Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie in Kombination mit perkutanem Abfluss zur Behandlung des disconnectiven Pankreaskanalsyndroms

Zusammenfassung

Die Kombination aus ERCP und PCD kann DPDS sicher und effektiv mit einem minimalinvasiven Verfahren behandeln. Diese Studie konzentriert sich auf die Behandlung von DPDS mit ERCP und PCD und zielt darauf ab, die chirurgische Erfolgsrate durch die Verwendung der Doppeldraht-Technik und die Lokalisierung mit Methylenblau-Färbung zu erhöhen.

Zusammenfassung

Das Disconnected Pankreasduct Syndrome (DPDS), das durch eine Verletzung oder Erkrankung der Pankreas verursacht wird, ist zunehmend verbreitet und stellt aufgrund seiner damit verbundenen Komplikationen erhebliche Herausforderungen in der klinischen Behandlung dar, wie das Austreten von Pankreassekreten, Entzündungen und Infektionen. DPDS ist durch das Austreten von Pankreassekreten in das umliegende Gewebe gekennzeichnet; Dieses Auslaufen entsteht oft durch Traumata, postoperative Komplikationen oder chronische Pankreatitis. Die daraus resultierenden Komplikationen können die Lebensqualität eines Patienten erheblich beeinträchtigen und effektive und innovative Behandlungsansätze erfordern. Obwohl traditionelle Behandlungsstrategien für DPDS chirurgische Reparaturen und konservative Behandlung umfassen, gehen diese Strategien oft mit hoher Morbidität und Komplikationen in Verbindung. Die Einschränkungen dieser konventionellen Ansätze verdeutlichen den dringenden Bedarf an alternativen Behandlungsansätzen, die sowohl die chirurgische Invasivität als auch die Risiken der chirurgischen Reparatur verringern. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) ist eine gut etablierte Technik zur Diagnose und Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Gallen- und Bauchspeicheldrüsengängen. Angesichts dieser Herausforderungen ist es entscheidend, neue diagnostische und therapeutische Techniken zu erforschen. Neuere Literatur legt nahe, dass die Kombination von ERCP mit perkutaner Drainage (PCD)-Techniken eine vielversprechende Alternative bieten könnte, die die Ergebnisse für Patienten mit DPDS verbessern könnte. Diese Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit und Sicherheit von ERCP in Kombination mit perkutaner Drainage bei der Behandlung von DPDS zu untersuchen und neue Einblicke in dessen klinische Anwendung zu liefern.

Einleitung

DPDS wurde erstmals von Kozarek¹ beschrieben. Die häufigste zugrunde liegende Ursache des disconnected pancreas-duct syndrome (DPDS) ist eine akute nekrotisierende Pankreatitis. Die Häufigkeit von DPDS bei Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis liegt zwischen 16,0 % und 46,3 ^%. Klinische Manifestationen umfassen anhaltende Lecks des Bauchspeicheldrüsenkanals; Episoden wiederkehrender obstruktiver Pankreatitis; wiederkehrende Flüssigkeitsansammlungen rund um die Bauchspeicheldrüse, einschließlich Pseudozysten; und Beeinträchtigung der exokrinen und endokrinen Funktionen der Pankreas. Zusätzlich können Patienten Bauchspeicheldrüsen-Ascites oder einen Pankreaspleuraerguss entwickeln; Pseudoaneurysmen, die eine Blutung in den Gefäßen der Peripankreatur verursachen; und portale Hypertonie im Zusammenhang mit der Pankreaspathologie.

Bei Patienten mit DPDS, verursacht durch akute nekrotisierende Pankreatitis, ist der Krankheitsverlauf komplex und langwierig und beinhaltet oft eine Abfolge von pankreataler transmuraler Nekrose, Unterbrechung des Pankreaskanals und enkapsulierter pankreataler Nekrose⁴. Derzeit gibt es keinen Standardbehandlungsplan für DPDS-Patienten; Daher sind frühzeitige Diagnose und Behandlung entscheidend.

