Laparoskopischer kranialer Ansatz zur anatomischen Resektion des Lebersegments VIII: Ein technischer Fallbericht

Zusammenfassung

Diese Studie beschreibt die technischen Prinzipien des Schädelansatzes für die laparoskopische Segment-VIII-Resektion. Der entscheidende Schritt besteht darin, die zweite hepatische Hilum sorgfältig zu dissektionieren, um die Wurzeln der mittleren Lebervene und der rechten Lebervene freizulegen und so eine zuverlässige parenchymale Transsektionsebene für eine präzise anatomische Hepatektomie zu etablieren.

Zusammenfassung

Die laparoskopische anatomische Hepatektomie ist ein etablierter therapeutischer Standard für Leberkrebse; die Resektion von Segment VIII (S8) bleibt jedoch aufgrund seiner tiefen Schädellage und der Nähe zur mittleren Lebervene (MHV) und rechten Lebervene (RHV) technisch anspruchsvoll. Dieses Protokoll beschreibt einen strukturierten, schrittweisen Schädelansatz, um eine sichere und präzise laparoskopische anatomische Segmentektomie von S8 zu ermöglichen. Das Ziel ist es, eine reproduzierbare Operationsstrategie zu demonstrieren, die die mit diesem Segment verbundenen Expositionsprobleme überwindet. Das Protokoll wird beispielhaft durch einen 65-jährigen männlichen Patienten mit einer Vorgeschichte von Hepatitis, einer Child-Pugh-A-Leberfunktion und einem 4 cm großen S8-Hepatozellkarzinom (HCC), das an MHV und RHV grenzt. Nach Bestätigung eines ausreichenden zukünftigen Leberrests (FLR/SLV-Verhältnis: 70,5 %) wurde der Eingriff mit einem systematischen Schädel-zu-Kaudal-Workflow durchgeführt. Die Zerlegung des zweiten hepatischen hilums wird zunächst durchgeführt, um die Wurzeln von MHV und RHV zu identifizieren und freizulegen. Anhand dieser venösen Orientierungspunkte als anatomische Orientierungshilfen wird die parenchymale Querschnittsebene dann klar abgegrenzt und entwickelt sich von den Lebervenenwurzeln abwärts. Wichtige Schritte umfassen den Einsatz eines intraoperativen Ultraschalls zur Bestätigung, eine stückweise In-situ-Transsektion und intermittierende Anwendung des Pringle-Manövers unter niedriger zentralvenöser Anästhesie. In diesem Fall wurde das Protokoll erfolgreich durchgeführt, wobei eine en-bloc-Resektion von S8 mit einer Operationszeit von 160 Minuten und einem geschätzten Blutverlust von 100 ml erreicht wurde. Der Patient hatte keine postoperativen Komplikationen und wurde am siebten Tag entlassen. Die Histopathologie bestätigte HCC. Dieser Bericht beschreibt einen standardisierten laparoskopischen Schädelansatz, der Chirurgen bei anatomisch geführten Resektionen tiefer Schädelebersegmente helfen kann.

Einleitung

Eine ideale anatomische Hepatektomie kann eine ausreichend breite negative Resektionsmarge sicherstellen und gleichzeitig die Erhaltung des normalen Leberparenchyms ^1,2 maximieren, was mit den Konzepten der verbesserten Genesung nach Operation (ERAS) in Einklang steht und möglicherweise die Patientenergebnisse^{verbessert 3}. Lebersegment VIII (S8) befindet sich im anterosuperioren Teil der rechten Leber, angrenzend an das hepatische hilum und Hauptgefäß⁴. Aufgrund seiner tiefen Lage stellt die S8-Resektion erhebliche Expositionsprobleme dar.

Eine anatomische Hepatektomie unter Verwendung der Lebervene als Durchschnittsebene bietet einen verlässlichen Orientierungspunkt, sorgt für ausreichende Ränder, erhält funktionelles Gewebe und kann das Risiko für postoperative Rückfälle^{verringern 5}. Der Lebervenenansatz kann in Kaudal-, Schädel- oder dorsaler Richtung^{durchgeführt werden}. Der kaudale Ansatz beinhaltet eine retrograde Dissektion von der distalen Vene durch Parenchym, während der schädelartige Ansatz zunächst die Venenwurzel am zweiten hepatischen hilum freilegt, bevor er kaudal ^7,8 fortschreitet.

