
Referenzen
- Gendy, R., Walsh, C. A., Walsh, S. R., Karantanis, E. Vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 204 (5), e388.e1-8(2011).
- Harvey, S. V., Pfeiffer, R. M., Landy, R., Wentzensen, N., Clarke, M. A. Trends and predictors of hysterectomy prevalence among women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 227 (4), e611.e1-e611.e12 (2022).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign disease ACOG Committee Opinion No. 701. Obstet Gynecol. 129 (6), e155-e159 (2017).
- Lambat-Emery, S., Boulvain, M., Petignat, P., Dubuisson, J. Operative complications and outcomes comparing small and large uterine weight in case of laparoscopic hysterectomy for a benign indication. Front Surg. 8, 755781(2021).
- Wang, P., Uzianbaeva, L., Hughes, N., Mehdizadeh, A. Hysterectomy for large uterus by minimally invasive surgery (MIS). JSLS. 28 (3), e2024.00017(2024).
- Schmitt, J. J., et al. Prospective implementation and evaluation of a decision-tree algorithm for route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 135 (4), 761-769 (2020).
- Uccella, S., et al. Laparoscopic versus open hysterectomy for benign disease in uteri weighing >1 kg: a retrospective analysis on 258 patients. J Minim Invasive Gynecol. 25 (1), 62-69 (2018).
- Sinha, R., et al. Total laparoscopic hysterectomy for large uterus. J Gynecol Endosc Surg. 1 (1), 34-39 (2009).
- Pfeuti, C. K., Zhi, L., Hoffman, M. K. Uterine weight and perioperative morbidity in robotic-assisted versus conventional laparoscopic hysterectomy. JSLS. 27 (4), e2023.00042(2023).
- Sezgin, B., Camuzcuoğlu, A., Küçük, M., Camuzcuoğlu, H. Bilateral uterine artery coagulation in laparoscopic hysterectomy for benign disease in uteri more than 1000 g. J Obstet Gynaecol Res. 46 (1), 133-139 (2020).
- Purohit, R., Sharma, J. G., Meher, D. A vagino-laparoscopic strategy for hysterectomy of large uteri to ease surgical challenges. Int J Womens Health. 15, 369-379 (2023).
- Tchartchian, G., Bojahr, B., Krentel, H., De Wilde, R. L. Evaluation of complications, conversion rate, malignancy rate, and surgeon's experience in laparoscopic assisted supracervical hysterectomy (LASH) of 1274 large uteri: a retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand. 101 (12), 1450-1457 (2022).
- Mamik, M. M., et al. Hysterectomy techniques and outcomes for benign large uteri: a systematic review. Obstet Gynecol. 144 (1), 40-52 (2024).
- Mladinov, D., Frank, S. M. Massive transfusion and severe blood shortages: establishing and implementing predictors of futility. Br J Anaesth. 128 (2), e71-e74 (2022).
- Pickett, C. M., et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 8 (8), CD003677(2023).
- Sinha, R., Swarnasree, G., Rupa, B., Madhumathi, S. Laparoscopic hysterectomy for large uteri: outcomes and techniques. J Minim Access Surg. 15 (1), 8-13 (2019).
- Lee, J., Kim, S. Charting proficiency: the learning curve in robotic hysterectomy for large uteri exceeding 1000 g. J Clin Med. 13 (15), 4347(2024).
Nachdrucke und Genehmigungen