Die DPDS-Behandlung umfasst hauptsächlich konservative Behandlung, perkutane Drainage (PCD), endoskopische Behandlung und chirurgische Behandlung. Derzeit ist die endoskopische Behandlung, die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) und endoskopischen Ultraschall (EUS) umfasst, zu einem beliebten Ansatz für DPDS geworden. Im Vergleich zur EUS-gesteuerten transmuralen Drainage entspricht ERCP eher der natürlichen Drainage der Duodenalpapilla⁵. Einige Studien haben jedoch gezeigt, dass die Ausfallrate von ERCP allein bei der Behandlung von DPDS bis zu 75 ^{% erreichen} kann, und nur etwa ein Drittel der Patienten^{allein mit} PCD-Drainage erfolgreich ist. Die Kombination aus ERCP und PCD kann die Behandlungsergebnisse signifikant verbessern⁸.

In dieser Studie konzentrierten wir uns auf die Behandlung von DPDS mit ERCP und PCD und erhöhten die chirurgische Erfolgsrate durch die Doppel-Führungsdraht-Technik und die Lokalisierung mit Methylen-Blau-Färbung. Wir präsentierten einen Fall, um unsere chirurgischen Techniken und intraoperativen Führungsmethoden zu veranschaulichen; Wir bewerteten auch die Behandlungsergebnisse des Patienten. Ein 64-jähriger männlicher Patient hatte eine lange Vorgeschichte von Pankreatitis und einer Pankreasfistel. Der Patient wurde drei Monate vor dem Krankenhausbesuch einer laparoskopischen Operation unterzogen, um nekrotisches Gewebe zu entfernen und Flüssigkeit aus der akuten gallenartigen nekrotisierenden Pankreatitis abzuleiten. Die Operation umfasste außerdem eine Gastrostomie und eine jejunale Ernährungssonde. Zusätzlich erhielt der Patient drei PCD-Verfahren zur Entfernung des nekrotischen Bauchspeicheldrüsengewebes. Nach der Operation entleerte der PCD täglich etwa 300 ml Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit. Obwohl die akute Pankreatitis behoben war, entwässerte die PCD weiterhin klare Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit. Der Patient unterzog sich ERCP und PCD durch die Doppel-Führungsdraht-Technik und Lokalisierung mit Methylen-Blau-Färbung. Die Nachsorge 12 Monate nach dem Eingriff bestätigte eine ausreichende und effektive Drainage sowie vollständige Heilung des Nasennebenhöhlentrakts, wodurch das Risiko von Komplikationen minimiert wurde.

Mit diesem Bericht wollen wir die Machbarkeit und Wirksamkeit dieses kombinierten Ansatzes demonstrieren und wertvolle Einblicke in die endoskopische Behandlung von DPDS liefern. Letztlich könnten die Ergebnisse dieser Studie dazu beitragen, die klinische Entscheidungsfindung zu leiten und die Erfolgsquote von ERCP in diesem herausfordernden medizinischen Bereich zu verbessern.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Ethikkomitee des fünften angeschlossenen Krankenhauses der Southern Medical University genehmigt. Vor dem Eingriff wurde eine schriftliche informierte Zustimmung des Patienten eingeholt.

1. Patientenauswahl

1. Bestätigen Sie die Indikation für die Operation. Hier entleerte der PCD nach der ersten Operation täglich etwa 300 ml Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit.

2. Informierte Einwilligung

1. Besprechen Sie den chirurgischen Eingriff, Risiken, Vorteile und Alternativen mit dem Patienten und stellen Sie sicher, dass eine informierte Zustimmung eingeholt wird.

3. Präoperative Untersuchung

1. Führen Sie routinemäßige Labortests durch, einschließlich vollständiger Blutbild und Gerinnungsprofil.
2. Durchführung präoperativer erweiterter Computertomographie (CT) und Magnetresonanzcholangiopankreatographie (MRCP) zur Lokalisierung von Pankreasflüssigkeitssammlungen und Bewertung des Hauptpankreaskanals (MPD).