Bei S8-Resektionen bietet der kraniale Ansatz spezifische Vorteile gegenüber kaudalen oder dorsalen Alternativen, da er die Belichtung tiefer Parenchymebenen verbessert, die frühere Identifikation venöser Orientierungspunkte erleichtert und klarere Hinweise für Querschnittsentscheidungen bietet. Dieses Protokoll ist geeignet für erfahrene hepatobiliäre Chirurgen, die mit intraoperativem Ultraschall und multidisziplinärer Koordination vertraut sind, erfordert jedoch spezifische Instrumentierung und kontrollierten zentralvenösen Druck (CVP). Das vorliegende Protokoll zeigt die wichtigsten Schritte des kranialen Ansatzes für anatomische S8-Resektion, beschreibt dessen vorgesehenen Einsatz für tief gelegene Tumore und zeigt, wie es die Expositions- und bahnbrechenden Identifikationsprobleme dieses anspruchsvollen Verfahrens löst.

Protokoll

Diese Studie wurde vom Ethikausschuss des Dongguan Tungwah Krankenhauses genehmigt. Da es sich um eine anonyme retrospektive Studie handelte, wurde die informierte Einwilligung aufgehoben.

1. Patientenauswahl

1. Beziehen Sie Patienten mit hepatozellulärem Karzinom in S8 mit erhaltener Leberfunktion (Child-Pugh Klasse A) und gutem Leistungsstatus (ECOG 0–1) ein.
2. Bestätigen Sie den Tumorstandort und die Beziehung zu großen Lebervenen mittels kontrastverstärkter CT oder MRT.
3. Führen Sie Lebervolumenmessung durch, um einen ausreichenden zukünftigen Leberrest sicherzustellen (FLR/SLV-Verhältnis ≥40–50 %, abhängig vom Leberzustand).
   HINWEIS: Im vorliegenden Fall war der Patient ein 65-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Hepatitis, erhaltener Leberfunktion (Child-Pugh Klasse A) und gutem Leistungsstatus (ECOG 0). Kontrastverstärkte CT und MRT zeigten eine 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm lange Läsion in S8 (Abbildung 1).

2. Präoperative Vorbereitung

1. Vollständige Standard-präoperative Laborpanels (vollständiges Blutbild, umfassendes Stoffwechselpanel, Gerinnungsprofil).
2. Überprüfen Sie hochwertige Querschnittsbildgebung zur präzisen Tumorlokalisierung und 3D-Rekonstruktion der hepatischen Gefäßanatomie.

3. Intraoperative Einrichtung

1. Anästhesie
   1. Allgemeine endotracheale Anästhesie einleiten.
   2. CVP halten Sie während der gesamten Parenchymaltranssektion bei <5 mmHg.
   3. Pneumoperitoneumsdruck bei 12–14 mmHg aufrechterhalten.
2. Patientenpositionierung und Draping
   1. Positioniere den Patienten im Rücken mit entführten Armen.
   2. Setzen Sie einen 15°-Keil unter die rechte Flanke, um eine linke Neigung zu gewährleisten.
3. Trokarplatzierung (5-Port-Technik)
   1. Stellen Sie Pneumoperitoneum fest und fügen Sie fünf Trokar ein, wie in Abbildung 2 gezeigt. Platzieren Sie einen 10-mm-Kameraanschluss (Port A) 2 cm über dem Nabelschnur und 2 cm rechts von der Mittellinie.
   2. Setzen Sie einen 5-mm-Assistenzport (Port B) an der linken Mittelachsellinie entlang des Rippenrandes ein. Platzieren Sie einen 10-mm-Arbeitsport (Port C) in der Mitte zwischen den Ports A und B. Setzen Sie einen 10-mm-Arbeitsport (Port D) in den Subxiphoid-Bereich ein.
   3. Zum Schluss einen 5-mm-Assistentenport (Port E) mitten zwischen Port A und D platzieren.
      HINWEIS: Die Platzierung von Cephalad Trocar optimiert die Freistellung des Schädelleberbereichs.