4. Operative Einrichtung

1. Vollnarkose nach Standardprotokollen verabreichen.
2. Positioniere den Patienten in die linke laterale Position, die die reguläre Position des ERCP ist.
3. Bereiten Sie das Duodenoskop, die Röntgengeräte, das elektronische Gallengangskop und das chirurgische Material vor.

5. Chirurgische Technik

1. Führe das Duodenoskop ein.
   1. Führen Sie das Endoskop nacheinander durch den Hals, die Speiseröhre und den Magen.
   2. Identifizieren Sie das Sonnenuntergangszeichen – ein charakteristisches endoskopisches Merkmal – am Pylorus, treten Sie dann in den Duodenum ein und führen Sie eine gründliche Untersuchung durch, um Geschwüre oder andere Pathologien des Verdauungstrakts zu beurteilen.
   3. Als Nächstes finden Sie die Hauptpapille im Duodenalfingerdarm und positionieren Sie das Endoskop entsprechend, um eine weitere Untersuchung zu erleichtern.
2. Intubieren Sie den Patienten.
   1. Führe den Katheter in der 1-Uhr-Position ein. Nachdem Sie den Führungsdraht vorsichtig durch den Katheter gedrückt haben, ziehen Sie den Spritzenkolben zurück, um zu aspirieren und auf Pankreas-Ductalflüssigkeit zu prüfen.
   2. Anschließend wird mit einem Röntgenbild bestätigt, dass sich der Führungsdraht im Bauchspeicheldrüsengang befindet (Abbildung 1A). Dann wird das passende Kontrastmittel injiziert, um das MPD klar sichtbar zu machen.
      HINWEIS: Während des Intubationsprozesses müssen der leitende Chirurg und der Assistent ihre Handlungen eng koordinieren. Die Ausrichtung der Intubation und die taktile Empfindlichkeit des Assistenten sind beide sehr wichtig. Es ist wichtig, eine heftige Intubation oder ein starkes Einführen von Führungsdraht zu vermeiden.
   3. Mach mit einem Skalpell einen 2-mm-Schnitt an der großen Duodenalpapille auf der 1-Uhr-Position. Dann bläst man langsam einen Ballonkatheter auf, um die Papille für eine Minute zu erweitern, wobei der Inflationsdruck bei 2 Atmosphären bleibt.
3. Erkunden Sie die Verwendung eines elektronischen Gallenleiterteleskops.
   1. Injizieren Sie ein geeignetes Kontrastmittel durch das PCD-Rohr, bis die DPDS-Höhle vollständig sichtbar ist. Bestätigen Sie die anatomische Beziehung zwischen MPD und DPDS-Kavität mittels Röntgenbildgebung (Abbildung 1A).
   2. Als Nächstes einen Zebra-Führungsdraht einsetzen. Weiten Sie den Sinustrakt allmählich auf 12 französische (fr) entlang des Führungsseils mit einer Scheide.
   3. Nach dem Einführen des Endoskop durch die Scheide untersuchen Sie sorgfältig die DPDS-Höhle und lokalisieren Sie den endoskopischen Führungsdraht.
   4. Während der Untersuchung mit dem Gallenkanal-Teleskop sollten Sie kontinuierlich Kochsalzlösung injizieren und intermittierende negative Hochdruckreinigung verwenden, um eine freie Sicht zu erhalten. Wenn die DPDS-Höhle dann begradigt ist, verwenden Sie ein steifes Gallenkanalteleskop.
4. Überbrücke den gestörten Bauchspeicheldrüsengang.
   1. Zuerst stellen Sie das Skalpell und den Führungsdraht unter dem Endoskop wiederholt an und bestätigen Sie per Röntgenaufnahme, ob sie Zugang zur DPDS-Höhle haben. Falls erfolglos, injizieren Sie langsam Methylen-Blau über die MPD in die DPDS-Hohlraumwand (Abbildung 1B).