4. Chirurgischer Eingriff

1. Bauchuntersuchung und Lebermobilisation (Abbildung 3A).
   1. Untersuchen Sie systematisch die Peritonealhöhle auf extrahepatische Metastasen.
   2. Teile das runde Band und das falziforme Band mit einem Gefäßabdichtungsgerät, wie einem Ultraschalldissektor (Leistungseinstellung: Min für Dissektion, Max für Versiegelung) bis zur suprahepatischen unteren Vena cava (IVC).
   3. Ziehen Sie die Leber vorsichtig nach unten zurück, um die suprahepatische IVC und die Wurzeln der Lebervenen freizulegen.
      HINWEIS: Führen Sie eine sanfte, stumpfe und scharfe Dissektion durch, wobei ein Elektrokauteriehaken für eine sorgfältige, schrittweise Exposition des zweiten Leberhilums verwendet wird, wobei übermäßige Traktion auf die Lebervenen verzichtet wird, um Schnittwunden zu vermeiden.
2. Vorbereitung auf Zufluss-Kompression (Pringle-Manöver)
   1. Öffne das kleinere Omentum, um auf das Foramen von Winslow zuzugreifen.
   2. Führen Sie einen roten Gummikatheter Nr. 8 Fr um das hepatoduodenale Band, um ein Tourniquet für eine mögliche Zuflussverschluss zu schaffen (Abbildung 3B).
3. Exposition und Anleitung des MHV.
   1. Führen Sie einen intraoperativen Ultraschall (IOUS) durch, um den Tumorstandort in S8 zu bestätigen, kartieren Sie den Verlauf des MHV vom Zusammenfluss mit dem IVC in das Parenchym und markieren Sie die Leberoberflächenprojektion des MHV mittels Elektrokauterie (Abbildung 3C).
   2. Mit einem Ultraschalldissektor wird am Übergang der MHV-Wurzel und IVC ein oberflächlicher Parenchymalschnitt gemacht (Abbildung 3D).
   3. Identifizieren Sie die glänzende weiße Wand des MHV.
      HINWEIS: Die Visualisierung der MHV-Wand bestätigt das Eindringen in die korrekte intervaskuläre Ebene zwischen S8 und S4a (Abbildung 3E).
   4. Vorwärts kaudal entlang der vorderen Oberfläche des MHV.
   5. V8-Nebenflüsse werden sequentiell mit dem Ultraschall-Dissektor oder den Clips geteilt (für Gefäße >2 mm).
      HINWEIS: Um die Blutung zu kontrollieren, wenden Sie im Falle einer erheblichen Blutung während der Transsektion eine intermittierende Pringle-Manöver an (15 Minuten Einflussverschluss, gefolgt von 5 Minuten Reperfusion) an.
4. Isolierung und Teilung des S8 Glissonean-Pedikels
   1. Verwenden Sie IOUS, um die Oberflächenprojektion des S8-Pedikels zu identifizieren und zu markieren.
   2. Zerlege das Parenchym in Richtung dieses Markers mit dem Ultraschalldissektor.
   3. Zeigen Sie vorsichtig den S8-Pedikel frei (Abbildung 3F).
   4. Setzen Sie eine nicht drückende Klemme auf den Pedikel und achten Sie auf eine klare Abgrenzungslinie auf der Leberoberfläche, die den Tumor umgibt.
      HINWEIS: Eine scharfe, kongruente ischämische Linie bestätigt den korrekten Pedikel.
   5. Teile den Pedikel mit einem laparoskopischen Gefäßtacker.
5. Offenlegung des RHV
   1. Setzen Sie die parenchymale Dissektion von der Wurzel des MHV in Richtung der IVC-Fossa fort und legen Sie die Wurzel des RHV frei. Zerlege das RHV von seiner Schädelwurzel nach unten, um seine anatomische Struktur klar zu visualisieren.
   2. Führen Sie die Dissektion stückweise mit dem Ultraschalldissektor durch und vermeiden Sie so große En-Bloc-Gewebeteilung. Untersuchen Sie unter direktem Blick sorgfältig die vordere Fissurvene, kurze Lebervenen oder andere venöse Äste.
   3. Ligieren oder schneiden Sie sie einzeln, bevor Sie sich teilen, um Verletzungen und daraus resultierende Blutungen zu vermeiden. Verlassen Sie sich auf sanfte Gegentraktion, um das Operationsfeld zu öffnen und die Leber gerade so weit anzuheben, dass der Operationsbereich freigelegt wird.
   4. Halten Sie die Dissektion streng auf der vorderen Fläche des RHV und führen Sie alle Manöver vorsichtig aus, um unbeabsichtigte Gefäßverletzungen zu vermeiden.
   5. Legen Sie die vorderen und medialen Aspekte des RHV frei, indem Sie die Dissektion kaudal entlang ihrer Länge fortsetzen (Abbildung 3G).
6. Vollendung der parenchymalen Querschnitt
   1. Verbinden Sie die drei etablierten Ebenen: entlang des MHV medial, des getackerten S8-Pedikels unten und des RHV seitlich. Zuerst wird die mediale Ebene entlang des MHV vervollständigt, um eine stabile anatomische Referenz herzustellen.
   2. Anschließend wird der S8-Pedikel ligiert, um die untere ischämische Ebene zu erhalten. Abschließend wird die seitliche Ebene entlang des RHV abgeschlossen und das Exemplar sanft zurückgezogen; Der Assistent wendet eine milde Gegentraktion an, um übermäßige Spannung auf das Exemplar und die umliegenden Blutgefäße zu vermeiden.
   3. Schließen Sie die Querschnitt mit dem Ultraschalldissektor durch und halten Sie dabei einen niedrigen CVP.
7. Endphase
   1. Inspiziere das Resektionsbett unter niedrigem Pneumoperitoneum-Druck (8 mmHg) auf Hämostase und Gallenleck. Dies wird routinemäßig durchgeführt, indem warme Normalsalzlösung (37°C) in die Bauchhöhle eingepumpt wird, insbesondere rund um den Resektionsrand und die verschiedenen Verbindungsebenen.
   2. Anschließend üben Sie sanften Druck auf das Leberparenchym rund um den Rand der Resektion mit einer atraumatischen Zange aus. Fluoreszenztechnologie kann ebenfalls für diesen Zweck verwendet werden; allerdings wurde sie in diesem speziellen Fall nicht eingesetzt. Wird ein Gallefleck festgestellt (äußert sich als gelblich-grüne Galle, die aus dem Resektionsrand sickert oder im Kochsalzzustand schwimmt), wird sofort eine Nahtligatur durchgeführt.
   3. Erreichen Sie eine endgültige Hämostase mit bipolarer Kauterie (z. B. Maryland, Einstellung: 30–40 W) oder feiner (4-0/5-0) Monofilamentnaht bei Bedarf (Abbildung 3H).
   4. Platzieren Sie einen geschlossenen Saugabfluss neben dem Resektionsbett.
      HINWEIS: Dieser Drain entfernt kontinuierlich Restgalle, Blut, verzögerte Blutungen, Gallelecks und entzündliches Exsudat aus dem Resektionsbett. Dies fördert die Heilung des Leberparenchyms und verhindert die Bildung von Flüssigkeitsansammlungen, die eine Infektion auslösen könnten. Der Drain sollte umgehend entfernt werden, sobald postoperative klinische und bildgebende Untersuchungen keine Anzeichen von Gallenaustritt oder Infektion zeigen.