   2. Verwenden Sie ein Choledoscoop, um den ersten gefärbten Bereich der Hohlwand zu untersuchen (Abbildung 1C). Brechen Sie die befleckte Hohlraumwand vorsichtig mit einem Zebra-Führungsdraht und einem Steinabholkorb, bis das Methylenblau sichtbar ist, das sanft in die DPDS-Höhle fließt.
   3. Dann stellen Sie das endoskopische Messer und den Führungsdraht so ein, dass sie durch die Perforation in die Höhle gelangen (Abbildung 1D). Führen Sie schließlich den Endoskopdraht aus dem Körper heraus (Abbildung 1E).
   4. Führen präoperative bildgebende Untersuchungen durch, um die Dicke der DPDS-Zystenwand und deren Beziehung zur MPD zu bestimmen. Wenn der MPD in der Nähe der Zystenhöhle liegt und die Zystenwand dünn ist, verwenden Sie zuerst ein endoskopisches Messer und einen Führungsdraht, um die Zystenwand zu durchbrechen.
   5. Wenn die Zystenwand dicker wird und zu einer schlechten Färbung mit Methylenblau führt, verdünnen Sie die Zystenwand wiederholt mit einem endoskopischen Skalpell und einem Führungsdraht. Wenn das nicht funktioniert, durchbohren Sie die Zystenwand direkt mit dem Ende eines schwarzen Schlammdrahts durch eine perorale Cholangiopankreatoskopie.
   6. Nachdem der endoskopische Führungsdraht in die zystische Höhle eingedrungen ist, führt er weiter durch die Zyste zur Körperoberfläche. Wenn das nicht funktioniert, enthole den endoskopischen Führungsdraht mit einem Korb zur Steinentnahme unter direkter Visualisierung mit einem Choledokoscope. Dann zieh es zur Körperoberfläche heraus.
5. Setzen Sie den Stent des Bauchspeicheldrüsenkanals ein.
   1. Sobald die Überbrückung erfolgreich ist, verwenden Sie eine 10Fr-Hülle, die der Spitze des endoskopischen Führungsdrahts folgt, um den Riss in der Zystenwand, wo das DPDS auf das MPD trifft, unter Röntgenleitung zu erweitern. Dadurch wird es einfacher, den Pankreas-Kanal-Stent zu platzieren und den Durchgang zu verbreitern.
   2. Wählen Sie einen Pankreas-Duct-Stent (7 Fr, 10 cm) basierend auf dem Durchmesser des Hauptkanals und wie weit die Duodenalpapille von der Zystenhöhle entfernt ist, wobei darauf achten Sie, dass der Stent über 2 cm in die DPDS-Zystenhöhle eindringt (Abbildung 1F).
6. Setzen Sie einen Gallengangsstent und einen PCD-Schlauch ein.
   1. Nach dem Einsetzen des Katheters in den Gallengang in der 11-Uhr-Position machen Sie mit einem Skalpell einen 2-mm-Schnitt in der Duodenalpapille in 11-Uhr-Richtung, erweitern Sie die Papille dann langsam mit einem Ballon für 1 Minute, wobei der Druck bei 3 Standardatmosphären gehalten wird, und setzen Sie einen Kunststoffstent (7 Fr, 10 cm) in den Gallengang ein.
   2. Führen Sie unter Röntgenanleitung ein Silikondrainagerohr (18Fr) 8 cm in den zystischen Raum durch den ursprünglichen Sinustrakt der PCD (Abbildung 1F) ein und sichern Sie es dann. Während des Eingriffs sollten Sie darauf achten, den zuvor platzierten Stent im Bauchspeicheldrüsengang nicht zu verdrängen.

6. Postoperative Versorgung

1. Überwachen Sie die Vitalzeichen, die Flüssigkeitsbilanz, das vollständige Blutbild und die Pankreatitis-Marker in der postoperativen Phase. Wenn akute Pankreatitis und erhöhte Infektionsmarker auftreten, beginnen Sie mit einer antimikrobiellen Therapie und einer symptomatischen Behandlung, einschließlich Hemmung der Pankreasenzymaktivität.
2. Ermutigen Sie zu frühem Gehen und entfernen Sie am dritten Tag nach der Operation den PCD-Drainageschlauch.
3. Führen Sie eine Nachsorge bei Beschwerden wie Bauchschmerzen oder Fieber durch und behandeln Sie postoperative Komplikationen.
   1. Nach 6 Monaten wird die zweite ERCP durchgeführt, um den Kunststoffstent des Bauchspeicheldrüsenkanals zu ersetzen (10 Fr, 12 cm).
   2. Nach 12 Monaten wird die dritte ERCP durchgeführt, bei der ein Nasen-Pankreas-Katheter (8,5 Fr) zur vorübergehenden Entwässerung eingesetzt wird.
      HINWEIS: Nach dem dritten ERCP und dem Einsetzen des Stents betrug die Gesamtbehandlungsdauer für den hier beschriebenen Fall ein Jahr. Letztlich wurde das DPDS vollständig gelöst.

Ergebnisse

Von März 2023 bis Mai 2025 wurde ERCP + PCD bei 2 Patienten in unserer Abteilung durchgeführt. Der Schlüssel zu einer erfolgreichen Operation liegt darin, ob die Verbindung zwischen MPD und Zyste erfolgreich durchbrochen werden kann. Bei einem Patienten wurde der endoskopische Führungsdraht nach mehreren Behandlungsversuchen erfolgreich in die Zystenhöhle geführt. Bei diesem Patienten dieser Studie konnte sie trotz mehrerer Versuche mit dem endoskopischen Führungsdraht nicht in die Zyste...

Diskussion

Derzeit ist endoskopische Behandlung eine beliebte Option für Patienten mit DPDS, die hauptsächlich ERCP, EUS, ERCP mit PCD und ERCP mit EUS umfasst. Je nach verschiedenen Entwässerungsmethoden ist sie hauptsächlich in transpapilläre und transmurale Entwässerung unterteilt. Transpapillärer Abfluss ist physiologisch und attraktiver. Im Vergleich zur Transwall-Drainage erfordert die transpapilläre Drainage keine alternative nicht-anatomische Entwässerungsroute. ERCP in Kombination mit PCD ...

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Ballonkatheter	Boston Scientific Corp.	M00558610	Erweitern Sie die Papille
Gallengangsstent	Boston Scientific Corp.	M00539220	Gallenwegsdrainage
Katheter und Leitdraht	Boston Scientific Corp.	M00583100	Verwendet zur Kanüle von MPD und Gallengang.
Cholangiopankreatoskopie	Scivita Medical Corp.	SCV-P-02	MPD erkunden
Duodenoskop	Sonoscape Medizinische Korporation.	ED-5GT	Verwendet für ERCP
Elektronisches Gallenrohrteleskop	Scivita Medical Corp.	SCC-BA2	Erkunden Sie die DPDS-Höhle
Katheter des Nasenpankreaskanals	Boston Scientific Corp.	M00540140	Entwässerung der Bauchspeicheldrüsenkanäle
Bauchspeicheldrüsengang   Stent (10 Fr, 12 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-1012	Entwässerung der Bauchspeicheldrüsenkanäle
Bauchspeicheldrüsengang-Stent (7 Fr, 10 cm)	Olympus Corporation	PBD-234-0710	Entwässerung der Bauchspeicheldrüsenkanäle
PCD-Röhre	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	C-Typ Fr18	DPDS-Hohlraumdrainage
Scheide	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	Ein Typ Fr18	Erweiterung der Nebenhöhle und Riss der DPDS-Sackwand
Steinbergungskorb	Präzisionsmedizinische Instrumente	PNRC-2040-D-W	Durchbrechen Sie die DPDS-Kapselwand
Zebra-Führungsdraht	Jinan Zhongkangshun Medical Devices Co., Ltd.	D4 Typ 0,032	Geführter Choledoscoop und DPDS-Zystenwandriss