5. Postoperative Behandlung

1. Überwachen Sie die Vitalwerte, das Flüssigkeitsgleichgewicht und führen Sie dynamische Leberfunktionstests durch.
2. Bieten Sie multimodale Analgesie an, einschließlich regionaler Nervenblockade, falls dies erforderlich ist.
3. Frühzeitige Mobilisierung und Gehbewegung innerhalb von 24 Stunden postoperativ einleiten.
4. Führen Sie eine Nachuntersuchung der Lebergenesung und der postoperativen Komplikationen durch.

6. Qualitätskontrolle und Dokumentation

1. Dokumentieren Sie präoperative Diagnose, intraoperative Befunde, technische Details und Notfallmaßnahmen in der Operationsakte.
2. Analysieren Sie postoperative Ergebnisse und Komplikationen strukturiert zur Qualitätsverbesserung.

Ergebnisse

In diesem Fall handelte es sich um einen 65-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte von Hepatitis, erhaltener Leberfunktion (Child-Pugh Klasse A) und gutem Leistungsstatus (ECOG 0). Kontrastverstärkte CT und MRT zeigten eine 4,0 cm × 4,0 cm × 5,0 cm lange Läsion in S8 (Abbildung 1). Tumormarker zeigten erhöhte PIVKA-II (946,12 mAU/mL; Normalbereich: 0–40 mAU/mL) mit normalem AFP (2,5 IU/mL; Normalbereich: 0–7 IU/mL). Die präoperative volumetrische Analyse erga...

Diskussion

Lebersegment S8 (rechter anterosuperiorer Segment), der sich an der Kuppel des rechten vorderen Lappens befindet, ist von komplexen anatomischen Strukturen umgeben. Medisch grenzt er an Segment S4a, wobei das MHV die natürliche Grenze bildet; seitlich grenzt er an den Abschnitt S7, der durch den RHV getrennt ist; inferior schneidet es mit Segment S5 an, wo die Abgrenzung oft undeutlich ist – was die chirurgische Lokalisierung ^9,10,11

Materialien

Liste der in diesem Artikel verwendeten Materialien

Name	Unternehmen	Katalognummer	Kommentare
Einweg-Laparoskopischer Trokar	Mindray	CW-Z346
Elektrochirurgischer Haken	Valleylab	ForceTriad
Laparoskopisches System	KARL STORZ	26003AA
Laparoskopischer Ultraschall	BK Medical	8666-RF
Ultraschalldissektor	Unschuld	SG13